Hen chưa kiểm soát là một tình trạng thường gặp nhưng không phải toàn bộ các bệnh nhân này đều là hen khó trị hay hen nặng. Hen khó trị và/hoặc hen nặng chỉ được chẩn đoán sau khi đã đánh giá toàn diện và tối ưu hóa điều trị các bệnh nhân hen chưa kiểm soát. Hen nặng một nhóm nhỏ trong hen khó trị. Việc điều trị hen hen nặng hiện tại dựa trên phân loại kiểu hình hen nặng có viêm type 2 hoặc không viêm type 2.
Trang 1CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN KHÓ TRỊ VÀ HEN NẶNG
Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VÀ TRẺ VỊ THÀNH NIÊN
Lê Thị Tuyết Lan 1
TÓM TẮT
Hen chưa kiểm soát là một trình trạng thường gặp nhưng không phải toàn bộ các bệnh nhân này đều là hen khó trị hay hen nặng Hen khó trị và/hoặc hen nặng chỉ được chẩn đoán sau khi đã đánh giá toàn diện
và tối ưu hóa điều trị các bệnh nhân hen chưa kiểm soát Hen nặng một nhóm nhỏ trong hen khó trị Việc điều trị hen hen nặng hiện tại dựa trên phân loại kiểu hình hen nặng có viêm type 2 hoặc không viêm type 2
SUMMARY
DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF DIFFICULT-TO-TREAT AND SEVERE ASTHMA IN ADULTS AND ADOLESCENCES
Uncontrolled asthma is a common condition, but not all of them are difficult-to-treat or severe asthma Difficult-to-treat asthma and/or severe asthma are diagnosed only after a comprehensive evaluation and optimization of uncontrolled asthma patients Severe asthma is a subgroup of difficult-to-treat asthma Severe asthma management currently is based on classification of Type 2 inflammation asthma or non-type 2 inflammation asthma
1 Khái niệm, tần suất và gánh nặng
Các khái niệm về hen chưa được kiểm soát
(Uncontrolled asthma), hen khó trị
(Difficult-to-treat asthma), hen nặng (Severe asthma) đã được đề
cập đến trong nhiều y văn, cần phân biệt rõ các khái
niệm này vì liên quan chặt chẽ đến điều trị GINA
2019 đã đưa ra khái niệm về các dạng hen này [3]
Hen chưa được kiểm soát là khi có một
hoặc cả hai điều sau đây:
• Kiểm soát triệu chứng kém: triệu chứng
thường xuyên hoặc sử dụng thuốc cắt cơn thường
xuyên, hoạt động bị hạn chế do hen, thức giấc do hen
• Các đợt cấp thường xuyên cần dùng
corticosteroid đường uống (OCS) (≥2/năm) hoặc
các đợt cần nhập viện nặng (≥1/năm)
Hen khó trị là hen chưa kiểm soát được mặc
dù điều trị ở GINA Bậc 4 hoặc 5 (dùng corticosteroid hít liều trung bình hoặc cao (ICS) kết hợp với một thuốc duy trì thứ hai như LABA, LAMA…, hoặc duy trì OCS), hoặc cần các thuốc điều trị kể trên
để duy trì kiểm soát và giảm nguy cơ đợt cấp Đây không phải là nhóm bệnh nhân “khó trị” vì trong nhiều trường hợp, hen có thể khó điều trị do các yếu tố có thể thay đổi như kỹ thuật hít không đúng, tuân thủ điều trị kém, hút thuốc lát, bệnh đồng mắc hoặc do chẩn đoán không chính xác
Hen nặng là một nhóm con của hen khó trị
Đây là nhóm mà hen không được kiểm soát mặc
dù tuân thủ điều trị tối ưu và đã điều trị các yếu tố ảnh hưởng, hoặc trở nên xấu hơn khi giảm điều trị liều cao Có lẽ, hen nặng chẩn đoán hồi cứu vì hen
Trang 2giải quyết các yếu tố ảnh hưởng như kỹ thuật hít
và tuân thủ điều trị
Trong 1 nghiên cứu tại Hà Lan, tần suất bệnh
nhân hen cần điều trị GINA bậc 4-5 là 24%, tần suất
hen khó trị (GINA bậc 4-5 và kiểm soát triệu chứng
kém) là 17%, còn tần suất hen nặng (GINA bậc 4-5
và kiểm soát triệu chứng kém và tuân thủ điều trị tốt
và kĩ thuật sử dụng dụng cụ hít tốt) là 3.7% [4]
Bệnh nhân hen nặng phải chịu gánh nặng
triệu chứng, các đợt cấp và tác dụng phụ của thuốc
Thường xuyên khó thở, khò khè, nặng ngực và ho
cản trở cuộc sống hàng ngày Bệnh nhân thường
có những đợt cấp nặng Tác dụng phụ của thuốc
cũng thường gặp trên nhóm bệnh nhân này, đặc
biệt bệnh nhân dùng OCS [2],[5]
2 Đánh giá và quản lý bệnh nhân hen khó
trị/ hen nặng
Việc đánh giá tình trạng hen của bệnh nhân
chỉ là hen chưa kiểm soát hay hen khó trị/ hen
nặng rất quan trọng, từ đó giúp đưa ra hướng xử
trí phù hợp với từng trường hợp [1]
Đầu tiên, cần xác định lại chẩn đoán hen, liệu
bệnh nhân đã được chẩn đoán hen chính xác hay
chưa? Cần hỏi bệnh sử, thăm khám kĩ lưỡng và
cần nghĩ đến các chẩn đoán phân biệt ở các bệnh
nhân này Khó thở có thể do COPD, bệnh lý tim
mạch, bép phì, suy nhược… Ho có thể do rối loạn
chức năng dây thanh (VCD), hội chứng nhỏ mũi
sau, GERD, giãn phế quản, lao, dùng thuốc ức chế
men chuyển… Khò khè có thể do béo phì, COPD,
VCD, dị vật phế quản… Việc sử dụng hô hấp ký
có test dãn phế quản cung cấp thêm bằng chứng
của tắc nghẽn đường dẫn khí nhỏ có hồi phục
Sau khi đã chẩn đoán xác định hen, cần đánh
giá các yếu tố có thể ảnh hưởng đến triệu chứng
hen và đợt cấp như kỹ thuật sử dụng dụng cụ hít
không chính xác (có thể gặp ở 80% bệnh nhân)
[7], tuân thủ điều trị kém (tới 75% bệnh nhân hen) [6], bệnh đồng mắc, các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, yếu tố khởi phát, việc lạm dụng thường xuyên SABA, lo lắng, trầm cảm và các vấn đề xã hội và kinh tế và cần lưu ý tác dụng phụ của thuốc Trong việc quản lý hen chưa kiểm soát hay hen khó trị/ hen nặng, việc tối ưu hóa điều trị và đánh giá đáp ứng điều trị cần thực hiện đầy đủ Nhóm bệnh nhân này nên được xem xét sử dụng các nhóm thuốc khác (LABA, LAMA, LTRA…) kết hợp với ICS Bệnh nhân nên được cung cấp
và hướng dẫn sử dụng kế hoạch hành động, kiểm tra thường xuyên kĩ thuật sử dụng và độ tuận thủ dụng cụ hít của bệnh nhân Đối với bệnh nhân có bệnh đồng mắc và các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi, cần điều trị ổn định các bệnh đồng mắc và
và các yếu tố nguy cơ này Ở một số bệnh nhân,
có thể xem xét các điều trị không dùng thuốc như cai thuốc lá, tập thể dục, tránh các dị nguyên… Hẹn tái khám và đánh giá đáp ứng điều trị sau
3 tháng, cần đánh giá triệu chứng (tần suất triệu chứng, giới hạn vận động, thức giấc ban đêm…), việc sử dụng thuốc cắt cơn, đợt cấp, tác dụng phụ của thuốc, chức năng hô hấp, lý tưởng nhất có thể đánh giá mực độ hài lòng cũng như các vấn đề khó khăn của bệnh nhân trong điều trị hen
Bệnh nhân hen nặng theo GINA là những bệnh nhân:
• Sau theo dõi điều trị 3-6 tháng, hen của bệnh nhân vẫn chưa kiểm soát thì đây là nhóm bệnh nhân hen nặng
• Bệnh nhân hen chưa kiểm soát được điều trị kiểm soát hen tốt, nhưng khi bậc điều trị thì hen không kiểm soát trở lại hoặc vào đợt cấp Cần phải nâng bậc điều trị trở lại để bệnh nhân đạt được kiểm soát hen
Ở nhóm bệnh nhân hen nặng, theo GINA, cần đánh giá phenotype của bệnh nhân để chọn lựa điều trị phù hợp Bệnh nhân được chia thành nhóm
Trang 3nặng, thường đáp ứng tốt với ICS) và viêm không
type 2 Trên lâm sàng, để nhận diện viêm type 2,
bệnh nhân cần có 1 hoặc nhiều đặc điểm sau [3]:
• Bạch cầu ái toan máu ≥150 / μl và / hoặc
• FeNO ≥20ppb và / hoặc
• Bạch cầu ái toan đờm 2% và / hoặc
• Hen do dị ứng
• Cần sử dụng OCS
Nên lập lại đo bạch cầu ái toan máu, FeNO
3 lần trước khi khẳng định bệnh nhân hen nặng
viêm không type 2
Ở bệnh nhân hen nặng viêm type 2, cần xem
xét sử dụng ICS liều cao (nếu chưa dùng), liều
OCS thấp nhất có thể, hoặc các thuốc sinh học
như anti-IgE, anti-IL5/5R hoặc anti-IL4R
Ở bệnh nhân hen nặng viêm không type 2, nên đánh giá lại toàn diện bệnh nhân như xem xét chẩn đoán phân biệt, kĩ thuật hít, bệnh đồng mắc, tác dụng phụ của thuốc… Nếu cần thiết, sử dụng các cận lâm sàng khác (CT ngực, nội soi phế quản…) để hỗ trợ chẩn đoán phân biệt Hạn chế cho bệnh nhân tiếp xúc với các yếu tố khởi phát Điều trị trên nhóm bệnh nhân này cần xem xét các nhóm thuốc không sinh học (nếu chưa dùng) như LAMA, LTRA… Hiện tại, chưa có thuốc sinh học cho nhóm bệnh nhân này
3 Kết luận
Phần lớn bệnh nhân hen chưa kiểm soát có thể được kiểm soát với việc đánh giá toàn diện và điều trị phù hợp Chỉ một số nhỏ bệnh nhân hen thực sự
là “hen nặng” Quản lý bệnh nhân hen nặng đòi hỏi
sự hợp tác giữa bệnh nhân, bác sĩ đa khoa, bác sĩ chuyên khoa và các nhân viện y tế khác để tối ưu hóa kết quả lâm sàng và sự hài lòng của bệnh nhân
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Chung, K F., Wenzel, S E., Brozek, J L., Bush, A., Castro, M., Sterk, P J., et al (2014) International
ERS/ATS guidelines on definition, evaluation and treatment of severe asthma Eur Respir J, 43(2),
343-373�
2 Foster, J M., McDonald, V M., Guo, M & Reddel, H K (2017) “I have lost in every facet of my
life”: the hidden burden of severe asthma Eur Respir J, 50(3)�
3 Global Initiative for Asthma (2019) Difficult-to-treat & severe asthma in adolescent and adult
patients: Diagnosis and Management - A GINA Pocket Guide For Health Professionals�
4 Hekking, P P., Wener, R R., Amelink, M., Zwinderman, A H., Bouvy, M L & Bel, E H (2015)
The prevalence of severe refractory asthma J Allergy Clin Immunol, 135(4), 896-902.
5 Lefebvre, P., Duh, M S., Lafeuille, M H., Gozalo, L., Desai, U., Robitaille, M N., et al (2015)
Acute and chronic systemic corticosteroid-related complications in patients with severe asthma J
Allergy Clin Immunol, 136(6), 1488-1495.
6 Normansell, R., Kew, K M & Stovold, E (2017) Interventions to improve adherence to inhaled
steroids for asthma Cochrane Database Syst Rev, 4, CD012226.
7 Sanchis, J., Gich, I., Pedersen, S & Aerosol Drug Management Improvement, T (2016) Systematic
Review of Errors in Inhaler Use: Has Patient Technique Improved Over Time? Chest, 150(2), 394-406.