Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là nền tảng của điều trị triệt căn đối với những bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả năng cắt bỏ ung

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC

NGUYỄN THANH HẢI

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT UNG THƯ TRỰC TRÀNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC NINH

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

MÃ SỐ: CK 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: 1 GS.TS TRỊNH HỒNG SƠN

2 TS VŨ THỊ HỒNG ANH

THÁI NGUYÊN - 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả trong luận văn này là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố dưới bất cứ hình thức nào trước đây

Tác giả luận văn

Nguyễn Thanh Hải

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Đảng ủy - Ban Giám đốc Bệnh viện, các Bác sĩ, điều dưỡng Trung tâm Ung bướu, Khoa Ngoại, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong thời gian công tác, học tập và lấy số liệu nghiên cứu

Đặc biêt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

GS.TS Trịnh Hồng Sơn - Phó giám đốc Bệnh viện Việt Đức, người

thầy mẫu mực tận tụy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, truyền đạt cho tôi về kiến thức và kinh nghiệm trong học tập và làm việc

Tiến sĩ Vũ Thị Hồng Anh – Phó giám đốc Bệnh viện Trường Đại Học

Y Dược Thái Nguyên, người thầy đã hết lòng dạy dỗ chỉ bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình học tập và làm luận văn

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn vô hạn đối với công lao sinh thành dưỡng dục đến bố mẹ tôi Lòng biết ơn sự quan tâm, chăm sóc, động viên tinh thần của vợ con tôi Xin cảm ơn những người thân, những người bạn, đồng nghiệp đã động viên giúp đỡ tôi trong cuộc sống và học tập để tôi

có được ngày hôm nay

Thái Nguyên, ngày 23 tháng11 năm 2015

Học viên

Nguyễn Thanh Hải

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

APR: Abdominoperineal Resection (Cắt cụt trực tràng)

HMNT: Hậu môn nhân tạo

LAR: Low anterior resection (Cắt trước thấp)

UTBMT: Ung thư biểu mô tuyến

CRM: Circumferential resection margin (diện cắt chu vi)

MỤC LỤC

Trang Trang bìa

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Ký hiệu viết tắt

Mục lục

Danh mục biểu đồ

Danh mục bảng

Danh mục hình

Đặt vấn đề ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN ……… 3

1.1 Giải phẫu của trực tràng ……… 3

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thư trực tràng……… 9

1.3 Cơ chế lan tràn của ung thư trực tràng ……… 9

1.4 Chẩn đoán ung thư trực tràng ……… 10

1.5 Phân chia giai đoạn trong ung thư trực tràng ……… 15

1.6 Điều trị ung thư trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam ……… 16

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu ……… 29

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……… 29

2.3 Phương pháp nghiên cứu ……… ……… 29

2.4 Quy trình phẫu thuật ……… 35

2.5 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ……… 40

2.6 Đạo đức trong nghiên cứu ……….………… 41

Chương 3 KẾT QUẢ ……… 42

3.1 Đặc điểm chung ……… 42

3.2 Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng ……… 43

3.3 Kết quả phẫu thuật ……… 49

3.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật……… 53

Chương 4 BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt u ……… 55

4.2 Kết quả phẫu thuật ……… 64

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật ……… 82

Kết luận … ……… ……… 86

Khuyến nghị … ……… 88 Tài liệu tham khảo

Phụ lục

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới 42Biểu đồ 3.2: Đặc điểm về tuổi 43

DANH MỤC BẢNG

Trang

Bảng 3.1: Triệu chứng lâm sàng ……… 43

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tình trạng thiếu máu ……… 44

Bảng 3.3: Nồng độ CEA máu ……… 44

Bảng 3.4: Vị trí u trực tràng ……… 44

Bảng 3.5: Mức độ hẹp của trực tràng đánh giá qua nội soi ……… 45

Bảng 3.6: Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng ………

45 Bảng 3.7: Mức độ xâm lấn khối u dựa vào CLVT hoặc MRI ……… 46

Bảng 3.8: Đối chiếu kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn của u giữa CLVTvà MRI với kết quả GPB ……… 46

Bảng 3.9: Đánh giá hạch ổ bụng trước mổ dựa vào các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, chụp ổ CLVT ổ bụng, chụp MRI tiểu khung) … 47 Bảng 3.10: Tình trạng di căn tạng ……… 47

Bảng 3.11: Mức độ xâm lấn của u dựa trên kết quả GPB ……… 48

Bảng 3.12: Kết quả giải phẫu bệnh vi thể ……….…… 48

Bảng 3.13: Các loại phẫu thuật được thực hiện trong nghiên cứu ……… 49

Bảng 3.14: Biến chứng sau phẫu thuật ……… 50

Bảng 3.15: Kết quả diện cắt chu vi trong nghiên cứu……… ……… 50

Bảng 3.16: Tình hình tử vong sau điều trị ung thư trực tràng ……… 51

Bảng 3.17: Tình trạng tái phát, di căn của bệnh nhân ……… 52

Bảng 3.18: Biến chứng liên quan đến hậu môn nhân tạo ……… … 52

Bảng 3.19: Liên quan giữa biến chứng sớm sau phẫu thuật và bệnh kèm theo (bệnh tiểu đường, cao HA) ……… 53

Bảng 3.20: Liên quan của biến chứng sớm sau phẫu thuật và giai đoạn của khối u ……… 53

Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng sau phẫu thuật và phương pháp

Bảng 3.22: Liên quan giữa thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo và độ tuổi của

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Động mạch của trực tràng 5Hình 1.2: Tĩnh mạch của trực tràng 6Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng 7

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trực tràng là đoạn cuối của ống tiêu hóa, phía trên tiếp nối với đại tràng sigma, giới hạn dưới là đường lược Ung thư ở đoạn ống tiêu hóa này là ung thư trực tràng, trong đó ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm tới 97% [5], [11], [13], [61]

Ung thư đại trực tràng hay gặp ở Hoa Kỳ, Canada, Tây Âu; tỷ lệ mắc trung bình ở các nước Đông Âu và các nước đang phát triển; tỷ lệ mắc thấp nhất ở các nước Châu Á, Châu Phi và Châu Mỹ la tinh [5] Tại Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 132.700 ca mới mắc ung thư đại trực tràng, trong đó khoảng 39.610 người mắc ung thư trực [34] Tại Hà Nội, ung thư đại trực tràng hậu môn đứng hàng thứ 5 sau ung thư phổi, dạ dày, gan, vú [5]

Trên thế giới, chẩn đoán và điều trị ung thư trực tràng đã có nhiều tiến

bộ Chụp cắt lớp vi tính đa dãy, siêu âm nội soi và đặc biệt là chụp cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán giai đoạn bệnh trước mổ một cách chính xác, từ đó đưa ra được chiến lược điều trị phù hợp [53], [59] Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức, trong đó phẫu thuật là nền tảng của điều trị triệt căn đối với những bệnh nhân được phát hiện bệnh ở giai đoạn còn khả năng cắt bỏ ung thư [69] Với những bệnh nhân có khối u ở giai đoạn T3 hoặc T4, thay vì được chỉ định phẫu thuật ngay như trước đây thì nay được xem xét

xạ trị hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ Xạ trị trước mổ hoặc hóa xạ trị đồng thời trước mổ đã được chứng minh làm tăng khả năng cắt bỏ khối u, giảm nguy cơ tái phát tại chỗ, tăng cơ hội bảo tồn cơ thắt hậu môn [41] Phẫu thuật cắt mạc treo toàn bộ (TME) trong phẫu thuật ung thư trực tràng đã làm giảm

tỉ lệ tái phát sau mổ (4-7%) so với phẫu thuật kinh điển (14 - 40%) [68] Ngày nay, khi đánh giá bệnh phẩm sau mổ, ngoài việc đánh giá diện cắt trên và diện cắt dưới thì việc đánh giá diện cắt chu vi (CRM) đã được áp dụng tại nhiều trung tâm phẫu thuật trên thế giới Đánh giá diện cắt chu vi nhằm xác định xem diện cắt dương tính hay âm tính Nếu diện cắt dương tính chứng tỏ việc

cắt mạc treo chưa được tốt, đồng thời bệnh nhân sẽ có nguy cơ cao tái phát tại chỗ, di căn, giảm thời gian sống sau mổ [51] Phẫu thuật nội soi cũng đã được

áp dụng tại nhiều trung tâm trên thế giới, đây là kỹ thuật ít xâm lấn giúp bệnh nhân đỡ đau hơn, nhanh hồi phục Việc sử dụng máy nối giúp thực hiện miệng nối đại trực tràng thuận lợi hơn, nối trực tràng với ống hậu môn bằng tay cũng được áp dụng rộng rãi, vì vậy bệnh nhân có nhiều cơ hội được lập lại lưu thông tiêu hóa hơn trước đây Điều trị hóa chất cũng đã có nhiều tiến bộ

Tỷ lệ sống trên 5 năm sau phẫu thuật có thể đạt 65 - 75% [63], [72],

Tại Việt Nam, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm nội soi, chụp cộng hưởng từ

đã được sử dụng trong chẩn đoán ung thư trực tràng Xạ trị trước mổ cũng đã được áp dụng thường quy tại các trung tâm lớn như Bệnh viện K Trung Ương, Bệnh viện Việt Đức, Phẫu thuật nội soi cắt ung thư trực tràng, làm miệng nốiđại trực tràng bằng máy, nối trực tràng với ống hậu môn bằng tay cũng được thực hiện phổ biến ở các trung tâm ngoại khoa [3], [6], [11], [12], [23]

Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh, phẫu thuật ung thư trực tràng đã được thực hiện khoảng 10 năm nay, quá trình chẩn đoán còn bộc lộ một số hạn chế và phẫu thuật cũng đã xảy ra một số biến chứng Để chuẩn hóa hơn nữa việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Bắc Ninh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt u tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh giai đoạn 2010 - 2015

2 Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

3 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật cắt ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu của trực tràng

1.1.1 Giới hạn của trực tràng

Theo các nhà giải phẫu: Trực tràng là phần cuối của đại tràng, tiếp theo đại tràng xích-ma, đi từ ngang mức đốt sống cùng III tới hậu môn Trực tràng gồm 2 phần là bóng trực tràng (nằm trong chậu hông bé) và ống hậu môn (chọc qua đáy chậu đến lỗ hậu môn) Trực tràng lúc đầu thì cong lõm ra trước dựa vào đường cong xương cùng cụt, nhưng khi tới đỉnh xương cùng thì bẻ gập 90 độ, cong lõm ra sau, chỗ bẻ gập ngang mức với chỗ bám của cơ nâng hậu môn [10]

Mô tả chính xác giới hạn trên và dưới của trực tràng khác nhau giữa nhà giải phẫu và bác sĩ phẫu thuật Theo các nhà phẫu thuật, trực tràng dài từ

12 đến 15cm, chỗ nối giữa trực tràng và đại tràng sigma là ụ nhô xương cùng, giới hạn xa là đường lược, nơi biểu mô vảy của hậu môn chuyển thành biểu

mô trụ của trực tràng [68]

1.1.2 Cấu tạo của trực tràng

Trực tràng gồm 4 lớp: bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp dưới niêm mạc và niêm mạc

Bao thớ thanh mạc: Trực tràng được phúc mạc phủ ở phía trên, ở phía

dưới và phía sau được bao bọc trong một tổ chức liên kết

Phúc mạc phủ mặt trước (1/3 trên) và hai mặt bên (1/4 trên) của trực tràng, sau đó phúc mạc quặt ngược lên ở giữa để phủ bàng quang (nam), tử cung (nữ) và quặt ngược lên để phủ thành bên của chậu hông

Bao thớ trực tràng: Ở dưới phúc mạc, trực tràng nằm trong ô trực tràng,

bao quanh bởi 1 bao do tổ chức liên kết dưới phúc mạc chậu hông tạo nên, gọi là bao thớ của trực tràng Bao thớ gồm các sợi cơ, thần kinh và mạch máu, quây kín bốn mặt của trực tràng (ở trước bởi cân tiền liệt - phúc mạc, ở hai bên là mảnh cùng mu, ở sau bởi mảnh sau trực tràng, ở dưới là 2 cơ nâng hậu môn)

Lớp cơ: Trực tràng có 2 lớp cơ (cơ dọc ở nông và cơ vòng ở sâu)

Lớp cơ dọc: Không tụ lại thành dải cơ dọc như ở đại tràng mà tỏa ra

thành các dải nhỏ, phân bố đều đặn trên mặt trực tràng

Lớp cơ vòng: Tiếp tục lớp cơ vòng của đại tràng xích-ma, nhưng càng

xuống dưới càng dày và tới phần ống hậu môn thì tạo thành cơ thắt trơn thực

sự (cơ này dày 3-6mm, cao tới 4-5cm, nằm ở phía trong cơ thắt vân hậu môn)

Cơ thắt vân hậu môn vòng xung quanh hậu môn ở 2/3 dưới

Lớp dưới niêm mạc: là một tổ chức chứa nhiều mạch máu và thần

kinh có đám rối tĩnh mạch trực tràng

Lớp niêm mạc: ở đoạn trên trực tràng là biểu mô trụ đơn, ở vùng tiếp

giáp với ống hậu môn, chuyển dần sang biểu mô vuông tầng, rồi biểu mô lát tầng không sừng hoá [10]

1.1.3 Liên quan của trực tràng

Ở phía sau: trực tràng liên quan đến xương cùng, xương cụt, cơ nâng

hậu môn, cơ cụt, các mạch máu cùng giữa, và rễ của đám rối thần kinh cùng

Ở phía trước: liên quan khác nhau giữa nam và nữ

Ở nam: Trực tràng ngoài phúc mạc liên quan đến tiền liệt tuyến, túi tinh

ống dẫn tinh, niệu quản, bàng quang Trực tràng trong phúc mạc liên quan đến các quai ruột non và đại tràng sigma

Ở nữ: Trực tràng đoạn ngoài phúc mạc nằm sau thành sau âm đạo, phần

trực tràng trong phúc mạc liên quan đến phần trên âm đạo, tử cung, vòi trứng, buồng trứng, ruột non, đại tràng sigma [60]

1.1.4 Mạch máu của trực tràng

Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi 4 động mạch:

Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng

dưới, động mạch này đi từ trên xuống, tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược Trên đường đi

nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược

Hình 1.1: Động mạch của trực tràng Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45]

ĐM trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, đi từ trên

xuống dưới, khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới Động mạch này cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn

Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong (là một

trong những nhánh ngoài chậu hông của động mạch chậu trong Động mạch này cho nhánh nuôi cơ thắt ngoài, cơ thắt trong, nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da quanh hậu môn

Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau động mạch chủ bụng, trên

chỗ chia đôi thành 2 động mạch chậu gốc chừng 1,5cm Động mạch này đi

trước các đốt sống thắt lưng IV,V, xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và các mạch máu trực tràng trên Động mạch này cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt

Tĩnh mạch

Các tĩnh mạch trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối ở trong thành trực tràng và nhất là lớp dưới niêm mạc Đám rối này rất phát triển ở phần dưới trực tràng ngay phía trên van hậu môn Đám rối tĩnh mạch sẽ đổ về 3 tĩnh mạch trực tràng:

Hình 1.2: Tĩnh mạch củâ trực tràng Nguồn: theo Frank Netter (2004) [45]

Tĩnh mạch trực tràng trên: Từ đám rối tĩnh mạch ở phần dưới trực tràng, có

một số nghành đi lên trên để tụ thành tĩnh mạch trực tràng trên Tĩnh mạch này chạy trước động mạch và khi tới đầu trên trực tràng tạo nên nguyên ủy của tĩnh mạch mạc treo tràng dưới

Tĩnh mạch trực tràng giữa: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của bóng

trực tràng, từ các tĩnh mạch của túi tinh và của tuyến tiền liệt (nam giới) hoặc

từ âm đạo và tử cung (nữ giới), rồi đi theo động mạch cùng tên đổ vào tĩnh mạch chậu trong

Tĩnh mạch trực tràng dưới: bắt nguồn từ đám rối tĩnh mạch của niêm

mạc và cơ của vùng ống hậu môn, các tĩnh mạch xung quanh cơ thắt hậu môn Tĩnh mạch này đi qua hố ngồi trực tràng để đổ về tĩnh mạch thẹn trong (nhánh của tĩnh mạch chậu trong) [60]

1.1.5 Bạch huyết của trực tràng

Bạch huyết của trực tràng đổ về 3 cuống đi theo 3 cuống mạch của trực tràng

Cuống trên: bạch huyết đổ vào 2, 3 hạch trực tràng trên (hạch Mondor),

náu ở dưới hay nằm ở trên chạc của hai động mạch trực tràng trên Bạch huyết từ hạch trực tràng trên chạy lên trên, vào đám hạch Cuneo ở chỗ nguyên phát của động mạch xích-ma

Hình 1.3: Bạch huyết của trực tràng Nguồn:theo Nguyễn Đình Hối[9]

Cuống giữa: Bạch huyết đổ vào nhóm hạch ở chỗ mà động mạch trực

tràng giữa tách ở động mạch hạ vị, nhưng phần lớn bạch huyết ở cuống giữa

chạy lên cuống trên

Thần kinh sống: dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và

cùng IV, chui qua khuyết hông lớn ra mông, rồi lại chui vào hố ngồi trực tràng qua khuyết hông nhỏ Vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da ở vùng quanh hậu môn

Thần kinh thực vật: có các nhánh tách ra ở đám rối hạ vị

Các sợi giao cảm từ hạch giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm từ 2 nguồn:

Các nhánh tận cùng của dây X, qua đám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống Các nhánh này chỉ huy vận động và tiết dịch của trực tràng

Các dây cương tách ra từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4 tới đám rối hạ vị, các dây này còn chi phối cho các tạng niệu dục [10]

1.1.7 Mạc treo của trực tràng

Mạc treo trực tràng là tổ chức liên kết mỡ bao quanh trực tràng, được bọc trong một lớp cân mỏng, là sự tiếp nối liên tục của mạc treo đại tràng sigma dần dần bao quanh toàn bộ trực tràng dưới chỗ lật phúc mạc của túi cùng Douglas Mạc treo trực tràng chứa các mạch máu cũng như các ống bạch

huyết và các hạch bạch huyết của trực tràng Trong phẫu thuật ung thư trực tràng, việc cắt mạc treo trực tràng toàn bộ và cắt một phần mạc treo trực tràng

có vai trò rất lớn quyết định đến tỉ lệ tái phát ung thư tại chỗ [49], [68]

1.2 Đặc điểm giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng

là qua toàn bộ thành của trực tràng và xâm lấn vào các tạng lân cận

Lan tràn qua phúc mạc: Ung thư phúc mạc lúc đầu có thể xuất phát

từ tổn thương khu trú của trực tràng, sau đó tiếp tục lan rộng qua ổ phúc mạc

và được reo rắc trong khoang bụng Một khi đã lan tràn toàn bộ ổ bụng thì

khả năng phẫu thuật triệt căn không còn nữa

Lan tràn kiểu cấy ghép

Người ta đã mặc nhiên thừa nhận rằng các tế bào ung thư bong ra từ tổn thương của trực tràng có thể cấy vào vết mổ trĩ, vết mổ rò, mép cắt ruột

Lan tràn theo con đường bạch huyết

Các nghiên cứu cho thấy các tổn thương của trực tràng trên và trực tràng giữa di căn theo các mạch trực tràng trên Các tổn thương ở 1/3 dưới di căn lên phía trên theo các mạch trực tràng trên và ra phía ngoài dọc theo các mạch trực tràng giữa và thường theo các hạch chậu trong

Lan tràn của ung thư đến hạch bẹn thường không xảy ra trừ khi ung thư

đã xâm lấn đường lược

Lan tràn ngược trong thành ruột: Các tác giả khuyên rằng bờ cắt trực tràng dưới khối u tối thiểu là 2cm để không còn tế bào ung thư Đối với loại ung thư kém biệt hóa thì bờ cắt dưới phải đạt tối thiểu 6cm Tuy nhiên, luận điểm này còn chưa đạt được đồng thuận tuyệt đối [61]

Lan tràn theo đường tĩnh mạch

Sự hình thành di căn xa từ ung thư nguyên phát có thể là kết quả duy nhất từ sự reo rắc tế bào ung thư theo đường máu Tỷ lệ lan tràn theo đường máu tương quan với mức độ xâm lấn và độ biệt hóa của tế bào ung thư Vị trí phổ biến nhất di căn xa của trực tràng là gan và phổi [61]

1.4 Chẩn đoán ung thƣ trực tràng

Do vị trí giải phẫu của trực tràng, cùng với những tiến bộ trong nội soi tiêu hóa mà việc chẩn đoán ung thư trực tràng khá thuận lợi Việc chẩn đoán dựa vào soi trực tràng và lấy mảnh tổ chức làm giải phẫu bệnh Tuy nhiên, để phục vụ cho mục đích điều trị thì phải xác định khoảng cách từ khối u đến đường lược, ung thư loại tế bào gì và mức độ biệt hóa, tình trạng toàn thân và

đặc biệt là mức độ xâm lấn tại chỗ Tất cả điều này sẽ quyết định phương pháp điều trị toàn diện cho bệnh nhân Lựa chọn xạ trị hay hóa xạ trị đồng thời ngay từ đầu hoặc là phẫu thuật ngay phụ thuộc chủ yếu vào đánh giá mức

độ xâm lấn tại chỗ của khối u, sự xuất hiện của hạch quanh trực tràng, tình trạng dự kiến của bờ cắt chu vi Đánh giá xâm lấn tại chỗ trước mổ được thực hiện dựa trên khám thực thể, nội soi, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng

từ, siêu âm nội soi [42]

1.4.1 Triệu chứng lâm sàng của ung thư trực tràng

Triệu chứng cơ năng

Đại tiện ra máu: là triệu chứng có sớm và thường xuyên, máu thường không nhiều, màu đỏ lẫn nhày Máu chảy tự nhiên hay khi đại tiện Những bệnh nhân ung thư ở giai đoạn sớm có thể chỉ phát hiện tình cờ do khám sức khỏe, có thể chỉ đi ngoài ra máu vi thể

Đi ngoài ngày nhiều lần, mót rặn, phân nhầy máu mũi, hay gặp trong u phần thấp trực tràng

Có thể có đau quặn bụng, khi khối u lớn gây hẹp lòng ruột hoặc tắc ruột Ung thư trực tràng xâm lấn vào cơ thắt hậu môn sẽ gây đau nhiều

Có thể đau vùng cùng cụt khi khối u lớn chèn ép hoặc xâm lấn vào thần kinh vùng chậu Khi ung thư xâm lấn bàng quang sẽ có viêm bàng quang hoặc xảy ra rò trực tràng bàng quang

Triệu chứng thực thể

Thăm trực tràng có thể sờ thấy khối u sùi, dễ chảy máu

Có thể thấy một ổ loét, nền và thành trực tràng xung quanh cứng

Có thể thấy một khối u đẩy lồi niêm mạc trực tràng (thường là sarcoma) Có khi thấy một vùng thâm nhiễm cứng Cần xác định chính xác khoảng cách từ khối u đến rìa hậu môn, mức độ di động của u so với thành trực tràng và các tạng xung quanh, tình trạng cơ thắt hậu môn

Ở phụ nữ, thường phải kết hợp với khám âm đạo để đánh giá xâm lấn của ung thư trực tràng và phân biệt với ung thư cổ tử cung

Có thể có tắc ruột khi khối u gây chít hẹp hoàn toàn trực tràng [9], [61]

Triệu chứng toàn thân

Giai đoạn sớm thường không có biểu hiện gì Giai đoạn muộn bệnh nhân thường mệt mỏi, chán ăn, gầy sút, thiếu máu [9], [61]

1.4.2 Cận lâm sàng

1.4.2.1 Soi trực tràng, soi đại tràng

Soi trực tràng cho biết tính chất khối u (loét, sùi hoặc thâm nhiễm), mức độ hẹp của lòng trực tràng, khoảng cách từ khối u đến đường lược Đặc biệt, qua nội soi sinh thiết u làm giải phẫu bệnh Ngoài ra, soi đại tràng để phát hiện các tổn thương ung thư ở vị trí khác của đại tràng [5], [9], [61]

1.4.2.2 Chụp khung đại tràng

Chụp đại tràng giúp xác định vị trí u, đặc biệt là u ở cao và khảo sát được đại tràng Hiện nay, nhờ có nội soi nên ít áp dụng phương pháp này

1.4.2.3 Siêu âm nội soi

Chụp cộng hưởng từ (MRI) vùng chậu và siêu âm nội soi (TRUS) là hai phương tiện chẩn đoán hình ảnh có ích nhất trong việc đánh giá giai đoạn khối u tại chỗ (locoregional tumor staging) Cả hai phương tiện này có độ chính xác cao hơn cả chụp cắt lớp vi tính khi đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ, tình trạng hạch và dự đoán diện cắt chu vi (the circumferential resection margin - CRM) trước phẫu thuật [42]

Một vài nghiên cứu cho thấy siêu âm nội soi có độ chính xác trong chẩn đoán mức độ xâm lấn tại chỗ hơn chụp cộng hưởng từ và chụp cắt lớp vi tính Độ chính xác của siêu âm nội soi thay đổi từ 80 - 95 % so với 75 - 85 % của chụp cộng hưởng từ, 65 - 75 % của chụp cắt lớp vi tính Độ chính xác là 95% khi phân biệt xem một khối u trực tràng còn ở giới hạn thành trực tràng

hay đã xâm lấn qua thành trực tràng (nghĩa là phân biệt u giai đoạn T1 và T2 với u giai đoạn T3 [71]

Siêu âm nội soi xác định chính xác hạch vùng khoảng từ 70 - 75 %, chụp cắt lớp vi tính là 55 - 65 %, chụp cộng hưởng từ là 60 - 65 % [42]

1.4.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính là phương tiện có ích cho việc đánh giá di căn xa

và xác định các biến chứng liên quan đến khối u (thủng, rò) nhưng hạn chế trong việc đánh giá xâm lấn tại chỗ và các thông tin về hạch

Khi đánh giá bệnh nhân có khối u giai đoạn muộn, mức độ xâm lấn chính xác đạt từ 79% đến 94%, giảm xuống từ 52% đến 74% với khối u bé hơn Độ nhậy của chụp cắt lớp vi tính cho việc phát hiện hạch quanh trực tràng phụ thuộc tiêu chuẩn kích thước hạch tiềm ẩn khả năng di căn [42]

Trong một nghiên cứu của Kobayashi với mức chiều dài trục của hạch tối thiểu 6mm, độ nhậy trong việc phát hiện hạch mạc treo trực tràng là 49%, mặc dù độ đặc hiệu là 92% [55]

Ngoài ra, chụp cắt lớp vi tính bụng còn xác định được các tổn thương

di căn gan, giãn thận, dịch ổ bụng với độ nhậy và độ đặc hiệu cao

Chụp cắt lớp phổi phát hiện các tổn thương nghi ngờ di căn phổi

Giúp đánh giá sự xâm lấn của khối u ở thành trực tràng, tạng xung quanh và hạch di căn Đặc biệt sẽ giúp đánh giá di căn gan, giãn thận, di căn hạch dọc động mạch chủ

hạch Hầu hết các trung tâm dựa trên kích thước để xác định xem hạch là lành hay ác Khoảng 15 - 42% hạch mạc treo trực tràng dương tính mà có kích thước nhỏ hơn 5mm [40], [42]

Độ chính xác của chụp cộng hưởng từ trong dự đoán giai đoạn ung thư trực tràng, tình trạng hạch và tình trạng CRM trong 21 nghiên cứu có phân tích kết quả giải phẫu bệnh cho thấy: (1) Phân biệt giai đoạn u xâm lấn tại chỗ giai đoạn T3, T4 với T1, T2 có độ nhậy là 87% và độ đặc hiệu là 75%; (2) Phân biệt hạch liên quan

và không có hạch có độ nhậy là 77% và độ đặc hiệu là 71%; (3) Phân biệt tình trạng CRM dương tính và CRM âm tính có độ nhậy là 77% và độ đặc hiệu là 94% [26]

1.4.2.8 Chụp Xquang bụng không chuẩn bị

Khi u trực tràng gây tắc ruột hoặc gây thủng có thể thấy hình ảnh mức nước hơi hoặc liềm hơi trên phim

1.4.2.9 Định lượng CEA

Định lượng các chất chỉ điểm chủ yếu phục vụ cho theo dõi sau mổ Nếu trước mổ định lượng CEA cao (bình thường < 5ng/mL) mà sau mổ còn cao sẽ bị nghi ngờ là cắt chưa triệt căn Một tình huống nữa là quá trình theo

dõi sau mổ thấy CEA tăng cao thì nhiều khả năng là u tái phát, tất nhiên không phải tất cả các trường hợp tái phát đều có tăng CEA [29].

1.5 Phân chia giai đoạn trong ung thƣ trực tràng

1.5.1 Phân giai đoạn theo Dukes

Dukes A: U xâm lấn tới lớp cơ, giới hạn ở thành trực tràng

Dukes B: U đã vượt qua thành trực tràng, nhưng chưa có di căn hạch Dukes C: U đã có di căn hạch và các tạng lân cận [5]

1.5.2 Phân loại theo TMN

T (U nguyên phát) bao gồm:

Tis: carcinoma in situ

T1: ung thư xâm lấn tới lớp dưới niêm mạc T2: ung thư xâm lấn tới lớp cơ

T3: ung thư xâm lấn qua lớp cơ nhưng chưa qua lớp thanh mạc (hay xâm lấn vào mô quanh trực tràng phần ngoài phúc mạc) T4: ung thư xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận

N (Hạch):

N0: chưa di căn hạch vùng

N1: di căn 1-3 hạch vùng N2: di căn 4 hạch vùng trở lên

M (Di căn xa):

M0: chưa di căn xa

M1: di căn xa

1.5.3 Phân giai đoạn theo AJCC

1.6 Điều trị ung thƣ trực tràng trên thế giới và tại Việt Nam

Điều trị ung thư trực tràng phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, vì vậy việc đánh giá giai đoạn bệnh trước mổ vô cùng quan trọng Điều trị ung thư trực tràng là điều trị đa mô thức: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất

Phẫu thuật là nền tảng của điều trị triệt căn đối với ung thư biểu mô tuyến của trực tràng có thể cắt được Phẫu thuật có thể được sử dụng như là phương pháp đơn thuần hoặc trong sự phối hợp với điều trị hóa chất hoặc điều trị xạ trị, điều này phụ thuộc vào giai đoạn bệnh [68]

1.6.1 Điều trị ung thư trực tràng theo giai đoạn (theo hướng dẫn của hiệp hội ung thư Mỹ)[27]

1.6.1.1 Giai đoạn 0

Ở giai đoạn này, ung thư chưa phát triển vượt qua lớp niêm mạc trực tràng Việc lấy bỏ hoặc phá hủy hoàn toàn tổ chức ung thư là đủ Điều trị có thể là cắt polyp, cắt tại chỗ (local excision), hoặc cắt qua hậu môn (transanal resection) Sau cắt không cần điều trị gì thêm

1.6.1.2 Giai đoạn 1

Polyp ung thư hóa: nếu polyp được cắt hoàn toàn, không còn tổ chức ung thư ở mép cắt, không cần phải điều trị gì thêm nữa Nếu ung thư của polyp có mức độ biệt hóa kém hoặc có tế bào ung thư ở mép cắt, phẫu thuật thêm nữa sẽ được chỉ định Phẫu thuật thêm nữa cũng được chỉ định nếu polyp không thể cắt hoàn toàn hoặc nếu cắt phải cắt làm nhiều mảnh, khi đó

sẽ khó đánh giá mép cắt

Những ung thư giai đoạn 1 khác, phẫu thuật thường là phương pháp điều trị chính: Cắt trước thấp (LAR) hoặc cắt cụt trực tràng, phụ thuộc vào vị trí chính xác của khối u Điều trị bổ trợ là không cần thiết, trừ khi phẫu thuật viên phát hiện ung thư ở giai đoạn tiến triển hơn so với nhận định trước mổ, khi đó bệnh nhân sẽ được điều trị bổ trợ bằng hóa chất và xạ trị

Những ung thư nhỏ giai đoạn 1 có thể được cắt qua đường hậu môn, nếu khối u có nguy cơ cao (dựa vào vi thể) hoặc có ung thư ở mép bệnh phẩm, các phẫu thuật khác (dùng cho giai đoạn 2) sẽ được sử dụng Trong một số trường hợp, hóa xạ trị bổ trợ sẽ được khuyên dùng

1.6.1.4 Giai đoạn 3

Ung thư đã lan tràn đến các hạch lân cận nhưng chưa đến các phần khác của cơ thể

Thông thường nhất là hóa xạ trị trước phẫu thuật Điều này có thể làm

co nhỏ khối u, thường làm cho phẫu thuật hiệu quả hơn đối với những khối u lớn hơn Nó cũng hạ thấp cơ hội ung thư sẽ tái phát trở lại khung chậu Xạ trị trước phẫu thuật cũng làm giảm đi những rắc rối hơn so với xạ sau mổ

Sau phẫu thuật, hóa chất sẽ được sử dụng, công thức phổ biến nhất là FOLFOX, 5-FU và leucovorin hoặc capecitabine

1.6.1.5 Giai đoạn 4

Ung thư đã lan tràn đến các cơ quan ở xa như gan và phổi Nếu có cơ hội để tất cả tổ chức ung thư được cắt bỏ (ví dụ chỉ có một vài khối u ở trong gan hoặc phổi), lựa chọn điều trị sẽ gồm:

Phẫu thuật để lấy đi tổn thương của trực tràng và u di căn xa, sau đó dùng hóa chất (xạ trị trong một số trường hợp)

Hóa chất, sau đó phẫu thuật để lấy đi tổn thương của trực tràng và những khối u di căn xa, sau đó lại dùng hóa chất và xạ trị

Hóa chất và xạ trị, sau đó phẫu thuật để lấy đi tổn thương trực tràng và khối di căn xa, sau đó lại dùng hóa chất để điều trị khối u một cách triệt để

Những cách tiếp cận này giúp bệnh nhân sống lâu hơn và trong một số trường hợp có thể khỏi Phẫu thuật được áp dụng thường là cắt trước thấp hoặc cắt cụt trực tràng

Nếu vị trí duy nhất ung thư di căn là gan, có thể dùng hóa chất qua động mạch gan

Nếu ung thư đã lan tràn rộng rãi và không thể lấy bỏ hoàn toàn bằng phẫu thuật, có thể phẫu thuật nếu có tắc ruột Nếu không có tắc ruột có thể điều trị bằng hóa chất

Ung thư không co nhỏ với hóa chất và lan rộng Điều trị được thực hiện

để làm giảm nhẹ triệu chứng gồm:

Lấy bỏ khối u trực tràng bằng phẫu thuật

Làm hậu môn nhân tạo trên u

Sử dụng laser để phá hủy u

Đặt Stent trong trực tràng

Xạ trị và hóa chất

Hóa chất đơn thuần [27]

1.6.1.6 Ung thư trực tràng tái phát

Ung thư trực tràng tái phát là ung thư xuất hiện trở lại gần vị trí khối u ban đầu hoặc di căn xa Nếu ung thư trở lại, thường là 2-3 năm đầu sau phẫu thuật

Nếu ung thư di căn tại chỗ, khối u sẽ được phẫu thuật lấy bỏ nếu có thể Trong một số trường hợp xạ trị sẽ được sử dụng trong hoặc sau mổ Hóa chất cũng có thể được sử dụng

Nếu ung thư di căn xa, việc điều trị phụ thuộc xem khối u di căn có thể được cắt bỏ không Nếu có thể cắt được, phẫu thuật sẽ được thực hiện Hóa chất có thể sử dụng trước phẫu thuật

Nếu khối u xâm lấn mức độ rộng mà không thể phẫu thuật được thì hóa chất là lựa chọn đầu tiên Nếu khối u co nhỏ, phẫu thuật có thể lại là một lựa chọn

1.6.1.7 Hóa xạ trị trước mổ

Cùng với phẫu thuật cắt mạc treo trực tràng toàn bộ, hóa xạ trước mổ

đã làm thay đổi tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm sau mổ Đa số bệnh nhân ung thư trực tràng đến viện đã có xâm lấn sâu đòi hỏi phải phẫu thuật rộng rãi (cắt trước thấp, cắt cụt trực tràng) Một số đã xâm lấn vào tổ chức xung quanh như xương cùng, thành chậu, tiền liệt tuyến, bàng quang hoặc âm đạo

Khối u ở 1/3 trên và giữa thường được điều trị bằng cắt trước thấp (LAR) và bảo tồn cơ thắt Mặc dù hệ quả là chức năng hậu môn trực tràng có thể không được hoàn hảo, nguy cơ suy giảm chức năng tình dục và tiểu tiện có thể được giảm bớt nhờ vào việc bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu Điều này có thể thực hiện được trong hầu hết trường hợp, đặc biệt là áp dụng cắt mạc treo toàn bộ (TME) [35]

Điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng dưới đặt ra một thách thức lớn là

việc kiểm soát khối u tại chỗ và bảo tồn chức năng cơ thắt Đã từ rất lâu, cắt cụt trực tràng được xem là phẫu thuật tiêu chuẩn cho ung thư trực tràng dưới với khoảng cách từ mép hậu môn đến bờ dưới khối u là 6cm Tuy nhiên, mặc dù đã mang lại việc kiểm soát khối u tại chỗ và sự sống sót của bệnh nhân là tuyệt vời, cắt cụt trực tràng đã đưa đến bệnh nhân phải mang hậu môn nhân tạo vĩnh viễn và có một tỷ lệ cao có rối loạn chức năng tình dục và tiểu tiện Vì lẽ đó các cách tiếp cận hiện nay

để bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn đối với ung thư trực tràng thấp sẽ gồm

Với những khối u nhỏ còn ở thành trực tràng (T1, T2), các kỹ thuật cắt tại chỗ có thể mang lại sự kiểm soát tại chỗ và sự sống sót sau mổ tương đương với cắt cụt trực tràng trong khi vẫn bảo tồn được chức năng cơ thắt

Với những bệnh nhân có khối u lớn hơn, xâm lấn nhiều hơn, xạ trị trước mổ và hóa xạ trị trước mổ đã được áp dụng để thúc đẩy u thoái triển để biến một cắt cụt trực tràng chuyển sang phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

Chỉ định xạ trị trước mổ hoặc hóa xạ trị trước mổ thường được khuyến cáo áp dụng cho khối u giai đoạn T3, T4 vị trí 1/3 giữa, dưới

1.6.1.8 Điều trị phẫu thuật

Phẫu thuật là nền tảng của điều trị triệt căn đối với ung thư biểu mô tuyến của trực tràng có thể cắt được Tùy theo vị trí tổn thương, giai đoạn bệnh mà có lựa chọn thích hợp

1.6.1.9 Tiêu chuẩn lựa chọn đối với từng loại phẫu thuật (Criteria for operative procedures) [68], [69]

Các chọn lựa kỹ thuật dành cho ung thư trực tràng giai đoạn sớm còn khả năng cắt bỏ gồm: Cắt u tại chỗ (local excision), kỹ thuật cắt trước thấp

bảo tồn cơ thắt, kỹ thuật cắt cụt trực tràng

Cắt tại chỗ được áp dụng với những khối u ở trực tràng dưới, còn khu trú ở nông Cất tại chỗ là lấy đi cả khối u và tổ chức trực tràng quanh khối u

trong cùng một khối bệnh phẩm, và cho phép đánh giá bờ cắt, sự biệt hóa của khối u, xâm lấn mạch, và độ xâm lấn

Cắt trước thấp (Low anterior resection: LAR) cũng được xem như là cắt trước được áp dụng cho những ung thư trực tràng nằm ở vị trí 1/3 trên đến 1/3 giữa Cắt trước rất thấp (very low anterior resection) có thể được áp dụng cho ung thư trực tràng ở 1/3 dưới Trong phương pháp này, đại tràng xích ma

và trực tràng sẽ được lấy đến mức mà bờ dưới của diện cắt âm tính, với miệng nối giữa đại tràng xuống và trực tràng hoặc cơ thắt hậu môn Hậu môn nhân tạo bảo vệ miệng nối thường được áp dụng khi có miệng nối ở thấp, miệng nối căng, hoặc dò khí khi thử lại sau nối

Cắt cụt trực tràng bao gồm cắt đại tràng sigma, trực tràng và hậu môn,

và tạo ra hậu môn nhân tạo vĩnh viễn bằng đại tràng

Tiêu chuẩn lựa chọn cho cắt tại chỗ:

Ung thư ở nông (T1)

Không có bằng chứng di căn đến hạch vùng dựa vào CĐHA Đường kính khối u nhỏ hơn 3cm

Khối u nằm ở trực tràng dưới

Nguy cơ thấp có hạch vùng ung thư biệt hóa cao, không xâm lấn mạch máu và thần kinh)

Tuân thủ nghiêm ngặt theo dõi sau mổ

Bệnh nhân với ung thư trực tràng sâu hơn lớp dưới niêm mạc hoặc lớn hơn 3cm không được lựa chọn cho cắt đơn thuần, với những ngoại lệ đặc biệt Những ca lâm sàng dưới đây được xem xét cắt tại chỗ:

Từ chối cắt cụt tràng hoặc phẫu thuật lớn vùng bụng

Bệnh phối hợp không cho phép phẫu thuật lớn trong ổ bụng

Bệnh nhân có ung ung thư > T1 được điều trị hóa xạ trị và đáp ứng hoàn toàn có thể thích hợp với cắt tại chỗ hơn là cắt cụt trực tràng hoặc các phẫu thuật lớn khác

Bệnh đã di căn xa với thời gian sống kỳ vọng không còn dài

Cắt tại chỗ cho phép lấy đi cả khối u và tổ chức xung quanh Đối với đa

số bệnh nhân khi cắt tại chỗ sẽ có tái phát trong 3 năm đầu, mặc dù tỉ lệ cao tái phát tại chỗ sau 5 năm đã được thông báo

Các phương pháp cắt tại chỗ gồm có:

Cắt qua hậu môn:

Đây là phương pháp cắt tại chỗ phổ biến nhất, mục đích của kỹ thuật là

cắt bỏ toàn bộ khối u, bờ cắt cách khối u tối thiểu 1cm, đảm bảo giới hạn sâu không còn tế bào ung thư sau đó đóng lại Nếu diện cắt còn tế bào ung thư thì cần cắt mở rộng hơn hoặc phẫu thuật lớn hơn

Cắt qua hậu môn bằng nội soi (transanal endoscopic icrosurgery):

Đây là một kỹ thuật ít xâm lấn, thực hiện dễ dàng cắt tổn thương tại chỗ ung thư trực tràng cách mép hậu môn từ 4 đến 18 cm

Tiêu chuẩn để cắt bảo tồn cơ thắt (cắt trước thấp - low anterior resection, cắt trước rất thấp - very low anterior resection):

Bảo tồn chức năng cơ thắt hậu môn trực tràng là một mục đích quan trọng trong phẫu thuật ung thư trực tràng Tiêu chuẩn chọn lựa để thực hiện

kỹ thuật này (cắt trước thấp - low anterior resection, cắt trước rất thấp - very low anterior resection):

Ung thư trực tràng đã xâm lấn quá lớp dưới niêm mạc

Mô học chứng tỏ rằng bờ cắt dưới âm tính

Dự đoán chức năng cơ thắt hậu môn tốt sau điều trị

Tiêu chuẩn lựa chọn kỹ thuật cắt cụt trực tràng

Diện cắt dưới không thể đạt được âm tính bằng kỹ thuật bảo tồn cơ thắt

Kỹ thuật dành cho tái phát tại chỗ hoặc bệnh tiến triển tại chỗ[68], [69] 1.6.1.10 Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn

Nguyên tắc phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng là thực hiện việc cắt ung thư rộng rãi để làm sao các diện cắt không còn tế bào ung thư, thực hiện cắt toàn

bộ mạc treo trực tràng (TME) và vét hạch cùng với các kỹ thuật bảo tồn cơ thắt (cắt trước thấp hoặc cắt cụt trực tràng) Chức năng cơ thắt hậu môn trực tràng nên được bào tồn nếu bờ cắt dưới đảm bảo không còn tế bào ung thư [68]

Các bờ cắt đảm bảo âm tính để làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ

Diện cắt dưới phải đảm bảo âm tính Khoảng cách ngắn nhất từ bờ dưới khối u đến diện cắt dưới là 2cm được chấp nhận trong hầu hết phẫu thuật cắt ung thư trực tràng (cắt trước thấp hoặc cắt cụt trực tràng) có phối hợp với cắt mạc treo trực trạng toàn bộ [58] Theo Kim YW, mặc dù làm cắt mạc treo trực trạng toàn bộ và xạ trị trước mổ nhưng khi diện cắt dưới dương tính tỷ lệ tái phát tại chỗ lên đến 40% [54].Trong 32 bệnh phẩm nghiên cứu ung thư trực tràng, Nguyễn Xuân Hùng thấy xâm lấn thành trực tràng dưới u ở mức 1cm có 3/32 trường hợp, không có trường hợp nào xâm lấn đến mức 2cm, 3cm [14]

Diện cắt trên được khuyến cáo trong hầu hết các nghiên cứu là 5cm tính từ bờ trên khối u

Diện cắt chu vi (the circumferential resection margin-CRM): Diện cắt chu vi cần đảm bảo âm tính trong phẫu thuật Diện cắt chu vi là diện cắt phẫu thuật được tạo ra trong quá trình cắt trực tràng khỏi tổ chức xung quanh, nó là vùng trần không được phúc mạc che phủ của bệnh phẩm Vùng lớn nhất nằm

ở phía sau, nơi nó bắt đầu cao hơn ở phía trước, là nơi tiếp nối mạc treo đại tràng sigma và mở rộng xuống dưới như một tam giác mở rộng Phía dưới chỗ lật phúc mạc nó trở thành diện cắt chu vi và mở rộng xuống tận đáy mạc treo trực tràng và bờ cắt dưới hoặc trong cắt cụt trực tràng là xuống đến mép da hậu môn Liên quan của khối u với diện cắt chu vi là yếu tố quan trọng trong

việc tiên đoán tái phát tại chỗ, di căn xa, khả năng sống sau mổ trong điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng có làm cắt mạc treo trực trạng toàn bộ Những khối u trong khoảng 1mm tính từ diện cắt chu vi có nguy cơ tái phát cao Những bệnh nhân được đánh giá trước mổ có khối u trong phạm vi 2mm tính

từ cân mạc treo trực tràng là những lựa chọn thích hợp cho điều trị xạ trị hoặc hóa xạ trị trước mổ [49]

Chiều dài của mạc treo trực tràng dưới khối u cần phải lấy đi được cho là khoảng từ 3 đến 5 cm [59], một số nghiên cứu cho thấy dưới 4cm đã không thấy

tế bào ung thư [48], [70] Do đó theo Bokey EL và cộng sự, việc cắt bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng xuống đến sàn chậu là không cần thiết trong tất cả các trường hợp Đối với những ung thư trực tràng cao, bờ cắt mạc treo trực tràng dưới bờ dưới khối u 5cm là đủ [30]

Cắt mạc treo toàn bộ

Cắt mạc treo toàn bộ (Total mesorectal excision-TME) là lấy đi tổ chức lỏng lẻo quanh trực tràng bao gồm các bờ cắt bên, chu vi của bao mạc treo trực tràng, đến dưới bờ dưới khối u 4 đến 5cm

Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ là cách tiếp cận phẫu thuật chuẩn mực khi thực hiện cắt cụt trực tràng hoặc phẫu thuật bảo tồn cơ thắt

Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ nên được thực hiện với ung thư nằm ở 1/3 giữa đến 1/3 dưới của trực tràng Ung thư ở 1/3 trên, cắt mạc treo trực tràng toàn bộ nên thực hiện ở dưới bờ dưới khối u 5cm

Những nguyên lý chính của kỹ thuật ắt mạc treo trực tràng toàn bộ bao gồm: Phẫu tích tỉ mỉ Lấy bỏ hoàn toàn mạc treo trực tràng, bao gồm các bờ cắt bên và bờ cắt chu vi của bao mạc treo trực tràng đến mức dưới bờ dưới tổn thương 4 đến 5 cm, nhưng không hoàn toàn đến đáy chậu Làm như vậy sẽ làm giảm nguy cơ rò miệng nối mà không ảnh hưởng đến kết quả điều trị ung thư

Lấy đi các nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới và hệ bạch huyết vùng của trực tràng

Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ liên quan đến sự kiểm soát tại chỗ về ung thư tốt hơn, tỷ lệ sống sót sau mổ cao hơn Tỷ lệ tái phát tại chỗ khi làm TME là 4 đến 7% tùy theo nghiên cứu Tỷ lệ tái phát tại chỗ sau cách tiếp cận truyền thống là từ 14 đến 45 (%) kèm theo có xạ trị sau mổ hay không hoặc hóa chất sau mổ [25],[30],[31],[47]

Ở Việt Nam, những nghiên cứu trước đây hầu như không đề cập đến vấn đề cắt mạc treo trực tràng toàn bộ [13], [16], [17] Những nghiên cứu gần đây thì đã có những nghiên cứu đề cập đến kỹ thuật Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ [3], [21] Diện cắt chu vi trong các nghiên cứu của Việt Nam cũng hầu như chưa được đánh giá trong các đề tài nghiên cứu, kể cả phẫu thuật mổ

mở trước đây cũng như phẫu thuật nội soi gần đây

1.6.1.11 Phẫu thuật không triệt căn

Là phương pháp cắt u đại tràng nhằm loại bỏ những biến chứng của nó như: tắc ruột, chảy máu Ngoài ra cắt không hết u hoặc cắt được đoạn ruột có

u nhưng để lại khối di căn hay cắt không hết khối u di căn cũng được xếp vào nhóm phẫu thuật không triệt căn [69]

Những phẫu thuật thường làm:

Hậu môn nhân tạo ở đại tràng sigma

Cắt đoạn trực tràng hoặc phẫu thuật Hartmann khi khối u có khả năng cắt bỏ nhưng đã có di căn nhiều nơi

Khi khối u không có khả năng cắt bỏ, thử điều trị bằng phóng xạ, hóa trị Nếu có đáp ứng với thuốc sẽ xét phẫu thuật về sau

1.6.1.12 Kết quả điều trị phẫu thuật

Trải qua hai thập kỷ gần đây, phẫu thuật ung thư trực tràng đã đạt được những tiến bộ vượt bậc trên thế giới và tại Việt Nam Tỷ lệ tử vong và các

biến chứng sau mổ đã giảm đáng kể Cùng với đó là số bệnh nhân được điều trị bảo tồn cơ thắt hậu môn tăng đáng kể, tỷ lệ tái phát tại chỗ giảm, thời gian sống thêm sau mổ ngày một cải thiện

Wai Lun Law trong số 622 bệnh nhân ung thư trực tràng (từ 1993 đến 2002), được cắt trước thấp có thực hiện cắt mạc treo trực tràng toàn bộ hoặc một phần Trong đó phẫu thuật mang tính triệt căn là 563 bệnh nhân (90,5%), còn lại 9,5% là phẫu thuật mang tính tạm thời (gồm 53 bệnh nhân di căn xa không cắt được, 6 bệnh nhân còn tổ chức ung thư tại chỗ) Cắt mạc treo trực tràng toàn bộ được thực hiện ở 396 bệnh nhân (63,7%) Tỷ lệ tử vong sau mổ

là 1,8% và tỷ lệ biến chứng là 32,6%.Trong đó so sánh giữa hai nhóm cắt mạc treo toàn bộ và cắt mạc treo một phần thấy tỷ lệ biến chứng lần lượt là 35,1%

và 28,3% Các biến chứng thường gặp chung cho cả hai nhóm là 1% có biến chứng trong mổ (3 bệnh nhân vỡ lách, 1 bệnh nhân tổn thương niệu quản, 1 bệnh nhân chảy máu nặng vùng chậu), tắc ruột 1,3%, rò miệng nối 35 trường hợp (5,6%) Kết quả xa cho thấy, tỷ lệ tái phát là 9,7%, tỷ lệ sống 5 năm liên quan đến ung thư là 74,5% [72]

Trong một nghiên cứu khác của Rakesh Kumar Gupta và cộng sự (2003-2010), trong số 298 bệnh nhân cắt trước thấp, cắt mạc treo trực tràng toàn bộ được thực hiện ở 202 bệnh nhân (67,8%), tác giả thấy tỷ lệ biến chứng là 32,6%, tỷ lệ tử vong là 1,8% Biến chứng trong mổ có 6 bệnh nhân (2%): vỡ lách 1 bệnh nhân, tổn thương niệu quản 1 bệnh nhân, chảy máu nặng vùng chậu 4 bệnh nhân Tắc ruột sau mổ 5 bệnh nhân (1,7%) Tỷ lệ rò miệng nối giữa nhóm làm cắt mạc treo trực tràng toàn bộ và cắt một phần mạc treo trực tràng là 8,1% và 1,3% (18 ca), chảy máu sau mổ 3 bệnh nhân (1%) Kết quả xa cho thấy tỷ lệ tái phát sau mổ là 10,7% Tỷ lệ sống 5 năm nói chung và sống liên quan đến ung thư lần lượt là 67,5% và 75,5% [63]

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu của Võ Tấn Long về phẫu thuật ung thư trực tràng tại bệnh viện Chợ Rẫy(giai đoạn từ 1986 đến 1993) bao gồm

190 bệnh nhân, trong đó số bệnh nhân cắt được u là 88 bệnh nhân, còn lại 102

là phẫu thuật tạm thời (làm hậu môn nhân tạo trên u) Kỹ thuật được áp dụng cho nhóm cắt u gồm: cắt nối 9, phẫu thuật Hartmann 35, phẫu thuật Miles là

44 Tỷ lệ tử vong trong nhóm cắt được u là 3,4% (3 trường hợp: 1 chảy máu,

1 áp xe vùng chậu, 1 viêm phổi) Biến chứng sau mổ: 20 trường hợp nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng tầng sinh môn 21 trường hợp (21/44 ca phẫu thuật Miles), áp xe vùng chậu: 1 trường hợp, nhiễm trùng tiết niệu 5 trường hợp, bí tiểu 5 trường hợp, bục thành bụng 3 trường hợp, chảy máu sau mổ 02 trường hợp (từ mỏm cắt trực tràng trong phẫu thuật Hartmann, thoát vị thành bụng 2 bệnh nhân, tắc ruột 2 bệnh nhân, hẹp miệng nối đại tràng-trực tràng 2 bệnh nhân [16]

Nguyễn Xuân Hùng trong nghiên cứu về phẫu thuật trong ung thư trực tràng tại Bệnh viện Việt Đức (1989-1996) gồm 190 bệnh nhân được mổ u trực tràng: cắt đoạn trực tràng nối đại trực tràng, hoặc đại tràng - ống hậu môn 39 bệnh nhân (19%), cắt cụt trực tràng 100 bệnh nhân (48,5%), phẫu thuật Hartmann 7 bệnh nhân (3,5%), cắt u tầng sinh môn 1 bệnh nhân (0,5%), hậu môn nhân tạo: 40 bệnh nhân (19%), mổ thăm dò: 3 bệnh nhân (1,5%) Tỷ lệ tử vong sau mổ 1,5%, viêm phúc mạc hoặc rò miệng nối 5/190 (13%), chảy máu sau mổ 1/190 (0,5%), nhiễm trùng vết mổ 26/190 (14%), nhiễm trùng tiết niệu 3/190 (1,5%), tắc ruột sau mổ 1/190 (0, 5%) [13]

Nghiên cứu của Vũ Đức Long tại Bệnh viện Việt Đức (1996-2001) gồm 125 bệnh nhân: cắt cụt 66 bệnh nhân (52,8%), cắt đoạn trực tràng 37 bệnh nhân (29,6%), phẫu thuật Hartmann 11 ca (8,8%, hậu môn nhân tạo 11 bệnh nhân 8,8%) Tỷ lệ tử vong sau mổ 1,6% Biến chứng sau mổ: rò miệng nối 1 bệnh nhân (2,7%), viêm phúc mạc 2 bệnh nhân (1,6%), áp xe tồn dư 1

bệnh nhân (0,8%), toác vết mổ 3 bệnh nhân (2,4%), nhiễm trùng vết mổ 16 bệnh nhân (12,8%), viêm phổi 1 bệnh nhân (0,8%) [17]

Nghiên cứu của Trần Tuấn Thành về đánh giá kết quả điều trị trong phẫu thuật cắt đoạn trực tràng và nối máy trong ung thư trực tràng giữa tại Bệnh viện K trung ương (giai đoạn 2012-2014) gồm 45 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong là 0% Tỷ lệ biến chứng là 8,8%, các biến chứng gồm: rò miệng nối 2 bệnh nhân (4,4%), tắc ruột 1 bệnh nhân (2,2%), nhiễm trùng vết mổ 1 bệnh nhân (2,2%) [20]

1.6.1.13 Điều trị hóa chất sau mổ

Hóa chất là những biện pháp điều trị hỗ trợ cho phẫu thuật ung thư trực tràng Điều trị hóa chất sau mổ được chỉ định cho các bệnh nhân giai đoạn T3, T4 Có giá trị kéo dài thời gian sống, giảm di căn và tái phát sau mổ

1.6.1.14 Điều trị xạ trị

Xạ trị sau mổ được chỉ định trong một số trường hợp, đặc biệt khi đã có ung thư tái phát tại chỗ sau mổ

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả bệnh nhân được phẫu thuật cắt ung thư trực tràng

Tiêu chuẩn lựa chọn

Có kết quả giải phẫu bệnh là Adenocarcinoma

Các bệnh nhân có hồ sơ với đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu và được theo dõi sau mổ với thời gian ít nhất 3 tháng

Tiêu chuẩn loại trừ: loại những bệnh nhân ung thư trực tràng có phẫu

thuật nhưng không cắt được u

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong thời gian từ 01/2010 đến tháng 7/ 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu toàn bộ Phương pháp chọn mẫu thuận tiện Gồm 36 bệnh nhân

đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu

2.3.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu