Thực trạng giám định bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

luan van da trinh bay duoc thuc trang cong tac giam dinh BHYT tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh theo cac trinh tu: + Quy trinh giam dinh + Tinh hinh KCB BHYT + Thuc trang giam dinh.. N

■ ■ - r^r^w QJ ' KA'XA -

THtfC TRANG G I AM DINH BAO HIEM Y TE

CH U YEN NGANH: K IN H if BAO HJ^M

Ngtfo ' i htfo ’ ng dan khoa hoc:

PGS.TS PHAM THI DINH

DAI HOC K.T.Q.D

TT THONG TIN THU'VIFN

PHONG LIAN A N -TU LIEU

~\ c -I? • ? 3

HA NOI, NAM 2016

L - -^1

LOI CAM DOAN

HUONG DAN

HOC VIEN

Nguyen Thi Ngoc Dung

Luan van nay chrnc thuc hien dudi sir huong dan tan tinh cua PGS.TS Pham

trong suot qua trinhthuc hien nghien cunnay

Hoc vien xin gui loi cam on tran trong denBenh vien dakhoa tinhBac Ninh,

Tran trong

Nguyen Thi Ngoc Dung

YEU CAU CUA HOI DONG CHAM LUAN VAN THAC SI VE

Nhung diem cdn sua chua b6 sung trubc khi nop luan van chinh thuc cho

Vien dao tao SDH

Cam ket cua Hoc vien 7

r.

Chu tich Hoi dong

(Ky va ghi ro ho ten)

De tai: T hu c trang giam dinh BH YT tai Benh vien Da khoa ti nh Ba c N inh

Chuyen nganh: Kinh te Bao hiem

Hoc vien: Nguyen Thi Ngoc Dung

Phan bien I

PGS.TS Nguyen Van Dinh

Dai hoc KTQD

Sau khi doc ban luan van, chung toi co nhan xet

1 Tinh cap thiet cua de tai nghien cuu

Giam dinh BHYT la mot trong nhung khau quan trong nhat, phuc tap nhat trong toan bo qua trinh trien khai BHYT d Viet Nam Bdi khau giam dinh lien quan true tiep den quyen loi cua ngudi co the BHYT, nhung dong thdi lai lien quan den cha't luong KCB BHYT, den y thuc trach nhiem va dao duc cua ngudi thay thuoc v.v Thuc te' d Viet Nam trong nhung nam vua qua cho thay, day la khau kho quan ly nhat va de phat sinh tieu cuc nhat Chinh vi vay,

d tai luan van nay co y nghia thuc te' ratldn, ben canh y nghia ly luan

2 De tai la cdng trinh nghien cuu doc lap, khong co su trung lap va dung chuyen nganh

3 Ket qua dat duoc cua de tai nghien cuu

1

a Luan van da he thong hoa va lam ro co sd khoa hoc cua BHYT va giam dinh BHYT. Da trinh bay co he thong noi dung cua cong tac giam dinh, cac yeu td anh huong den cOng tac giam dinh BHYT tai cac co so KCB BHYT Dac biet, da trinh bay duoc kinh nghiem giam dinh BHYT 0 mOt sd dia phuong nhu Thanh Hoa, Thua Thien Hue, sau do rut ra mot so bai hoc cho Bac Ninh Cach tiep can trong nghien cuu 0 day rat dang tran trong.

b luan van da trinh bay duoc thuc trang cong tac giam dinh BHYT tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh theo cac trinh tu:

+ Quy trinh giam dinh

+ Tinh hinh KCB BHYT

+ Thuc trang giam dinh

Bang nguon tai lieu kha phong phu va cap nhat, nhung noi dung tren duoc trinh bay va phan tfch kha sau sac, vi vay da giup nguci doc tha'y rat ro thuc trang cua cong tac nay o mot co sd KCB cap tinh cua Viet Nam Sau khi phan tfch, tac gia da co nhung danh gia sat thuc ve nhung ket qua dat duoc cung nhu nhung van de con han che' ba't cap can phai hoan thien Chung toi hoan toan dong tinh ve nhung danh gia va nhan xet cua tac gia, nha't la ve mat han che' (trang 55): "Giam dinh chua dung, chua du, dan toi nhieu truing hop quyen loi cua benh nhan khong duoc dam bao hoac that thoat chi phi "

c TU nhung han che' rut ra qua phan tfch 0 chuong 2, luan van da de xuat 3 nhom giai phap nham hoan thien khau giam dinh BHYT Chung toi

phap duoc lap luan va trinh bay co co so thuc te va co nhieu tfnh kha thi

4 Ket cau luan van: chat che va logic, trinh bay ro rang, mach lac va dung quy che', van phong sang sua, de hieu

5 Nhung van de can trao d6i de tiep tuc hoan thien

MOt la, nen dat ten chuong 1 la: Co so khoa hoc ve cong tac giam dinh BHYT Ten cac muc trong noi dung luan van phai thong nha't voi ten trong

2

Hai la, tai bang 2.3 (trang 37): Chi tieu so lugt KCB khong dung, nhat

la don vi tfnh Ten bang 2.4 (trang 41) la so lugt ngudi

Ba la, giai phap d 3.2.2.I (trang 64) trinh bay con so sai, chua co suc thuyet phuc (vi tieu dd cua giai phap nay la hoan thien cong tac to chuc can

bo, giam dinh vien) v.v

song chung toi cho rang day la ban luCn van dugc nghien cUu kha cOng phu, nghiem tuc va co cha't lugng LuCn van dap ung yeu cttu cua mot lucn van thac

sy kinh th va tac gia xUng dang dugc cOng nhcn hoc vi thac sy kinh th - chuyen nganh bao hihm

Ha Noi, ngay 17 thang 12 nam 2016

Ngudi viet nhan xet

PGS.TS Nguyhn Van Dinh

3

NHAN • XET LUAN VAN • • THAC SY KINH TE

kien nhan xet sau day:

tieu cong bang xa hoi trong cham soc va nang cao sue khoe nguai dan vi

thai gian tai De co the hoan thien chinh chinh sach BHYT thi can nghiencuu trien khai ngay tai cac dia phuong, chinh vi vay nghien cuu thuc trang

canthietva co y nghia thuc tien

Nhung ket qua dat dugc til' nghien cuu cua hoc vien co the ghi nhan

nhu sau:

Thu- nhat, hoc vien da giai thieu dugc ly luan chung ve cong tac

/ •>

Thu hai, hoc vien da tom tat lich su hinh thanh va phat trien Benh

thien cong tac giam dinh BHYT tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh.

Ve noi dung, day la cong trinh doc lap cua hoc vien, phu hop voi

sau:

X

noi dung nay

- Thu tu, tu trang 62 den 64 Chuang 3, tieu de 3.2 hoc vien ghi la

trudng hoc la chua phu hop Neu pham vi nghien cuu la cong tac giam dinh

/

hon

Cau hoi:

bangthac sy chuyen nganh kinh te bao hiem

Ngud ’ i nhan xet

LO ' I CAM DOAN

LO ’ I CAM ON

MUC LUC

DANH MUC CAC BANG BIEU

DANH MUC CAC HINH VE

TOM TAT LUAN VAN i

MO DAU 1

CHUONG 1 CO SO KHOA HOC VE CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM YTE 5

1.1 S u can thiet khach quan va tac dung cua BHYT 5

1.1.1 Khai niem 5

1.1 2 Su can thiet khach quan cua BHYT 6

1.1.3 Vai tro cua BHYT 7

1.2 Khai niem va noi dung giam dinh bao hiem y te tai co so * kham chua ben h 8

1.2.1 Khai niem giam dinh bao hiem y te tai co so kham chua benh 8

1.2.2 Noi dung giam dinh BHYT 9

r r r •> r 1.3 C ac y en to a nn h i r ’ nn d e n c onn tac g ia m d inn b bo h ie m y te tai co 1 so 1 kham chua benh 12

1.3.1 Cac yeu to khach quan 1

1.3.2 Cac yyutochuquan 16

r r 1.4 Mo n to k inn h oa n 01^ 1 1 c cnn C oc gtem d in h b an h ie m y tt tti mot so dia phnong va bai hoc doi vo ' i tinh Bac Ninh 17

1.4.1 Kinh nghiem hoan thien cdng tac giam dinh bao hiem y tU tai mot so dia phuong 17

1.4.2 Bai hoc rut ra doi vdi Benh vien da khoa tinh Bac Ninh 211 CHUONG 2 THUC TRANG CONG TAC • • GIAM DINH BAO • HIEM Y TE TAI BENH VIEN DA KHOA TINH BAC NINH 23

2.1 Giai thieu chung ve Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh va cong tac kham chira benh BHYT tai benh vien 23

2.1.1.Giai thieu chung ve Benhvien Dakhoa tinh Bac Ninh 23

2.2 Thye trang cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh vien Da khoa

tinh Bac Ninh 40

2.2.3 Giam dinh“bao hiem y te tai Benh vien da khoa tinh”Bac Ninh 48

tinh Bac Ninh 55

2.3.1 Ket qua dat duoc 552.3.2 Han che va nguyen nhan 56

3.1 Dinh huong va muc tieu phat trien cua Benh vien da khoa tinh Bac Ninh den nam 2020 59

3.1.2.Dinhhuong phat trien ca so vatchat,trang thiet bi va doi ngu nhanluc 60

3.2 Giai phap hoan thien cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh vien

da khoa tinh Bac Ninh 63

3.3 Mot so kien nghi 79

KET LUAN 81 DANH MUC TAI LIEU THAM KHAO 82

STT Chfir viet tat Ten aay au

DANH MUC CAC BANG BIEU

Bang 2.1 Doi ngu lao dong cua Benh vien giai doan 2011 -2015 28

Bang 2.2 Co cau lao dong chuyen mon cua Benhvien giai doan 2011 -2015 30

Bang 2.3 Ket qua hoat dong kham chira benh cua Benh vien (giai doan 2011 -2015) 38

Bang 2.4 So luot kham tai khoa Kham- Benh vien Da khoa tinh 42

Bang 2.5 So luot khamtai cac bankham-khoa Kham 42

Bang 2.6 SO lanxet nghiem- Xquang(can lam sang ngoai tru) 45

Bang 2.7 Tinh hinh KCB bang BHYTtai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh giai doan 2011 -2015 46

Bang 2.8 Tinh hinh phat hien vi pham trong cong tac kiem tra thu tuc KCB BHYT tai Benh vien dakhoa tinh Bac Ninh giai doan2011 -2015 49

Bang 2.9 Tinh hinh kiem tra thu tuc KCB BHYT tai khu vuc dieu tri noi tru 51

Bang 2.10 Ket quagiam dinh chi phi kham chua benh BHYTngoai tru 53

Bang 2.11 Ket qua giam dinh chi tri dieu tri noi tru (Dan vi tinh: trieu dong) 54

Bang 3.1 Ke hoach dau tu ve co so ha tang 61

Bang 3.2 Ke hoach dau tu trangthiet bi 62

Hinh 1.1 Mo hinh cac yeu to khach quan anh huong den cong tac giam dinh bao

hiem y te tai co so KCB 13

Hinh 1.2 Mo hinh cac yeu to chu quan anh huong den cong tac giam dinh BHYT

tai co so KCB 1

Hinh 2.1 Cocau to chtrc Benhvien da khoa tinh Bac Ninh 27

Hinh 2.2 Quy rinh Ihiam benh 36

Hinh 2.3 Quy rinh giam dinh BHYT tai Benh viendaUioa tinh Bac Ninh 47

Hinh 2.4 Tmh hmh dang ky KCB bang the BHYT ban dautai Benia viea da khoa ttnh Bac Ninh giai doan 2011 -22015 41

Hinh 2.5 Tinh hinh giamdinh danh muc va gia dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te 52

r ~ - h

TRUONG DAI■ ■ HOC KINH TE QUOC DAN

-

-NGUYEN THI NGOC DUNG• •

• •

TOM TAT LUAN VAN

gop phan quan trong thuc hien muc tieu cong bang xa hoi trong bao ve, cham soc va

nang cao sure khde nhan dan Viec dambao tinh cong bang trong viec chain soc sue

chon detai “Thwc trqng giam dinh Bao hiem y te tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh''' denghien cuu lam Luan van thac si

Ngoai phan md dau va phan ket luan, luan van duqc chiathanh 3 chuong:

Chuang 1: Motso van de co ban ve cong tac giam dinh Bao hiem yte

Chuang 2: Thuc trang cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh vien Da

Chuang 3: Giai phap hoan thien cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh

CHUONG 1: NHUNG VAN DE LY LUAN CO BAN VE CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM Y TE

yeu,nhu cau do lai phu thuoc vaokha nang kinh te cuaban than ngudi lao dong va gia

“Nhu vay, su can thiet khach quan cua BHYT duoc the hien qua nhung vai tro cua no:

- BHYT on dinh ddi song nhan dan, dam bao an toan xa hoi

- BHYT gop phan lam giam ganh nang ngan sach Nha nuoc

- BHYT lam giam su phan hoa giau ngheo

- BHYT giup ngudi dan tiep can duoc dich vu y te tot hon

Giam dinh bao hiemy te la hoat dong chuyen mon do to chuc bao hiem y te tien

Giam dinh thu tuc kham chua benh BHYT: Giam dinh vien BHYT phoi hop voi can bo cua co so kham chua benh kiem tra thu tuc kham chua benh BHYT tai khu vuc

don tiep va khu vuc dieu tri noi tru de dam bao cac thu tuc phai hop ly va dung dan

Doi voi khu vuc don tiep, giam dinh vien va can bo can kiem tra cac loai giay td: the BHYT hoac giay td thay the the BHYT (giay khai sinh, giay chung sinh, )

va giay chuyen viec hoac cac giay td hay cac giay td thay the giay chuyen vien

Doi voi khu vuc dieu tri noi tru, giam dinh vien tien hanh kiem tra, kiem soat mot each thuong xuyen hoac dot xuat de dam bao: so luong benh nhan ghi tren so cap thuoc dung voi benh nhan thuc te dang dieu tri, giay to thanh toan voi benh nhan ra vien phai dung thong tin, noi dung, day du chu ky, bang ke chi phi phai dung theo quy dinh cua Bo y te va Bo tai chinh.

Giam dinh danh muc va gia dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te: Giam dinh vien kiem tra danh muc dich vu ky thuat, thuoc va vat tu y te voi danh muc duoc su dung do

Bo y te ban hanh Dong thoi kiem tra gia dich vu ky thuat co dung voi quy dinh cua Nha nuoc khong, gia thuoc, vat tu y te mua vao va su dung co dung voi gia trung thdu hay khong

Giam dinh chi phi kham chua benh BHYT: Voi khu vuc ngoai tru, giam dinh vien giam dinh cac noi dung sau: chi phi thuoc, vat tu y te, dich vu ky thuat va tinh hop ly, hieu qua trong viec kham chua benh Giam dinh vien phai xac dinh tinh hop

ly trong viec chi dinh su dung cac dich vu ky thuat, cac xet nghiem chan doan lam sang, can lam sang co phu hop voi tinh trang cua nguoi benh hay khong Voi khu vuc dieu tri noi tru, giam dinh vien can kiem tra doi chieu cac loai chi phi doi voi ca cac benh nhan dang dieu tri va benh nhan da ra vien Giam dinh vien can cu vao benh an ma khoa phong dua len de kiem tra, doi chieu ve so luong thuoc, vat tu y te tren so cap phat voi so luong thuc linh

Tu va n, pho bien chinh sach phap luat ve BHYT va giai quyet cac kho khan vudng mac trong to chuc thuc hien kham chua benh BHYT: giam dinh vien co trach nhiem ket hop voi lanh dao cua co so kham chua benh tO chuc tap huan de cac can

bo y te cua co so KCB kip thoi nam bat duoc cac chinh sach, quy dinh moi ve

BHYT; giai dap nhung thac mac va kien nghi trong qua trinh thuc thi quy dinh moi

va nhung chinh sach moi do Giam dinh vien con co trach nhiem giup do nhan vien y

te giai dap nhung thac mac cua nguoi benh ve quyen loi va trach nhiem cua ho khi tham gia kham chua benh

Cac yeu to anh huong den cong tac giam dinh bao hiem y te tai co so kham chua benh bao gom: yeu to khach quan va yeu to chu quan

Yeu to khach quan

Dae diem nganh y te: Nganh y te la mot nganh dich vu cung cap cac dich vu lien quan den tinh mang va suc khoe con ngudi Tuy nhien, cac co quan, to chuc cung cap dich vu y te nhat la cac co sd cong thi muc dich ldn nhat khong phai vi tim kiem loi nhuan Nhu cau ve cac dich vu y te la rat ldn, cung nhu doi tuong su dung dich vu kham chua benh tai cac co sd y te la khac nhau, vi vay, cong tac giam dinh BHYT phu thuoc ldn vao muc dich kham chua benh cua ngudi su dung the BHYT tai cac co sd KCB

Hanh langphap ly: Doi vdi cong tac giam dinh BHYT, moi trudng phap luat khong nghiem minh se gay ra su moc noi, gian lan trong cong tac chi tra chi phi kham chua benh tai cac co sd KCB do dao duc cua ngudi lam cong tac giam dinh chuoc loi ban than; gay nen tham hut ngan quy

va dich vu ky thuat cao tai mot so benh vien cac tuyen

Co so vat ehat eua CSYT: Co sd vat chat cua CSYT neu khong tuong xung vdi chi phi ma ngudi benh bO ra de tien hanh KCB tai CSYT do thi chat luong KCB

ma ngudi benh do cam nhan duoc la khong dam bao, thap hon so vdi nhung mong doi cua benh nhan khi bo ra mot muc chi phi nhu vay de duoc KCB

Trinh do ehuyen mon eua ean bo CSYT: can bo y te co nang luc chuyen mon tot se dua ra nhung chi dinh chinh xac, hop ly vdi tinh trang benh nhan Tu do, viec giam dinh trd nen de dang hon

Nhu cau va y thuc kham chua benh cua ngudi dan: nhu cau KCB tang cao cung gay sue ep doi vdi cong tac giam dinh BHYT vi su thiet hut quy Bao hiem xa hoi, doi hoi cdng tac giam dinh BHYT can duqc that chat hon.

Cac yeu to chu quan

Quy trinh giam dinh BHYT tai cac co so y te: Quy trinh giam dinh BHYT tai cac CSYT co anh huong den hieu qua cong tac giam dinh do hau het ngudi dan den KCB tai cac CSYT la lan dau nen ho thudng rat bd ngd va khong quen vdi cac thu tuc KCB tai cac CSYT Neu quy trinh giam dinh BHYT don gian, khoa hoc se giup can bo giam dinh thuc hien thu tuc nhanh chong, thuan tien trong qua trinh giam dinh BHYT

Trinh do can bo giam dinh BHYT: neu trinh do, nghiep vu giam dinh can bo giam dinh BHYT khong cao, se gay nen su lung tung trong viec huong dan cac co

so KCB thuc hien cac quy dinh, chua manh dan xuat toan nhung chi phi KCB ngoai quy dinh

Nang luc quan ly cua co quan BHYT: quan ly chat che nguon tai chinh tai co quan BHYT gop phan giam thieu tinh trang lam dung, truc lqi quy BHYT, dOng thdi bao ve quyen lqi cua ngudi co the BHYT, gop phan thu hut ngudi dan tham gia BHYT, tien tdi hoan thanh lo trinh BHYT toan dan

Benh vien da khoa tinh Bac Ninh la mot benh vien da khoa tuyen tinh hang 1,

la benh vien ve tinh cua Ha Noi, da duqc thuc hien kham chua benh bao hiem y te

tu nam 1995 Ngudi benh co the bao hiem y te duqc kham benh va dieu tri theo che

do bao hiem y te quy dinh

- Tong so giudng ke hoach cua benh vien: 900 giudng

- Tong so giudng thuc ke cua benh vien: 919 giudng

- So nguoi benhnoi tru trung binh hang ngay: 972 benh nhan

Thuc hien theo cac buuc sau

Thuc hien theo cac budc sau

Nhin chung, trong giai doan 2011 - 2015, so luot dang ky KCB bang the

man tinh; ngudi dan su dung the BHYTphai dang ky KCB tai cac co sd y te tuyen

ban lanh dao va can bo y te trong toan benh vien Ben canh do, trong quatrinh KCBcua benh vien van ton tai mot sd diem can khac phuc nhu: tinh trang benh nhan phai

ngudi benh.”

De dap irng yeu cau thuc te cua benh vien, Bao hiem xa hoi tinh BSc Ninh

da cu 04 can bo giam dinh thuong true tai benh vien gom 01 Bac sy, 02 y sy, 01 kd

tham gia bao hiem y te va cua co sdy te

Nhiem vu cua giam dinh vien thuong true tai Benh vien da khoa tinh B3c

cho moi doi tupng

vu y te, vat tu tieu hao de xac dinh tong chi phi cua ngudi benh BHYT lam co sd

cho co quan BHXH thanh toan voi co so kham chua benh; huong dan co so KCB

su dung cac bieu mau thong ke trong cong tac KCB BHYT

Giam dinh bao hiemy te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh

Trong giai doan 2011 - 2015, tai khu vuc don tiep nguoi benh cua Benh vien

da khoa tinh Bac Ninh chi bo tri duy nhat 1 giam dinh vien tai quay tiep don nguoi benh Giam dinh vien tien hanh kiem tra thu tuc KCB ban dau truoc khi lam thu tuc KCB cho benh nhan:

- Kiem tra the BHYT hoac giay to thay the the BHYT

Kiem tra giay chuyen vien va cac loai giay to thay the giay chuydn vien.T rong giai doan 2011 - 2015, qua thuc hien kiem tra thu tuc KCB BHYT tai khu vuc don tiep benh nhan, giam dinh vien da phat hien mot so truong hop vi pham trong

su dung the BHYT Trong nam 2011, giam dinh vien da phat hien 139 truong hop

vi pham, den nam 2015, giam dinh vien da phat hien 382 truong hop vi pham, tang 2,17 lan so voi nam 2011 Nguyen nhan vi pham phan lon la so the BHYT khong khop theo ho so cua co quan BHXH tinh, mot so truong hop muon the BHYT, the BHYT da het han su dung,

Trong giai doan 2011 - 2015, tai khu vuc dieu tri noi tru cua Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, cong tac kiem tra thu tuc KCB bang the BHYT duoc thuc hien qua hinh thuc kiem tra dinh ky hoac dot xuat kiem tra tai cac khoa, phong dieu tri

va kiem tra thu tuc KCB doi voi benh nhan xuat vien Qua thuc hien cong tac kiem tra dot xuat va dinh ky, giam dinh vien da phat hien mot sd truong hop vi pham ve so luong benh nhan dang ky cap thuoc khong khop voi danh sach; mot

so truong hop xuat vien nhung qua Bang ke chi phi kham chua benh khong hop

ly Trong nam 2011, can bo giam dinh da tu choi thanh toan 17 truong hop va yeu cau benh nhan chi tra vien phi phat sinh do sai pham la 1,8 trieu ddng Ddn nam 2015, so truong hop vi pham phat hien la 19 truong hop, yeu cdu benh nhan chi tra vien phi phat sinh do sai pham la 5,7 trieu dong

Trong giai doan 2011 -2015, qua thuc hien giam dinh danhmuc va gia dich

nhan Cac trudnghop vien phi khong duoc chi trado khongnam trong danh muc se

do benhnhantu chi tra

Ninh, giam dinh vien tien hanh danh gia tinhhop ly, an toan va hieu quatrong KCBngoai tru tren co sd dam bao muc an toan quy mo quy Bao hiem xa hoi tinh Bac

Ninh

Congtac giam dinh chi phi dieu tri noi tru duoc thuc hien bdi 1 ke toan va 1

dung dich vu ky thuat cao bdi day la khoan chi phi ldn, neu xay ra gian lan se gay that thoat doi vdi quy Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh

KCB, trong do cd Benh vien dakhoa tinh Bac Ninh Ben canh do, thuc hien chi dao

don vi co lien quan thuc hien ket noi, lien thong du lieukham chuabenh bao hiem y

te phuc vu cong tac quan ly nha nudeve BHYT, giam dinh va thanh toan BHYT

Bo Y te; kham va dieu tri noi, ngoai tru cho ngudi benh cd the BHYT theo dung

lqi theo dung quy dinh, duqc cham soc sue khde ban dau va KCB thuan lqi

co sd KCB duqc kip thdi, chinh xac

da khoa tinh Bac Ninh cung giong nhu tai cac dia phuong khac dang gap phai, do la

nen thieu nhan luc thudngtrue tai Benhvien da khoa tinh Bac Ninh de giai quyet kipthoi kho khan, vudng mac phat sinh hang ngay tai benh vien

bi truoc khi giam dinhtap trung nen co tinhtrang nhanvieny te taiBenhvien da khoa tinh

Bac Ninh sua, hoan thien ho so benh an, chung tir truoc khi ban giao cho to giam dinh Vi

vay, ketqua giam dinh mau tai mot vai co sokhong mangtinh dai dien doi voi toan bo so

ho so

CHUONG3 GIAI PHAP HOAN THIEN CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM Y TE TAI BENH VIEN DA KHOA TiNH BAC NINH

Hoan thien quy trinh giant dinh bao hiSnt y tS tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh

Hoan thien cong tac thuc hien giant dinh bao hiSnt y te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh

- Hoan thien cong tac to chuc can bo, giam dinh vien

- Cai tien thu tuc KCB BHYTva ung dung cong nghe thong tin vao cong tacgiam dinhbao hiem y te

- Phoi hop vdinganh Yte cung co va nang cao nang luc phuc vu cua Benhvien

- Su dung hieu qua nguon kinh phi kham chua benh bao hiem y te

r "4

■ ■

THl/C ■ ■ ■TRANG GIAM DINH BAO HIEM Y TE

TAI BENH VIEN DA KHOA TINH BAC NINH

lu A• n van thac• si kinh ii

MO DAU

l.Tinh cap thiet cua de tai

BHYT la mot chinh sach xa hoi ldn cua Dang va Nha nudc ta, la mot trong nhung loai hinh BHXH mang y nghia nhan dao, co ti'nh chia se cong dong sau sac, gop phan quan trong thuc hien muc tieu cong bang xa hoi trong bao ve, cham soc va

nang cao suc khoe nhan dan Thuc hien tot chinh sach Bao hiem y te la trach nhiem cua moi cap, moi nganh, moi tang lop nhan dan Viec dam bao tinh cong bang trong viec cham soc suc khoe benh nhan BHYT cung het suc quan trong, no gop phan cho Bao hiem y te tro nen thiet thuc va tin cay doi voi nhan dan

Danh gia tinh hinh thuc hien chinh sach BHYT cua Bo Y te cho thay, den het nam 2015 ca nudc da co 70 trieu nguoi tham gia BHYT, ty le bao phu dat khoang 77% dan so Quy BHYT chiem khoang 1/3 ngan sach Nha nudc danh cho y te, chiem ty trong gan 60% ngan sach Nha nudc danh cho cOng tac kham chua benh Nhu vay, BHYT da thuc su phat trien va nang cao duoc chat luong cham soc suc khoe cho nguoi lao dong tu tuyen y te co so Dieu do cung tao su cong bang trong cham soc, bao ve suc khde nhan dan, phat trien he thong an sinh xa hoi o nudc ta

Tinh den het nam 2015, tren toan tinh Bac Ninh co 860.495 nguoi dan tham gia bao hiem y te, ty le bao phu cua nguoi co the BHYT tren dan so toan tinh dat 76% Nhu vay ty le nay thap hon so vdi muc chung cua ca nudc Chinh vi vay cau hoi dat ra vdi chinh quyen tinh Bac Ninh noi chung, vdi co quan BHXH noi rieng,

la lam the nao de tang ty le nguoi dan tham gia BHYT, dat tdi muc tieu chung cua

ca nudc la den nam 2020 co 80% dan so tham gia BHYT? Co the noi, nang cao chat luong cong tac giam dinh bao hiem y te, tu do dam bao quyen loi KCB cho nguoi co the BHYT, de nguoi dan thay duoc loi ich cua viec tham gia BHYT, duoc coi la mot trong nhung giai phap quan trong

Xuat phat tu van de thuc tien tren, ket hop cung vdi nhung kinh nghiem cua ban than hien dang lam viec tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh, hoc vien lua chon de tai “Thuc trang giam dinh Bao hiem y te tai Benh vien Da khoa tinh Bhc Ninh ”de nghien cuu lam Luan van thac si

2 rri Tong A quan nghien ■ • A ci r ru

BHYT la mot chinh sach xa hoi, la bo phan quan trong khong the thieu cua phap luat

ve an sinh xa hoi Bao hiem y te ra doi tu rat sum va khang dinh duoc vi the o cac nuoc

co nen kinh te phat trien Do tinh thiet yeu cua bao hiem y te, cac de tai ve bao hiem y te cung thu hut duoc nhieu su quan tam nghien cuu Da co nhung cong trinh nghien cuu khoa hoc phap ly o cap do cac bai viet tren cac bao, tap chi chuyen nganh nhu:

Luan an tien sy tu truong Dai hoc kinh te quoc dan cua tac gia Pham Truong Giang

tu Bo Lao dong, Thuong binh va Xa hoi voi de tai "Hoan thien ca che thu bao hiem xa hoi a Viet Nam ”duoi su huong dan cua PGS.TS Ho Sy Sa va PGS.TS Mac Van Tien, bao ve ngay 30/06/2010 Cong trinh nghien cuu nay duoc nghien cuu trong thoi diem

gan day va tap tmng khai thac van de ve co che thu BHXH noi chung tai Viet Nam Xem xet noi dung ve BHXH voi cach nhin tong quat o pham vi ca nuoc, tac gia co the su dung cac nguon thong tin can thiet de su dung trong luan van nay

Luan an tien sy cua tac gia Nguyen Thi Chinh tu DH Kinh te Quoc dan voi de

tai “Hoan thien he thong to chuc va hoat dong chi tra cac che do bao hiem xa hoi oViet Nam” duoi su huong dan cua PGS.TS Nguyen Van Dinh va PGS.TS Bui HuyThao, bao ve nam 2012 Cong trinh nghien cuu nay cung tap trung vao cac noi dung ve che do bao hiem xa hoi o Viet Nam va di sau lam ro hon ve he thong to chuc va hoat dong chi tra

Luan an tien sy cua tac gia Hoang Bich Hong tu DH Lao dong Xa hoi voi de tai

“Hoan thien che do bao hiem xa hoi tai nan lao dong va benh nghe nghiep o Viet Nam” duoi su huong dan cua hai PGS.TS tu truong Dai hoc kinh te quoc dan la PGS.TS Mac Van Tien va TS Pham Thi Dinh, bao ve ngay 21/07/2011 Cong trinh nghien cuu nay cung tap trung vao cac noi dung ve che do bao hiem xa hoi o Viet Nam nhung tap trung khai thac khia canh BHXH tai nan lao dong Khai thac noi dung nay, tac gia co the su dung cac du lieu lien quan toi de tai ma tac gia dang nghien cuu

Chuyen de nghien cuu vao thang 10 nam 2013 voi de tai “ Bao hiem y te toan dan - Thuc trang va giai phap” cua Vien nghien cuu lap phap, Uy ban thuong vu

Quoc Hoi Nham thao go nhung vuong mac, bat cap, trong Chuong trinh xay dung

tur do dade xuat cac giai phap kien nghi sua doi, bo sung luat nham thuc hien muc

hanh muctoi dakhung gia dich vu khamchua benh trong co so kham chua benh Nhanude Tuy nhien, doi vdi de tai giam dinh BHYT tai cac co sd KCB, chua cd bat cu

- Doi tuong nghien cuu: Hoat dong giam dinh BHYT tai Benh vien da khoa

- Pham vi nghien cuu:

khoa tinh Bac Ninh trong giai doan 2011 -2015, de xuat giai phap hoan thien cong

4 Muc dich nghien cuu de tai

5 Phuong phap nghien cuu

- Phuong phap thu thap so lieu: tren co sd tong hop cac tai lieu, tu lieu nham

vienda khoa tinh Bac Ninh qua cac nam va cac cong trinh nghien cuu co lien quan

- Phuong phap tong hop va xu ly so lieu: Dung phuong phap thong ke dehe

Viec xu ly va tinh toan cac sd lieu, cac chi tieu nghien cuu dupe tien hanhtren maytinh theo cac phan mem Excel Tren co sd phan tfch tung noi dung cu the, luan van

r

6 Y nghia~ khoa hoc• va thirc • tien cua luan • van

7 Ket cau luan van

Chuang 1: Mot so van deco ban ve cong tac giam dinh Bao hiem yte

Chuang 2: Thuc trang cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh vien Da

Chuang 3: Giai phap hoan thien cong tac giam dinh bao hiem y te tai Benh

CHUONG 1

CO SO KHOA HOC

VE CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM Y TE

1.1.1 Khai niem

r

Bao hiem y te

hoi ban hanh, “BHYT la hinh thuc bao hiem duoc ap dung trong linh vuc cham soc

sue khoe, khong vi muc dich loi nhuan, do Nha nude to chuc thuc hien va cac doi

[10, tr.l]

Bao hiem y te toan dan la viec cac doi tuong quy dinh trong Luat Bao hiem y

Quy bao hiem y tela quytai chinhdupe hinh thanh tir nguon dong bao hiem y

[9, tr.l]

Nguoi su dung lao dong bao gom co quan nha nuoc, don vi su nghiep cong lap, don vi vu trang nhan dan, to chuc chinh tri, to chuc chinh tri - xa hoi, to chuc chinh tri xa hoi - ngh£ nghiep, to chuc xa hoi, to chuc xa hoi - nghe nghiep, doanh nghiep, hop tac xa, ho kinh doanh ca the va td chuc khac; to chuc nubc ngoai, to chuc qudc te hoat dong tren lanh tho Viet Nam co trach nhiem dong bao hiem y te [9, tr.l],

Cff sd kham benh, chua benh bao hiem y te ban dau la co so kham benh, chua benh dau tien theo dang ky cua nguoi tham gia bao hiem y te va duoc ghi trong the bao hiem y te [9, tr.l]

1.1.2 Si r can thiet khach quan c ua BH Y T

Con nguoi ai cung muon song khoe manh, an toan, sung suong va hanh phuc Nhung co ai khang dinh duoc suot doi minh khong va se khong bao gio gap om dau, benh tat om dau benh tat co the xay ra bat ky luc nao, khong loai tru ai va khong ai co the biet truoc duoc Khi rui ro om dau, benh tat xay ra se gay kho khan

ve kinh te hay tai chinh cho ban than nguoi bi "nan" va cho ca gia dinh ho (vi thu nhap giam do khong lam viec duoc, vi phai bo ra khoan tien trang trai cac chi phi trong qua trinh kham, chua benh va phuc hoi suc khoe)

Chu dong ve tai chinh cho kham, chua benh du la benh thong thuong va de tranh duoc nhung chi tieu "dot suat, qua tai" khi om dau, benh tat, nguoi ta da su dung bien phap khac nhau de danh (tiet kiem), ban dO dac gia dinh hoac di vay muon,

Doi voi nguoi co thu nhap o muc trung binh cua xa hoi tro xuong, viec tiet kiem de danh tien la khong de dang Di vay thi doi hoi phai co tai san the chap chiu lai suat, cdn ban do dac trong nha thi khong phai gia dinh nao cung co do dac co gia tri d£ ban De khac phuc kho khan tren, nham giup nhung nguoi lao dong co thu nhap thap khi gap rui ro, tu cuoi the ky XIX da xuat hien cac hoi tuong te", roi cac

to chuc Bao hiem y te ra doi de giup do, tro cap tai chinh cho ho khi om dau kham, chua benh Nhu vay, Bao hiem y te da dong vai trd quan trong trong viec on dinh doi song cua nguoi lao dong va gia dinh ho, gop phan dam bao an toan xa hoi

Cung vdi sir tang trudng cua nen kinh te, thu nhap cua ngudi lao dong dan duoc

yeu, nhu cau do lai phu thuoc vao kha nang kinh te cuabanthannguoi lao dong va gia

song con qua kho khan, thi mac du om dau, benhtat cd nhieu nhung tiep can vdi y te

trong viec gin giu sue khoe cong dong, nang cao chat luong cuoc song

khoe hay con goi la BHYT tunhan Cac san pham nay la su bo sung rat tot cho loai

hinh BHYT nha nudc Tuy nhien vi la loai hinh co muc chi tra cao va ngudi tham giaphai tu minh dong phi chonendoi tupng thamgia thuong la ngudi cothu nhap tot

1.1.3 Vai trd cua BHYT

Tir khi ra doi, BHYT da the hien vai trd tich cue trong doi song xa hoi Nhd co

dang ke, tham chi bi mat thu nhap Nhd cd BHYT, ngudi tham gia se an tarn dupephan nao ve sue khoe cung nhu kinh te Ho da co mot phan nhu la quy du phong cua

cuoc song, tu do giup ho yen tarn lao dong san xuat tao ra cua cai vat chat cho chinh

te nhu chi thudng xuyen, chi dau tu phat trien thuong dupe bao dam bdi Ngan sach

nhu cau phat trien cua nganh y te Su thieu hut nay khien cho nganh y khong dam

cuoc song noi chung va khi KCB noi rieng; dac biet xa hoi se cd nguon quy to ldn

ngudi vi minh”

quan trong ma nhieu quoc giatheo duoi

chua benh

1.2.1 Khai niem giam dinh bao hiem y te tai co'sb' kham chua benh

trung lien quan den doi tuong giam dinh Ket qua giam dinh thong thuong duoc so

giam dinh

tinh trang so luong, chat luong thuc te cua doi tuong can giam dinh

Nhw vay, giant dinh bao hiem y te la hoat dong chuyen mon do to chuc baohiem y te tien hanh nham danh gia su hop ly cua viec cung cap dich vu y te cho

1.2.2 Noi dung giant dinh BHYT

1.2.2.1 Kiem tra thu tuc kham chua benh BHYT

tra thu tuc kham chuabenh BHYT tai khu vuc don tiep va khu vuc dieu tri noi tru

de dam bao cac thu tuc phai hop ly va dung dan

va giay chuyen viec hoac cac giay to hay cac giay to thay the giay chuyen vien Yeu

caudoi vdi cac loai giay tonay la hinh thuc phai dung, khong nhau nat, tayxoa, sua

coquan chuc nang

mot each thuong xuyen hoac dot xuat de dam bao: so lupng benh nhan ghi tren sd

1.2.2.2 Giam dinh danh muc va gia dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te

muc va gia cua cac loai dich vu ky thuat, thuoc va vat tu y te thi nhanh chong doichieu vdi danh muc va gia cua dich vu ky thuat, thuoc, vat tu y te ma Bo y t£ quy

dupe sudung dung vdi thu tuc va quy trinhxay dung va tham quyen phe duyet ma

vu ky thuat sao cho dung vdi quy trinh xay dung gia ma Bo y te ban hanh, phu hopvdi dieu kienkinh te, muc thu nhap binh quan chung cua dia phuong va kha nang

don mua thuoc, vat tu y te, danh muc thuoc, vat tu y te dupe su dung tronng ky

neu la mua thuoc true tiep, giam dinh vien can kiem tra day du thu tuc mua thuoc,vattuy te sao chodung va hpp ly

lap tuc xu ly

1.2.2.3 Giam dinh chi phi kham chua benh BHYT