ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG điều TRỊ đợt cấp BỆNH PHỔI tắc NGHẼN mạn TÍNH tại BỆNH VIỆN đa KHOA TỈNH bắc NINH năm 2022

------NGUYỄN PHƯƠNG MAI ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022 ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP C

- -NGUYỄN PHƯƠNG MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG

ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Bắc Ninh - 2022

- -ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ THỞ HFNC TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH NĂM 2022

ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ

Người thực hiện: Nguyễn Phương Mai

Bắc Ninh - 2022

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4 1.2 Thông khí nhân tạo không xâm nhập trong đợt cấp COPD 7

1.4 Các nghiên cứu đợt cấp COPD có TKNTKXN, HFNC 13

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 16

2.10 Hạn chế của nghiên cứu, sai số và biện pháp khắc phục sai số 16

3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 25 3.2 Đặc điểm lâm sàng, kết quả điều trị của bệnh nhân đợt cấp COPD có

3.3 Vai trò thở HFNC trong điều trị đợt cấp COPD 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

ATS : Hội Lồng ngực Mỹ (American Thoracic Society)

BiPAP : Thông khí nhân tạo hai mức áp lực dương

BN

COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

: Áp lực đường thở dương liên tục

Đợt cấp COPD : Đợt tiến triển cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

KMĐM : Khí máu động mạch

TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập

: Áp lực riêng phần CO2 trong máu động mạch

: Áp lực riêng phần O2 trong máu động mạch

PEEP : Áp lực dương cuối thì thở ra

: Độ bão hòa oxy máu động mạch

: Độ bão hòa oxy máu ngoại vi

Vt : Thể tích khí lưu thông

Bảng 1.1 Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp 4Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD theo triệu chứng 5Bảng 3.1 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 25

Bảng 3.4 Thời gian diễn biến trước khi đến viện 26

Bảng 3.8 Thay đổi huyết áp trung bình (mmHg) 27

Bảng 3.15 So sánh một số triệu chứng cận lâm sàng khác 30Bảng 3.16 Thời gian thông khí không xâm nhập 30Bảng 3.17 Liên quan giữa yếu tố chủ thể với khả năng thành công 30Bảng 3.18 Sự giảm nhịp thở và khả năng thành công 31Bảng 3.19 Sự giảm tần số tim và khả năng thành công 31Bảng 3.20 Sự tăng pH máu và khả năng thành công 31Bảng 3.21 Sự giảm PaCO2 và khả năng thành công 31Bảng 3.22 Sự tăng PaO2 và khả năng thành công 32

Bảng 3.24 Sự thay đổi tần số tim và huyết áp trung bình qua các thời điểm 33Bảng 3.25 Sự thay đổi tần số thở và SpO2 qua các thời điểm 33

Bảng 3.27 Tần suất gặp ảnh hưởng khó chịu của BiPAP, HFNC 34Bảng 3.28 Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân nghiên cứu 34Bảng 3.29 Đặc điểm cơ bản của bệnh nhân khi nhập viện 35Bảng 3.30 Kết quả giữa nhóm HFNC và BiPAP 35Bảng 3.31 Phân tích thất bại điều trị ở nhóm HFNC và BiPAP 35

Sơ đồ 1.1 Sơ đồ nghiên cứu 24

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ thành công/thất bại khi áp dụng kỹ thuật thở HFNC 32

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD – Chronic Obstructive PulmonaryDisease) là một bệnh rất phổ biến và có xu hướng ngày càng tăng, đặc biệt ởcác nước phát triển Bệnh là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ ba trên thếgiới vào năm 2020, bệnh nhân (BN) suy hô hấp cấp do đợt cấp COPD có tỷ lệ

tử vong từ 1/5 – 1/3 mặc dù đã được thông khí nhân tạo [3,4]

Phương pháp thông khí nhân tạo không xâm nhập (TKNTKXN,BiPAP) đã được áp dụng từ năm 1987 trong điều trị đợt cấp COPD do cảithiện chức năng hô hấp và khí máu, ưu thế về giảm tỷ lệ viêm phổi liên quanđến thở máy, tránh tai biến do đặt nội khí quản và mở khí quản, cai máy thuậnlợi, giảm số ngày điều trị, chi phí điều trị và trên hết là giảm tỷ lệ tử vong, nêncác phương thức thở không xâm nhập được sử dụng rất rộng rãi trên toàn thếgiới, cùng với đó là sự xuất hiện của nhiều loại máy thở ngày càng phù hợpcho phương thức này Ở Việt nam, BiPAP đã được áp dụng trong điều trị đợtcấp COPD từ năm 1997 Suy hô hấp cấp (ARF) với tăng CO2 máu là một biếnchứng thường gặp của COPD, có liên quan đến việc tăng nhu cầu hỗ trợ hôhấp và tăng nguy cơ tử vong [13] BiPAP được khuyến cáo là liệu pháp tiêuchuẩn vàng cho bệnh nhân COPD đợt cấp có suy hô hấp tăng CO2 Tuy nhiên,BiPAP có thể không được dung nạp tốt, và khoảng 25% BN có chống chỉ địnhvới BiPAP [9, 10, 12]

Liệu pháp oxy dòng cao (HFNC) là một hệ thống hỗ trợ hô hấp mớinổi, được dung nạp tốt hơn BiPAP [11] HFNC đã được đánh giá trong nhữngnăm gần đây như là một thay thế cho BiPAP trong suy hô hấp giảm oxy huyếtcấp tính [15] HFNC dường như cải thiện khả năng chịu đựng khi gắng sức vàgiảm áp suất riêng phần của carbon dioxide (PaCO2), tốc độ hô hấp và côngthở ở bệnh nhân COPD có ARF tăng CO2 HFNC có sự thoải mái và khả năng

chịu đựng tốt hơn BiPAP, và là một liệu pháp hỗ trợ hô hấp tiềm năng mớicho bệnh nhân COPD [14, 16, 19].

Tại khoa Nội hô hấp hàng năm tiếp nhận trên 2300 lượt BN vào điều trịnội trú thì trên 60% là đợt cấp COPD Trong số những BN nhập viện vì đợtcấp thì có 10-15% đợt cấp mức độ nặng có suy hô hấp ở nhiều mức độ khácnhau Kỹ thuật TKNTKXN đã được triển khai tại khoa từ năm 2017 với 7máy BiPAP Từ tháng 7 năm 2021, khoa được trang bị và đưa vào áp dụng 11

hệ thống HFNC bước đầu đã mang lại hiệu quả điều trị tốt cho nhóm BN suy

hô hấp đặc biệt là nhóm BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có suy hôhấp

Để đánh giá kết quả áp dụng máy thở BiPAP và hệ thống HFNC trongđiều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thông khí nhân tạo khôngxâm nhập tại khoa Nội hô hấp, từ đó làm cơ sở trong thực hành lâm sàng tại

khoa Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả thở HFNC

trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2022”

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽnmạn tính tại Khoa hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm 2022

2 Đánh giá kết quả thở HFNC trong điều trị đợt cấp bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính tại Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh năm2022

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Đợt cấp COPD là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng:khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng và hoặc thay đổi màu sắc của đờm.Những biến đổi này đòi hỏi phải có thay đổi trong điều trị Nghe phổi rì rào p

hế nang giảm, có thể ran rít, ngáy, ran ẩm, ran nổ Các biểu hiện khác có thể cóhoặc không tùy thuộc vào mức độ nặng của bệnh: Tim mạch, triệu chứng toàn thân Trường hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp cấp: thở nhanh nông hoặc thở chậm, tím môi đầu chi, nói ngắt quãng, co kéo cơ hô hấp, vã mồ hôi…[3,4]

Bảng 1.1 Giá trị chẩn đoán của các thăm dò trong đánh giá đợt cấp[ 3,4]

Bảng 1.2 Đánh giá mức độ nặng của đợt cấp COPD theo triệu chứng

Chú ý: có từ ≥ 2 tiêu chuẩn của một mức độ thì đánh giá ở mức độ đó [3,4].

Đánh giá tình trạng suy hô hấp

- Không suy hô hấp: nhịp thở 20 - 30 lần/phút; không co kéo cơ hô hấp phụ;không rối loạn ý thức; tình trạng oxy hoá máu được cải thiện khi được thởoxy với FiO2: 28 - 35%; không tăng PaCO2 [1,8]

Đo SpO2 Giảm oxy máu

KMĐM Tăng CO2 máu, giảm O2 máu,Toan máu, kiềm máuX-quang phổi Giúp phân biệt viêm phổi, phát hiện biến chứng

Công thức máu Thiếu máu, đa hồng cầu; Tăng bạch cầu

Xét nghiệm đờm Nhuộm Gram; Cấy đờm

Điện tim

Rối loạn nhịp tim; Thiếu máu cơ tim cục bộDấu hiệu suy tim phải, suy tim trái

Siêu âm tim Giãn thất phải; Tăng áp lực động mạch phổi

Sinh hóa máu

Rối loạn điện giảiRối loạn chức năng gan, thận; tăng hoặc hạ đường huyết, các rối loạn chuyển hóa

Tăng BNP, Pro-BNP: suy timTăng D Dimer: Huyết khối – tắc động mạch phổiTăng các dấu ấn viêm: protein phản ứng C (CRP)Tăng Procalcitonin

Chức năng thông

khí

Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn:

đo chức năng thông khí khi đợt cấp ổn định

- Suy hô hấp cấp - Không có dấu hiệu đe doạ tính mạng: nhịp thở > 30

lần/phút; co kéo cơ hô hấp; không rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máucải thiện khi thở oxy với FiO2: 35 - 40%; PaCO2: 50 - 60mmHg [1,8]

- Suy hô hấp cấp - Có dấu hiệu đe doạ tính mạng: thở > 30 lần/phút; co kéo cơ

hô hấp phụ; rối loạn ý thức; tình trạng giảm oxy máu cải thiện khi thở oxy vớiFiO2 > 40%; PaCO2 > 60mmHg, hoặc có toan hoá máu (pH < 7,25) [1,8]

1.1.2 Sinh bệnh học

- COPD dẫn tới những rối loạn cơ học tại phổi [4]

+ Tắc nghẽn đường dẫn khí

+ Mệt cơ hô hấp

+ Auto PEEP ( PEEP nội tại – intrinsic PEEP).

Biện pháp khắc phục auto PEEP: sử dụng thuốc giãn phế quản, hút

đờm và đặc biệt là việc sử dụng PEEP ngoài (PEEPe) Đây chính là cơ sở của việc sử dụng PEEP/CPAP trong điều trị đợt cấp COPD [1, 2].

+ Thay đổi hoạt động của trung tâm hô hấp.

- Ở bệnh nhân COPD trung tâm hô hấp hầu như chỉ nhạy cảm với sự thay đổi

về PaO2, chú ý thở oxy để đề phòng nguy cơ ngừng thở vì làm tăng thêmPaCO2 [4]

+ Bất tương xứng giữa thông khí và tưới máu (VA/Q missmatch)

 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)

Thở tự nhiên áp lực đường thở dương liên tục trong cả thì hít vào vàthở ra Bằng việc duy trì một áp lực hằng định trong cả thì thở ra và thở vào,

CPAP làm tăng dung tích cặn chức năng và mở các phế nang bị xẹp cũng nhưcác phế nang ở vùng giảm thông khí, làm giảm shunt phải trái và do đó tăngoxy hoá máu, tác dụng này tương tự như việc dùng PEEP trong TKNTXN.Việc tăng dung tích cặn chức năng cũng làm cải thiện độ đàn hồi của phổi.Hơn nữa, thông qua việc lập lại cân bằng về áp lực với AutoPEEP, CPAP cũnglàm giảm công hô hấp cho BN đợt cấp COPD [21,22].

 BiPAP (Bilevel positive airway pressure)

- Tác dụng của BiPAP trong điều trị suy hô hấp do COPD [10,20].

+ Làm tăng thông khí phế nang: do đó làm trao đổi khí ở phổi, hệ quả

là giảm tần số thở, tăng thể tích khí lưu thông, nhưng không thay đổi tỷ lệthông khí/ tưới máu (V/Q) [10,20]

+ Giảm công hô hấp: do duy trì một áp lực dương ở thì thở ra làm tái

vận động vùng phổi kém thông khí, giảm Auto PEEP, BN sẽ giảm nỗ lực hítvào để trigger máy thở Đồng thời EPAP còn làm tăng thải khí thở ra qua cổngthở ra ở Mask Mặt khác áp lực hỗ trở thì thở vào cũng góp phần làm giảmcông hô hấp [10,20]

+ Cải thiện về mặt huyết động: ở BN có suy tim sung huyết thường có

tăng tiền gánh nên EPAP không làm giảm cung lượng tim mà còn có tác dụnglàm giảm áp lục thường xuyên thành thất trái, giảm hậu gánh nên làm tăngcung lượng tim [10,20]

+ Giảm tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện, tử vong : do TKKXN BiPAP

không làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên của đường hô hấp [10,20]

So với phương thức CPAP, BiPAP có ưu thế hơn trong điều trị đợt cấpCOPD do khả năng hỗ trợ cơ hô hấp tốt hơn [10,20]

- Chỉ định của TKKXN BiPAP trong COPD:

Khi BN có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau [3]:

 Khó thở trung bình đến nặng: có co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụngnghịch thường

+ Tăng tiết đờm giãi nhiều

+ Mới phẩu thuật vùng đầu mặt và đường tiêu hóa

+ Chấn thương, bỏng vùng đầu mặt

+ Chảy máu đường tiêu hóa trên

+ Mất phản xạ ho và nuốt

+ BN không hợp tác

+ Bất thường giải phẫu mũi hầu

- Theo dõi trong quá trình TKKXN: Tình trạng BN, mạch, nhịp thở, HA,

SpO2, rò khí, các biến chứng như TKMP, chướng hơi, rối loạn huyết động…

để kịp thời điều chỉnh

- Tiêu chuẩn ngừng TKKXN BiPAP:

Khi nhịp thở < 25lần/phút, nhịp tim <110 CK/phút, PaO2 > 65mmHg và

pH > 7,35 khi thở tự nhiên mà không nặng lên sau 24 giờ [2,3]

- Tiêu chuẩn thất bại: Cần TKXN khi có các dấu hiệu sau [2,3]:

+ Tăng nhịp thở > 35lần/phút+ Mạch > 120 lần/phút, HA < 90 mmHg+ SpO2 < 85% dù đã chỉnh FiO2 > 60%

+ Có rối loạn nhịp tim

1.2.2 Tác dụng phụ và các biến chứng thông khí nhân tạo không xâm nhập

- Các biến chứng do mặt nạ: Đỏ da vùng tiếp xúc, loét sống mũi; Rò khí

- Các biến chứng liên quan đến áp lực và lưu lượng khí: Xung huyết niêmmạc mũi, đau tai, đau xoang, khô mũi miệng, chảy nước mắt; Chướng hơi dạdày; Tràn khí màng phổi [2,3]

- Những biến chứng khác: viêm phổi liên quan đến máy thở, rối loạn huyết động

1.3 Hệ thống HFNC

Hệ thống oxy lưu lượng cao HFNC là hệ thống cung cấp khí thở lưulượng cao đã được làm ấm, làm ẩm và trộn oxy qua dụng cụ canuyn mũichuyên dụng [5]

Ưu điểm: điều chỉnh được FiO2 và flow ổn định, hỗ trợ một mức áp lựcdương nhất định (4-8 cmH2O), khí thở được làm ẩm và làm ấm phù hợp, BNgiao tiếp thuận lợi và dung nạp tốt hơn [5]

+ Sau rút nội khí quản

+ COPD và hen phế quản mức độ nhẹ

1.3.1 Cấu tạo hệ thống

- Bộ phận trộn dòng khí nén và oxy: hệ thống có van điều chỉnh an toàn vớimức tốc độ dòng (flow) tối đa 60 lít/phút và nồng độ oxy từ 21%-100%

1.3.3 Chống chỉ định và tác dụng không mong muốn

+ Sau cấp cứu ngừng tuần hoàn

+ Huyết động không ổn định dùng từ 2 thuốc vận mạch, trợ tim trở lên

* Chống chỉ định khác: Không thể bảo vệ đường thở, thiếu oxy đe dọa tính

mạng, vỡ xương sọ, phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây, tắc nghẽn mũi cơhọc, viêm niêm mạc hầu họng nặng, dị vật đường thở, chảy máu mũi [5]

* Thận trọng HFNC: Kích động nặng, không thể làm theo y lệnh, nhiễm toan

hô hấp, giảm khả năng nuốt, phẫu thuật thần kinh hoặc đường tiêu hóa trêngần đây, da mặt kém toàn vẹn, ví dụ: bỏng [5]

* Tác dụng không mong muốn: Khó chịu ở mũi, chảy nước mũi; Mất ngủ;

Căng dạ dày; Chấn thương khí áp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do rò khí [5]

1.3.4 Quy trình thở HFNC

* Khởi đầu HFNC [5,19]:

- FiO2: 100%, điều chỉnh để SpO2 đạt mục tiêu 92 - 96%

- Tốc độ dòng khí: ≥ 40 L/phút tăng dần 5-10 L/phút đến mục tiêu 60 L/phút,dựa vào cải thiện giảm tần số thở (< 25-30 lần/ phút), giảm khó thở và sựthoải mái của BN

- Nhiệt độ: 370C, điều chỉnh phù hợp với sự thoải mái của BN

* Theo dõi BN thở HFNC [5,19]

- Đảm bảo luôn đủ nước cất làm ấm và hệ thống làm ấm ổn định

- Huyết áp, tần số tim, ECG, tần số thở, độ bão hòa oxy (SpO2) trên máy theodõi liên tục, ý thức, để điều chỉnh thông số

- KMĐM; Chụp X-quang phổi: 1 - 2 ngày/ lần, chụp cấp cứu khi cần thiết

- Dấu hiệu dung nạp tốt: tri giác cải thiện hoặc không xấu thêm, SpO2 ổn địnhhoặc tăng, thông khí phổi tốt, mạch và huyết áp ổn định, nhịp thở không tăngquá 20% so với thông số ban đầu

- Dấu hiệu không dung nạp: không đảm bảo các yếu tố trên Điều chỉnh Flowmỗi lần 10 lít/phút và FiO2 mỗi 10%, đánh giá lại sau mỗi 15 phút Khi đãđiều chỉnh Flow tối đa 60 lít/phút và FiO2 100% hoặc BN không dung nạpđược Cần làm xét nghiệm KMĐM Thay đổi điều trị đặt NKQ, TKXN

* Tai biến và xử trí

- Ý thức: nếu BN hôn mê, xử trí đặt nội khí quản, thở máy

- Tụt huyết áp: truyền dịch, vận mạch nếu cần

- Tràn khí màng phổi: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu

* Dấu hiệu thất bại HFNC

- Nhịp thở > 30 lần/ phút dù đã điều chỉnh tối ưu HFNC

- Có dấu hiệu thở bụng ngực nghịch thường sau khi thở HFNC

- pH ≤ 7.2

- ROX < 2,85 (sau 02 giờ), ROX < 3,47 (tại thời điểm 06 giờ HFNC), ROX <3,85 (tại thời điểm 12 giờ HFNC) Xem xét đặt NKQ

Chỉ số ROX = (SpO2 / [FiO2 x tần số thở]) [5,19]

1.4 Các nghiên cứu đợt cấp COPD có TKNTKXN, HFNC

Tác giả Hoảng Đình Hải nghiên cứu tại Trung tâm Hô hấp- Bệnh việnBạch Mai năm 2009 cho kết quả: Sau khi sử dụng TKKXN BiPAP đã có sự

cải thiện tốt các chỉ số KMĐM và tình trạng lâm sàng, pH tăng từ 7,34  0,32(bắt đầu TKKXN BiPAP) lên 7,4  0,32 (thời điểm kết thúc) PaCO2 giảm từ75,08  14,27 mmHg (bắt đầu TKKXN BiPAP) xuống còn 55,2  9,67 mmHg(thời điểm kết thúc) PaO2 tăng từ 59,57  12,21 mmHg (bắt đầu TKKXNBiPAP) lên 65,05  7,35 mmHg (thời điểm kết thúc) Cải thiện về mặt lâmsàng như nhịp thở giảm, nhịp tim giảm Đồng thời không ảnh hưởng tới huyếtđộng, không gây chấn thương phổi do áp lực, không gặp biến chứng nguyhiểm, gặp một số khó chịu nhẹ dễ khắc phục và hết sau khi ngừng TKKXN(đỏ da gốc mũi, chướng hơi dạ dày, xung huyết kết mạc) Theo tác giả thìTKNTKXN BiPAP tránh phải đặt nội khí quản 76,1% trường hợp [6]

Một nghiên cứu tại khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện An Giang chothấy, trong nhóm suy hô hấp mức độ trung bình được TKNTKXN chủ yếugặp là COPD [7]

Lara Pisani và cộng sự (2020), HFNC có thể làm giảm đáng kể mức độPaCO2 chỉ sau 72 giờ ở những bệnh nhân COPD “thuần túy”, đang hồi phụcsau suy hô hấp cấp có tăng CO2 Những phát hiện hiện tại sẽ giúp hướng dẫnlựa chọn quần thể mục tiêu tốt nhất và cho phép tính toán cỡ mẫu cho các thửnghiệm đối chứng ngẫu nhiên dài hạn trong tương lai của HFNC và BiPAP[18] Enric Barbeta và cộng sự (2018), có một số phương pháp điều trị chonhững bệnh nhân đợt cấp COPD nặng cần nhập viện Tuy nhiên, một sốphương pháp điều trị thiếu bằng chứng mạnh mẽ Hiện có bằng chứng rõ ràng

về steroid và BiPAP, ở những BN nhập viện trong tình trạng suy hô hấp cấp

do tăng CO2 máu và nhiễm toan hô hấp [12]

Jiayan Sun và cộng sự (2019), một nghiên cứu thuần tập quan sát chokết luận: Trong số những bệnh nhân COPD có suy hô hấp tăng CO2 trung

bình, việc sử dụng HFNC so với BiPAP không làm tăng tỷ lệ thất bại điềutrị HFNC có sự thoải mái và khả năng chịu đựng tốt hơn BiPAP, và là mộtliệu pháp hỗ trợ hô hấp tiềm năng mới cho bệnh nhân COPD có suy hô hấptăng CO2 trung bình [16].

Những kết quả thu được từ nghiên cứu của tác giả Nicholas S Hill năm

2017 chứng minh vai trò của HFNC để điều trị đợt cấp COPD [19]

Một nghiên cứu khác chỉ ra, BiPAP được thiết lập tốt như là hình thức

hỗ trợ thông khí ưu tiên cho BN suy hô hấp cấp tăng CO2 máu và bệnh nhânCOPD, cải thiện tình trạng khó thở và trao đổi khí, tránh phải đặt nội khí quảncũng như giảm tỷ lệ mắc bệnh và tử vong Một hình thức hỗ trợ TKKXN mớihơn, liệu pháp HFNC, đã xuất hiện trong những năm gần đây có khả năng cảithiện hiệu quả thở và giảm công thở ở bệnh nhân COPD nặng Kết quả củacác nghiên cứu ban đầu chỉ ra rằng một số BN bị suy hô hấp tăng CO2 cấptính có thể được quản lý bằng HFNC bên cạnh hoặc thậm chí thay vì BiPAP[13,14]

Tạp chí Nghiên cứu Y khoa Châu Âu số 122 năm 2021 đăng trích dẫnmột nghiên cứu: “Hiệu quả và tính an toàn của liệu pháp thông mũi bằngdòng chảy cao ở bệnh nhân COPD và suy hô hấp loại II: một phân tích tổng

hợp và tổng quan hệ thống” Tổng cộng có 6 RCT liên quan đến 525 bệnh

nhân COPD và suy hô hấp loại II Phân tích tổng hợp chỉ ra rằng so vớiBiPAP, HFNC có thể làm giảm đáng kể mức độ PaCO2, thời gian nằm viện, tỷ

lệ loét da mặt mũi Và không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm trongPaO2, tỷ lệ đặt nội khí quản và tử vong [23]

Một nghiên cứu khác năm 2018 cho thấy, BiPAP là một công cụ điều trịhiệu quả và dựa trên bằng chứng ở những BN có đợt cấp COPD phức tạp dosuy hô hấp tăng CO2 Lựa chọn BN thích hợp để giảm tỷ lệ BiPAP thất bạivẫn còn là một thách thức nhưng các nghiên cứu gần đây đã cung cấp một sốthông tin chi tiết về các yếu tố dự báo có thể xảy ra thất bại BiPAP Việc sử

dụng HFNC tiếp tục phát triển và có thể có vai trò ở những BN suy hô hấp dotăng CO2 máu không thể tiếp nhận BiPAP hoặc thở máy xâm lấn Việc sửdụng BiPAP ở bệnh nhân COPD tăng CO2 máu có khả năng mở rộng trongnhững năm tới; điều quan trọng là phải tinh chỉnh các tiêu chí cung cấpBiPAP, và đảm bảo các chiến lược thở máy là tối ưu cho nhóm BN đợt cấpCOPD tăng CO2 [17].

Tạp chí Quốc tế về Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (2016), HFNC tăngcường hiệu quả hô hấp ở bệnh nhân COPD, giảm pCO2 , công thở và chỉ sốthở nhanh nông [14]

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian: Từ tháng 3/2022 đến tháng 9/2022.

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội hô hấp – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp suy hô hấp thể trungbình có thông khí không xâm nhập phương pháp BiPAP và HFNC, tại KhoaNội hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh từ 01/01/2022 đến 31/8/2022

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Theo tiêu chuẩn Anthonisen: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT(chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test phục hồi phế quản âm tính) đột nhiên xuấthiện một hoặc nhiều triệu chứng sau:

* Khó thở tăng

* Khạc đờm tăng

* Thay đổi màu sắc của đờm

* Có hoặc không có các triệu chứng toàn thân khác (sốt, đau ngực, rốiloạn ý thức…)

Bệnh nhân nhóm can thiệp tự nguyện ký đồng ý điều trị kết hợp thôngkhí bằng HFNC

Chẩn đoán là suy hô hấp do đợt cấp COPD:

Bệnh nhân COPD có hai trong số các triệu chứng sau, theo phân loạimức độ nặng của đợt cấp COPD:

- BN nói được câu ngắn

- Tri giác: biểu hiện trạng thái kích thích nhẹ

- Co kéo cơ hô hấp: có biểu hiện co kéo cơ hô hấp

- Tần số thở: trên 25 lần/phút

- Khó thở: nặng lên, co kéo cơ hô hấp phụ, di động bụng nghịch thường, khóthở liên tục ngay cả khi nghỉ ngơi.

- Có 2 trong 4 đặc điểm của tính chất đờm: thay đổi màu sắc, tăng sốlượng, kèm theo sốt, kèm theo tím và phù mới xuất hiện

- Tần số tim: từ 100 đến 120 lần/phút

- SpO2: từ 88 đến 90%

- PaO2: < 60 mmHg60

- PaCO2: ≥ 45 mmHg

- pH máu: Toan hóa máu mức độ vừa đến nặng (pH ≤ 7,35)

 BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

 Loại trừ theo chống chỉ định của BiPAP, HFNC

 Ngừng thở

 Tim mạch không ổn định (Hạ huyết áp, loạn nhịp, nhồi máu cơ tim)

 Có rối loạn tri giác

 Tăng tiết đờm giãi nhiều

 Mới phẩu thuật vùng đầu mặt và đường tiêu hóa

Viêm niêm mạc hầu họng nặng

- Đồng thời loại trừ các BN được chẩn đoán Hen và BPTNMT có hội chứng chồnglấp Bệnh nhân có bệnh kèm theo lao phổi, ung thư phổi, tăng huyết áp không kiểm

soát, cơn đau thắt ngực không ổn định, nhồi máu phổi Bệnh nhân không hợp tác nghiên cứu, bỏ điều trị.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên

Sử dụng thiết kế nghiên cứu: thiết kế can thiệp có đối chứng

- Hồi cứu: Nhóm bệnh nhân COPD đủ tiêu chuẩn lựa chọn đã được điều trịvới BiPAP hoặc HFNC trong thời gian từ 01/01/2022 đến hết 28/02/2022 Dữliệu đủ điều kiện được nhập vào bệnh nghiên cứu

- Tiến cứu: BN nhập viện điều trị tại khoa thời gian từ 01/3/2022 đến hết31/8/2022 đủ tiêu chuẩn lựa chọn được chỉ định thông khí nhân tạo khôngxâm nhập BiPAP hoặc thở HFNC

2.4 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu chủ đích, thuận tiện không ngẫu nhiên nhóm can thiệp là

>30 BN và nhóm đối chứng là >30 BN

2.5 Phương pháp nghiên cứu

Tại Khoa Nội hô hấp - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, các BN đủtiêu chuẩn lựa chọn đưa vào nghiên cứu Lập hồ sơ nghiên cứu (mẫu bệnh ánnghiên cứu) tiến hành hỏi bệnh, khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng,chẩn đoán, xử trí suy hô hấp và điều trị phối hợp khác

BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu được áp dụng kĩ thuật thở BiPAP, HFNC.Các trường hợp thở HFNC thất bại sẽ chuyển sang điều trị khác (thông khínhân tạo không xâm nhập, hoặc đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo xâmnhập nếu có chỉ định)

BN được giải thích can thiệp thủ thuật thở BiPAP hoặc HFNC, ký camkết tự nguyện, phân thành hai nhóm HFNC hoặc BiPAP Tất cả BN mà HFNC

đã được bắt đầu trong vòng bốn giờ đầu tiên kể từ khi nhập viện đều được đưavào nhóm HFNC, nếu họ nhận được HFNC ít nhất bốn giờ trong vòng 24 giờđầu tiên Những người được điều trị bằng BiPAP trong vòng bốn giờ đầu tiên

sau khi nhập viện được xếp trong nhóm BiPAP, hoặc nếu họ nhận được ít nhấtbốn giờ BiPAP trong vòng 24 giờ đầu tiên Liệu pháp oxy thông thường quangạnh mũi được sử dụng giữa các đợt hỗ trợ thông khí Phân loại nhóm BN sẽkhông thay đổi nếu BN nhận được một thiết bị hỗ trợ thở máy khác hoặc thởmáy xâm nhập sau khi nhập viện Ví dụ, BN ban đầu được điều trị bằngBiPAP trong 5 giờ và sau đó được HFNC hoặc thở máy xâm nhập như mộtliệu pháp cứu hộ, vẫn được xếp vào nhóm BiPAP.

- Tiêu chuẩn thành công:

+ Với BN thở BiPAP: Không phải đặt nội khí quản, BN được ngừng thởBiPAP khi nhịp thở < 25lần/phút, nhịp tim <110 ck/phút, PaO2 > 65mmHg và

pH > 7,35 khi thở tự nhiên mà không nặng lên sau 24 giờ

+ Với BN thở HFNC: Tình trạng lâm sàng cải thiện ở các thời điểm theo dõilâm sàng (sau thở HFNC 15 phút, 2 giờ, 6 giờ, 12 giờ, 24 giờ): tần số thởgiảm, tần số tim giảm, SpO2 tăng, điểm khó thở giảm Cải thiện tình trạngKMĐM ở các thời điểm theo dõi (sau thở HFNC 1 giờ, 6 giờ, 24 giờ)

- Tiêu chuẩn thất bại:

+ Với BiPAP: Thất bại: phải đặt NKQ để TKNTXN khi có các dấu hiệu sau: Tăng nhịp thở > 35 lần/phút; Mạch > 120 lần/phút, HA < 90 mmHg; SpO2 <85% dù đã chỉnh FiO2 > 60%; Có rối loạn nhịp tim

+ Với thở HFNC: Không cải thiện lâm sàng và KMĐM ở các thời điểmnghiên cứu, hoặc diễn biến nặng lên, BN phải chuyển sang thở không xâmnhập hoặc phải đặt ống nội khí quản

2.6 Phương tiện hỗ trợ nghiên cứu

- Hệ thống HFNC, máy thở BiPAP

- Hệ thống oxy trung tâm

- Monitor hệ thống theo dõi các chỉ số cơ bản: Mạch, huyết áp, SpO2

-Xét nghiệm các chỉ số sinh hóa máu, huyết học, KMĐM