De nang cao trach nhiem cua co quan BHXH va cac co so KCB BHYT trong quan ly, su dung quy BHYT, bao dam tien do thanh quyet toan chi phi KCB BHYT, nang cao hieu qua su dung quy KCB, bao dam quyen loi cho ngudi tham gia BHYT, tu thang 6-2014, BHXH tinh da trien khai thuc hien phuong thuc giam dinhfho so KCB BHYT tap trung theo ty le tai 52/70 co so KCB, 25/27 huyen, thi xa, thanh pho (huyen Quan Son va Mudng Lat chua trien khai). Theo phuong thuc nay, nhung ho so duoc lua chon de giam dinh 100% la nhung trudng hop dieu tri benh ung thu, thuc hien ky thuat chuan doan va dieu tri dac biet khac nhu chup cat lop da day... Ngoai so ho so tren, cac ho so cdn lai duoc tong hop de chon giam dinh theo ty le. Viec chon mau giam dinh toi thieu phai dat 30% tong so ho so benh an co so KCB de nghi thanh toan trong moi ky quyet toan. Sau khi thuc hien nghiep vu giam dinh theo quy dinh, ket qua sai sot cua mau ho so giam dinh theo ty le duoc ap dung, xu ly cho toan bo ho so de nghi thanh toan trong moi ky quyet toan. De nang cao nang luc nghiep vu cho doi ngu giam dinh vien, BHXH tinh chu trong mo cac lop dao tao tap huan, cu can bo tham gia cac lop dao tao nghiep vu cua nganh;
chi dao BHXH cac huyen, thi xa, thanh pho thuc hien tot cong tac giam dinh, dieu dong vien chuc thuoc cac phdng chuc nang co lien quan phoi hop tang cudng cong tac kiem tra, giam dinh tai cac co so KCB; thanh lap cac to giam dinh tai cac co so KCB, kien quyet tu choi thanh toan nhung chi phi khong dung quy dinh...
Sau gan 1 nam trien khai da khac phuc co ban nhung han che so voi truoc day, giam dinh vien giam ap luc do khOng phai giam dinh tat ca ho so, danh thdi gian tap trung giam dinh chuyen sau, tu do nang cao chat luong cong tac giam dinh. Doi voi co so KCB, nang cao trach nhiem cua lanh dao va can bo nhan vien y te trong quan ly va su dung quy BHYT; bao dam thuc hien dung quy che chuyen mon, quy trinh
r r r r r
ky thuat; han che thap nhat sai sot va chi phi bat hop ly. Viec thanh quyet toan
nhanh chong thuan lai han, benh nhan duac chi dinh thuc hien dung nhung ky thuat can thiet, dong thai bao dam quyen lai khi duoc cac giam dinh vien huong dan, tu van nhieu hon do quy thai gian cua giam dinh vien tang len...
Viec thuc hien phuang thuc giam dinh tap trung theo ty le duoc hai ben phoi hap thuc hien bao dam khach quan, dan chu. Khong chi giup giam ap luc doi voi giam dinh vien, phuang phap giam dinh tap trung theo ty le con giup tang cuong y thuc trach nhiem cua ca giam dinh vien va can bo, y bac si trong thuc hien nhiem vu, can nhac han trong chi dinh kham, dieu tri. Viec giam dinh, kiem tra duoc thuc hien thuong xuyen va dot xuat, bao dam dung nguoi, dung the, dung quyen lgi cua doi tuong khi di KCB BHYT, giam dan so sai sot tren hd so, gop phan bao dam quy BHYT, giam bdt chi phi khong can thiet ma benh nhan phai chi tra.
Nha lam tot cong tac giam dinh BHYT, nhung sai sot trong qua trinh KCB ngay cang giam, dac biet nhung sai sot trong thu tuc hanh chinh cung nhu chi phi thanh toan. Neu nhu nam 2013 sai sot chi phi BHYT khong thanh toan tren 50 ty ddng, nam 2014 giam xuong con dudi 40 ty dong va quy 1 nam 2015 con dudi 10 ty dong. Nam 2013 quy BHYT boi chi 59 ty ddng thi nam 2014 da cai thien dang ke (gan 10 ty ddng). Thong qua cong tac giam dinh da gop phan phat hien, thu hoi va tu choi thanh toan nhung chi phi khong hap ly, chong lam dung, true lgi quy BHYT.
1.4.2. Bai hoc rut ra• • doi vdi Benh vien da• khoa tinh Bac Ninh
Qua qua trinh trien khai cong tac giam dinh BHYT tren dia ban cac dia phuang, tac gia da rut ra dugc nhieu kinh nghiem quy bau ddi vdi cong tac giam dinh BHYT:
Viec luon dat nhiem vu to chuc thuc hien tot che do, chinh sach BHYT tren dia ban la mot trong nhung nhiem vu trong tarn, trong dd cong tac giam dinh BHYT
r \ \
la then chot, dam bao quyen lgi chinh dang cho ngudi dan, gop phan dam bao an sinh xa hoi, phat trien kinh te-xa hoi tai dia phuang la yeu to then chot dam bao cong tac giam dinh BHYT dugc thuc hien tot.
Ben canh dd, Lanh dao BHXH tinh can luon quan tarn, chi dao xay dung tap the
22
Phong Giam dinh BHYT vung manh, tien tien. Dong vien khuyen khich tap the Phong Giam dinh BHYT manh dan thay doi tu duy, each lam de phu hop voi tinh hinh thuc tien, vuot moi kho khan thach thuc, phat huy moi sang kien, giai phap, tao sue manh tap the, khong ngai sai, vira lam vira dieu chinh bo sung de hoan thien cac giai phap, sang kien. Dong thoi, chi dao Phdng Giam dinh BHYT chu dong xay dung ke hoach va to chuc thuc hien tot cac ke hoach trong cong tac giam dinh, long ghep viec thuc hien tot cac giai phap, sang kien trong viec danh gia xep loai theo timg dot phong trao thi dua yeu nudc. Luon quan triet viec hoc tap va lam theo tarn guong dao due Hd Chi Minh la cong viec thuong xuyen. Thuc hien tot viec binh xet thi dua quy, cuoi nam, lay hieu qua cong viec lam thuoc do ket qua hoc tap va lam theo tarn guong dao due Ho Chi Minh cua timg can bo, dac biet la can bo dang vien.
Can bo vien chuc lam cong tac giam dinh, dac biet can bo lanh dao quan ly, cac dang vien phai that su la tarn guong can bo quan chung noi theo, phai neu cao tinh guong mau, di dau trong viec hoc tap va lam theo tarn guong dao due cua Bac, di dau trong viec phat huy cac giai phap sang kien, noi di doi vdi lam; Thuong xuyen kiem tra, giam sat viec thuc hien cua can bo vien chuc, thuc hien nghiem cac van ban huong dan cua nganh ve cong tac giam dinh BHYT. To chuc so kdt, danh gia, rut ra bai hoc kinh nghiem de kip thoi phat hien va khac phuc nhung ton tai,
khen thuong de kip thoi dong vien .
CHUONG 2
THUC TRANG CONG TAC GIAM DINH BAO HIEM Y TE
• • •
TAI BENH VIEN DA KHOA TiNH BAC NINH
• • •
2.1. Giai thieu chung ve Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh va cong tac kham chua be nh BHYT ta i be nh vien• • • •
2.1.1. Giai thieu chungve Benh vien Da khoa tinhBac Ninh
2.1.1.1. Lich su hinh thanh va phat trien
Benh vien da khoa tinh Bac Ninh duoc thanh lap ngay 22 thang 8 nam 1945, trai qua hai cuoc khang chien lau dai, gian kho va khoc liet chong giac ngoai xam cua dan toc den nay, benh vien da tron 69 nam xay dung va phat trien. Tu “Nha thuong lam phuc”nhd be duoi thoi phap thuoc vdi 30 giudng benh, qua cac thoi ky khang chien, den sau ngay thong nhat dat nudc nam 1975 benh vien duoc xay dung lai vdi quy 300 giuong benh, den nam 2010 benh vien co quy mo 450 giuong va den nay la 500 giuong benh.
Qua 69 nam xay dung va phat trien, benh vien da thuc su doi mdi ve tu duy, to chuc, noi dung va phuong phap hoat dong, de hOa nhap vdi xu hudng phat trien y te cua ca nudc, vdi viec su dung cac trang thiet bi y te cdng nghe cao, ky thuat y te hien dai de cham soc, bao ve suc khde cong dong. Benh vien da xay dung duoc mot he thong to chuc chat che, he thong chinh tri vung manh va phat huy suc manh
<7 A
doan ket de thuc hien nhiem vu chinh tri; xay dung doi ngu can bo gidi ve chuyen mon nghiep vu, nang dong sang tao, co tinh than trach nhiem cao doi vdi cong viec va doi vdi nguoi benh; thuong xuyen dau tu co so vat chat, mua sam, lien doanh lien ket trang thiet bi y te hien dai, ung dung tien bo khoa hoc ky thuat vao viec kham, chua benh; tang cuong hop tac quoc te, day manh cac phong trao thi dua, dong thoi lam tot cong tac cham lo doi song cho cho can bo cong nhan vien. Nhung thanh tuu benh vien dat duoc trong nhung nam qua, la ca qua trinh no luc, phan dau
24
ben bi, co nhieu dong gop to ldn vao sir phat trien khong ngirng cua benh vien de cham soc sue khde cho nhan dan cua bao the he thay thuoc va nhan vien benh vien.
Den horn nay, benh vien da khoa tinh Bac Ninh thuc su la trung tam kham, chua benh, nghien cuu khoa hoc va dao tao ldn cua tinh Bac Ninh.
Tu nam 2013, Benh vien duoc nang len thanh benh vien hang I, la tuyen dieu tri cao nhat cua tinh ve dieu tri, cham soc sue khde cho nguoi benh vdi quy mo 900 giudng benh, vdi tong sd 1.062 can bo cong nhan vien (bao gom ca nhan vien hop ddng) trong do cd 82 ngudi la dan toe thieu so; cd 35 khoa phong, trong do cd 09 phong chuc nang, 21 khoa lam sang, 07 khoa can lam sang . Ty le CBNV /giudng benh dat 1,18 (so vdi TTLT 08 la 1,25-1,40). Trong nam 2013 benh vien da kham cho 379.231 luot benh nhan va dieu tri noi tru 59.189 luot.
Ben canh hoat dong kham chua benh thuong quy, benh vien lien tuc phat triin hoat dong y te chuyen sau, ung dung cd hieu qua cac ky thuat mdi, vao congftac kham, dieu tri cho benh nhan nhu: phau thuat noi soi, phau thuat Longo, phlu thuat ket hop xuong ham bang nep vit, thay toan bo khdp goi, khdp hang, phau thuat noi soi dut day chang cheo trudc, mo cot song lung, ghep mang di dieu tri loet giac mac... He thong co sd vat chat, nhan luc, kinh phi nganh y te duqc tang cudng, ngay cang dap ung nhu cau kham chua benh cho nhan dan. Kinh phi dau tu tu Trung uong va cac du an cua Chinh phu ngay cang nhieu the hien su quan tam cua Dang va Nha nude ddi vdi nhan dan tinh Bac Ninh. Ngan sach dia phuang cap cho benh vien theo chi tieu giudng benh ke hoach va chu yeu la chi cho con ngudi, mot phan kinh phi chi cho nang cap ca sd ha tang va mua sam trang thiet bi. Benh vien da trien khai co che tu chu, tu chiu trach nhiem ve tai chinh theo Nghi dinh so 43/2006/ND-CP cua Chinh phu, budc dau da cd su thay ddi ve y thuc phuc vu ngudi benh duqc tot han, cd y thuc trach nhiem trong viec su dung va bao quan tai san, su dung cac nguon thu chi cd hieu qua han nham nang cao thu nhap tang them cho CBNV.
Benh vien da khoa tinh Bac Ninh la mot benh vien da khoa tuyen tinh hang 1, la benh vien ve tinh cua Benh vien K, da duqc thuc hien kham chua benh bao hiem
y te tu nam 1995. Nguoi benh co the bao hiem y te duoc kham benh va dieu tri theo che do bao hiem y te quy dinh.
- Tong so giuong ke hoach cua benh vien: 900 giuong.
- Tong so giuong thuc ke cua benh vien: 919 giuong.
- So nguoi benh noi tru trung binh hang ngay: 972 benh nhan 2.1.1.2. Chuc nang, rdiiem vu cua Benh vien dd. khoo tirTi Bac Ninh
F try
Cap cuu — kham benh — chua benh: Khan truong tiep nhan kham va dieu tri tat ca cac benh nhan tu ngoai vao hoac tu cac benh vien khac chuyen den; kham scc khoe va cap giay chcng nhan scc khoe cho cac doi tuong di lam, di hoc, xudt khau lao dong,...; co ke hoach phdng ngua va giai quyet cac loai dich benh trong trnh; cac cong tac phai lam khi co yeu cau lam viec voi co quan bao ve phap luat nhu: giam dinh phap y, dieu tri cho nguoi mat nang luc dan su,....; neu khong dU kha nang dieu tri thi lap tcc lam thU tuc cho benh nhan chuyen len tuyen tren.
Dao tao can bo y te: tao moi truong thuc hanh va hoc tap cho cac sinh vien nganh y o bac Dai hoc va Trung hoc; to chcc cac lop tap huan chuyen mon cho cac can bo y te trong benh vien va tuyen duoi de nang cao trinh do chuyen mon.
Nghien cuu khoa hoc ve y hoc: tao dieu kien cho cac can bo tai benh vien tham gia nghien ccu cac de tai y hoc o cap Nha nuoc, cap Bo hoac cdp ho so;
nghien ccu trien khai dich te hoc cong dong trong cong tac cham soc scc khoe; ket hop voi benh vien tuyen tren va cac benh vien chuyen khoa diu nganh de phat trien ky thuat cUa benh vien.
Ho tra tuyen duai ve chuyen mon, ky thuat: hd tro benh vien tuyen duoi thuc hien viec phat trien ky thuat chuyen mon; ket hop voi benh vien tuyen duoi thuc hien cac chuong trinh ve cham soc scc khoe cho nguoi dan trong dia ban trnh, thanh pho va cac nganh.
Phong benh: lap ke hoach hang nam de doi pho voi cac dich benh co the bung phat.
26
Hap tacquoc te: hop tac voi cac to chuc hoac ca nhan o nuoc ngoai theo quy dinh cua nha nuoc.
Quan ly kinh tey te: Co ke hoach su dung hieu qua cao ngan sach nha nuoc cap. Thuc hien nghiem chinh cac quy dinh cua Nha nuoc ve thu, chi tai chinh, tung buoc thuc hien hach toan chi phi kham chua benh; tao them nguon kinh phi tu cac dich vu: Vien phi, bao hiem y te, kham chua benh theo yeu cau va cac dich vu khac.
2.1.1.3. Cc can to chuc cua Benh vien da khoo t inh Bac Ninh
Benh vien da khoa tinh BCc Ninh co ban giam doc gom 4 ngudi, trong do co 1 giam doc va 3 pho giam doc.
Giam doc: Giam doc benh vien la ngudi dcng dau benh vien, chiu trach nhiem truoc co quan cap tren ve moi hoat dong cUa benh vien.
Pho giam doc: la ngudi tro giup giam doc giam sat ve tung hoat dong cUa benh vien do giam doc phan cong. Duoc giam ddc Uy quyen quyet dinh va tu chiu trach nhiem truoc giam doc ve nhung quyet dinh cUa minh.
Phong Ke hoach tong hap: lap ke hoach va len cac bao cao hang nam ve hoat dong cua benh vien.
Phong dieu duorng: to chcc, dieu hanh va giam sat cong tac cham soc ngudi benh toan dien.
BAN GIAM DOC I --- ________ 2!______
CAC PHONG
CHUG NANG <---►
CAC KHOA
LAM SANG <--- ►
_______v______
CAC KHOA CAN LAM
SANG
♦---►
______V_______
TRUNG TAM UNG BLfCRJ
_______________
- Phong Ke hoach tong hop - Phong Hanh chinh quan trj
- Phong To chuc can bo - Phong Tai chinh ke toan - Phong Dieu du&ng - Phong Vat tu trang thiet bi y te
- Phong CNTT - Phong DT & CDT - Phong sua chua
_________T_________
- Khoa Kham benh - Khoa Cap cuu - Khoa Hoi sue tich cue - Khoa Ngoai Tong hop - Khoa Ngoai than kinh - Khoa Ngoai Chin thuong - Khoa Ngoai tiet nieu - Khoa RHM
- Khoa TMH - Khoa Mat
- Khoa Phau thuat - Gay me
- Khoa Noi tong hop - Khoa Noi TM - Khoa Noi tiet CXK - Khoa Noi TH-TK CBM - Khoa Da lieu
___________1___________
- Khoa ThSm do chuc nang - Khoa Xet nghiem trung tam
- Khoa CDHA - Khoa Giai phau benh - Khoa Kiem soat CNK - Khoa Duoc
- Khoa Dinh du&ng
- Khoa ngoai xa tri va YHHN
- Khoa HC & CSGN
-Khoa Dong y - Khoa truyen nhiem - Khoa Y hoc c6 truyen - Khoa Phuc h6i chuc nSng
---- ► : Chi dao true tiep <--► : Phoi hop thuc hien Hinh 2.1. Co’ cau to chirc Benh vien da khoa tinh Bac Ninh• •
a r
(Nguon: Benh vien Da khoa tinh Bac Ninh)
28
r r r \
Phdng vat tic - thiet bi y te: chiu trach nhiem trudc giam doc ve toan bo cong tac vat tu, thiet bi y te trong Benh vien.
Phong hanh chinh quan tri: chiu trach nhiem truac giam doc ve toan bo cdng tac hanh chinh quan tri trong Benh vien.
Phong to chuc can bo: chiu trach nhiem trade giam doc ve to chuc thuc hien cong tac to chuc can bo, cdng tac bao ve chinh tri noi bo cua benh vien.
r r
Phong tai chinh ke toan: Phdng tai chinh ke toan cua benh vien la phdng nghiep vu chiu su lanh dao true tiep cua giam doc benh vien va chiu trach nhiem trudc giam doc ve toan bo hoat dong tai chinh ke toan cua benh vien.