Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Ứng dụng của phát hiện này giúp các phẫu thuật viên có thể thắt động ống dẫn tinh thấp giúp kéo dài thừng tinh để hạ tinh hoàn xuống bìu... Phúc mạc dính bất thường với mạch sinh tinh và

Ọ T N U N

TRƯỜN Ọ ƯỢ

N U ỄN ÔN ÙN

N KẾT QUẢ ỀU TRỊ P ẪU T UẬT

T N O N K ÔN XUỐN ÌU Ở TRẺ EM

T ỆN V ỆN A K OA TỈN Ắ N N

LUẬN VĂN U N K OA ẤP

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015

Ọ T N U N

TRƯỜN Ọ ƯỢ

N U ỄN ÔN ÙN

N KẾT QUẢ ỀU TRỊ P ẪU T UẬT

T N O N K ÔN XUỐN ÌU Ở TRẺ EM

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, tất cả các

số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất

cứ công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, ngày 24 tháng 11 năm 2015

Tôi xin chân thành cảm ơn : Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học Trường đại học Y- Dược Thái Nguyên, ban lãnh đạo Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Tiến sỹ Vũ Thị Hồng Anh đã tân tình dạy dỗ, truyền đạt cho tôi những kiến thức, phương pháp luận quý báu và trực tiếp hướng dẫn tôi thực hiện đề tài này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới tất cả thầy cô giáo, các anh chị trong bộ môn Ngoại trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã nhiệt tình giảng dạy, hướng dẫn tôi trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn các bác sỹ và anh chị em trong tập thể khoa Ngoại Tổng Hợp, khoa GMHS, phòng KHTH, phòng lưu trữ hồ sơ đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình thực hiện đề tài

Tôi vô cùng biết ơn cha mẹ, vợ và các con tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu Suốt đời tôi xin ghi nhận công lao đó

Thái Nguyên, ngày 24 tháng 11 năm 2015

S N U ỄN ÔN ÙN

ẶT VẤN Ề 1

hương 1 TỔN QUAN 3

1.1 Phôi thai học và mô học của tinh hoàn 3

1.2 Giải phẫu tinh hoàn 6

1.3 Đặc điểm sinh lý của tinh hoàn 12

1.4 Một vài đặc điểm về cơ chế bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu 13

1.5 Nguên nhân của tinh hoàn không xuống bìu 14

1.6 Hậu quả của tinh hoàn không xuống bìu 15

1.7 Chẩn đoán tinh hoàn không xuống bìu 16

1.8 Điều trị tinh hoàn không xuống bìu 17

1.9 Đánh giá kết quả phẫu thuật 20

1.10 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật 23

1.11 Các công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tinh hoàn không xuống bìu 26

hương 2 Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU 29

2.1 Đối tượng 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 29

hương 3 KẾT QUẢ N N ỨU 39

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 Kết quả điều trị tinh hoàn không xuống bìu 42

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 45

hương 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tinh hoàn không xuống bìu 53

4.2 Kết quả phẫu thuật điều trị THKXB 59

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị THKXB 65

KẾT LUẬN 75

K ẾN N Ị 77

T L ỆU T AM K ẢO

P Ụ LỤ

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi thai 39

Bảng 3.2 Bệnh nhân phân bố theo nhóm tuổi 39

Bảng 3 3 Các dị tật phối hợp 40

Bảng 3.4 Phân bố tinh hoàn không xuống bìu theo bên 40

Bảng 3.5 Phân loại tinh hoàn không xuống bìu 40

Bảng 3.6 Vị trí tinh hoàn không xuống bìu trên siêu âm 41

Bảng 3.7 Đánh giá thể tích tinh hoàn trước mổ bằng siêu âm 41

Bảng 3.8 Đánh giá thể tích tinh hoàn trước mổ theo số bên THKXB 42

Bảng 3.9 Vị trí của tinh hoàn trong phẫu thuật 42

Bảng 3.10 Đánh giá kết quả sớm theo vị trí hạ tinh hoàn 43

Bảng 3.11 Kết quả phẫu thuật theo vị trí tinh hoàn 44

Bảng 3.12 Kết quả phẫu thuật dựa trên thể tích tinh hoàn 44

Bảng 3.13 Kết quả chỉ số teo tinh hoàn TAI 44

Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả hạ tinh hoàn sớm với tuổi phẫu thuật 45

Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả về vị trí tinh hoàn qua theo dõi với tuổi phẫu thuật 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả về thể tích qua theo dõi với tuổi phẫu thuật 46

Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật vị trí tinh hoàn 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật với thể tích tinh hoàn trước phẫu thuật 47

Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả phẫu thuật số bên bị THKXB 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và nơi sinh 48

Bảng 3.21 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tuổi phát hiện tinh hoàn không xuống bìu 49

Bảng 3.22 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và đối tượng phát hiện tinh hoàn không xuống bìu 49

Bảng 3.24 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và nơi ở của bệnh nhân 50

Bảng 3.25 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và tư vấn của thầy thuốc 51

Bảng 3 26 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật và văn hoá bố mẹ 51

Bảng 3.27 Liên quan tuổi phẫu thuật với nghề nghiệp bố mẹ 52

Bảng 3.28 Liên quan giữa tuổi phẫu thuật với lý do trẻ phẫu thuật muộn 52

Bảng 4.1 So sánh vị trí hạ tinh hoàn với một số tác giả 61

Bảng 4.2 So sánh vị trí tinh hoàn sau phẫu thuật hạ tinh hoàn 62

Bảng 4.3.Tuổi trung bình PT THKXB ở một số bệnh viện 71

Hình1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai 4

Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hoàn và ống dẫn tinh 7

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn 9

Hình1.4: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff(1996) 10

Hình 1.5: Cấu tạo của bìu 11

Hình 2.1: Trước mổ 35

Hình 2.2: Bộc lộ tinh hoàn 35

Hình 2.3: Giải phóng thừng tinh 36

Hình 2.4: Đưa tinh hoàn cố định xuống bìu 36

ẶT VẤN Ề

Tinh hoàn không xuống bìu (THKXB) là một dị tật đã được biết từ lâu, được

mô tả tỷ mỷ bởi John Hunter vào năm 1786 (Undescended Testicle) Dị tật này còn được gọi với tên khác là tinh hoàn ẩn (THA) (Cryptorchidism) [27]

Tinh hoàn không xuống bìu là tinh hoàn dừng lại bất thường trên đường di chuyển xuống bìu trong thời kỳ phôi thai, khác với tinh hoàn lạc chỗ (Ectopictesties) là tinh hoàn nằm ngoài đường di chuyển bình thường của nó [49],[70]

Dị tật tinh hoàn không xuống bìu khá phổ biến, chiếm 33% trẻ sơ sinh non tháng và 3,4% trẻ đủ tháng [ 1],[17] Đến tháng tuổi thứ 3 (đến 3 tháng tuổi), tỷ lệ tinh hoàn không xuống bìu còn ở mức 0,8%, trong số đó tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy chiếm 20% [1] Tại bệnh viện Nhi Trung Ương, từ năm 1981 – 1990, tỷ lệ phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu là 1,1% [2]

Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, đã có nhiều nghiên cứu về điều trị tinh hoàn không xuống bìu [1],[47],[56] Phương pháp điều trị nội khoa bằng nội tiết đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu [55],[68],[83], mặc dù chưa có phác đồ điều trị thống nhất, nhưng cũng mang lại thành công nhất định với mức độ khác nhau [20],[36] Nguyễn Thị Ân năm 2000, nghiên cứu điều trị nội khoa tinh hoàn không xuống bìu bằng HCG cũng mang lại tỷ lệ thành công khoảng 30%[1] Song phần lớn bệnh nhi được phẫu thuật để hạ tinh hoàn xuống bìu [5],[18],[43]

Cho dù được điều trị bằng phương pháp nào thì cũng nhằm mục đích đưa được tinh hoàn xuống bìu càng sớm càng tốt và bệnh nhân cần được chẩn đoán sớm, điều trị đúng tuổi,với chỉ định phương pháp điều trị đúng, chọn kỹ thuật mổ đúng để có kết quả tốt về lâu dài [13],[29],[40] Các nghiên cứu ở nước ngoài và trong nước đã chỉ rõ cần mổ hạ tinh hoàn ở lứa tuổi 1- 2 tuổi

[13], [18],[57] Trước năm 2010, các tác giả cho rằng tinh hoàn không xuống bìu nên được phẫu thuật từ lúc 12-18 tháng tuổi nhưng ở Đức và Châu Âu, từ năm 2007-2008, các tác giả thấy, rằng tuổi phẫu thuật lý tưởng là từ 6 đến 12 tháng để chức năng của tinh hoàn không bị ảnh hưởng sau này, do có những bằng chứng về mô học cho rằng có những tổn thương tế bào mầm và tinh nguyên bào từ tháng thứ 6 trở đi đặc biệt sau 2 tuổi, cũng như để tránh các biến chứng của tinh hoàn chưa xuống bìu [43],[46],[50] Một số tác giả nước ngoài đã chứng minh rằng từ 2 tuổi trở lên nếu tinh hoàn chưa xuống bìu sẽ

có nguy cơ để lại những hậu quả và những biến chứng như vô sinh, ung thư hoá [10],[75],[85] Bởi vậy, mọi can thiệp nhằm đưa tinh hoàn xuống bìu nên được thực hiện càng sớm càng tốt để đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân về lâu dài [38],[54]

Tại Bắc Ninh, thực tế, trong số những bệnh nhân THKXB đến khám và điều trị ở các bệnh viện huyện cũng như ở bệnh viện Đa khoa tỉnh thấy tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật trên 3 tuổi còn cao đặc biệt là phẫu thuật ở lứa tuổi trên 5 tuổi vì lý do gia đình, kiến thức của thầy thuốc Sau phẫu thuật, không được theo dõi và đánh giá kết quả đầy đủ Lý do gì dẫn đến bệnh nhân được phẫu thuật muộn, kết quả phẫu thuật thế nào, có biến chứng gì không Tinh hoàn hạ có ở tại bìu không, có bị teo không là những vấn đề cần được biết Vì vậy chúng tôi thực

hiện đề tài “ Kết quả điều trị phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em

tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh” với ba mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh từ năm 2013- 2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ em

3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu

Chương 1

TỔN QUAN

1.1 Phôi thai học và mô học của tinh hoàn

1.1.1 Sự phát triển của tinh hoàn

Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hoá thành tinh hoàn nhờ sự tác động của 1 protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hoà của gen TDF (Testis Devenopment Factor), gen biệt hoá tinh hoàn nằm ở cành nhiễm sắc thể Y bắt đầu biệt hóa Những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục dài ra và cong queo Những dây ấy lúc bấy giờ gọi là dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục Ngay dưới biểu mô này trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng chắn ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn Sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi mất Màng chắn gần như bọc toàn bộ tuyến sinh dục, từ màng chắn phát sinh những vách sơ tiến vào trung

mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thuỳ (khoảng 150 tiểu thuỳ) Vào khoảng tháng thứ 4 trong thời kỳ bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau

đó là hình trứng [ 3],[8]

1.1.2 Sự phát triển của ống sinh tinh

Trong tinh hoàn của bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia thành 3 - 4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thuỳ Mỗi dây nhỏ sẽ thành một sống sinh tinh Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên thuỷ thoái hoá, số còn lại gián phân biệt hoá tạo ra những nguyên bào Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh nguyên bào, sẽ biệt hoá thành tế bào Sertori, đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh

xuất hiện có sự biệt hoá các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [3]

1.1.3 Sự phát triển của tuyến kẽ

Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ Tế bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm

đi, về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các ống sinh tinh [3],[8],[38]

Hình1.1: Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai

Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]

1.1.4 Sự di chuyển của tinh hoàn

Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt hoá, ngày càng tách khỏi trung thận Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và

trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hoá đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể càng hẹp lại và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn, đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn Dây này nối cực dưới tinh hoàn với gờ môi bìu Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu Vào tháng thứ 5 của bào thai tinh hoàn nằm ở gần bẹn sau màng bụng Sau đó khoang màng bụng lồi xuống dưới tạo thành một ống gọi là ống màng bụng, các ống tiến vào trung mô vùng bìu kéo tinh hoàn theo nó Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7 và nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8 Sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [ 3],[8].

1.1.5 Cơ chế di chuyển của tinh hoàn

Vai trò của nội tiết: Vào tuần thứ 15 của bào thai tinh hoàn tiết ra androgen kích thích dây kéo tinh hoàn phát triển Sự phát triển này là có sự kết hợp tăng sinh tế bào trung mô và tăng tổng hợp các chất gian bào của dây kéo tinh hoàn, chất đó chứa Hydrophilic acid mucopolysarcharide như hyalurolic acid Chất này giữ nước làm cho dây kéo tinh hoàn to ra kéo tinh hoàn xuống Androgen kiểm soát men dị hoá chất gian bào và yếu tố Paracrine Yếu tố Paracrine làm biến đổi tính chất chun giãn của dây kéo tinh hoàn, nếu men dị hoá và yếu tố Paracrine không hoạt động thì dây kéo tinh hoàn cương to, cản trở đường xuống của tinh hoàn [ 67]

Vai trò của dây kéo tinh hoàn: Eberth (1904) cho rằng dây kéo tinh hoàn

có vai trò kéo tinh hoàn xuống bìu [16] Sau đó Wensing giải thích giả thuyết của Eberth là phần bìu của dây kéo tinh hoàn to lên kéo tinh hoàn xuống bìu

có sự trợ giúp của cơ bìu bọc xung quanh dây chằng [ 12]

Áp lực trong ổ bụng: Feday và Raifer nêu vai trò của áp lực ổ bụng là động lực đầu tiên đẩy tinh hoàn từ ổ bụng xuống bìu [ 19]

Do mào tinh hoàn phát triển biệt hoá giúp tinh hoàn xuống bìu

Tóm lại, sự hình thành ống phúc tinh mạc, dây kéo tinh hoàn, nội tiết tố,

áp lực ổ bụng, sự trưởng thành mào tinh hoàn tác động đến sự di chuyển tinh hoàn xuống bìu [ 80]

1.2 iải phẫu tinh hoàn

1.2.1 Hình thể, kích thước

Tinh hoàn có hình tròn hơi dẹt, mặt trắng nhẵn, cực trên có lồi còn gọi là phần phụ tinh hoàn (appendix testis) Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu [ 8]

Ở người trưởng thành tinh hoàn có kích thước khoảng 2,5 x 4,5cm, nặng gần bằng 20g Thể tích khoảng 18,6 ± 4,8ml

Mào tinh hoàn chạy dọc cực trên và bờ sau của tinh hoàn và úp vào tinh hoàn như các núi, mào tinh hoàn kết nối với ống dẫn tinh

Ống dẫn tinh dài gần 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn trong chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn trong tuyến tiền liệt (xem hình 1.2)

Hình 1.2: Cấu tạo của tinh hoàn và ống dẫn tinh

Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]

1.2.2 Mạch máu của tinh hoàn

Động mạch tinh hoàn tách từ động mạch chủ bụng ngay dưới đốt sống thắt lưng 2 - 3, chạy ở thành bụng bên tới lỗ bẹn sâu chui vào thừng tinh cùng các thành phần khác của thừng tinh qua ống bẹn xuống bìu tới tinh hoàn chia làm 2 nhánh [8]

+ Nhánh mào tinh đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối với động mạch ống tinh (nhánh của động mạch rốn thuộc động mạch chậu trong) và động mạch cơ bìu (1 nhánh thuộc động mạch thượng vị dưới nhánh của động chậu ngoài) + Nhánh tinh hoàn chui qua vỏ trắng đi vào tinh hoàn

Tĩnh mạch đi kèm động mạch, tĩnh mạch ở tinh hoàn và đầu mào tinh đổ vào đám rối tĩnh mạch tinh trước, tĩnh mạch ở thân và đuôi mào tinh đổ vào đám rối tĩnh tinh sau và tĩnh mạch thượng vị, tĩnh mạch ống dẫn tinh chạy vào tĩnh mạch thừng tinh hoặc đám rối tĩnh bàng quang, tiền liệt tuyến Trong thừng tinh tĩnh mạch tạo thành đám rối như hình dây leo

Gần đây, Koff và cộng sự thấy có vòng nối động mạch ống dẫn tinh đến phần cao của động mạch tinh hoàn Ứng dụng của phát hiện này giúp các phẫu thuật viên có thể thắt động ống dẫn tinh thấp giúp kéo dài thừng tinh để

hạ tinh hoàn xuống bìu.

Hình 1.3: Mạch máu, vòng nối nuôi tinh hoàn Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]

Hình1.4: Thắt mạch thấp được khuyến cáo bởi Koff(1996)

(Trích dẫn theo tài liệu tham khảo số 4)

Có 7 lớp [8]

+ Da + Lớp cơ trơn bám da (cơ dartos)

+ Lớp tế bào dưới da

+ Lớp vân nông

+ Lớp cơ bìu

+ Lớp cân sâu

+ Tinh mạc

Hình 1.5: Cấu tạo của bìu Nguồn: Atlas giải phẫu người [37]

1.3 ặc điểm sinh lý của tinh hoàn

1.3.1 Chức năng của tinh hoàn

Tinh hoàn có 2 chức năng: Nội tiết (bài tiết testosteron) và ngoại tiết (sản sinh ra tinh trùng)

1.3.1.1 Chức năng nội tiết của tinh hoàn

Tinh hoàn bài tiết testosteron và inhibin (là một glycoprotein) [3]

Testosteron được bài tiết từ tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi vào tuần thứ 7 qua quá trình chuyển hoá từ Cholesterol và kéo dài vài tuần sau, giảm từ

1 tuổi cho đến trước dậy thì và tăng ở tuổi dậy thì Quá trình chuyển hoá testosteron trở thành dihydrotestosteron là hormon gây nam hoá và làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu

Testosteron có tác dụng kích thích sự di chuyển của tinh hoàn thai nhi trong 2 tháng cuối ở thời kỳ bào thai,thúc đẩy biệt hoá trung tâm hướng sinh dục của vùng dưới đồi tạo ra phương thức điều hoà chức năng sinh dục nam

từ tuổi dậy thì, làm phát triển cơ quan sinh dục

Từ tuổi dậy thì, testosteron có tác dụng làm phát triển và hoàn thiện cơ quan sinh dục làm xuất hiện những đặc tính sinh dục nam thứ phát và cùng FSH có tác dụng dinh dưỡng lên ống sinh tinh giúp phát triển tinh trùng Ở giai đoạn này testosteron cũng có tác dụng lên quá trình chuyển hoá như tăng tổng hợp protein và phát triển hệ thống cơ, tăng cường tổng hợp khung xương

và tăng chuyển hoá cơ sở

Điều hoà bài tiết testosteron trong thời kỳ bào thai do HCG, thời kỳ trưởng thành do LH tuyến yên

Inhibin được bài tiết từ tế bào Sertoli, có tác dụng điều hòa sản sinh tinh trùng qua cơ chế tác dụng điều hoà ngược với FSH

1.3.1.2 Chức năng ngoại tiết của tinh hoàn

Quá trình sinh tinh trùng qua nhiều giai đoạn từ những tinh nguyên bào nguyên thuỷ thành tiền tinh trùng và tinh trùng, quá trình này khoảng 74 ngày

Sau khi tinh trùng được tạo ra phải trải qua quá trình trưởng thành mới thực hiện được chức năng của nó Qúa trình điều hoà sản sinh tinh trùng do hormon GnRH, FSH, LH, GH và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố khác như

vỏ não và hệ viền thông qua vùng dưới đồi [3]

1.3.2 Các yếu tố ảnh hưởng đến sinh sản và trưởng thành của tinh trùng

Tinh trùng được tạo ra ở môi trường có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ cơ thể 1- 2oC, cơ dartos của bìu co giãn để điều chỉnh nhiệt độ cho phù hợp Khi nóng

cơ Dartos giãn ra còn khi lạnh thì co lại Cho nên khi tinh hoàn không nằm ở bìu,

tế bào dòng sinh tinh bị huỷ hoại, nhất là khi tinh hoàn nằm trong ổ bụng hoặc người thường xuyên làm việc ở nhiệt độ cao cũng bị ảnh hưởng đến sinh sản tinh trùng, vì thế, tỉ lệ vô sinh cao hơn người bình thường [ 3],[69]

Thiếu cung cấp máu nuôi dưỡng tinh hoàn sau 30 phút gây thiếu máu trong biểu mô tinh, các tế bào bong ra từng mảng và sau 1 - 6 giờ các tế bào dòng sinh tinh bị huỷ hoại toàn bộ [ 3]

1.4 Một vài đặc điểm về cơ chế bệnh sinh tinh hoàn không xuống bìu

Cơ chế bệnh sinh của THKXB đã được chú ý trong các nghiên cứu hồi cứu từ những năm 1930, tuy nhiên cho đến nay quan điểm về sinh lý bệnh của THKXB vẫn còn là giả thuyết

Qua nhiều nghiên cứu trước năm 1970 các tác giả đều cho rằng loạn sản tinh hoàn là yếu tố tất nhiên trong việc tinh hoàn kém di chuyển Trong tháng đầu tiên sau đẻ chưa có hiện tượng loạn sản hoàn toàn Các tác giả đều nhận thấy tổn thương loạn sản phần lớn bắt đầu xẩy ra từ năm thứ 2 sau đẻ, điều đó chứng tỏ loạn sản tinh hoàn không phải là tiên phát [34]

Messing (1975) quan niệm rằng: "Tuyến sinh dục loạn sản hay thiếu kích thước là cơ bản và THKXB chỉ là một biểu hiện" Điều này giải thích loạn sản tinh hoàn cũng có thể xẩy ra ở những tinh hoàn đã xuống bìu đối diện với THKXB và xuất hiện tương đối chậm các tổn thương tổ chức học [34]

Cản trở về giải phẫu và ngắn về chiều dài hoặc do cấu tạo bất thường của

các cuống mạch, ống dẫn tinh cũng thường thấy trong những THKXB.

Các tác giả cho rằng sự kém kích thích tinh hoàn bởi trục hạ khâu não – yên mà nguyên nhân chính là do giảm LH gây nên THKXB [19],[53]

Job (1974) đã chứng minh những bệnh nhân THKXB, giai đoạn chưa dậy thì trả lời LH kém với test LH- RH so với nhóm chứng Ông kết luận là thiếu LH một phần hoặc toàn phần trong quá trình bệnh sinh THKXB

Battin (1977) cũng bằng test LH-RH lại thấy sự trả lời phức tạp ở nhóm bệnh nhân THKXB: LH có thể tăng, giảm hoặc bình thường

Một tinh hoàn kích thước nhỏ hơn bình thường thì không thể di chuyển bình thường [22]

1.5 Nguên nhân của tinh hoàn không xuống bìu

1.5.1 Cản trở cơ học

Bất cứ sự trở ngại nào cho sự phát triển giải phẫu của dây chằng, ống bẹn và cấu trúc liên quan có thể làm hạn chế sự di chuyển của tinh hoàn hoặc dẫn đến tinh hoàn ở vị trí bất thường

Phúc mạc dính bất thường với mạch sinh tinh và chiều dài ngắn của động mạch(tĩnh mạch ngắn ít gặp hơn) hoặc ống dẫn tinh ngắn cũng có thể cản trở di chuyển của tinh hoàn xuống bìu.Bất thường trong quá trình bít tắc ống phúc tinh mạc để ngăn ổ phúc mạc trên với ổ tinh mạc ở dưới cũng là một

lý do làm tinh hoàn di chuyển xuống bìu không hoàn chỉnh [ 16]

THKXB có thể do mất cân đối giữa tốc độ phát triển của chiều dài thành bụng quá nhanh trong khi dây chằng tinh hoàn phát triển chậm hơn [12]

1.5.2 Nguyên nhân nội sinh

Là những nguyên nhân do chính bản thân tinh hoàn, đó là bất thường nhiễm sắc thể được phát hiện( 46.XXY) [14]

Tinh hoàn không xuống bìu có thể phối hợp với nhiều hội chứng dị dạng: Thiếu máu Fangconi; hội chứng Prader - Willi - Labhart; hội chứng Cornelia de Lange; hội chứng Noonan hoặc Turner nam tính; hôi chứng Potter; hội chứng Rusell- Sillver; hội chứng Smith - Lemli – Opitz [9],[11]

Những bất thường mào tinh (3,6%), bất thường ống dẫn tinh và mạch máu tinh bị ngắn được quan sát thấy trong những cuộc phẫu thuật

Anne G (2011) và Luis S(2013) thấy rằng các trường có phẫu thuật vùng bẹn cũng trước đó cũng là một nguyên nhân thứ phát của THKXB [25],[ 58],[62]

1.5.3 Bất thường về nội tiết

Bình thường, sự di chuyển của tinh hoàn phụ thuộc vào sự tác động qua lại của hệ thống phức tạp tuyến nội tiết và những chất hoá học của nó Những khuyết tật của trục dưới đồi – tuyến yên - sinh dục đều có thể đưa đến hậu quả THKXB trong rất nhiều hội chứng

Với vùng dưới đồi sản xuất hormon hướng sinh dục LH - RH (Gn -RH) kích thích tuyến yên sản xuất ra FSH và LH LH kích thích tế bào Leydig của tinh hoàn sản xuất testosteron và FSH làm tăng số lượng Receptor nhậy cảm

LH trên tế bào Leydig [ 4], testosteron có khả năng làm di chuyển tinh hoàn, nhưng đặc biệt quan trọng hơn là dihydro - testosteron (DHT) [53],[67],[71] Trong những năm gần đây các tác giả trên thế giới đã quan tâm đến vấn

đề tổn thương thoái hoá ở những THKXB có thể có nguồn gốc tự miễn giống như trong thực nghiệm Mengel

Họ cho rằng những tinh hoàn đã xuống bình thường đối diện với THKXB cũng bị tổn thương theo cơ chế tự miễn, các thuốc ức chế miễn dịch

có thể phòng tránh được tổn thương cho những tinh hoàn này [46],[85]

1.6 ậu quả của tinh hoàn không xuống bìu

1.6.1 Ung thư hóa tinh hoàn

Tỷ lệ ung thư của THKXB là 1/1.000 đến 1/2.500 người Trong khi đó, trong cộng đồng dân cư ung thư tinh hoàn gặp 1.100.000 Tinh hoàn nằm càng cao thì khả năng ung thư càng lớn Ung thư tinh hoàn trong ổ bụng gấp 4 lần tinh

hoàn nằm trong ống bẹn[ 23],[24],[31],[32] Do vậy những bệnh nhân đã được

hạ tinh hoàn xuống bìu cần được theo dõi vì nguy cơ ung thư cao

1.6.2 Giảm khả năng sinh sản

Được điều trị sớm thì khả năng có con lớn, sinh thiết các tinh hoàn khi phẫu thuật hạ tinh hoàn thấy số lượng tinh nguyên bào giảm theo thời gian điều trị, bắt đầu giảm từ sau 2 tuổi [9],[11],[74]

1.6.3 Xoắn tinh hoàn

Tỷ lệ THKXB bị xoắn cao hơn tinh hoàn nằm ở bìu. Xoắn xẩy ra với sự phát triển u tinh hoàn [ 84]

Nhìn: Túi bìu không cân đối, bên tinh hoàn không xuống bìu nhỏ hơn hoặc

xẹp lép, bìu nhỏ cả hai bên xảy ra khi cả hai bên tinh hoàn không xuống bìu

Sờ- nắn: Một tay bắt đầu từ vùng bẹn miết nhẹ nhàng dọc theo ống bẹn,

một tay dùng ngón cái và ngón trỏ kẹp nhẹ nhàng vào gốc bìu nếu gồ dưới tay thì đó là tinh hoàn, khi sờ thấy tinh hoàn thì so sánh mật độ với bên lành Khám còn phân biệt tinh hoàn co rút(tinh hoàn lò xo), đẩy tinh hoàn xuống bìu được, khi bỏ tay tinh hoàn lại co lên ống bẹn

1.7.2 Siêu âm

Theo một số tác giả, giá trị siêu âm trong chẩn đoán THKXB thể không

sờ thấy rất hạn chế Theo các nghiên cứu trước thì siêu âm chỉ nhận thấy được 70% tinh hoàn mà các bác sỹ lâm sàng khám sờ thấy Siêu âm chỉ xác định 15% tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy Khám siêu âm trước phẫu thuật nhưng mổ ra chỉ thấy đúng 50% còn 50% là dương tính giả Ngày

nay máy siêu âm có độ chính xác cao hơn, các bác sỹ siêu âm trình độ cũng ngày một nâng cao nên khả năng phát hiện tinh hoàn ẩn cao, kể cả một số tinh hoàn nằm trong ổ bụng Có những nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng siêu âm phát hiện 100% các trường hợp tinh hoàn không xuống bìu, siêu âm cũng có thể chẩn đoán trước sinh phát hiện dị tật này Ngoài ra siêu âm còn đo được kích thước, mô tả cả tính chất mào tinh và tinh hoàn, một số dị tật kèm theo, doppler máu đo dòng của tuần hoàn tinh hoàn [ 7],[34],[51]

1.7 3 X quang thường, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ

Đã có một số phương pháp chụp x- quang để chẩn đoán THKXB giúp xác định vị trí tinh hoàn chụp nhưng kỹ thuật chụp phức tạp kết quả không khả quan ngày nay hầu như không dùng nữa

Phương pháp chụp cắt lớp vi tính kết quả tốt hơn siêu âm nhưng giá thành đắt, trẻ phải chịu tia X

Chụp MRI có tỷ lệ âm tính giả từ 7 - 13%, theo Shinha CK và cộng sự, Rubenwolf P chụp MRI có tiêm gadolinium thấy kết quả tốt 100% nhưng giá thành đắt, khi chụp phải gây mê [72],[77]

1.7.4 Nội soi kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng một thời điểm

Ưu điểm là chẩn đoán chính xác vị trí, đánh giá kích thước tinh hoàn, mạch máu, chiều dài thừng tinh, lỗ bẹn trong mở hay đóng kín, tận cùng của mạch máu, thừng tinh để quyết định phẫu thuật hạ, cắt bỏ hay áp dụng phương pháp Fowler - Stephen, hay mổ thăm dò ống bẹn [4],[21],[30] Ngoài

ra, phương pháp này có giá trị thẩm mỹ, ít đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn cho kết quả tốt so với mổ mở [15],[60] Đặc biệt trong tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy nội soi có những ưu việt rõ ràng [33],[47],[48]

1.8 iều trị tinh hoàn không xuống bìu

1.8.1 Điều trị nội khoa

Điều trị hormon được chỉ định cho tinh hoàn sờ thấy ở vị trí thấp, tinh hoàn

không sờ thấy hai bên [1] Steven G Domino thấy điều trị hormon cho một số bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu có kết quả là tinh hoàn xuống bìu với liều dùng là 1.500đv đến 2.500đv 2 lần trong 1 tuần liên tiếp trong 4 tuần [78] Nhưng một số tác giả khác cho rằng có 2 chỉ định điều trị hormone [55]

+ Điều trị tuyệt đối là tinh hoàn lò xo và tinh hoàn nằm ở ngay trên bìu + Chỉ định tương đối trước phẫu thuật Fowler - Stephen với HCG hay GnRH

Theo Piotr K [68] thì kết quả điều trị bằng HCG đạt 30 - 40%

Điều trị GNRH xịt mũi, 1/2mg/ngày trong 6 tháng đạt kết quả 52% [71]

Ở Viện Nhi Trung Ương điều trị bằng HCG cho kết quả 22% tinh hoàn xuống bìu không cần phẫu thuật, 64,6% di chuyển xuống không hoàn toàn, 13,2% không đáp ứng với thuốc [1]

Kết quả của Kollin C và cộng sự (2014) dùng HCG 2 đợt, 45% tinh hoàn trong ống bẹn xuống bìu, 10% tinh hoàn ở lỗ bẹn sâu xuống bìu [53]

1.8.2 Các phương pháp điều trị phẫu thuật

Có nhiều phương pháp phẫu thuật để điều trị THKXB gồm 2 bước chính: + Giải phóng tinh hoàn, mạch máu, thừng tinh ra khỏi vị trí ban đầu giải phóng càng dài càng tốt, giữ nguyên lưu thông mạch máu thừng tinh + Đưa tinh hoàn xuống bìu và cố định tinh hoàn vào bìu

Trên cơ sở đó các phương pháp được mô tả như sau( các phương pháp phẫu thuật được trích dẫn theo tài liệu tam khảo số 13):

Phương pháp Ombredane (1923)

Rạch đường bẹn bìu, bộc lộ thừng tinh, giải phóng mạch máu, ống dẫn tinh ra khỏi tổ chức xung quanh, cắt dây kéo tinh hoàn, đưa tinh hoàn xuống bìu, rạch vách bìu đưa tinh hoàn sang bên đối diện cố định tinh hoàn vào bìuhoặc có thể đi đường bìu nếu tinh hoàn trong ống bẹn

Phương pháp Swenson (1958)

Giải phóng hạ tinh hoàn như thường lệ, cắt và thắt ống phúc tinh mạc, nong rộng bìu cùng bên, cắt dây kéo tinh hoàn, khâu chỉ chắc xuyên qua bìu vào tinh hoàn ở vị trí thấp nhất, sau đó khâu vào đùi để cố định tinh hoàn, giữ trong 7 - 10 ngày.

Torek -Keetly giải phóng đưa tinh hoàn xuống bìu, cố định tinh hoàn bằng cách khâu vào các cơ khép ở góc đùi

Phương pháp Lattimer (1957) và Pryn (1972) : Rạch đường chéo như thường quy hay rạch đường ngang trên nếp bẹn, mở ống bẹn bộc lộ thừng tinh, giải phóng kéo dài mạch máu tinh hoàn sao cho thừng tinh dài tối đa, khâu cổ túi ống phúc tinh mạc Rạch da bìu cùng bên chỗ thấp nhất, tách da bìu khỏi cơ Dartos tạo thành một túi, mở cơ Dartos đưa tinh hoàn xuống, tinh hoàn nằm giữa cơ và da bìu, cố định tinh hoàn vào cơ Dartos, đóng da

Phương pháp Fowler- stephen 1 thì : Phương pháp đầu tiên được Bevan giới thiệu 1903, sau đó được Fowler - Stephen mô tả cặn kẽ vào 1959 Nguyên lý của phương pháp này là dựa vào nguyên lý giải phẫu, sự nuôi dưỡng tinh hoàn do 3 nguồn mạch cung cấp là động mạch tinh hoàn, động mạch ống dẫn tinh (tách ra từ động mạch rốn một nhánh của động mạch chậu trong), động mạch cơ bìu tách ra từ động mạch thượng vị dưới nhánh của động mạch chậu ngoài Các động mạch nối với nhau tạo thành các vòng nối như nhánh mào tinh của động mạch tinh hoàn đi từ đầu đến đuôi mào tinh tiếp nối nhánh của động mạch ống dẫn tinh và động mạch cơ bìu, tiến hành cặp tạm thời động mạch tinh hoàn để xem tinh hoàn tím không, nếu không tím thì nghĩa là vòng nối cấp máu để nuôi tinh hoàn được nên có thể cặp cắt động mạch tinh hoàn, hạ tinh hoàn xuống .

Johnson (1977) đề nghị cắt phúc mạc xa thừng tinh một khoảng rộng để không làm tổn thương mạch máu thừng tinh và vòng nối Kogan áp dụng và báo cáo thành công 89%

Phương pháp Fowler -Stephen 2 thì: Phương pháp này được củng cố bởi thực nghiệm của Pascal (1989) trên chuột, khi cho tiêm xenon, sau đó đo dòng máu 1giờ và 30 ngày sau thắt động mạch tinh hoàn Kết quả thấy khi thắt động mạch 1giờ lượng máu đến tinh hoàn giảm 80%, sau 30 ngày thì lượng máu đến nuôi tinh hoàn như trước khi phẫu thuật

Koff và Seth đã thay đổi một phần của kỹ thuật là cắt mạch tinh càng gần tinh hoàn càng tốt, đạt kết quả đến 93% Các tác giả cho rằng thắt động mạch tinh hoàn ở vị trí cao gây thiếu máu do làm mất vòng nối động mạch tinh hoàn và động mạch ống dẫn tinh (xem hình 1.4)

Khi tinh hoàn trong ổ bụng, có thể vào ổ bụng bằng đường rạch Fey hay Jones (đường ngoài phúc mạc để hạ tinh hoàn) Phương pháp vi phẫu nối động mạch tinh hoàn với động mạch thượng vị dưới được Silber và Kelly tiến hành năm 1976 báo cáo kết quả thành công cao Năm 1983 Chuliali và cộng

sự báo cáo hạ tinh hoàn trong ổ bụng bằng nối động mạch tinh hoàn với động mạch thượng vị dưới cho kết quả khả quan

Phương pháp hạ tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy bằng phẫu thuật nội soi Người đầu tiên mổ tả phương pháp hạ tinh hoàn bằng nội soi là Jordan và cộng sự năm (1992) [47], tiếp theo nhiều báo cáo về phương pháp chẩn đoán và điều trị tinh hoàn không xuốn bìu không sờ thấy bằng nội soi như Caldamone và cộng sự (1994), Docimo và cộng sự năm 1995, Ahmed Khan S và cộng sự năm 2010 Nói chung tỷ lệ thành công của chẩn đoán và điều trị tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy của các tác giả rất khả quan [21],[30],[33]

1.9 ánh giá kết quả phẫu thuật

Có nhiều tiêu chí để đánh giá kết quả phẫu thuật như: Vị trí của tinh hoàn so với trước khi phẫu thuật, thể tích tinh hoàn trước và sau phẫu thuật, trong phẫu thuật có làm tổn thương thừng tinh hay không, các biến chứng

trong và sau mổ Sau một quá trình theo dõi(tối thiểu 3 tháng ) thì vị trí tinh hoàn thay đổi thế nào, thể tích tinh hoàn giảm hay tăng, chức năng nội tiết và ngoại tiết của tinh hoàn có bình thường không [7],[13],[18]

* Đánh giá về thể tích tinh hoàn

Lambert B năm 1951 đã đưa ra công thức tính thể tích tinh hoàn dựa vào siêu âm như sau:

V(ml) = 0,71x dài x rộng x cao(mm)/1000 Trong đó cao, dài, rộng là kích thước 3 chiều của tinh hoàn trên siêu âm tính bằng mm và thể tích tinh hoàn tính ra bằng ml [56]

Niedzielski J (2003) đưa ra công thức tính mức độ teo tinh hoàn TAI ( testicular atrophy index) dựa theo thể tích tinh hoàn của công thức Lambert B như sau:

VLành - VBệnh

x 100 = TAI%

VLànhVlành : Là thể tích tinh hoàn lành

Vbệnh : Là thể tích tinh hoàn bệnh

TAI% chính là mức độ % teo tinh hoàn so với tinh hoàn bình thường, dùng để đánh giá mức độ teo của bên THKXB so với bên lành ở bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu 1 bên

Aubert và cộng sự đã phân loại thể tích tinh hoàn không xuống bìu như sau [27]:

Tốt: Là thể tích tinh hoàn bệnh > 2/3 thể tích tinh hoàn lành

Trung bình: Là thể tích tinh hoàn bệnh bằng 1/2 - 2/3 thể tích tinh hoàn lành Xấu : Là thể tích tinh hoàn bệnh < 1/2 thể tích tinh hoàn lành

Dựa vào các công thức và phân loại trên các tác giả trong nước như Nguyễn Thị Ngọc Minh, Nguyễn Hữu Thanh, Lê Văn Trưởng, Hoàng Việt

Tiến đã phân loại kết quả phẫu thuật dựa vào thể tích và mức độ teo tinh hoàn như sau:

Tốt là thể tích tinh hoàn bệnh > 2/3 thể tích tnh hoàn lành, chỉ số TAI < 33% Trung bình là thể tích tinh hoàn bệnh bằng 1/2 – 2/3 thể tích tinh hoàn lành, chỉ số TAI từ 33% - 50%

Xấu là thể tích tinh hoàn bệnh < 1/2 thể tích tinh hoàn lành , chỉ số TAI > 50% Nếu tinh hoàn không xuống bìu cả hai bên thì so sánh thể tích tinh hoàn với thể tích tinh hoàn cùng lứa tuổi trong hằng số sinh học người bình thường Việt Nam

* Đánh giá kết quả phẫu thuật về vị trí tinh hoàn

Hầu hết các tác giả trong nước đều căn cứ vào vị trí tinh hoàn được hạ ở bìu, hay ở phía trên bìu hay trong ống bẹn và các biến chứng kèm theo mà phân ra 3 loại là: Tốt, xấu, trung bình

Tác giả Lê Văn Trưởng, Hoàng Việt Tiến, Nguyễn Hữu Thanh đều có cách phân loại kết quả phẫu thuật về vị trí tinh hoàn như sau [13],[14],[18]:

- Kết quả sớm: Dựa vào vị trí tinh hoàn được hạ và các biến chứng kèm theo Tốt là tinh hoàn được hạ nằm ở túi bìu, không có biến chứng phải mổ lại Trung bình là tinh hoàn nằm ngang mức gốc dương vật, không có biến chứng Xấu là tinh hoàn vẫn nằm trong ống bẹn, hoặc có biến chứng phải mổ lại

- Kết quả sau theo dõi( theo dõi ít nhất 3 tháng): Dựa vào vị trí tinh hoàn khi khám lại

Tốt là tinh hoàn nằm ở túi bìu

Trung bình là tinh hoàn nằm ngang mức gốc dương vật

Xấu là tinh hoàn trong ống bẹn

1.10 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật

* Tuổi điều trị phẫu thuật

Về tuổi điều trị, đa số tác giả chủ trương tiến hành điều trị sớm theo

Steven G Docimo [ 78], nên điều trị ngay từ 6 tháng tuổi, lý do là sau 3 tháng tuổi tinh hoàn không thể xuống bìu nữa nên chờ cũng không có kết quả. Hơn nữa nếu để tinh hoàn lâu trong ổ bụng, nhất là THKXB cả 2 bên, càng điều trị chậm thì khả năng có con càng giảm dần và nguy cơ ung thư tinh hoàn càng lớn, cho nên các nhà niệu học hy vọng mổ sớm cải thiện khả năng sinh dục [61],[64]

Theo Lidwig và Patema năm 1960( trích dẫn theo tài liệu tham khảo số 4) Tuổi can thiệp phẫu thuật có ảnh hưởng đến lượng và chất tinh trùng khi trưởng thành

Theo Andreas Pettersson MD và cộng sự những người bi THKXB có nguy

cơ ung thư tinh hoàn cao gấp 2 đến 8 lần so với người bình thường và trong số những người bị ung thư tinh hoàn thì có tới 5 đến 10% có tiền sử bị ẩn tinh hoàn, nghiên cứu cũng chỉ ra rằng ở những trẻ mổ hạ tinh hoàn ở tuổi trên 13 thì nguy

cơ bị ung thư tinh hoàn cao gấp đôi so với tuổi mổ sớm hơn [24]

Công trình nghiên cứu mô học của Hedinger (1974) đã sinh thiết tinh

hoàn ở 450 với 619 tinh hoàn, Melgel (1981) dựa trên những nghiên cứu về

mô học đã chứng minh rằng sự tổn thương của tinh hoàn càng trầm trọng theo tuổi nhất là bất đầu từ hai tuổi trở đi vì vậy hai tác giả trên đi đến kết kết luận nên mổ cho bệnh nhân dưới 2 tuổi( trích dẫn theo tài liệu tham khỏa số 13) Nguyễn Hữu Thanh(2013) trong nghiên cứu nếu tuổi phẫu thuật quá muộn thì tỉ lệ xơ hóa tinh hoàn lên tới 75% ngay cả khi tinh hoàn trong ống bẹn [14]

Lê Văn Trưởng (3013) nghiên cứu 307 tinh hoàn không xuống bìu ở trẻ

em đã chỉ ra ở những nhóm tuổi càng cao thì tỉ lệ thẻ tích tinh hoàn xấu càng tăng chứng tỏ mổ muộn tỉ lệ tinh hoàn teo càng cao [18]

Tác giả Hrivatakis G trong một công bố mới nhất vào 2014 cho rằng nên phẫu thuật cho trẻ THKXB tốt nhất là từ 6 đến 12 tháng, mặc dù sự khuyến cáo này đã có từ năm 2007 tại Đức [39]

* Vị trí tinh hoàn không xuống bìu

Trong nghiên cứu của Nguyễn Hữu Thanh năm 2013, khi sinh thiết 28 tinh hoàn không xuống bìu ở người lớn cho thấy tất cả các tinh hoàn trong ổ bụng đều xơ hóa không có tế bào dòng tinh và thấy rằng tinh hoàn không xuống bìu càng cao thì tỉ lệ xơ hóa càng cao, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [14]

Edmund S và cộng sự (2008) thấy rằng tinh hoàn không xuống bìu trong

ổ bụng không có tế bào mầm chiếm 55% các mẫu sinh thiết Sự không có tế bào mầm bát đầu khi trẻ hơn 1 tuổi, đạt đỉnh 93% sau 3 tuổi [34]

Hadzisemovic F và cộng sự đã chứng minh các trường hợp tinh hoàn không xuống bìu sẽ có số lượng tế bào mầm giảm dần nếu không có sự can thiệp kịp thòi Với các tinh hoàn trong ổ bụng thì sự suy giảm tế bào mầm chiếm tới 64% các trường hợp trẻ 3-12 tuổi [41]

Ngoài vấn đề có những tổn thương khi sinh thiết ở những tinh hoàn có vị trí cao, thì các tác giả trong và ngoài nước đều công nhận rằng, tinh hoàn ở vị trí càng cao nhất là nếu trẻ lớn thì khoảng cách từ tinh hoàn tới bìu sẽ càng dài Như vậy việc hạ tinh hoàn càng cao ( ổ bụng, lỗ bẹn sâu) sẽ khó khăn hơn tinh hoàn ở vị trí thấp [18],[21]

Có sự liên quan giữa số thì mổ và vị trí tinh hoàn lúc mổ, vị trí tinh hoàn càng cao thì tỉ lệ mổ hạ tinh hoàn xuống bìu càng thấp, do đó tỉ lệ mổ 2 thì tăng lên theo vị trí tinh hoàn cao Sự liên quan này rất chặt chẽ va khca biệt có

ý nghĩa thống kê [14]

* ác yếu tố ảnh hưởng tới tuổi phẫu thuật

Tất cả các yếu tố ảnh hưởng đến tuổi phẫu thuật THKXB của trẻ thì đếu ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Hoàng Việt Tiến(2007) trong nghiên cứu của mình đã chỉ ra rằng có 2 yếu tố chính đó là gia đình và y tế Về yếu tố gia đình có nhiều nguyên nhân như: Bệnh nhân ở nông thôn hay thành thị, ở nông thôn thì tỉ lệ mổ lớn tuổi thường cao hơn thành thị Trình độ văn hóa nghề nghiệp của cha mẹ cũng có ảnh hưởng nhất định, bố mẹ có trình độ đại học thì tỉ lệ bệnh nhân mổ thời điểm từ 1-2 tuổi cao hơn Vai trò của y tế cũng rất quan trọng có những trường hợp gia đình phát hiện sớm nhưng khi đi khám bác sỹ lại tư vấn không đúng tuổi phẫu thuật.Thời điểm phát hiện tinh hoàn không xuống bìu và thời điểm đi khám lần đầu tiên cũng rất quan trọng vì nếu phát hiện bệnh sớm và

đi khám sớm thì thông thường trẻ ít khi bị phẫu thuật muộn vì có những tư vấn nhất định của thầy thuốc [13]

Nghiên cứu của Hougaard KS và Karin S.H ở Đan Mạch năm 2014 cũng cho thấy cũng có ảnh hưởng nhất định của yếu tố xã hội, nghề nghiệp của cha

mẹ và yếu tố địa dư tới tuổi phẫu thuật của trẻ, nhất là ở những vùng xa hẻo

lánh thì tỉ lệ phát hiện tinh hoàn không xuống bìu chiếm tới 5% ở lứa tuổi 16 [42],[52],[63]

1.11 ác công trình nghiên cứu trong và ngoài nước về tinh hoàn không xuống bìu

Ở Việt nam chưa rõ lý do gì nhưng tỷ lệ bệnh nhân được điều trị muộn trên 3 tuổi vẫn chiếm tỷ lệ cao kể cả các bệnh nhân được mổ ở bệnh viện người lớn như bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Việt Đức [13],[18]

Tại các bệnh viện nhi thì tuổi mổ trung bình càng cao, tại bệnh viện nhi đồng 1 TP Hồ Chí Minh (1999-2001) tuổi phẫu thuật trung bình là 5,8 tuổi, tại bênh viện Nhi Trung ương, tổng kết năm 2006 tuổi phẫu thuật trung bình

Hoàng Việt Tiến nghiên cứu 441 bệnh nhân được phẫu thuật tại bệnh viện Việt Đức có tuổi mổ trung bình khá cao 10,9 ± 7,57 tuổi và quá trình theo dõi trong 7 năm với 76 bệnh nhân thì kết quả tốt là 69.8% [13]

Ở nước ngoài tinh hoàn không xuống bìu đã được nghiên cứu từ nhiều thập

kỷ trước điển hình là nghiên cứu về chất lượng tinh trùng theo tuổi của Ligwid

và Patema nó chỉ rõ cần phải can thiệp ở tuổi nào để có kết quả tốt nhất

Sau đó là những nghiên cứu về sinh thiết tinh hoàn không xuống bìu để chứng minh có sự tổ thương các tế bào mầm, tế bào dòng tinh, sự xơ hóa tinh hoàn theo tuổi, sự suy giảm tinh trùng ở những bệnh nhân tinh hoàn không xuống bìu [34]

Jordan GH và Winslow BH (1992) là những người đầu tiên thực hiện phẫu thuật nội soi đối với tinh hoàn không xuống bìu trong ổ bụng và mang đến những thành công nhất định, có thể nói phẫu thuật nội soi là cứu cánh cho THKXB thể cao mà trước đây gây khó khăn cho các phẫu thuật viên [47],[48] Càng ngày các tác giả đưa ra nhiều chứng cứ về giá trị của nội soi trong chẩn đoán và điều trị tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy với kết quả tốt 93 - 95%, an toàn, kinh tế, thẩm mỹ và trở thành chuẩn mực cho điều trị THKXB không sờ thấy Ngày nay, dụng cụ phẫu thuật được cải tiến nên đã kết hợp chẩn đoán và điều trị cùng một thời điểm, phẫu thuật nội soi có thể điều trị cắt bỏ tinh hoàn teo hoặc hạ tinh hoàn xuống bìu [21]

Xử trí THKXB không sờ thấy như Masao Tsujihata ở Osaka - Nhật bản

↓

Sơ đồ điều trị tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy [60]

Tinh hoàn không xuống bìu thể không sờ thấy

Mổ thămdò, nếu có hạ tinh hoàn

Ngày nay các tác giả đã đưa ra những chiến lược về điều trị tinh hoàn không xuống bìu bao gồm điều trị nội tiết đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần, điều trị nội tiết kết hợp với phẫu thuật hạ tinh hoàn đã mang lại nhiều tiến bộ [44],[63],[66] Thậm trí ngày nay các tác giả đã chứng minh có sự liên quan giữa tinh hoàn không xuống bìu với sự bất thừng của cơ quan sinh dục ngoài [45],[81]

Nói chung quan điểm hiện nay cho thấy cho dù điều trị phương pháp nào thì mục đích cuối cùng là đưa được tinh hoàn không xuống bìu xuống bìu càng sớm càng tốt để tránh những tổn thương về lâu dài [59],[73],[81]

Chương 2

Ố TƯỢN VÀ P ƯƠN PHÁP NGHIÊN ỨU

2.1 ối tượng

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

Gồm các bệnh nhân được phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu với những điều kiện sau:

- Phẫu thuật lần đầu

- Không điều trị nội tiết trước và sau phẫu thuật

- Tinh hoàn không xuống bìu1 bên hoặc 2 bên

- Lâm sàng không có tinh hoàn trong bìu

- Trong mổ xác định được tinh hoàn ở lỗ bẹn nông, ống bẹn, lỗ bẹn sâu hoặc trong ổ bụng

- Dưới 16 tuổi

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh án thiếu nhiều thông tin không có cơ sở thu thập

2.1.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 1/2013 – 4/2015

- Địa điểm: Khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Bắc Ninh

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ

Phương pháp lấy mẫu thuận tiện

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Các chỉ tiêu liên quan đến lâm sàng và cận lâm sàng

- Tuổi thai đủ tháng hay thiếu tháng

- Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi

- Các dị tật kèm theo tinh hoàn không xuống bìu: Thoát vị bẹn, tràn dịch màng tinh hoàn, lỗ đái thấp

- Tinh hoàn sờ thấy hay không sờ thấy

- Tinh hoàn không xuống bìu bên phải hay bên trái

- Tinh hoàn không xuống bìu một bên hay hai bên

- Vị trí tinh hoàn trên siêu âm: Lỗ bẹn nông, ống bẹn, lỗ bẹn sâu hay ổ bụng

- Thể tích tinh hoàn trước mổ: Đo kích thước 3 chiều trên siêu âm chiều cao, chiều dài, chiều rộng của tinh hoàn từng bên sau đó tính thể tích theo công thức của Lambert

- Vị trí tinh hoàn trong phẫu thuật: Lỗ bẹn nông, ống bẹn, lỗ bẹn sâu hay ổ bụng

2.2.3.2 Các chỉ tiêu liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật

* Trong và sau khi phẫu thuật( tính đến thời điểm bệnh nhân ra viện)

- Thời gian phẫu thuật( tính theo phút)

- Các biến chứng có thể xảy ra như: Chảy máu, tổn thương bó mạch tinh

- Vị trí tinh hoàn được hạ xuống: Trong ống bẹn, ngang gốc dương vật hay túi bìu

- Thời gian nằm viện sau phẫu thuật

* Khi khám lại( sau ít nhất 3 tháng)

- Vị trí tinh hoàn thời điểm khám lại: Dựa vào vị trí tinh hoàn thời điểm khám lại ở túi bìu, ngang mức gốc dương vật hay nằm trong ống bẹn

- Thể tích tinh hoàn: Trên siêu âm đo kích thước 3 chiều, chiều cao, chiều dài, chiều rộng sau đó tính thể tích tinh hoàn theo công thức LAMBERT

- Mức độ teo tinh hoàn tính theo chỉ số TAI

2.2.3.3 Các chỉ tiêu ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật tinh hoàn không xuống bìu

- Tuổi phẫu thuật

+ Mối liên quan giữa kết quả hạ tinh hoàn sớm với tuổi phẫu thuật

+ Mối liên quan giữa kết quả hạ tinh hoàn sau theo dõi với tuổi phẫu thuật + Mối liên quan giữa kết quả về thể tích tinh hoàn sau theo dõi với tuổi phẫu thuật

- Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với vị trí tinh hoàn

- Mối liên quan giữa kết quả phẫu thuật với thể tích tinh hoàn trước khi

không xuống bìu

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với đối tượng phát hiện bệnh( gia đình, cán bộ y tế)

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với tuổi đi khám lần đầu

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với nơi ở của bệnh nhân

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với tư vấn của thầy thuốc về tuổi phẫu thuật

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với trình độ văn hóa của bố mẹ + Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với nghề nghiệp của bố mẹ

+ Mối liên quan giữa tuổi phẫu thuật với một số lý do trẻ được đi phẫu thuật muộn

2.2.4 Cách phân loại tuổi và cách đánh giá kết quả

* ách phân loại tuổi

Độ tuổi: Độ tuổi theo quy định của WHO:

Sơ sinh: Từ 1 đến ≤ 30 ngày tuổi