Bang 2.9. Tinh hinh kiem tra thu tuc KCB BHYT tai khu vu-c dieu tri noi tru
2.2.3.3. Giam dinh chi phi kham chua benh BHYT
a. Giam dinh chi phi kham chira benh ngoai tru
Cong tac giam dinh chi phi kham chua benh ngoai tru duoc thuc hien boi 1 ke toan va 1 can bo tai co quan Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh. Giam dinh vien thuc
hien tren ca sa giam dinh danh muc va gia dich vu ky thuat, thuoc, vat tu da tien hanh giam dinh chi phi thuoc, vat tu y te; giam dinh chi phi cac dich vu ky thuat se tien hanh tong hop so luong benh nhan den kham chua benh ngoai tru va so luong dich vu ky thuat da duoc thuc hien tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh. Ket qua thuc hien KCB ngoai tru duoc the hien qua so lieu Bang 2.10.
Bang 2.10. Ket qua giam dinh chi phikham chira benh BHYT ngoaitru
Dan vi tinh: trieu ddng
Noi dung
Nam 2011
Nam 2012
Nam 2013
Nam 2014
Nam 2015 Chi phi KCB ngoai tru 58.201 72.199 81.855 89.080 71.666 Benh nhan tu chi tra 6.404 8.874 10.772 12.100 3.251
BHXH chi tra 51.797 63.325 71.083 76.980 68.415
Sd luot benh nhan 114.079 116.566 120.252 131.025 98.685 Sd luong dich vu ky
thuat duoc thuc hien
113.047 115.945 119.504 130.741 97.095
(Nguon: Bao caocongtacgiam dinh BHYT tai Benhvienda khoa tinh BacNinh) Ben canh cong tac tong hop so luong benh nhan den kham chua benh ngoai tru va so luong dich vu ky thuat da duoc thuc hien tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, giam dinh vien tien hanh danh gia tinh hop ly, an toan va hieu qua trong KCB ngoai tru tren co so dam bao muc an toan quy mo quy Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh.
Qua cong tac giam dinh chi phi KCB ngoai tru, giam dinh vien da kip thai phat hien mot so trudng hop khai khong chi phi KCB doi vdi danh muc thuoc khong nam trong quy dinh hudng bao hiem.
b. Giam dinh chi phi dieu tri noi tru
Cong tac giam dinh chi phi dieu tri noi tru duoc thuc hien bdi 1 ke toan va 1 can bo tai co quan Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh. Tren co sd so lieu thong ke
a r
thanh toan chi phi dieu tri noi tru, Giam dinh vien tien hanh giam dinh chi phi trudc va sau khi benh nhan xuat vien; Giam dinh, danh gia tinh hop ly trong chan doan
54
trong qua trinh dieu tri. Ben canh do, thong qua ho so BHYT tai co quan Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh, giam dinh vien tien hanh giam dinh tai noi cu tru hoac noi cong tac cua nguoi benh de lam can cu cho hoat dong chi tra vien phi tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh.
Bang 2.11. Ket qua giam dinh chi tri dieu tri noi tru (Dan vi tinh: trieu dong)
Noi dung Nam
2011
Nam 2012
Nam 2013
Nam 2014
Nam 2015 Chi phi KCB noi tru 49.625 91.620 123.994 135.122 159.419 Benh nhan tuchi tra 6.749 14.732 20.502 22.330 20.230
BHXHchi tra 42.876 76.888 103.492 112.792 139.189
So luot benh nhan 26.427 32.279 34.932 37.543 40.340
So luong dich vu ky thuat duoc thuc hien
23.617 31.985 34.185 36.912 39.611
(Nguon: Bao cao cong tacgiam dinh BHYTtai Benh vien da khoatinhBac Ninh) Doi vdi cac benh nhan KCB noi tru, cong tac giam dinh chi phi dieu tri noi tru tap trung vao cac truong hop su dung dich vu ky thuat cao bdi day la khoan chi phi ldn, neu xay ra gian lan se gay that thoat doi vdi quy Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh.
2.2.3.4. Tu van, pho bien chinh sach phap luat ve BHYT va giai quyet cac kho khan vudng mac trong to chuc thuc hien kham chua benh BHYT
Bao hiem xa hoi tinh Bac Ninh hang nam deu thuc hien dao tao doi ngu giam dinh vien tai cac co sd KCB, trong do co Benh vien da khoa tinh Bac Ninh. Ben canh do, thuc hien chi dao cua Thu tudng Chinh phu ve viec thuc hien tin hoc hoa trong kham chua benh BHYT, tu thang 3/2015, Bao hiem xa hoi Viet Nam da phoi hop vdi Bo Y te va cac don vi co lien quan thuc hien ket noi, lien thong du lieu kham chua benh bao hiem y te phuc vu cong tac quan ly nha nudc ve BHYT, giam dinh va thanh toan BHYT.
Thang 12/2015, BHXH Viet Nam da to chuc dao tao cho BHXH tinh Bac Ninh su dung he thong phan mem giam dinh, da thuc hien chuan hoa danh muc cua 63 tinh, thanh pho vdi danh muc dung chung Bo Y te ban hanh, san sang tiep nhan du lieu de nghi thanh toan BHYT.
BHXH Viet Nam da san sang ket noi du lieu tir cac co sd kham benh, chua benh den co quan BHXH vdi 3 phuong thuc: lien thong qua webservice, lien thong qua window service hoac nhap true tiep tren web.
Viec tin hoc hoa trong giam dinh BHYT dem lai nhung hieu qua rat ldn, cdng tac giam dinh duoc quan ly chat che hon, nghiep vu giam dinh duoc thuc hien day du va thong nhat toan qudc, gop phan giam tai trong cdng tac giam dinh va ho trp nghiep vu cho cac dia phuong thieu can bo chuyen mon ve y, dupe, tao thuan loi cho can bo giam dinh BHYT tai cac co sd KCB tren dia ban tinh noi chung va Benh vien da khoa tinh Bac Ninh noi rieng su dung dupe cac ket qua can lam sang da chi dinh, tranh trung lap gay lang phi va anh hudng den ngudi benh (tan dung ket qua 01 dich vu ky thuat chup tim phoi co the tiet kiem khoang 150 ty dong/nam), thoi gian giam dinh, thanh quyet toan co the giam tu 55 ngay xuong dudi 30 ngay. Rieng viec ung dung giao dich dien tu trong thanh toan BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh gop phan tiet kiem chi phi in an va thoi gian lam viec moi nam.
tinh Bac Ninh
2.3.1. Ketqua datduoc
Trong giai doan 2011 - 2015, cdng tac giam dinh BHYT tai Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh da dat dupe mot so ket qua:
56
BHXH tinh chu dong phoi hop vdi Benh vien da khoa tinh Bac Ninh thuc hien ra soat, tham dinh, danh gia kha nang tiep nhan ngudi benh dam bao theo quy dinh de phan bo the, ky hop dong dua cac doi tuong dang ky KCB ban dau theo hudng thuan loi cho ngudi benh.
Quy trinh giam dinh BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh cho doi tuong cd the BHYT dupe dam bao; cong tac giam sat viec su dung the BHYT, kiem tra, giam dinh chi phi KCB BHYT dupe chu trong, bo tri giam dinh vien thudng true tai cac co sd KCB tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh, va thuc hien dung quy trinh giam dinh BHYT, tham dinh chat che ho so, chung tir thanh quyet toan chi phi KCB BHYT, kip thoi phat hien va xu ly cac sai sot va cac bieu hien lam dung quy BHYT.
Hang nam, BHXH tinh deu phoi hop vdi Benh vien da khoa tinh Bac Ninh to chuc thuc hien nhieu cuoc kiem tra viec su dung quy KCB BHYT tai cac co sd y te tren dia ban tinh, qua kiem tra deu phat hien ra sai pham, cd bien phap khac phuc kip thoi.
Benh vien da khoa tinh Bac Ninh to chuc viec KCB theo dung quy trinh cua Bo Y te; kham va dieu tri noi, ngoai tru cho ngudi benh co the BHYT theo dung tuyen chuyen mon ky thuat, ngudi benh co the BHYT can ban dupe dam bao quyen loi theo dung quy dinh, dupe cham soc sue khde ban dau va KCB thuan loi.
Cong tac giam dinh BHYT tao Benh vien da khoa tinh Bac Ninh dupe thuc hien kha chat che, chi tiet nen da han che dupe lam dung quy KCB BHYT (trong nhieu nam qua, benh vien chua co bieu hien lam dung quy KCB BHYT, ngoai viec cac co sd KCB tang nhanh chi phi KCB); cong tac thanh quyet toan giua BHXH vdi co sd KCB dupe kip thoi, chinh xac.
2.3.2. Han che va nguyen nhan
Ben canh nhung ket qua dat dupe, cong tac giam dinh BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh cung giong nhu tai cac dia phuong khac dang gap phai, do la van con ton tai tinh trang giam dinh chua dung, chua day du, dan tdi cd nhiSu
trudng hop quyen lgi cua benh nhan BHYT khong dugc dam bao hoac that thoat chi phi cho ca quan BHYT. Nguyen nhan cua han che vay co the ke den gom:
(1) Can bo nghiep vu giam dinh BHXH tai Benh vien con rat thieu so vdi nhiem vu yeu cau
- Hien nay, tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh co 4 giam dinh vien BHYT gom 01 Bac sy, 02 y sy, 01 ke toan. Tuy nhien, vdi sd lugt dang ky KCB bang
BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh d muc kha cao (trong nam 2015 la
r \ \ r r
379.231 lugt ngudi); so lugng ho sa can giam dinh qua ldn, cho thay khoi lugng cong viec ddi vdi doi ngu giam dinh vien hien cd khong dap ung dugc yeu cau; ap luc cong viec cao, de dan den phat sinh nhung sai sot trong qua trinh giam dinh.
- Giam dinh vien chi dam bao dugc cong viec trong gid hanh chinh, con hoat dong KCB van dien ra lien tuc ngay dem, ke ca ngay nghi, ngay le va ngoai gid hanh chinh; Bdi vay, cong tac thong ke tong hgp chi phi KCB deu do can bo co sd KCB tien hanh; dan tdi cd nhieu trudng hgp quyen lgi cua benh nhan BHYT khong dugc dam bao hoac that thoat chi phi cho ca quan BHYT.
- Yeu cau ve nang luc chuyen mon rat cao, trong khi doi ngu giam dinh vien tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh rat thieu, dac biet la giam dinh vien cd trinh do Dai hgc y, dugc, cong nghe thong tin gay anh hudng den tien do giam dinh hd so va thanh quyet toan chi phi kham, chua benh BHYT tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh.
(2) Viec giam sat dam bao chat lugng KCB va quan ly cho ngudi benh BHYT chua that tot, con nang ve khia canh kiem soat chi phi ma chua cd tac dung giam sat ve chuyen mon; thieu su phoi hgp chat che cua Benh vien da khoa tinh Bac Ninh vdi co quan BHYT trong viec giai quyet vudng mac cua ngudi benh BHYT;
thu tuc hanh chinh, bieu mau thong ke, chung tu thanh toan KCB BHYT con gay phien ha cho ngudi benh BHYT va co sd KCB.
3
58
(3) Thuc hien cong tac giam dinh BHYT hieu qua ddi hoi co so ha tang ve CNTT phai tot nhung thuc te hien nay ca he thong phan cung va phan mem phuc vu cho cong tac nay tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh con nhieu han che.
(4) Do phai tap trung nhan luc de tham gia vao cac nhom giam dinh tap trung nen thieu nhan luc thuong truc tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh de giai quyet kip thoi kho khan, vuong mac phat sinh hang ngay tai benh vien; cung nhu phoi hop voi benh vien kiem tra, kiem soat thu tuc hanh chinh cua nguoi co the BHYT den KCB de han che tinh trang lap, ke khong ho so de thanh toan voi co quan BHXH.
(5) Benh vien da khoa tinh Bac Ninh gap kho khan trong viec chon ho so benh an noi tru theo danh sach mau do benh an ra vien duoc xep vao kho luu tru theo ngay trong khi do danh sach ho so, benh an lua duoc chon theo chi phi.
(6) Do chuyen danh sach ho so mau cho Benh vien da khoa tinh Bac Ninh de chuan bi trudc khi giam dinh tap trung nen co tinh trang nhan vien y te tai Benh vien da khoa tinh Bac Ninh sua, hoan thien ho so benh an, chung tu trudc khi ban giao cho to giam dinh. Vi vay, ket qua giam dinh mau tai mot vai co so khong mang tinh dai dien doi vdi toan bo so ho so.
CHUONG3