04 điều trị basedow

2Chỉ định β-blocker người có triệu chứng nhiễm độc giáp cả người già, người có nhịp tim lúc nghỉ > 90 lần/ph hoặc bệnh tim mạch đi kèm Strong recommendation, moderate-quality evidence

ĐIỀU TRỊ

CƯỜNG GIÁP

TS.BS Lê Tuyết Hoa Ngày soạn: tháng 10/2017

Khuyến cáo của ATA 2016

PHÂN LOẠI MỨC KHUYẾN CÁO & CHẤT LƯỢNG CỦA CHỨNG CỨ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx

Mức độ nhiễm độc giáp đặc biệt là biến chứng tim mạch & thần kinh cơ

Mức độ nặng của bệnh có thể tỉ lệ với nồng độ hormone fT4 & T3 (mối tương quan vừa; tương quan nghịch theo tuổi)

Tuổi

Bệnh đi kèm

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx

Đánh giá sinh hóa

TSH, fT4 và T3

(cường giáp nhẹ: fT4 có thể BT, chỉ có T3 tăng

và TSH bị ức chế  là giai đoạn sớm nhất của Basedow)

ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH để lên kế hoạch Rx

Đánh giá nguyên nhân (rec 1)

Cân nhắc chọn các xét nghiệm

Strong recommendation, moderate-quality evidence

Điều trị triệu chứng (rec 2)

Chỉ định β-blocker

người có triệu chứng nhiễm độc giáp cả người già,

người có nhịp tim lúc nghỉ > 90 lần/ph hoặc bệnh tim mạch đi kèm

Strong recommendation, moderate-quality evidence

Lợi ích GIẢM (nhịp tim, ha, yếu cơ, run )

Cải thiện chức năng sinh lý (physical functioning)

Ức chế Calcium (verapamil diltiazem) có thể kiểm

soát được ở người không phù hợp với ức chế beta

β-blocker trong Rx nhiễm độc giáp

1 ĐIỀU TRỊ

BỆNH BASEDOW

Tình huống lâm sàng thích hợp cho từng giải pháp

Chọn lựa PP điều trị (rec 3)

1 RAI (XẠ TRỊ 131I)

- BN nữ dự tính sẽ có thai sau xạ trị hơn 6 tháng – có bệnh đi kèm gây tăng nguy cơ phẫu thuật

- đã được Sx hoặc xạ trị ngoài vùng cổ

- không có BS mổ tuyến giáp giỏi

- chống chỉ định với thuốc ATDs hoặc không

thể bình giáp với ATDs

-Nam phải 3- 4 tháng để tái lập sự sinh tinh

Chọn lựa giải pháp (r ec 3)

- Có khả năng thoái triển bệnh (nữ, bệnh nhẹ, bướu nhỏ,

& TRAb (-) hoặc nồng độ thấp)

- người cần nhanh chóng kiểm soát bất thường sinh hóa

Chọn lựa giải pháp (r ec 3)

2 Thuốc kháng giáp tổng hợp (ATDs)

Katzung' basic and clinical pharmacology 12th edition

-Có triệu chứng chèn ép, bướu lớn (≥80 g);

- Tuyến bắt xạ yếu khi đo độ tập trung Iod

- Nghi ngờ bệnh tuyến giáp ác tính\

- Có nhân không chức năng lớn, giảm âm

- Nữ muốn mang thai <6 tháng (tức trước khi nồng độ hormone giáp về bình nếu chọn điều trị phóng xạ), nhất

là nếu TRAb cao

- Có bệnh mắt trung bình- nặng

- Cùng bị cường cận giáp

Chọn lựa giải pháp (rec 3)

3 Phẫu thuật (Sx)

• Có bệnh tim phổi

• Bệnh suy mòn

• Ung thư giai đoạn cuối

• Không có BS phẫu thuật giỏi

• Mang thai: chống chỉ định tương đối cho Sx, chỉ thực hiện khi cần kiểm soát nhanh cường giáp và không thể dùng ATDs (thời điểm Sx ở 3 tháng

giữa)

Chọn lựa giải pháp (rec 3)

Chống chỉ định phẫu thuật

Chuẩn bị BN để xạ trị ( rec 4)

Người có nguy cơ cao bị biến chứng do tình trạng CG nặnglên sau khi xạ (là người già, có nhiều triệu chứng nặng

hoặc free T4 gấp 2–3 x ULN), nên:

 dùng β-blocker, cả cho người không có triệu chứngnhưng nguy cơ cường giáp sẽ nặng lên sau xạ

Weak recommendation, low-quality evidence

 điều trị với MMI trước và ngưng 2-3 ngày trước khi xạ

Weak recommendation, moderate-quality evidence

&

Dự phòng sau xạ trị (rec 6 và 7)

Ở người có nguy cơ cường giáp sau xạ, nên cân nhắc:Uống lại MMI 3-7 ngày sau xạ

Giảm dần trong 4–6 tuần khi CN tuyến bình ổn

Weak recommendation, low-quality evidence

Điều trị tối ưu những bệnh đi kèm trước khi Rx xạ

Strong recommendation, low-quality evidence

(người nguy cơ: già, CG nặng, bệnh đi kèm nhất là tim mạch, suy thận, nhiễm trùng, không kiểm soát glucose máu…)

Theo dõi sau xạ trị (rec 11)

– Thử lại fT4, total T3 và TSH sau xạ trị 1-2 tháng

– Nếu chưa bình giáp, tiếp tục theo dõi CN tuyến 4-6 tuần trong vòng 6 tháng hoặc đến khi BN suy giáp

Strong recommendation, low-quality evidence

– Vì TSH còn bị ức chế sau khi CG ổn, nồng độ TSH vìvậy cần diễn dịch cẩn thận Chỉ đánh giá fT4 và total T3

Dự phòng sau xạ trị (rec 12)

Khi CG vẫn còn sau xạ 6 tháng, hoặc đáp ứng quá ít sau 3 tháng: điều trị xạ lần hai

Weak recommendation, low-quality evidence

Đánh giá: kích thước tuyến, chức năng tuyến, triệu chứng

Điều trị với ATDs (rec 13)

- Thuốc không chữa lành bệnh Basedow nhưng đủ hiệu lực kiểm soát bệnh (nếu uống đủ liều)

- ATDs có thể có vai trò ức chế miễn dịch

-MMI dùng cho tất cả BN Basedow, ngoại trừ

• thai phụ 3 tháng đầu (lúc này PTU được chọn lựa)

• bão giáp

• bị tác dụng phụ với MMI nhẹ, không chịu Sx hay RAI

Strong recommendation, moderate -quality evidence

Khởi thuốc ATDs (rec 15)

- Khởi MMI, liều (10–30 mg /d) để đạt bình giáp nhanh

fT4 1-1,5 lần giá trị trên của BT (ULR): 5-10mg

fT4 1,5 -2 lần ULR: 10-20mg

fT4 2-3 lần ULR 30-40 mg

MMI dùng một lần, ít TDF nghiêm trọng so với PTU PTU T ½ ngắn, dùng 2-3 lần/ngày (50–150 mg x3/ ngày)Liều khởi tùy tình trạng BN Liều thấp không đủ đưa đếnbình giáp, nhưng liều cao có thể gây suy giáp cho người cóbệnh nhẹ

Strong recommendation, low-quality evidence

Khuyến cáo liên quan đến tác dụng phụ của ATDs (rec 15)

- Trước khi khởi ATDs, thử công thức máu và xét nghiệmgan (gồm men gan và bilirubin) ?

Liên quan đến thuốc KGTH (rec 15)

• Độc tính trên gan của MMI điển hình là tắc mật (vẫn có thể tổn

thương tế bào gan)

– PTU và hiếm khi MMI gây ra viêm mạch máu nhỏ

(antineutrophil cytoplasmic antibody (pANCA)-positive small

vessel vasculitis) cũng như Lupus do thuốc: nguy cơ tăng theo

thời gian ngược với những các TDF khác thường thấy khi khởi trị

– Giảm sản da đầu hiếm thấy ở trẻ sinh ra từ mẹ uống MMI

– MMI dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ có thể kèm HC bệnh bào thai (teo thực quản và choanal)

TÁC DỤNG PHỤ của ATDs

Sundaresh V et al (2013) Comparative effectiveness of therapies for Graves’ hyperthyroidism: a systematic review and network meta-analysis JCEM 98:3671–3677

Tuyệt lạp BC, suy gan và dị tật thai nhi

do thuốc KGTH

– Nghiên cứu sổ bộ toàn quốc của Đan Mạch

– 28.998 BN dùng TKGTH từ 1995-2010

– Phân tích nhóm mang thai 1996-2008

Andersen SL , Antithyroid Drug Side Effects in the Population and in Pregnanc y ITC 2015

Tuyệt BC Suy gan

LƯU Ý khi khởi ATDs

Test máu trước khi khởi ATDs để hỗ trợ việc diễn dịch

XN trong lúc điều trị: có thể xem xét thực hiện, vì lý do:

 BC máu thấp thường thấy ở người có bệnh tự

miễn/Mỹ gốc Phi

 Men gan thường tăng ở nhiễm độc giáp

Nếu neutrophil < 1000/mm3 hoặc transaminase enzyme > 5x ULN phải cân nhắc nghiêm túc trước khi khởi ATDs

Theo dõi người đang dùng ATDs:

lâm sàng & sinh hóa

– Đo fT4 và T3 : 2-6 tuần sau khởi trị

• fT4 dù bình thường vẫn có trường hợp tăng T3 kéo dài

• TSH vẫn còn bị ức chế trong nhiều tháng nên không là chỉ số theo dõi ở giai đoạn sớm

– Điều chỉnh liều theo kết quả XN

– Một khi đã bình giáp, liều MMI giảm 30-50% và test sinh hóa mỗi 4–6 tuần

– Khi liều dùng thấp nhất, test sinh hóa mỗi 2–3 tháng (free T4 & TSH)

Liên quan đến giảm BC hạt do ATDs

(rec 16 & 17 )

– Thực hiện công thức BC ở người bị sốt và viêm họng khiđang uống KGTH

Strong recommendation, low-quality evidence

– Không khuyến cáo theo dõi thường qui CTBC

Không đủ chứng cứ để đánh giá lợi ích và nguy cơ

– Không đổi MMI/PTU lẫn nhau một khi xảy ra

TDF nghiêm trọng này

Đánh giá chức năng gan và sự toàn vẹn tế bào gan ởngười uống PTU/MMI mà có ngứa, vàng da, nước tiểusẫm màu, phân bạc màu, đau khớp, đau bụng hoặcchướng bụng, chán ăn, buồn nôn, mệt

Strong recommendation, low-quality evidence

Liên quan đến độc tính trên gan

(rec 18)

30% BN nhiễm độc giáp có tăng men gan (phân biệt

bằng cách theo dõi dọc)

1/3 BN (u) PTU có thể tăng men gan tạm thời: tăng gấp

3 gặp ở 4% người dùng PTU (nhiều hơn với MMI)

Việc thử thường quy không ngăn được độc tính gan

nặng vì khởi phát cấp, diễn tiến nhanh khó đánh giá LS Nếu cần phải theo dõi, chỉ làm trong 120 ngày đầu là lợi ích nhất

Liên quan đến độc tính gan (rec 18 &19)

Nếu men gan tăng gấp x 3 ULN hoặc tăng hơn so với lúc khởi trị: ngưng PTU

Theo dõi tiếp CN gan /tuần… hội chẩn chuyên khoa

gan…

MMI kiểm soát nhiễm độc giáp an toàn hơn

Viêm gan do thuốc

- Thường nhẹ , 5% thuốc Kháng histamin, không ngừng ATDs

- Nếu nhẹ nhưng kéo dài: ngừng ATDs, đổi nhóm ATD,

chuyển xạ trị hoặc Sx…

- Nặng: không khuyến cáo chuyển nhóm ATD

Dị ứng (da) do thuốc (rec 20)

Strong recommendation, low-quality evidence

Khi nào ngưng ATDs, làm gì ? (rec.23)

–Đo TRAb trước khi ngừng ATD: có thêm thông tin cai được thuốc & thoái triển bệnh

–Thời gian điều trị 12-18 tháng (nếu dùng MMI), chấm dứt nếu TSH & Tr-Ab bình thường tại thời điểm này

–Theo dõi CN tuyến giáp mỗi năm sau đó

Định nghĩa lui bệnh: TSH, fT4 T3 bình thường sau 1 năm ngưng thuốc

Strong recommendation, moderate-quality evidence

Strong recommendation, high-quality evidence

Weak recommendation, low-quality evidence

– Người có nguy cơ lui bệnh thấp:

– Nam giới

– hút thuốc lá

– bướu to (≥ 80g)

– TRAb vẫn còn cao ở thời điểm ngưng thuốc

Giải pháp cho CG tái phát:

- Cân nhắc Sx hoặc xạ trị

- Nếu BN muốn uống thuốc  MMI liều thấp > 12-18 tháng

KHI NGƯNG ATDs

- Tiếp tục ATD liều thấp 12-18 tháng nữa hoặc chọn Sx, Xạ trị

Cơ hội thành công:

• BN nữ

• trẻ

• bệnh nhẹ ổn định với liều MMI thấp

MMI dài lâu hơn là một lựa chọn hợp lý

- Theo dõi TR-Ab mỗi 1-2 năm, khi âm tính ngừng thuốc

- Theo dõi CN tuyến mỗi 4-6 tháng

- Tái khám mỗi 6-12 tháng

Nếu TR-Ab còn cao kéo dài, làm gì ?

(rec.23)

• cholestyramin ngay trước mổ

- Đo Ca và 25(OH)vitD trước mổ Bổ sung Ca, vit D (hoặc cả hai) khi cần hoặc chỉ để dự phòng (2 tuần trước mổ), giảm được hạ Ca sau mổ

Khi chọn phẫu thuật (rec 24-26)

Strong recommendation, low-quality evidence

Strong recommendation, low-quality evidence

Strong recommendation, low-quality evidence

- Cắt tuyến gần toàn phần hoặc toàn phần

- Chọn cơ sở có phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm

ĐIỀU TRỊ PHẪU (rec.27-28)

Strong recommendation, moderate-quality evidence

Strong recommendation, moderate-quality evidence

ĐIỀU TRỊ BỆNH MẮT

– Điều trị triệu chứng

– Corticoid (dành cho người có Clinical

Activity Score cao)

– Xạ trị tại chỗ

– Phẫu thuật

TÁI PHÁT BỆNH Basedow: liều

thấp carbimazol ?

Vấn đề : Basedow tái phát thường được xạ trị hoặc phẫu,

TKGTH dùng để chuẩn bị Phương pháp: 238 BN tái phát , được điều trị:

 QoL như nhau

 Đạt bình giáp nhiều hơn ở nhóm MMI

Villagelin, Thyroid 2015

CƠN BÃO GIÁP

Cơn bão giáp là tình trạng mất bù của cường giáp có thể gây nguy hiểm đến tính mạng

CƠN BÃO GIÁP: yếu tố thuận lợi

– Stress tinh thần

– Nhiễm trùng

– Bỏ thuốc kháng giáp đột ngột

– Sau phẫu thuật, chấn thương

– Phẫu thuật tuyến giáp khi chưa bình giáp – Điều trị Iode phóng xạ liều cao

Thang điểm Dx cơn bão giáp

Burch and Wartofsky

Rối loạn điều hòa nhiệt độ

THUỐC & LIỀU điều trị bão giáp

2 ĐIỀU TRỊ NHÂN ĐỘC GIÁP TRẠNG

Rx u độc giáp/ đa nhân hóa độc

– Xạ trị 131I

– Phẫu thuật

– Đôi khi methimazole liều thấp kéo dài

3 ĐIỀU TRỊ VIÊM GIÁP:

điều trị triệu chứng

TÓM TẮT

– Cường giáp tùy theo nguyên nhân, sự lựa chọn của BN

và khả năng của cơ sở mà chọn giải pháp phù hợp

– Thuốc kháng giáp thường được chọn lựa, vì hiệu lựckiểm soát bệnh, cần theo dõi sát tác dụng phụ hiếm gặpnhưng nặng nề (giảm BC hạt, viêm gan hoại tử)