Chương trình giáo dục hen bao gồm thôngtin cho bệnh nhân những kiến thức cơ bản về bệnh hen, nhu cầu điều trị lâudài, nhận thức các yếu tố kích phát cơn hen, sử dụng thuốc và dụng cụ hít
Trang 1TRẦN THỊ MAI ANH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG BẢN KẾ HOẠCH XỬ TRÍ HEN TRONG QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Hà Nội – 2017
Trang 2TRẦN THỊ MAI ANH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA VIỆC ÁP DỤNG BẢN KẾ HOẠCH XỬ TRÍ HEN TRONG QUẢN LÝ HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: 60720135
ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1 PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng
2 TS Ngô Thị Thu Hương
Hà Nội – 2017
Trang 4BKHXTH Kế hoạch xử trí hen
GINA Global initiative for AsthmaChiến lược toàn cầu về quản lý và dự phòng hen
ICON International consensus on pediatric asthmaHiệp hội quốc tế về hen trẻ em
ICS Inhaler corticosteroidCorticoid dạng hít
JGCA The Japanese Guideline for Childhood asthmaPhác đồ hen trẻ em ở Nhật Bản
LTRA Leucotrien receptor antagonistKháng thụ thể leucotrien
NAEPP The National Asthma Education and Prevention ProgramChương trình giáo duc và phòng ngừa hen quốc giaPEF Peak expiratory flow Lưu lượng đỉnh thở ra
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ
Hen phế quản là bệnh viêm đường hô hấp mạn tính thường gặp,ảnhhưởng đến 1-18% dân số ở các quốc gia khác nhau, thuộc mọi lứa tuổi, chủngtộc và mọi vùng địa lý Những năm gần đây, tỷ lệ trẻ em mắc hen tăng nhanhtrên toàn cầu, cả ở các nước phát triển và đang phát triển.Thống kê của Tổchức Y tế thế giới cho thấy tỷ lệ hen trẻ em vào khoảng 7-10%; và cứ sau 20năm, tỷ lệ hen ở trẻ em tăng lên 2-3 lần [3,5]
Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hen nhưngmục tiêu quản lý và kiểm soát bệnh hen phế quản vẫn chưa đạt kết quả nhưmong đợi Tỉ lệ nhập viện liên quan đến hen, tỉ lệ tử vong do hen, chi phí điềutrị trực tiếp và gián tiếp cho bệnh hen có xu hướng ngày càng gia tăng.Nguyên nhân xuất phát từ nhiều phía; cả từ phía bệnh nhân (do hiểu biết, thái
độ, khả năng xử trí hen của họ còn thiếu và chưa đầy đủ) và từ phía nhân viên
y tế (điều trị không đầy đủ) Do vậy, các phác đồ điều trị hen hiện nay đều đềcao sự đồng hành giữa bệnh nhân và nhân viên y tế trong các chương trìnhquản lý, giáo dục tự xử trí hen tại nhà cho bệnh nhân Điều này giúp cho cácbệnh nhân thu được kiến thức, sự tự tin và kỹ năng để giữ vai trò chính trongviệc xử trí bệnh hen của họ [3,5] Chương trình giáo dục hen bao gồm thôngtin cho bệnh nhân những kiến thức cơ bản về bệnh hen, nhu cầu điều trị lâudài, nhận thức các yếu tố kích phát cơn hen, sử dụng thuốc và dụng cụ hítđúng, tự theo dõi triệu chứng hoặc PEF, nhận biết và tự xử trí khi lên cơn hencấp thông qua bản KHXTH được viết cho từng cá nhân Trên thế giới đã cónhiều mẫu bản KHXTH được soạn thảo phù hợp theo từng đơn vị tại các quốcgia khác nhau Theo GINA 2016, chương trình giáo dục tự quản lý hen vớibản KHXTH đã được chứng minh có giá trị ở cả người lớn và trẻ em, tuynhiên đối với trẻ em, đặc biệt là trẻ <5 tuổi vẫn chưa được nghiên cứu sâu [7]
Trang 7Tại Việt Nam,mạng lưới quản lý và kiểm soát hen đang được phát triển
từ trung ương, tỉnh thành đến y tế cơ sở Chương trình giáo dục tự quản lý henvới bản KHXTH viết cho từng cá nhân đã được triển khai tại một số nơi trongnhững năm gần đây nhưng chưa được triển khai tại bệnh viện Xanh Pôn, hơnnữa cũng chưa có nghiên cứu nào đánh giá xem hiệu quả của nó với mục tiêuquản lý và kiểm soát hen tốt hơn,do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá hiệu quả của việc áp dụng bản kế hoạch xử trí hen trong quản
lý hen phế quản ở trẻ em tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến tháng 6/2018” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng kiểm soát hen của bệnh nhi hen phế quản điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
2. Nhận xét việc áp dụng bản KHXTH trong quản lý hen ở bệnh nhi điều trị ngoại trú tại bệnh viện Xanh Pôn từ tháng 9/2017 đến tháng 9/2018.
CHƯƠNG 1
Trang 8TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ HEN
1.1.1 Định nghĩa hen
Hội đồng thuận quốc tế về hen trẻ em ICON 2012 đưa ra định nghĩa
“hen là một rối loạn mạn tính do sự tắc nghẽn luồng khí và tăng đáp ứngđường thở với những mức độ khác nhau Nó biểu hiện bằng các đợt tái đi táilại triệu chứng khò khè, khó thở và đau ngực” [37]
Theo GINA 2016, “hen là một bệnh đa dạng, đặc trưng bởi viêm mạntính đường dẫn khí Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện các triệu chứng hôhấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho, các triệu chứng này thay đổi theothời gian và cường độ, và giới hạn luồng thông khí thở ra thay đổi”
Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen trẻ em dưới 5 tuổi”mới nhất năm 2016 của Bộ y tế Việt Nam, “hen là tình trạng viêm mạn tínhđường thở với sự tham gia của nhiều tế bào và nhiều thành phần tế bào làmtăng tính đáp ứng đường thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn,hạn chế luồng khí thở làm xuất hiện các dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực
và ho tái diễn nhiều lần, thường xảy ra sáng sớm có thể phục hồi tự nhiênhoặc do dùng thuốc”
Hen trẻ em đặc biệt là ở trẻ em dưới 5 tuổi thường khó chẩn đoán xácđinh, điều trị cũng còn nhiều khó khăn vì những lý do sau:
- Nguyên nhân khò khè ở trẻ em rất đa dạng và khó xác định đặc biệt khò khè ởtrẻ <1 tuổi thường dễ nhầm với viêm tiểu phế quản Việc chẩn đoán phân biệtvới nguyên nhân khò khè rất phưc tạp
- Triệu chứng hen ở trẻ nhỏ không điển hình, khó xác định (ví dụ triệu chứngnặng ngực )
- Các thăm dò cận lâm sàng đặc biệt là chức năng hô hấp rất khó thực hiện vì
Trang 9trẻ nhỏ chưa biết hợp tác.
- Việc tuân thủ điều trị cũng như thực thi các biện pháp kiểm soát hen ở trẻ em
< 5 tuổi còn gặp nhiều khó khăn
1.1.2 Dịch tễ học bệnh hen
Hen là một trong những bệnh mạn tính phổ biến nhất trên thế giới.Người ta ước tính có khoảng 300 triệu người trên thế giới mắc bệnh hen.Trong những thập niên gần đây hen đã trở nên phổ biến cả ở trẻ em và ngườilớn trên cả thế giới, ở một số quốc gia tỷ lệ hen lên đến 1/10 người lớn và 1/3trẻ em Người ta ước tính tần suất hen trên toàn cầu tăng 50% mỗi thập kỷ.Việc tăng tỷ lệ mới mắc hen liên quan với sự tăng tính nhạy cảm dị ứng songsong với sự tăng các bệnh lý dị ứng như chàm và viêm mũi dị ứng Tỷ lệ hengia tăng có thể vì nhiều cộng đồng tiếp nhận lối sống phương Tây và trở nên
đô thị hóa [13],[20],[30]
Theo các nghiên cứu ISAAC ở 56 quốc gia và ECRHS ở 25 quốc giacho thấy có sự khác biệt lớn về tỷ lệ hiện mắc hen trên toàn cầu, giữa cácquốc gia với nhau và giữa các nơi khác nhau trong mỗi quốc gia, với khuynhhướng trội hơn ở những quốc gia đã phát triển và Tây hóa, cao gấp 20-60 lần.Triệu chứng hen gặp nhiều nhất (gần 20%) ở Vương quốc Anh, Úc, NewZealand, Ireland, thấp nhất (2%-3%) ở Đông Âu, Indonesia, Đài Loan, HyLạp, U-be-kis-tan, Ấn Độ và Ethiopia [33]
Với khuynh hướng tăng tỷ lệ dân số đô thị trên thế giới từ 45% đến59% vào năm 2025, dường như sẽ có sự tăng đáng kể số lượng bệnh hen khắpthế giới trong 2 thập niên tới, ước tính có thêm 100 triệu người bị hen vàonăm 2025
Trang 10Hình 1.1 Bản đồ tỷ lệ mắc hen trên thế giới theo Khảo sát Sức khỏe thế
giới năm 2009
Sự bùng nổ của hen ở nhiều quốc gia trầm trọng đến mức cần cảnh báoviệc nhận thức nó như một bệnh lý ưu thế trong chiến lược sức khỏe củachính phủ Cần cung cấp các nguồn lực đặc biệt để cải thiện việc chăm sóccho những nhóm đối tượng có bệnh suất cao, bao gồm các dân tộc thiểu số vànhững nhóm người ít học sống ở những thành phố lớn và người nghèo Cũngcần đầu tư nhiều nguồn lực vào các yếu tố khởi phát cơn hen mà có thể ngănngừa như là vấn đề ô nhiễm không khí Sự tăng trưởng về kinh tế và cải thiện
sự hợp tác giữa các nước thể hiện tiềm năng cung cấp chế độ chăm sóc sứckhỏe tốt hơn [30]
Theo GINA, hen là một trong số 25 nguyên nhân hàng đầu gây tổn thất
số năm sống hiệu chỉnh do bệnh tật (DALYs – disability adjusted life years)cao trên thế giới, ước tính khoảng 15 triệu mỗi năm Trên thế giới, hen chiếmkhoảng 1% tổng phí DALYs, điều này phản ánh tần suất cao và độ nặng củahen Lượng phí DALYs do hen tương đương với đái tháo đường, xơ gan vàtâm thần phân liệt [30]
Trang 11So với người lớn, trẻ em có tỷ lệ khám bác sỹ gia đình và nhập khoa cấpcứu vì hen nhiều hơn, nhưng tỷ lệ nhập viện thì tương đương và tỷ lệ tử vong thìthấp hơn Hàng năm, có gần 250.000 người tử vong sớm vì hen Ở nhiều nơi trênthế giới, bệnh nhân hen không được tiếp cận chăm sóc y tế hoặc thuốc hen cơbản GINA đã ước tính hen chiếm khoảng 1/250 người tử vong trên thế giới.Nhiều trường hợp tử vong do việc chăm sóc y tế lâu dài không tốt và được sự hỗtrợ chậm trễ trong cơn hen cuối cùng, mà những vấn đề này thì có thể ngăn ngừađược [30], [31]
Cũng theo GINA, khảo sát trên 10 quốc gia ở khu vực Đông Nam Á(Bru-nây, Lào, Campuchia, Indonesia, Malaysia, Philipin, Myanma, Singapore,Thái Lan và Việt Nam) cho thấy tỷ lệ mắc hen lâm sàng trung bình là 3,3%,khác biệt nhiều giữa các quốc gia (cao nhất là Thái Lan, Philipin vàSingapore, thấp nhất là Indonesia và Việt Nam) [30]
Năm 2013, Bộ Y Tế Việt Nam công bố số người bệnh hen tại Việt Namchiếm khoảng 5% dân số, khoảng 4 triệu người, và cảnh báo con số này đang cóchiều hướng gia tăng tới mức báo động, chỉ đứng sau ung thư Người bệnh cũng
bị trẻ hóa khi có tới 10% trẻ < 15 tuổi bị hen Kết quả điều tra khoa học mới đâycho thấy khoảng 10 – 15% trẻ lứa tuổi 13 – 14 ở Hà Nội có biểu hiện khò khè –
mộ trong những dấu hiệu bệnh hen, còn ở thành phố Hồ Chí Minh tỉ lệ này lêntới 20%, một phần bởi tốc độ phát triển đô thị ở đây quá nhanh và mật độ dân số
ở đây quá dày đực Theo Bộ Y Tế Việt Nam thì có khoảng 65% bệnh nhân henchưa được điều trị dự phòng dài hạn dẫn đến phải nhập viện Với trẻ em, tìnhtrạng này cũng không khả quan hơn Đây là con số báo động, đặc biệt mà khimỗi năm có khoảng 3 – 4 nghìn người tử vong do căn bệnh này [51]
1.1.3 Sinh lý bệnh học của hen
Cơ chế bệnh sinh của HPQ rất phức tạp do sự tác động của nhiều yếu tốkhác nhau như sự tham gia của nhiều tế bào viêm và các mediators viêm
Trang 12Viêm mạn tính là kết quả tương tác giữa cơ địa dị ứng bản thân và các yếu tốmôi trường như phấn hoa, bọ nhà, nấm mốc, hóa chất bay hơi v.v… Tìnhtrạng viêm mạn tính đường hô hấp kết hợp với tăng phản ứng phế quản dẫnđến co thắt phế quản là ba quá trình sinh lý bệnh cơ bản trong HPQ [19][20]:
Hình 1.2 Hình ảnh phế quản của bệnh nhân HPQ
- Viêm đường thở: đây là cơ chế quan trọng nhất và được nhiều tác giảcông nhận
- Co thắt phế quản → tắc nghẽn phế quản, tăng tiết niêm dịch phế quảnlàm phù nề phế quản → ran rít, ngáy, khò khè
- Gia tăng tính phản ứng đường thở
Hen phát triển và kéo dài dưới sự tương tác giữa yếu tố di truyền và môitrường
Trang 13Hình 1.3: Sinh lý học bệnh hen[3]:
1.1.4 Phân loại hen
Theo ICON 2012 có các cách phân loại hen như sau [25]:
- Theo nhóm tuổi: hen nhũ nhi (<2 tuổi), 2 -<5 tuổi, 5-<12 tuổi, >-12 tuổi
- Theo kiểu hình (phenotype): hen so siêu vi, hen do gắng sức, hen do dị ứngnguyên, hen ở người béo phì, hen do nhiều yếu tố kích gợi, hen chưa rõ ràng
- Theo độ nặng: hen ngắt quãng, hen dai dẳng nhẹ, hen dai dẳng trung bình, hendai dẳng nặng
- Theo mức kiểm soát: hen kiểm soát hoàn toàn, hen kiểm soát tốt, hen kiểmsoát một phần, hen không kiểm soát
1.2 ĐIỀU TRỊ VÀ QUẢN LÝ HEN
1.2.1 Mục tiêu điều trị hen
Theo khuyến cáo của EPR – 3 (2007) về đánh giá định kỳ kiểm soáthen [32];
- Mục tiêu điều trị hen là đạt kiểm soát hen (chứng cứ A) bằng cách:
o Giảm sự tổn thương (Reducing impairment):
Trang 14ü Ngăn ngừa các triệu chứng khó chịu và mạn tính (ví dụ: ho hoặc khó thở banngày, ban đêm hoặc sau khi gắng sức)
ü Ít dung SABA hít để giảm nhanh triệu chứng (≤ 2 ngày/ tuần)
ü Duy trì chứng năng hô hấp (gần) bình thường
ü Duy trì mức độ hoạt động bình thường (bao gồm gắng sức và các hoạt độngthực thể khác, tập trung làm việc/ học tập)
ü Biết được những mong đợi và sự hài long của bệnh nhân và gia đình đối vớiviệc chăm sóc hen
o Giảm nguy cơ (Reducing risk):
ü Ngăn ngừa các cơn hen kịch phát tái đi tái lại và giảm tối thiểu nhu cầu nhậpviên hoặc khoa cấp cứu
ü Ngăn ngừa sự mất chức năng hô hấp tiến triển, đối với trẻ em thì ngăn ngừatình trạng giảm trưởng thành phổi
ü Cung cấp thuốc hiệu quả tối ưu với ít hoặc không tác dụng phụ
- Khuyến cáo đánh giá định kỳ (mỗi 1 – 6 tháng) và tiếp tục theo dõi tình trạngkiểm soát hen để xác định mục tiêu điều trị đã đạt được chưa và nhu cầu cầnđiều chỉnh điều trị (chứng cứ B) Các chỉ số theo dõi được khuyến cáo:
o Triệu chứng cơ năng và thực thể của hen
o Chức năng hô hấp
o Chất lượng cuộc sống hoặc tình trạng sinh lý
o Tiền căn các cơn hen kịch phát
o Thuốc điều trị (kiểm tra việc sử dụng thuốc đều đặn và các tác dụng phụ cóthể do thuốc)
o Mối liên lạc giữa bệnh nhân – nhân viên y tế, sự hài lòng của bệnh nhân hoặcthân nhân
- Việc đánh giá lâm sàng và việc bệnh nhân tự đánh giá là những phương pháptrước tiên để theo dõi hen
- Cung cấp cho tất cả bệnh nhân một BKHXTH được viết dựa trên những triệuchứng cơ năng và/ hoặc PEF, BKHXTH đặc biệt khuyến cáo cho những bệnhnhân hen dai dẳng trung bình hoặc nặng, có tiền căn hen kịch phát nặng, hoặchen kiểm soát kém (chứng cứ B)
- Theo dõi lưu lượng đỉnh PEF hoặc theo dõi triệu chứng (đối với bệnh nhidường như theo dõi triệu chứng có ưu thế hơn) thấy có những lợi ích tương
Trang 15đương) hoặc kết hợp, việc tự theo dõi thì quan trọng cho việc tự quản lý henhiệu quả (chứng cứ A)
- Bệnh nhân nên được hướng dẫn để phát hiện các triệu chứng chỉ điểm việckiểm soát hen không đầy đủ và nhu cầu điều trị hỗ trợ (chứng cứ A)
Theo ICON (2012), mục tiêu điều trị hen là kiểm soát hen, gồm cả việcgiảm nguy cơ bệnh suất là các đợt kịch phát hen Mặc dù có nhiều cách thứckhác nhau nhưng các phác đồ đều xây dựng mô hình và đưa ra các nguyên lý
và các thành phần chủ yếu trong điều trị hen là như nhau, gồm có giáo dục,nhận biết và tránh các yếu tốt khởi phát cơn hen, theo dõi thường xuyên, hóa trịliệu và miễn dịch trị liệu; tất cả đều dựa trên nguồn lực sẵn có [25] Trong đó:
- Bệnh nhân và cha mẹ cũng như người chăm sóc trẻ nên được giáo dục đểcùng với bác sỹ quản lý bệnh cho trẻ tốt nhất Việc giáo dục và thiết lập mốiliên hệ giữa gia đình và nhân viên y tế là điều cốt yếu cho chiến lược và sựthành công của kế hoạch điều trị (chứng cứ A – B)
- Nhận diện (chứng cứ A) và tránh (chứng cứ B – C3) các yếu tố khởi phát cơnhen chuyên biệt (ví dụ: các dị ứng nguyên) và không chuyên biệt (ví dụ: khóithuốc lá) cũng như các yếu tố nguy cơ cũng rất quan trọng, vì những yếu tốnày có thể gây ra hoặc làm nặng thêm tình trạng viêm
- Vì bệnh cảnh đa dạng của hen nên cần đánh giá và theo dõi đều đặn, việcđánh giá lại và điều chỉnh chế độ điều trị phù hợp thì quan trọng (chứng chứ A– B)
- Thuốc được xem là nền tảng của điều trị Trong hầu hết các trường hợp, việcdùng thuốc hiệu quả có thể giúp bệnh nhân kiểm soát triệu chứng và giảmnguy cơ bệnh suất sau này
- Miễn dịch trị liệu đặc hiệu với dị nguyên nên được xem xét cho trẻ có triệuchứng liên hệ rõ ràng với dị nguyên tương ứng (chứng cứ B)
1.2.2 Kiểm soát hen
1.2.2.1 Khái niệm kiểm soát hen
Tất cả các phác đồ điều trị hen hiện nay đều đề nghị rằng đối với bệnhnhân, bác sỹ nên thực hiện đánh giá định kỳ mức độ kiểm soát hen và điềuchỉnh chế độ điều trị cho phù hợp, đặc biệt là ở trẻ em là đối tượng mà bệnh
Trang 16hen thường cải thiện NAEPP – EPR3 đã đưa ra các khái niệm: độ nặng là độnặng nội tại của bệnh, kiểm soát là mức độ mà các biểu hiện của hen đượcgiảm tối thiểu bằng điều trị EPR3 cũng đề nghị rằng độ nặng và kiểm soáthen cần kết hợp chặt chẽ hai thành phần riêng biệt là sự tổn thương (tần suất
và độ năng của các triệu chứng và sự giới hạn chức năng hiện tại) và nguy cơ(nguy cơ vào cơn hen kịch phát, sự suy giảm tiến triển chức năng phổi hoặc ởtrẻ em là giảm trưởng thành phổi, nguy cơ tác dụng phụ của thuốc) Vì vậy,Hội nghị đồng thuận của Tổ chức y tế tại Geneva (4/2009) đã thống nhất kháiniệm “kiểm soát hen” là mức độ đạt được các mục tiêu điều trị [30]
Theo ICON 2012, phân loại độ nặng hen là một thách thức vì nó đòihỏi sự điều chỉnh hài hòa giữa mức độ nặng vốn sẵn có của bệnh, tình trạng
đề kháng với điều trị và nhiều yếu tố khác, cũng như việc tuân thủ điều trị Vìvậy, phân loại này hiện nay chỉ còn khuyến cáo cho đánh giá bệnh ban đầu và
nó được thay thế bằng khái niệm mức độ kiểm soát có giá trị lâm sàng hơn.Khái niệm “kiểm soát” nói chung là một cách phân loại động học cần thiếtcho hướng dẫn điều trị [37]
Theo GINA 2014, đánh giá kiểm soát HPQ gồm kiểm soát triệu chứng
và nguy cơ tương lai của kết quả xấu Trong đó: Đánh giá kiểm soát triệuchứng trong 4 tuần qua; Xác định yếu tố nguy cơ đối với đợt kịch phát, giớihạn luồng thông khí và tác dụng phụ của thuốc; việc đo chức năng hô hấpđược thực hiện lúc chẩn đoán, lúc bắt đầu điều trị, sau điều trị với thuốc 3-6tháng và định kỳ sau đó
- Đánh giá các vấn đề điều trị cần xác nhận bậc điều trị hiện tại củangười bệnh; xem kỹ thuật hít thuốc đã đúng chưa, đánh giá sự tuân thủ điềutrị và phản ứng phụ xảy ra khi dùng thuốc Người bệnh cần có bản kế hoạchhành động hen và có thái độ đúng về mục đích của người bệnh đối với bệnh
và thuốc điều trị
1.2.2.2 Mức độ kiểm soát hen
Trang 17Mức độ kiểm soát hen kết hợp chặt chẽ kiểm soát lâm sàng hiện tại vàkiểm soát các cơn hen kịch phát [23], [32], [34]
Kiểm soát lâm sàng hiện tại, còn gọi là giảm sự tổn thương, là giảm tầnsuất và độ nặng của các triệu chứng và sự giới hạn chức năng mà một bệnhnhân đã bị hoặc mới bị như là hậu quả của hen, bao gồm các chỉ số (triệuchứng ban ngày và đêm, việc dùng thuốc cắt cơn, sự giới hạn hoạt động vàchức năng phổi) Khoảng thời gian đề nghị cho việc đánh giá kiểm soát lâmsàng hiện tại là 2 – 4 tuần vừa qua (đối với người lớn) và ít nhất 4 tuần vừaqua (đối với trẻ em) [23], [32]
Số cơn hen kịch phát cần uống corticosteroids hơn 3 ngày trong nămvừa qua cũng nên được xem xét trong đánh giá kiểm soát hen Cơn hen kịchphát là những đợt tăng tiến triển tình trạng khó thở, ho, khò khè, nặng ngựchoặc kết hợp các triệu chứng này Các đợt kịch phát hen được đặc trưng bằnggiảm lưu lượng khí thở ra (PEF hoặc FEV1) Tuy nhiên, giá trị của PEFthường không tăng trong đợt kịch phát mặc dù nó có thể tăng sau đó và tronggiai đoạn phục hồi sau cơn hen kịch phát Độ nặng của cơn hen kịch phát daođộng từ nhẹ đến đe dọa tính mạng và có thể được đánh giá dựa trên cả triệuchứng và chức năng hô hấp Khi đánh giá chung tình trạng kiểm soát hen thìcơn hen kịch phát nên được đánh giá riêng với kiểm soát lâm sàng hiện tại vìchúng là 2 tình trạng khác biệt rõ ràng và đáp ứng khác nhau với điều trị, cơnhen kịch phát có thể xảy ra ngay cả khi bệnh nhân có các triệu chứng kiểmsoát tốt ngày qua ngày và sự giới hạn hoạt động là ít nhất [23]
Trước đây, các hướng dẫn điều trị phân loại kiểm soát hen thành 3 mức
độ là kiểm soát tốt, kiểm soát một phần và không kiểm soát Gần đây, ICON
2012 đã phân loại kiểm soát hen ra 4 mức độ là hen kiểm soát hoàn toàn, henkiểm soát tốt, hen kiểm soát một phần và hen không kiểm soát [34] Tuy nhiên,GINA mới nhất năm 2016 vẫn dùng bảng phân loại kiểm soát hen với 3 mứcđộ: hen kiểm soát tốt, hen kiểm soát một phần và hen không kiểm soát [11]
Trang 181.2.2.3 Tình hình kiểm soát hen
Tại Pháp, nghiên cứu ELIOS (2005) đã nghiên cứu cắt ngang mô tảtrên 3.431 trẻ em 4 – 15 tuổi bị hen đến khám bác sỹ [21]:
- Tỷ lệ kiểm soát tối ưu (optimal) là 26%
- Tỷ lệ kiểm soát có thể chấp nhận (acceptable) là 41,3%
- Tỷ lệ kiểm soát không thể chấp nhận (unacceptable) là 32,7%
Theo AIRIAP 2 (2006) nghiên cứu trên 988 trẻ bị hen ở 12 vùng thuộcchâu Á cho thấy [32]:
- Tỷ lệ hen kiểm soát chỉ có 2,5%
- Tỷ lệ hen kiểm soát một phần là 44%
- Tỷ lệ hen không kiểm soát là 53,4%
Tại Việt Nam, tỷ lệ kiểm soát hen khác biệt rất nhiều giữa các nghiêncứu, tùy theo phương pháp nghiên cứu và tiêu chuẩn đánh giá
1.2.3 Các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát hen
Kiểm soát hen là mục tiêu của điều trị hen Để đạt mục tiêu này, hầunhư tất cả các phác đồ hướng dẫn điều rị đều đưa ra chỉ định về việc dùngthuốc, kiểm soát môi trường và giáo dục sức khỏe Nhưng thật không may,thực tế lâm sàng cho thấy tỷ lệ bác sỹ áp dụng theo hướng dẫn của phác đồ rấtthấp (chỉ có 19% bác sỹ tổng quát điều trị hen theo hướng dẫn của GINA)[12] Và phải chăng đây cũng là một trong những yếu tốt làm tỷ lệ hen kiểmsoát tốt còn thấp
NHANES III (1988-1994) đã nghiên cứu cắt ngang trên 13.944 trẻ em
và thanh niên (2 – 16 tuổi) Trong tổng số 1.025 trẻ được bác sỹ chuẩn đoánhen thì có 524 (khoảng 50%) trẻ bị hen trung bình – nặng, nhưng chỉ có 26%
số này vẫn duy trì dùng thuốc trong tháng qua, thậm chí với những trẻ đã cótiền căn nhập viện trước đây ≥ 2 lần, cũng chỉ có 32% duy trì dùng thuốc.Phân tích hồi quy cho thấy các yếu tố liên quan đến việc điều trị không đầy đủlà: trẻ <5 tuổi, bảo hiểm y tế xã hội và người nói tiếng Tây Ban Nha [20]
Gordon R và cộng sự (01/2003 – 12/2005) nghiên cứu cắt ngang mô tả
Trang 19362 gia đình có trẻ 5 – 12 tuổi bị hen cho thấy: tỷ lệ kiểm soát hen tốt là 24%;các yếu tổ ảnh hưởng đến kiểm soát hen kém là bảo hiểm sức khỏe xã hội, giađình có mẹ đi làm bên ngoài và trong gia đình có người khác bị hen Trong
đó, bảo hiểm y tế là yếu tố độc lập dự đoán kiểm soát hen kém [19]
Tại Pháp, nghiên cứu ELIOS cho thấy tỷ lệ kiểm soát hen không thểchấp nhận liên quan rõ ràng với BMI cao, nhiều hơn ở nhóm mới chẩn đoánhen (p=0,008), tiếp xúc khói thuốc lá thụ động từ cha mẹ, có bệnh dị ứng kèmtheo, tần suất nhiễm trùng hô hấp và kinh tế xã hội thấp [21]
Trong một nghiên cứu cắt ngang trên 2.960 trẻ em 0 – 14 tuổi bị hen tạicác cơ sở y tế của 29 thành phố ở Trung Quốc, các tác giả thấy rằng kiến thức,thái độ và thực hành quản lý hen của cha mẹ bệnh nhi còn kém, có mộtkhoảng cách rất lớn trong thực hành quản lý hen giữa khuyến cáo và thực tế
Vì vậy, họ cho rằng việc cải thiện kiến thức và thái độ về hen có thể khuyếnkhích cha mẹ trực tiếp theo dõi tình trạng hen của con họ, quản lý và tuân thủphác đồ điều trị hen tốt hơn; các tác giả đã đề nghị rằng thành phần quantrọng nhất trong điều trị hen trẻ em là giáo dục cha mẹ của bệnh nhi để cảithiện việc thực hành quản lý hen của họ [19]
Tại bệnh viện Nhi Trung ương, theo nghiên cứu của Cù Thị Minh Hiền
và Lê Thị Minh Hương về kiểm soát hen theo GINA 2008 cho thấy:
- Trẻ tái khám thường xuyên có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn tái khám khôngthường xuyên
- Trẻ tuân thủ điều trị có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn và tỷ lệ hen khôngkiểm soát thấp hơn so với trẻ không tuân thủ điều trị
- Trẻ dùng thuốc đúng kỹ thuật có tỷ lệ hen kiểm soát tốt cao hơn và tỷ lệ henkhông kiểm soát thấp hơn so với trẻ dùng thuốc sai kỹ thuật
Như vậy, các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát hen gồm có những yếu tố như sau:
1 Độ nặng của bệnh hen:
2 Tuân thủ điều trị:
- Tái khám thường xuyên
- Tuân thủ dùng thuốc: đúng thuốc, đúng liều dùng, sử dụng dụng cụ
Trang 20đúng kỹ thuật
3 Các yếu tố môi trường:
- Hút thuốc lá thụ động/chủ động
- Vật nuôi (chó, mèo) trong nhà ở
- Quanh nhà có khói/bụi (nhà gần mặt đường)/hóa chất công nghiệp(sơn dầu)
- Quanh nhà có phấn hoa/ mùi hương
4 Tiền sử gia đình: bố/mẹ/anh/chị/em ruột bị hen và/hoặc có các bệnhliên quan đến dị ứng: viêm mũi, viêm xoang dị ứng
7 Trình độ văn hóa và kiến thức-thái độ-hành vi về bệnh hen của bố/mẹ trẻ
8 Thu nhập, mức sống của gia đình
1.2.4 Giáo dục tự quản lý hen
Theo EPR – 3 (2007) thì việc giáo dục bệnh nhân là một thành phầnquan trọng để quản lý hen thành công, nó cung cấp cho bệnh nhân những kỹnăng cần thiết để kiểm soát hen và cải thiện tiên lượng (chứng cứ A) Các tiếpcận điều trị hiện nay đòi hỏi bệnh nhân và gia đình thực hiện một cách hiệuquả những chế độ thuốc phức tạp, các chiến lược kiểm soát môi trường tạichỗ, phát hiện và tự điều trị hầu hết các cơn hen kịch phát, và tạo quan hệthích hợp với nhân viên chăm sóc y tế Việc giáo dục bệnh nhân là cơ chế màthông qua đó bệnh nhân học cách thực hiện những nhiệm vụ đó một cách hiệuquả [32]
Các nghiên cứu RCT về tính hiệu quả của giáo dục sau khi xuất viện từkhoa cấp cứu: giảm tỷ lệ nhập khoa cấp cứu tại thời điểm 12 tháng theo dõi(Walders và đồng nghiệp – 2006) [48]; tỷ lệ dùng ICS nhiều hơn, tỷ lệ nhập khoacấp cứu ít hơn và cải thiện chất lượng cuộc sống trong 6 tháng theo dõi (Teach
và cộng sự - 2006) [45]; tăng tỷ lệ tự tin sau 2 tuần và giảm tỷ lệ nhập khoa cấp
Trang 21cứu sau 9 tháng (Sockrider và đồng nghiệp – 2006) [40]; việc điện thoại nhắcnhở làm tăng tỷ lệ dùng BKHXT (Khan và cộng sự - 2004) [26]
Qua nhiều nghiên cứu cho thấy giáo dục cũng là một công cụ rất hiệuquả để giúp bệnh nhân và thân nhân tăng trưởng bản lĩnh, kỹ năng, sự tự tin
và tuân thủ điều trị để kiểm soát bệnh hen của họ [9],[22],[27],[35] Ngoài ra,cũng có nhiều nghiên cứu cho thấy việc giáo dục hen có thể có hiệu quả kinh
tế và giảm bệnh suất, giảm tỷ lệ nhập viện và nhập cấp cứu ở trẻ em và ngườilớn, đặc biệt ở những bệnh nhân nguy cơ cao [16],[17],[22],[27],[41], [46]
Theo EPR – 3, việc giáo dục tự quản lý hen nên được lồng ghép vàotất cả các lĩnh vực chăm sóc hen, cần phải được nhắc lại và củng cố Việcgiáo dục nên [32]:
- Bắt đầu từ lúc chẩn đoán hen và tiếp tục trong suốt quá trình theo dõi (chứng
cứ B)
- Giáo dục ở bất cứ nơi nào mà các chuyên viên sức khỏe có thể tương tác vớibệnh nhân hen, bao gồm phòng khám, phòng mạch, khoa cấp cứu, bệnh viện,nhà thuốc, nhà và những nơi công cộng (ví dụ như: trường học, các trung tâmcộng đồng) (chứng cứ A, B)
Theo đồng thuận về điều trị hen của Hiệp hội Lồng ngực Canada – CTS(2010) [29] thì các thành phần của chương trình giáo dục hen gồm có:
- Cung cấp bản kế hoạch xử trí hen
- Thông tin về hen: Hen là tình trạng viêm mạn tính mà đường dẫn khí bị tăngđáp ứng (nhạy cảm) với các yếu tố nội tại và/ hoặc từ môi trường (các dị ứngnguyên, chất kích thích hoặc nhiễm trùng)
- Kiểm soát hen cho tất cả bệnh nhân: Hen có thể kiểm soát và tất cả bệnh nhânhen có thể có cuộc sống bình thường Triệu chứng xuất hiện thường xuyên vàcác cơn hen kịch phát chỉ điểm thất bại điều trị
- Hướng dẫn dùng thuốc ngừa cơn hen và thuốc cắt cơn hen: phân biệt thuốcngừa cơn và thuốc cắt cơn, cách sử dụng chúng trong bản kế hoạch xử trí hen
- Xác định các yếu tố khởi phát hen: nhận biết và tránh các yếu tố khởi phát
Trang 22cơn hen từ môi trường chuyên biệt cho từng bệnh nhân
- Giáo dục kỹ thuật hít thuốc: Giáo dục và kiểm tra kỹ thuật hít thuốc phù hợpriêng cho từng loại dụng cụ được sử dụng cho bệnh nhân
- Thông tin về sự an toàn và tác dụng phụ của thuốc: tác dụng trị bệnh cũngnhư những tác dụng phụ có thể có của thuốc
Theo ICON (2012), giáo dục việc tự quản lý là một phần không thểthiếu của quá trình giáo dục (chứng cứ A), nó không có nghĩa là thay thế vaitrò của chuyên gia chăm sóc y khoa nhưng nó có thể giúp bệnh nhân hoặcthan nhân đạt được và duy trì tình trạng kiểm soát hen, hình thành một mốiquan hệ chức năng với chuyên gia sức khỏe trong việc theo dõi tình trạnghàng ngày của bênh Việc được giáo dục để hiểu rõ ràng các triệu chứng làmột trong những điều quan trọng trước tiên cũng như việc sử dụng giá trị theodõi PEF như là một thước đo phản ánh tình trạng bệnh hen hiện tại (chứng cứA), mặc dù đây có thể là một thách thức với trẻ nhỏ Nói chung, những cáchtiếp cận khác nhau nên được lập ra cho những nhóm tuổi khác nhau, đặc biệt,JGCA và PRACTALL đã khuyến cáo sự phân tầng đặc hiệu theo tuổi về cácmục tiêu giáo dục, và trẻ lớn hơn thì tham gia nhiều hơn vào chương trình tựquản lý Ngoài ra, giáo dục hen không phải là một sự kiện riêng lẻ mà nó làmột quá trình liên tục, lặp lại và bổ sung ở mỗi lần thảo luận Đã có sự đồngthuận chung về các thành phần cơ bản của giáo dục hen: nó nên bao gồmnhững thông tin cần thiết về đặc điểm của bệnh, nhu cầu điều trị lâu dài vàcác loại thuốc khác nhau (thuốc ngừa cơn và thuốc cắt cơn) Quan trọng, việcgiáo dục nên nhấn mạnh đến tầm quan trọng của việc dùng thuốc đều đặn,ngay cả khi không có triệu chứng; nên giải thích bằng từ ngữ dễ hiểu vàhướng dẫn cụ thể cách dùng hiệu quả dụng cụ hít và giá trị số đo lưu lượngđỉnh thở ra (PEF) Giáo dục nên cụ thể, phù hợp với nền tảng văn hóa xã hộiriêng của mỗi gia đình [34]
Tại Việt Nam, hình thức can thiệp điều trị KSH đã được thực hiện
Trang 23Triển khai mô hình Câu lạc bộ bệnh nhân HPQ tại bệnh viện đã được thựchiện tại Hà Nội là nơi tập trung những bênh nhân nặng Nghiên cứu củaNguyễn Thị Thúy trên bố mẹ của 92 bệnh nhi khám điều trị tại khoa hô hấpNhi - BV Xanh Pôn Hà Nội thấy sau tuyên truyền tỷ lệ bố mẹ bệnh nhi biếtcách dự phòng HPQ cho con từ 15,2% tăng lên 57,6%, kiến thức-thái độ-kỹnăng của bố mẹ bệnh nhi về bệnh, cách điều trị và phòng bệnh cải thiện rõ rệt,tăng từ 30,4% lên 66,3% [39].
Nghiên cứu của Đặng Thị Hương Giang về hiệu quả can thiệp bằngGDSK tới tình trạng bệnh hen ở trẻ 13- 14 tuổi thấy: giáo dục sức khỏe đãlàm giảm triệu chứng ban ngày và triệu chứng ban đêm của trẻ ở quận canthiệp sau 1 năm, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p<0,05) Có sự tăng tỉ lệtrẻ đạt kiểm soát hen tốt ở quận can thiệp từ 88,7% lên 94,6% sau 1 năm, mứctăng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm chứng (p<0,05) GDSK làm giảm tỉ lệtrẻ phải nghỉ học vì hen ở quận can thiệp từ 11,3% xuống còn 2,3% sau 1 năm(p<0,05) Tỉ lệ trẻ có kiến thức tốt ở quận can thiệp tăng từ 2,3% lên 13,5%sau khi được GDSK, có sự khác biệt so với nhóm chứng (p<0,05) [16] Tỷ lệcao (60%) không được kiểm soát tốt bệnh và khó kiểm soát bệnh HPQ trongcác NC, nhấn mạnh sự cần thiết phải xác định các yếu tố liên quan đến kiểmsoát hen kém Một chính sách y tế của giáo dục về bệnh HPQ, truy cập dịch
vụ chăm sóc sức khỏe, cai nghiện thuốc lá có thể đem lại hiệu quả và kết quảtrong quản lý và kiểm soát bệnh HPQ tốt hơn [19]
1.2.5 Bản kế hoạch xử trí hen
EPR – 3 (2007) dùng thuật ngữ “writen asthma action plan” để đề cậpđến các hướng dẫn kể cả những hoạt động hàng ngày để kiểm soát hen và cáccách điều chỉnh điều trị khi xuất hiện triệu chứng hoặc cơn hen kịch phát.BKHXTH cung cấp một phương tiện mà qua đó bệnh nhân trực tiếp tham giavào việc tự quản lý bằng cách viết ra kế hoạch điều trị mà bác sỹ và bệnh
Trang 24nhân đã thống nhất với nhau bằng những chỉ dẫn rõ ràng mà bệnh nhân có thể
sử dụng tại nhà Bản kế hoạch này sẽ được xem xét và điều chỉnh lại ở mỗilần tái khám theo dõi [3,11,12,13,24,25]
BKHXTH là một phần của việc giáo dục tự quản lý hen, giúp cải thiệncác tiên lượng sức khỏe cho bệnh nhân hen Các bằng chứng cho thấy nó chủyếu tốt cho những bệnh nhân hen trung bình – nặng điều trị ở cơ sở y tế tuyếntrên và cho những bệnh nhân có cơn kịch phát hen gần đây, giảm nhập viện vànhập cấp cứu ở những bệnh nhân hen nặng Có một phát hiện hằng định quanhiều nghiên cứu là nó cải thiện bản lĩnh, kiến thức và sự tự tin của bệnh nhânhoặc thân nhân Bệnh nhân hen nên được giáo dục tự quản lý tập trung vàonhững nhu cầu cá nhân, và hỗ trợ thêm bằng 1 BKHXTH viết riêng cho cánhân (chứng cứ A) [11,13]
Trong một phân tích gộp từ 26 nghiên cứu RCT, Gibson và Powell đãkết luận với những bản kế hoạch xử trí hen dựa trên PEF thì dựa trên PEF tối
ưu của bệnh nhân làm cải thiện tỷ lệ nhập viện, nhập cấp cứu và giá trị PEF;bản kế hoạch với 4 mức xử trí “action points” không tốt hơn so với 2 – 3 mức
xử trí; bản kế hoạch xử trí hen có thể dựa trên triệu chứng hoặc PEF hoặc cả2; có nhiều cách thể hiện bản kế hoạch xử trí hen (phân tích gộp nhận thấycác nghiên cứu dùng bản kế hoạch không có dạng tính hiệu đèn giao thông thìcho hiệu quả hằng định, các nghiên cứu dùng bản kế hoạch dạng tín hiệu đèngiao thông thì hiệu quả không mạnh, tuy nhiên có ít nghiên cứu dùng bản kếhoạch dạng tín hiệu đèn giao thông nên có lẽ sự khác biệt này là do thiếu độmạnh hơn là thiếu tính hiệu quả; nên sử dụng ICS + OCS khi cần chỉnh liềuchứ không chỉ dùng mỗi OCS [13]
Cochrane đã phân tích tổng hợp từ 4 nghiên cứu (3 nghiên cứu RCT và
1 nghiên cứu mang tính thực nghiệm) trên 355 trẻ em cho thấy việc sử dụngbản kế hoạch xử trí hen được viết dựa trên triệu chứng làm giảm nguy cơ cơnhen cấp cần đến cơ sở y tế (N=5, RR=0,73, 95%CI=0,55-0.99), trẻ thích theo
Trang 25dõi triệu chứng hơn theo dõi lưu lượng đỉnh (N=2, RR=1,21, 1,46) nhưng cha mẹ chúng thấy không có sự khác biệt (N=2, RR=0,96,95%CI=0,18-2,11) [12]
95%CI=1,00-Một phân tích gộp khác của Cochrane về giáo dục tự quản lý hen với
17 nghiên cứu RCT đánh giá vai trò của bản kế hoạch xử trí hen so sánh vớichăm sóc hen thường quy nhận thấy nguy cơ nhập viện vì hen giảm >40% vànhập khoa cấp cứu vì hen giảm >20% (RR=0,78, 95%CI=0,67-0,91) ở nhómbệnh nhân được giáo dục về độ nặng của bệnh, cách tự theo dõi và kế hoạch
xử trí hen [18]
BKHXTH bao gồm 2 thành phần quan trọng [32]:
Điều trị hàng ngày:
• Tên thuốc dùng hàng ngày
• Cách kiểm soát các yếu tố môi trường mà có thể làm hen trở nặng
Cách nhận diện và xử trí hen trở nặng:
• Triệu chứng, dấu hiệu và giá trị PEF (nếu có) chỉ điểm hen trở nặng
• Thuốc sử dụng khi có những dấu hiệu trở nặng
• Triệu chứng và PEF chỉ điểm nhu cầu cần vào khoa cấp cứu
Số điện thoại cấp cứu (dịch vụ cấp cứu, khoa cấp cứu, bác sĩ hoặc ngườinào đó) có thể đưa bệnh nhân đến cơ sở y tế nhanh chóng
BKHXTH theo hướng dẫn của Bộ Y Tế năm 2016
Trang 27nhân sử dụng những công cụ tự đánh giá (self-assessment) để từ thông tin ghinhận của bệnh nhân và/ hoặc thân nhân mà xác định xem hen được kiểm soáttốt hay không Nói chung, có 2 phương pháp là (1) bản nhật ký hàng ngày và(2) bảng tự đánh giá định kỳ được bệnh nhân và/ hoặc thân nhân cung cấp,thường vào lúc tái khám theo dõi tại phòng khám Bệnh nhân hiếm khi nàocảm thấy rằng việc hoàn thành nhật ký hen và bảng tự đánh giá là vất vả nếuhọc nhận phản hồi từ bác sĩ cho họ thấy được giá trị của tự theo dõi [25]
- Bảng câu hỏi tự đánh giá kiểm soát hen
Những bảng câu hỏi tự đánh giá mà có thể hoàn thành tại phòng khámđược dùng với mục địch ghi nhận ấn tượng của bệnh nhân và gia dình về việckiểm soát hen, các kỹ năng tự quản lý và sự hài lòng về chế độ chăm sóc hen
Để thích hợp với nhiều nhóm đối tượng khác nhau, đã có những bảng đánhgiá khác được ra đời như Pediatric Asthma Control Tool – PACT (2006) chotrẻ 1 – 18 tuổi, Childhood Asthma Control Test – C-ACT (2007) cho trẻ 4 –
11 tuổi, Test for Respiratory and Asthma Control in Kids – TRACK (2009)cho trẻ <5 tuổi
Tại 2 bệnh viện nhi của của thành phố Hồ Chí Minh, đã có 2 nghiên cứuđánh giá về tính giá trị của bảng TRACK[5] và C-ACT[6] được thực hiện,cho thấy tính giá trị của các bảng đánh giá và đề nghị áp dụng để bệnh nhân
và thân nhân tự đánh giá việc kiểm soát hen, giúp ích cho quá trình theo dõi
và điều trị
Tại Hà Nội, nghiên cứu của Ngô Thị Xuân và Nguyễn Tiến Dũng năm
2008 đã cho thấy bảng ACTest là bộ công cụ đơn giản, dễ thực hiện, đáp ứngđược sự thay đổi về mức độ kiểm soát hen, độ nặng bệnh hen và chức năng hôhấp(PEF,FEV1) theo thời gian; được bệnh nhân và gia đình chấp nhận và tintưởng để có thể tự áp dụng trong đánh giá kiểm soát hen tại nhà
Trang 28Đây là bảng hỏi gồm 4 câu hỏi do trẻ tự trả lời( co thể giải thích và hướngdẫn trẻ) và 3 câu hỏi do bố mẹ trẻ trả lời Nhận định kết quả dựa vào tổngđiểm của 7 câu hỏi:
- Từ 19 điểm trở xuống: tình trạng hen của trẻ chưa được kiểmsoát, cần khám bác sỹ để có hướng dẫn phù hợp
- Từ 20 điểm trở lên: tình trạng hen của trẻ đang được kiểm soát.Tuy nhiên, cần luôn được xem xét định kỳ vì bệnh hen có thểbiến đổi từ nhẹ đến nặng và ngược lại; và cơn hen kịch phát cóthể xuất hiện bất kỳ lúc nào, cần đề phòng và biết cách xử trí.Hình 1.3 Bảng C-ACT tự đánh giá mức độ kiểm soát cho trẻ 4-11 tuổi
Trang 29CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu can thiệp so sánh trước- sau can thiệp
2.2 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
-Tất cả bệnh nhi 2 -<15 tuổi được chẩn đoán hen và đang điều trị, theo dõihen tại phòng Tư vấn hen phế quản và khoa Nhi hô hấp bệnh viện Xanh Pôn
-Bố, mẹ hoặc người chăm sóc các bệnh nhi trên
2.3 CỠ MẪU
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu can thiệp:
n = Z2 ( )αβ × ( )2
2 1
2
p p
Thay vào công thức ta tính được n=77 Do thời gian nghiên cứu kéo dài
9 tháng có thể có trẻ bỏ cuộc vì nhiều lý do nên nghiên cứu công thêm 10%
Trang 30trẻ, như vậy cỡ mẫu cho nghiên cứu là 85 trẻ.
2.4 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU
2.4.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
2.4.1.1 Đối với bệnh nhi dưới 5 tuổi: [9]
Theo “hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản ở trẻ dưới 5 tuổi”của Bộ Y tế năm 2016, để chẩn đoán hen trẻ em dưới 5 tuổi cần dựa vào bệnh
sử, triệu chứng lâm sàng kết hợp với cận lâm sàng, lưu ý xem xét các chẩnđoán phân biệt khác như sau
- Lâm sàng
Bảng 2.1 Các yếu tố gợi ý khả năng hen
VÀ
Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây:
Triệu chứng tái phát thường xuyên
Nặng hơn về đêm và sáng sớm
Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc, hay tiếp
xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, vật
Có ran rít, ran ngáy khi nghe phổi
Đáp ứng với điều trị hen
Lưu ý: triệu chứng khò khè phải được bác sỹ nhận định chính xác, bởi
vì cha mẹ của trẻ có thể nhầm khò khè với tiếng thở bât thường khác
- Cận lâm sàng
Không có xét nghiệm nào chẩn đoán chắc chắn hen ở trẻ em dưới 5 tuổi