Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc ninh

Nếu không được điều trị tốt, bệnh có thể để lại di chứng thủng màng nhĩ gây giảm chức năng nghe, ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp, học tập, lao động và cũng có thể là đường vào của viêm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN ANH QUỲNH

§¸NH GI¸ KÕT QU¶ SíM CñA PHÉU THUËT V¸ NHÜ §¥N THUÇN

T¹I BÖNH VIÖN §A KHOA TØNH B¾C NINH

Chuyên ngành: Tai - Mũi - Họng

Mã số : CK 62 72 53 05

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Trần Duy Ninh

THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Lời cảm ơn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Tai Mũi Họng Tr-ờng Đại Học Y D-ợc Thái Nguyên, Sở Y tế Bắc Ninh, Bệnh viện trung -ơng Thái Nguyên, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi có thể hoàn thành tốt ch-ơng trình học tập, cũng nh- hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Trần Duy Ninh, ng-ời thầy đã tận tính h-ớng dẫn và truyền đạt kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học và hoàn thành đề tài này

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn chân thành tới:

PGS.TS Võ Thanh Quang - Nguyên Giám đốc Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung -ơng PGS.TS Nguyễn Công Hoàng - Giám đốc Bệnh viện Trung -ơng Thái Nguyên Thạc sỹ Nguyễn Lệ Thuỷ - Bộ môn Tai Mũi Họng, Tr-ờng Đại Học Y D-ợc Thái Nguyên Cùng các thầy cô trong hội đồng thông qua đề c-ơng, các thầy cô trong Bộ môn Tai Mũi Họng, những ng-ời thầy đã h-ớng dẫn, giúp đỡ tôi, quan tâm, đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập cũng nh- thực hiện đề tài này Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới tập thể khoa tai mũi họng-bệnh viện Trung -ơng Thái Nguyên, Phòng Kế hoạch tổng hợp, khoa tai mũi họng-bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, đã giúp đỡ tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi thực hiện đề tài

Tôi xin bày tỏ lòng kính yêu, lòng biết ơn sâu sắc đến cha, mẹ, vợ, con và những ng-ời thân trong gia đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã động viên khích lệ, ủng

hộ nhiệt tình, quan tâm giúp đỡ tôi

Bắc Ninh, ngày 04 tháng 12 năm 2019

Nguyễn Anh Quỳnh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là nghiên cứu của tôi Các số liệu trong luận văn này là có thật, do tôi thu thập và thực hiện tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh một cách khoa học và chính xác Kết quả luận văn chưa từng được công bố tại bất cứ nghiên cứu nào khác

Bắc Ninh, ngày 04 tháng 12 năm 2019

Tác giả

Nguyễn Anh Quỳnh

DANH MỤC NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT

CLVT : Cắt lớp vi tính

PTA : Pure tone average Ngưỡng nghe trung bình VTGMT : Viêm tai giữa mạn tính

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Sơ lược lịch sử của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ 3

1.1.1 Thế giới 3

1.1.2 Trong nước 4

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa 6

1.2.1 Hòm nhĩ 6

1.2.2 Màng nhĩ 10

1.2.3 Hệ thống xương con 12

1.2.4 Vòi nhĩ 12

1.2.5 Xương chũm 13

1.2.6 Sinh lý tai giữa 14

1.3 Bệnh học viêm tai giữa mạn tính 16

1.3.1 Phân loại viêm tai giữa mạn tính 16

1.3.2 Nguyên nhân 16

1.3.3 Triệu chứng của viêm tai giữa mạn tính mủ nhày 16

1.3.4 Điều trị viêm tai giữa mạn tính mủ nhày 18

1.4 Phẫu thuật vá màng nhĩ đơn thuần 18

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần 18

1.4.2 Kỹ thuật đặt mảnh vá 19

1.4.3 Các chất liệu dùng làm mảnh vá 19

1.5 Đánh giá sau phẫu thuật 20

1.5.1 Kết quả về phục hình giải phẫu 20

1.5.2 Đánh giá kết quả vá nhĩ về mặt chức năng 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng 23

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn 23

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 23

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 24

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 24

2.2.3 Chỉ số nghiên cứu 24

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 25

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 26

2.2.6 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu 29

2.2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 32

2.2.8 Biện pháp khống chế sai số 32

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 33

3.1.1 Đặc điểm về giới tính 33

3.1.2 Đặc điểm về tuổi 33

3.1.3 Thời gian bị bệnh 34

3.1.4 Tai bị bệnh 34

3.2 Đặc điểm lâm sàng 35

3.2.1 Tiền sử chảy mủ tai 35

3.2.2 Triệu chứng thực thể 36

3.2.3 Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ 38

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật sau ba tháng 40

3.3.1 Cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ 40

3.3.2 Kết quả phục hình về giải phẫu 41

3.3.3 Kết quả bình phục về chức năng 43

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 46

4.1.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 46

4.1.3 Thời gian bị bệnh 47

4.1.4 Tai bị bệnh 48

4.2 Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ 49

4.2.1 Triệu chứng chảy mủ tai trong tiền sử 49

4.2.2 Triệu chứng cơ năng trước mổ 49

4.2.3 Triệu chứng thực thể 50

4.2.4 Triệu chứng cận lâm sàng trước mổ 51

4.3 Kết quả phẫu thuật 53

4.3.1 Triệu chứng cơ năng sau mổ 3 tháng 53

4.3.2 Kết quả phục hình về giải phẫu 54

4.3.3 Kết quả bình phục về chức năng 55

KẾT LUẬN 58

KIẾN NGHỊ 60 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Tai giữa 6

Hình 1.2 Thành ngoài hòm nhĩ 7

Hình 1.3 Thành trong hòm nhĩ 8

Hình 1.4 Màng nhĩ 10

Hình 1.5 Chuỗi xương con 12

Hình 1.6 Các loại xương chũm 14

Hình 2.1 Bộ máy khám nội soi Chamed 27

Hình 2.2 Tư thế chụp cắt ngang 28

Hình 2.3 Tư thế chụp đứng ngang 28

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.2 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 33

31Bảng 3.3 Tai bị bệnh 34

Bảng 3.4 Tính chất chảy mủ tai 35

Bảng 3.5 Kích thước lỗ thủng 36

Bảng 3.6 Vị trí lỗ thủng 36

Bảng 3.7 Bờ lỗ thủng 37

Bảng 3.8 Hình ảnh thông bào chũm 38

Bảng 3.9 Mức độ nghe kém của tai bệnh trước mổ 39

Bảng 3.10 Ngưỡng nghe PTA 39

Bảng 3.11 Khoảng Rinne trước mổ 40

Bảng 3.12 Triệu chứng cơ năng sau mổ 40

Bảng 3.13 Tình trạng màng nhĩ vá 41

Bảng 3.14 Đánh giá kết quả phẫu thuật về phương diện giải phẫu 43

Bảng 3.15 Chỉ số PTA sau mổ và so sánh với trước mổ 44

Bảng 3.16 Khoảng Rinne sau mổ và so sánh với trước mổ 45

Bảng 3.17 Kết quả về chức năng tính theo hiệu quả Rinne 45

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Thời gian bị bệnh 34

Biểu đồ 3.2 Triệu chứng cơ năng trước mổ 35

Biểu đồ 3.3 Loại nghe kém trước mổ 38

Biểu đồ 3.4 So sánh triệu chứng cơ năng trước và sau mổ 41

Biểu đồ 3.5 Tình trạng chảy mủ tai sau mổ 3 tháng 42

Biểu đồ 3.6 Loại nghe kém trước mổ 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa mạn tính là tình trạng viêm niêm mạc tai giữa kéo dài trên

12 tuần, không đáp ứng với điều trị nội khoa, màng nhĩ thủng, chảy tai, phù

nề niêm mạc trong tai giữa và xương chũm [2]

Có hai loại viêm tai giữa mạn tính thường gặp là viêm tai giữa mạn tính

mủ nhày và viêm tai giữa mủ mạn tính

Viêm tai giữa mạn tính mủ nhày là tình trạng viêm niêm mạc của hòm nhĩ, sào đạo, sào bào mà không có tổn thương xương Viêm tai giữa mủ mạn tính vừa có tổn thương niêm mạc, vừa có tổn thương xương và thường đi đôi với viêm xương chũm mạn tính [4]

Viêm tai giữa mạn tính là bệnh thường gặp, theo tổ chức y tế thế giới hiện nay có khoảng 2-5% dân số thế giới mắc bệnh này [71]

Những nghiên cứu trong nước cho thấy khoảng 3-5 % dân số bị viêm tai giữa mạn tính chiếm xấp xỉ 40% số bệnh nhân đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện tai mũi họng trung ương [5]

Bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra, thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn,

có thể gặp do chấn thương Nếu không được điều trị tốt, bệnh có thể để lại di chứng thủng màng nhĩ gây giảm chức năng nghe, ảnh hưởng đến khả năng giao tiếp, học tập, lao động và cũng có thể là đường vào của viêm nhiễm gây viêm tai giữa tái phát

Để khắc phục hai hậu quả nêu trên của viêm tai giữa mạn tính, phẫu thuật vá nhĩ đã được thực hiện ngay từ thập kỷ 50 của thế kỷ XX Với sự ra đời của kính hiển vi phẫu thuật, phẫu thuật vá nhĩ đã được thực hiện rộng rãi

ở nhiều nước trên thế giới [12]

Hiện nay, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong đó có vá nhĩ đơn thuần hoặc phối hợp thay thế, chỉnh hình xương con đã được thực hiện thường qui

Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh trong những năm gần đây đã tiến

hành vá nhĩ đơn thuần đối với những trường hợp viêm tai giữa mạn tính không có tổn thương xương (xương con và xương chũm) Tuy nhiên cho đến nay chưa có đề tài nào đánh giá kết quả của phẫu thuật này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh” với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tai giữa mạn tính

có chỉ định vá nhĩ đơn thuần

2 Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, thời gian từ tháng 6/2018 đến tháng 6/2019

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Sơ lược lịch sử của phẫu thuật tạo hình màng nhĩ

1.1.1 Thế giới

Năm 1960 Shea và Tabb dùng mảnh ghép màng nhĩ bằng thành tĩnh mạch [68]

Năm 1962 Ringenberg sử dụng mảnh ghép bằng mỡ ở dái tai và năm 1964

JM Sterkers khẳng định hiệu quả của mảnh ghép này [63]

Năm 1962 Heermann dùng sụn nắp tai làm mảnh ghép

Năm 1964 Chalat và năm 1966 Marquet sử dụng màng nhĩ đồng loại để thay thế màng nhĩ cũ [32]

Năm 1982, Gibb A.G và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ

365 trường hợp, có kết quả thành công là 83,9% [47]

Năm 1999 Guo M và cộng sự báo cáo về kết quả vá nhĩ đơn thuần 53 trường hợp bằng cân cơ thái dương, tỷ lệ đóng kín màng nhĩ sau mổ 96,2% bằng kỹ thuật Interlay, 85,7% bằng kỹ thuật underlay [49]

Năm 2000, Matthew đã tiến hành nghiên cứu về sức nghe sau phẫu thuật

vá nhĩ bằng sụn trên 115 ca viêm tai giữa mạn [55]

Năm 2001 Usami S và cộng sự đã vá nhĩ đơn thuần qua nội soi 22 tai bằng cân cơ thái dương, kết quả thành công 18/22 tai [70] Cùng năm này Karhuketo Tapio S và cộng sự báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ nội soi cho

29 bệnh nhân, bằng ống nội soi nhỏ 1,7mm có góc nhìn 0°, 30° và 90°, tỷ lệ thành công là 80%, sau phẫu thuật về sức nghe lấy lại được ít nhất 10dB trong 90% bệnh nhân [53]

Năm 2003 Ayache S và cộng sự đã vá nhĩ đơn thuần qua nội soi 45 bệnh nhân bằng mảnh ghép mỡ, cho kết quả thành công 91,1% [39]

Năm 2009 Güneri E.A và cộng sự báo cáo về kết quả vá nhĩ bằng sụn 23 bệnh nhân, tỷ lệ thành công về giải phẫu 100%, mức tăng thính lực trung bình sau phẫu thuật là 20dB [48]

Năm 2015, Shyamakant và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và so sánh hiệu quả của phẫu thuật vá nhĩ bằng sụn và vá nhĩ bằng cân cơ thái dương cho kết quả màng nhĩ liền ở 96,7% bệnh nhân vá nhĩ bằng sụn và 90% ở bệnh nhân vá nhĩ bằng cân cơ, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống

kê Ngoài ra tác giả cũng chỉ ra rằng không có sự khác biệt phục hồi sức nghe giữa hai nhóm bệnh nhân trên [69]

Năm 2018 Naderpour Masoud và cộng sự đã so sánh kết quả vá nhĩ ở tai khô và tai ẩm, kết quả thành công lần lượt là 96,7% và 93,3%, không có sự khác biệt giữa tỷ lệ thành công ở hai nhóm bệnh nhân trên [60]

1.1.2 Trong nước

Năm 1980, Lương Sỹ Cần, Nguyễn Tấn Phong đã tiến hành phẫu thuật chỉnh hình tai giữa 18 bệnh nhân, sử dụng chất liệu màng nhĩ và xương con đồng chủng [6]

Nguyễn Trọng Tài (1995) nghiên cứu vá nhĩ bằng màng cân cơ thái dương với mảnh sụn vành tai làm giá đỡ trong phẫu thuật chỉnh hình tai giữa -

vá nhĩ kiểu Wullstein II, cho kết quả thành công lần lượt là 75% và 85% [34] Phan Văn Dưng (2000) nghiên cứu kết quả phẫu thuật vá nhĩ tại Bệnh Viện Trung Ương Huế, tỷ lệ thành công về mặt giải phẫu là 87,6% [14]

Lê Thanh Hải (2001) đã báo cáo kết quả phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần của đoàn phẫu thuật Tai Thái Lan thực hiện tại thành phố Thái Nguyên, cho kết quả 70% tốt về thính lực, 90% tốt về giải phẫu [15]

Trương Tam Phong, Nguyễn Văn Cường, Phạm Tuấn Khoa và cộng sự (2002), qua nghiên cứu kết quả phẫu thuật tạo hình tai giữa tại Bệnh viện bưu điện II, nhận thấy màng nhĩ liền sau 2 lần tái khám là 86,54% [28]

Phạm Văn Sinh (2006) nghiên cứu viêm tai giữa mạn thủng nhĩ đơn thuần và bước đầu đánh giá hiệu quả kỹ thuật nội soi vá nhĩ tại Bệnh viện Tai mũi họng Trung ương, kết quả tỷ lệ màng nhĩ liền là 98,4%, sức nghe tăng sau mổ đạt loại tốt là 79,6% [33]

Phạm Ngọc Chất (2006) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ ở nhóm tuổi nghỉ hưu, tại bệnh viện Đại Học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh và bệnh viện Thiện Hạnh, có kết quả: tỷ lệ lành màng nhĩ là 92,6%, sức nghe phục hồi trung bình là 7dB [7]

Phạm Ngọc Chất (2006) nghiên cứu tạo hình màng nhĩ lần 2 ở những bệnh nhân đã được tạo hình màng nhĩ lần 1 nhưng thất bại, có kết quả màng nhĩ lành 93,7%, sức nghe tăng sau mổ trung bình 6,5dB, chỉ ra thất bại trong tạo hình màng nhĩ lần 1 là do lỗi kỹ thuật [8]

Lê Trần Quang Minh, Lê Thị Hoa Tiên (2008) nghiên cứu phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi tại Bệnh Viện Tai Mũi Họng thành phố Hồ Chí Minh cho thấy phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ đơn thuần qua nội soi có nhiều ưu điểm hơn so với kính hiển vi, nhờ khả năng quan sát

lỗ thủng màng nhĩ qua nội soi, vẫn có thể đánh giá đầy đủ, các tiêu chí cần thiết cho phẫu thuật viên [20]

Phùng Thị Vân Anh (2012), đánh giá kết quả tạo hình màng nhĩ đường trong ống tai tại bệnh viện Đại học Y Hà Nội, kết quả tỷ lệ màng nhĩ liền là 83,3%, không có sự khác nhau về sự phục hồi màng nhĩ sau phẫu thuật giữa 2 nhóm dùng kính hiển vi và nội soi [1]

Vũ Thị Hoàn (2013), đánh giá kết quả vá nhĩ bằng kỹ thuật đặt mảnh ghép trên-dưới lớp sợi, cho kết quả thành công về mặt giải phẫu là 95,6%, sức nghe tăng sau mổ đạt loại tốt là 95,5% [18]

Nguyễn Anh Dũng (2017), đánh giá kết quả vá nhĩ bằng phức hợp sụn màng sụn, cho kết quả màng nhĩ kín, đúng vị trí giải phẫu là 97,5% [13]

1.2 Sơ lược giải phẫu và sinh lý tai giữa

Tai vừa là cơ quan thính giác, vừa là cơ quan điều chỉnh thăng bằng cho

cơ thể bao gồm tai ngoài, tai giữa và tai trong

Về mặt phôi thai học, tai ngoài và tai giữa xuất phát từ khe mang thứ 1, rãnh trong của khe mang sinh ra hòm nhĩ và vòi nhĩ, rãnh ngoài của khe mang sinh ra ống tai ngoài và vành tai, màng nhĩ hình thành do sự hàn dính của đáy rãnh trong và rãnh ngoài

Tai giữa là hệ thống các khoang rỗng chứa khí nằm giữa tai ngoài và tai trong gồm: Hòm nhĩ, vòi nhĩ và các tế bào xương chũm

Hình 1.1: Tai giữa [62]

1.2.1 Hòm nhĩ

Hòm nhĩ là một khoang không đều dẹt theo hướng trong-ngoài nằm trong phần đá xương thái dương Nó chứa một chuỗi ba xương nhỏ di động được nối các thành ngoài và trong của hòm nhĩ để truyền các rung động của màng nhĩ ngang qua hòm nhĩ tới tai trong, các xương này tiếp khớp với nhau bằng các khớp hoạt dịch và được vận động bởi các cơ Hòm nhĩ có hai phần: hòm nhĩ thực sự nằm đối diện với màng nhĩ và ngách thượng nhĩ nằm cao hơn màng nhĩ, ngách thượng nhĩ chứa nửa trên của xương búa và hầu hết xương đe [3]

Khi mới sinh, hòm nhĩ và các cấu trúc liên quan đã đạt được kích thước như người trưởng thành Đường kính thẳng đứng và đường kính trước sau khoảng 15 mm, đường kính ngang ở phía trên khoảng 4 mm, ở rốn nhĩ khoảng 2 mm, và ở dưới khoảng 6 mm [42]

Hình 1.2: Thành ngoài hòm nhĩ [46]

* Thành trong hay thành mê nhĩ:

- Giữa lồi lên gọi là ụ nhô do vòng thứ nhất ốc tai tạo nên

- Dưới ụ nhô: có lỗ của thần kinh Jacbson

- Cửa sổ tròn: ở phía sau ụ nhô, được đậy bởi màng nhĩ phụ

- Cửa sổ bầu dục: ở phía sau trên ụ nhô có đế xương bàn đạp gắn vào

- Hõm nằm giữa cửa sổ tròn và cửa sổ bầu dục gọi là xoang nhĩ, liên quan đến bóng của ống bán khuyên sau

- Lồi ống thần kinh mặt: do đoạn II của ống thần kinh mặt tạo nên, nằm vắt ngay phía trên của cửa sổ bầu dục

- Lồi ống bán khuyên ngoài: nằm ở ngay phía trên ống thần kinh mặt

Hình 1.3: Thành trong hòm nhĩ [59]

* Thành trên: còn gọi là trần hòm nhĩ, là một lớp xương mỏng ngăn cách hòm nhĩ với hố não giữa, do xương trai và xương đá tạo thành Ở trẻ em khớp thái dương - đá hở nên viêm tai giữa rất dễ dẫn đến viêm màng não

* Thành dưới hay thành tĩnh mạch cảnh: là một mảnh xương mỏng hẹp ngăn cách hòm tai với hố tĩnh mạch cảnh Sàn thấp hơn thành dưới ống tai ngoài độ 1-2 mm

* Thành trước hay thành động mạch cảnh: thành này có ống cơ căng màng nhĩ ở trên, lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai ở dưới Dưới lỗ thông hòm nhĩ với vòi tai là vách xương mỏng ngăn cách hòm tai với động mạch cảnh trong

- Thượng nhĩ chứa: đầu xương búa, thân xương đe và các dây chằng

- Thượng nhĩ rất kém thông khí, là nơi dễ hình thành túi co kéo, liên quan đến sự hình thành cholesteatoma thượng nhĩ

- Lớp biểu mô của hòm nhĩ biến đổi từ trước ra sau

+ Phần trước của tai giữa: bao gồm hòm nhĩ và vòi nhĩ là biểu mô trụ giả tầng + Thượng nhĩ sau và các hốc xương chũm lớp biểu mô chỉ bao gồm một lớp biểu mô dẹt, gần như hoàn toàn biến mất tế bào chế nhầy

- Diện tích phần màng căng trung bình là 51 – 55 mm2 [40]

- Độ dày màng nhĩ Theo Rizer và Franklin, độ dày màng nhĩ là 131 µm Màng nhĩ có chỗ dày, chỗ mỏng, chỗ dày nhất của màng nhĩ là dây chằng nhĩ búa (0,8 mm), mỏng nhất là rốn nhĩ (0,1 mm) [64]

* Cấu tạo:

Màng nhĩ có hai phần:

- Phần mỏng hay phần chùng là phần phụ, ở trên, nhỏ mỏng và mềm,

tương ứng với khuyết nhĩ, dính trực tiếp phần đá xương thái dương

- Phần dày hay phần căng là phần chính ở dưới, lớn hơn, dày và chắc hơn, bờ chu vi dầy lên thành một vòng sợi sụn dính vào rãnh nhĩ

Giới hạn giữa hai phần của màng nhĩ là hai nếp: nếp búa trước và nếp búa sau Đi từ đầu trước và đầu sau khuyết nhĩ tới mỏm ngoài xương búa [21]

Màng nhĩ được cấu tạo bởi bốn lớp

- Lớp da: liên tiếp với da ống tai ngoài

- Hai lớp sợi: lớp tia và lớp vòng, hai lớp này không có ở phần chùng

- Lớp niêm mạc: liên tiếp với niêm mạc của hòm nhĩ [30]

Màng nhĩ được chia làm bốn khu bởi hai đường thẳng Một đường trùng với cán búa, đường kia vuông góc với đường trên Bốn khu đó là:

- Góc trước trên, góc sau trên: 2 góc này liên quan rất chặt với xương con và thừng nhĩ

- Góc sau dưới và góc trước dưới

* Chức năng của màng nhĩ

Màng nhĩ có 2 chức năng:

- Chức năng nghe: truyền âm thanh từ môi trường ngoài dưới dạng sóng Viba thành chuyển động cơ học qua hệ thống xương con, để truyền tới cửa sổ bầu dục và đi vào môi trường dịch của tai trong

Khuếch đại âm thanh: tỷ lệ 17/1 lần [27]

- Chức năng bảo vệ: ngăn chặn sự viêm nhiễm từ tai ngoài vào tai giữa

1.2.3 Hệ thống xương con

Hình 1.5: Chuỗi xương con [58]

* Xương búa

- Chỏm búa: là đầu trên xương búa, tiếp khớp ở phía sau với xương đe

- Cổ búa là chỗ thắt hẹp ngay bên dưới chỏm búa

- Cán búa: nằm áp sát vào mặt trong màng nhĩ

* Xương đe

- Thân xương đe có mặt khớp ở trước để khớp với chỏm búa

- Từ thân tách ra 2 ngành: ngành ngang và ngàng xuống

- Ở đầu tận cùng của ngành xuống xương đe có mỏm xương gọi là mỏm đậu Đây là phần nối với chỏm xương bàn đạp tạo khớp đe đạp

* Xương bàn đạp

- Chỏm xương bàn đạp khớp với mỏm đậu xương đe

- Gọng trước và gọng sau nối chỏm với nền xương bàn đạp

- Đế bàn đạp là một mảnh xương dẹt, hình bầu dục lắp vào cửa sổ bầu dục

1.2.4 Vòi nhĩ

Vòi nhĩ là ống thông hòm tai với vòm mũi họng, cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em đặc biệt khác hẳn với người lớn

Vòi nhĩ ở người trưởng thành dài khoảng 37 mm Ở trẻ em vòi nhĩ ngắn hơn:

15 mm lúc mới đẻ, 20mm lúc một tuổi, 30mm lúc 4 tuổi Phần sụn ngắn hơn 2/3 chiều dài trong khi phần xương thì dài hơn và rộng hơn với người lớn [10]

Hướng đi của vòi nhĩ là nghiêng từ trên xuống dưới, từ sau ra trước, từ trong ra ngoài, tận cùng ở thành bên họng gọi là loa vòi Ở người lớn vòi nhĩ nghiêng một góc 45o so với mặt phẳng nằm ngang, ở trẻ em vòi nhĩ nằm ngang hơn, tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 10o [41]

Chức năng sinh lý của vòi tai:

- Bảo vệ chống áp lực âm thanh và sự chế tiết từ họng mũi

- Dẫn lưu các chất xuất tiết từ hòm nhĩ đổ vào họng mũi

- Thông khí hòm nhĩ, đổi mới bù lại lượng oxy đã hấp thu ở tai giữa

- Duy trì sự cân bằng áp lực khí quyển bên trong và ngoài màng tai [31],[52]

1.2.5 Xương chũm

Xương chũm là mỏm xương rỗng nằm ở phần sau dưới xương thái dương Trong khối xương chũm có nhiều hốc rỗng với kích thước khác nhau, gọi là các tế bào chũm Một trong các tế bào đó phát triển to nhất gọi là sào bào hay hang chũm

Thành ngoài hang chũm đôi khi có một tế bào phát triển khá to gọi là tế bào Le noir, làm phẫu thuật viên dễ nhầm với sào bào, vách ngăn hang chũm

và tế bào Le noir gọi là vách Korner

Khi bào thai được 7 tháng thì quanh sào bào xuất hiện các tế hốc nhỏ hơn gọi là xoang chũm ăn thông với sào bào Tùy theo tế bào chũm phát triển nhiều hay ít người ta chia xương chũm làm 3 loại [35]

- Loại thông bào: các nhóm tế bào phát triển đầy đủ, thành của tế bào mỏng Nội dung xương chũm giống như tổ ong

- Loại xốp: có vài nhóm tế bào ở chung quanh sào bào, tổ chức tủy sọ chiếm đại bộ phận

- Loại đặc ngà: xương bị đặc ngà hoặc đầy tổ chức xốp, sào bào nhỏ bằng hạt ngô Trong loại này màng não và tĩnh mạch bên thường bị sa

1.Thông bào 2 Xốp 3 Đặc ngà

Hình 1.6: Các loại xương chũm [35]

1.2.6 Sinh lý tai giữa

Chức năng chính của tai giữa là truyền các rung động sóng âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong và tăng thêm cường độ rung động (tác dụng biến thế) để bù vào năng lượng bị mất khi rung động đi vào môi trường lỏng của tai trong

Khi rung động đi từ môi trường không khí vào môi trường nước thì 99,9% năng lực bị dội lại, chỉ có 0,1% là đi vào môi trường nước Ở tai sự giảm năng lực này làm mất 30dB cường độ của âm thanh Tuy nhiên, nhờ diện tích màng nhĩ lớn hơn 20 lần diện tích cửa sổ bầu dục và hoạt động của chuỗi xương con như là một đòn bẩy với tỷ số tăng cường lực là 1,3 nên đã bù lại được 30dB đã mất nói trên

Sự dẫn truyền sóng rung động được tiếp tục ở tai trong đến tận cơ quan corti Chức năng thứ hai của tai giữa là bảo vệ tai trong nhờ các cơ của xương búa, xương bàn đạp và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

Chức năng thứ ba là tạo ra sự lệch pha giữa của sổ bầu dục và cửa sổ tròn Những chức năng của tai giữa được thực hiện bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ

* Sự rung động màng nhĩ

Màng nhĩ rung động như một màng vi âm (microphone) khi bị tác động bởi sóng âm và biến sóng âm thành rung động cơ học Biên độ dao động rất nhỏ và thay đổi tùy theo vùng: vùng có biên độ lớn nhất là vùng dưới rốn nhĩ (Békesy) và sau rốn nhĩ (Pelman) Sự rung động này được chuyển trực tiếp vào xương búa vì cán búa dính liền vào màng tai

Diện tích rung động của màng nhĩ lớn gấp 20 lần so với diện tích cửa sổ bầu dục, nhờ vậy cường độ của sóng âm được tăng lên 20 lần và biên độ giảm xuống [19]

* Sự rung động của xương búa và xương đe

Chúng ta có thể coi xương búa và xương đe như một khối thống nhất, có cách rung động giống nhau Sự rung động được thực hiện theo hai trục khác nhau tùy theo đặc tính của âm thanh

Trục trước sau đi từ mỏm trước của xương búa đến trụ ngắn của xương

đe được sử dụng đối với âm trầm

Trục trọng lượng đi từ mấu ngắn xương búa đến khớp đe đạp Khối búa

đe rung động theo trục này khi nó bị kích thích bởi âm cao

* Sự rung động của xương bàn đạp

Rung động cơ học từ màng nhĩ được chuyển qua khối búa-đe, rồi đến xương bàn đạp qua khớp đe-đạp Xương bàn đạp di động trong cửa sổ bầu dục theo hai hướng khác nhau tùy theo cường độ Đối với cường độ nhỏ, xương này di động chung quanh trục thẳng đứng, ở bờ sau đế xương bàn đạp giống như một cánh cửa mà bản lề ở bờ sau cửa sổ bầu dục Đối với cường độ lớn, xương bàn đạp di động theo lối nghiên lên trên và nghiên xuống dưới dọc theo trục nằm đi từ cực trước đến cực sau của cửa sổ bầu dục

Khớp đe-đạp và dây chằng vòng có vai trò rất quan trọng trong việc dẫn truyền lực Khi thì nó tập trung lực đối với cường độ nhỏ, khi thì nó phân tán bớt lực nếu cường độ lớn

1.3 Bệnh học viêm tai giữa mạn tính (VTGMT)

1.3.1 Phân loại VTGMT

VTGMT được phân chia thành hai loại chính là:

* VTGMT mủ nhày: là tình trạng chảy mủ nhày ở tai kéo dài trên 3 tháng Trong thể này tổn thương chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa không có tổn thương xương [4]

* Viêm tai giữa mủ mạn tính: là bệnh lý của tai giữa gây tổn thương cả hai phần niêm mạc (hòm nhĩ, sào đạo, sào bào), xương (ở hòm nhĩ và xương chũm), có thể hình thành khối cholesteatoma

Trong đề tài này chúng tôi chỉ tập trung nghiên cứu thể lâm sàng VTGMT mủ nhày

1.3.2 Nguyên nhân

VTGMT có nhiều nguyên nhân và yếu tố thuận lợi

- Do viêm tai giữa cấp không được điều trị và theo dõi tốt

- Viêm tai giữa sau các bệnh nhiễm trùng lây: như cúm, sởi

- Do tắc vòi nhĩ

- Viêm tai giữa do đặt ống thông nhĩ, chấn thương, áp lực

- Các yếu tố yếu tố thuận lợi:

+ Cấu trúc xương chũm: loại xương chũm có nhiều thông bào, nhiều niêm mạc lót trong các thông bào dễ bị hơn

+ Độc tố của vi khuẩn

+ Thể trạng, cơ địa bệnh nhân Suy nhược, giảm sức đề kháng, mắc các bệnh toàn thân, suy giảm miễn dịch dễ viêm tai xương chũm hơn

+ Điều kiện sống đông đúc kém vệ sinh, trẻ được gửi ở nhà trẻ, mẫu giáo [36]

1.3.3 Triệu chứng của VTGMT mủ nhày

VTGMT mủ nhày chỉ tổn thương niêm mạc không có tổn thương xương nên bệnh tích chỉ khu trú ở niêm mạc tai giữa

* Triệu chứng cơ năng: rất ít triệu chứng bệnh nhân thường không đau tai, không chóng mặt, sức nghe có thể bình thường hoặc giảm nhẹ Triệu chứng duy nhất là chảy mủ nhày ra tai với các đặc điểm:

- Mủ lày nhày, dính giống như mũi

- Màu mủ trong, trắng hay vàng nhạt

- Mủ không bao giờ có mùi thối

- Mủ chảy từng đợt theo đợt viêm mũi họng

+ Lỗ thủng nhỏ: diễn tích lỗ thủng chiếm ≤25% diện tích màng căng + Lỗ thủng trung bình: diện tích lỗ thủng từ 25- 50% diện tích màng căng + Lỗ thủng rộng: diện tích lỗ thủng chiếm ≥ 50% diện tích màng căng

+ Vị trí lỗ thủng: ở trung tâm hoặc ¼ trước trên, ¼ trước dưới, ¼ sau trên, ¼ sau dưới màng căng

+ Bờ lỗ thủng: thường nhẵn

- Đáy nhĩ: khi lỗ thủng rộng qua lỗ thủng quan sát đáy nhĩ nhẵn, hồng nhạt

* Triệu chứng cận lâm sàng

- Thính lực đồ Thường là điếc dẫn truyền khoảng Rinne ≤ 30dB

- CT Scanner tai xương chũm: có thể thấy hình ảnh xương chũm kém thông bào, không có hình ảnh tiêu xương

- Tại chỗ: làm thuốc tai hàng ngày

* Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần trong giai đoạn bệnh

ổn định [61]

- Thời gian điều trị nội khoa 3-6 tháng

- Tai khô

- Các bệnh lý lân cận: mũi, xoang, họng ổn định

1.4 Phẫu thuật vá màng nhĩ đơn thuần

1.4.1 Chỉ định phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần

- VTGMT mủ nhày

- Tai khô

- Vòi nhĩ thông thoáng

- Không có các ổ viêm nhiễm lân cận như viêm Amidan, VA, mũi xoang…

- Nghe kém truyền âm Rinne thính lực < 40dB

- Phim Schuller hoặc CT Scanner tai không có ổ tiêu xương

1.4.2 Kỹ thuật đặt mảnh vá: có 2 kỹ thuật đặt mảnh vá

- Mảnh vá đặt bên dưới lớp xơ màng nhĩ (underlay) Kỹ thuật này mảnh

vá tiếp xúc tốt với rãnh nhĩ và hệ thống xương con, tránh nguy cơ dị lệch mảnh vá ra ngoài và giảm nguy cơ cholesteatoma thứ phát sau phẫu thuật Nhược điểm: làm giảm thể tích thông khí tai giữa cũng như nguy cơ tụt mảnh

vá và dính mảnh vá vào đáy nhĩ

- Mảnh vá đặt bên trên lớp sợi xơ, dưới lớp biểu bì màng nhĩ (overlay) Mảnh vá được đặt giữa 2 lớp của màng nhĩ nên được nuôi dưỡng tốt Có nền tựa vững chắc nên không bị dính vào đáy nhĩ, không làm hẹp khoảng không khí tai giữa Tuy nhiên nguy cơ di lệch mảnh vá ra phía ngoài và làm tù góc trước, hay nguy cơ vùi lấp mảnh da tạo cholesteatoma thứ phát sau phẫu thuật, làm ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật cả về giải phẫu đến chức năng

1.4.3 Các chất liệu dùng làm mảnh vá

Màng nhĩ lành theo cơ chế di chuyển của các tế bào biểu mô thượng bì

- Khi có thủng màng nhĩ, hoạt động phân bào không chỉ xảy ra ở mép lỗ thủng mà còn ở toàn bộ màng căng, phân bào mạnh nhất ở khung nhĩ và 2

mm cách bờ lỗ thủng màng nhĩ và hoạt động phân bào yếu nhất ở vùng cán xương búa Sự di chuyển tế bào đáy từ rìa lỗ thủng ra lỗ thủng là “Sự di chuyển tế bào đáy của biểu mô thượng bì” giúp làm lành màng nhĩ

- Hiện tượng phì đại tế bào thượng bì màng nhĩ ở bờ lỗ thủng làm thu hẹp kích thước lỗ thủng xảy ra khi có sự tăng sinh của các lớp của biểu mổ thượng bì, thuyết khung nâng đỡ được thừa nhận và sử dụng trong dán vật liệu hay trong phẫu thuật tạo hình màng nhĩ bằng các loại cân cơ, thành tĩnh mạch, màng sụn Mảnh ghép có tác dụng tạo khung nâng đỡ để lớp tế bào thượng bì bít dần lỗ thủng màng nhĩ [11]

Chất liệu được dùng làm mảnh ghép phải đáp ứng điều kiện sinh học sau:

- Phải mỏng, đàn hồi, không gián đoạn, 2 mặt nhẵn không tiếp xúc với các thành phần khác của tai

- Phải đảm bảo độ căng và mạch máu nuôi dưỡng có thể bò vào

Các loại mảnh ghép dùng để vá nhĩ thường có 3 loại:

- Loại tự thân

- Loại đồng chủng

- Loại dị chủng [25]

Ngoài ra còn có sử dụng vật liệu nhân tạo [23]

Hiện nay tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh thường sử dụng chất liệu mảnh vá là cân cơ thái dương, lấy ngay trên bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật (mảnh ghép tự thân)

1.5 Đánh giá sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả vá nhĩ dựa vào hai tiêu chí: giải phẫu và chức năng

1.5.1 Kết quả về phục hình giải phẫu

Qua nội soi đánh giá:

- Màng nhĩ có kín hoàn toàn không, khô bóng hay ướt

- Màng nhĩ vá có nằm đúng vị trí giải phẫu bình thường không

1.5.2 Đánh giá kết quả vá nhĩ về mặt chức năng

Dùng máy đo thính lực đơn âm tại ngưỡng: là kỹ thuật cơ bản nhất trong thính học, cho phép đánh giá được mức độ nghe kém và thể loại nghe kém

* Thính lực đồ bình thường

- Thính lực đồ đơn âm tại ngưỡng gồm hai đường: đường khí và đường xương, đường xương bao giờ cũng trên đường khí và cùng dao động quanh trục 0dB, thực tế trong khoảng từ -10dB đến 10dB, khi một trong hai đường hoặc cả hai đường cùng giảm thì biểu hiện của suy giảm thính lực

* Các loại nghe kém trên thính lực đồ

- Nghe kém dẫn truyền đơn thuần Đồ thị đường khí xuống thấp, dưới khoảng 25dB Đồ thị đường xương ở quanh trục 0dB Ngưỡng nghe đường khí cao hơn 25dB nhưng không quá 60dB Ngưỡng nghe đường xương thường trong khoảng -10dB đến 10dB

- Nghe kém tiếp nhận đơn thuần Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp, dưới khoảng 25dB Đồ thị đường khí và đường xương luôn song hành, có thể trùng với nhau hoặc khoảng cách nhau không quá 10dB

- Nghe kém hỗn hợp Đồ thị đường khí và đường xương đều xuống thấp, dưới khoảng 25dB nhưng không bao giờ song hành hay trùng với nhau Ngưỡng nghe đường khí luôn lớn hơn đường xương 10-60dB

* Phân loại mức độ nghe kém theo ngưỡng nghe trung bình (PTA)

Đánh giá sức nghe theo ngưỡng nghe (dB) dựa vào trung bình cộng của 4 tần

số 500, 1000, 2000, 4000 Hz Có nhiều cách phân loại mức độ điếc theo (dB):

• Phân loại mức độ điếc theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới [72]:

4

) 3000 (

) 2000 (

) 1000 (

) 500

xã hội mà không cần bất cứ một biện pháp trợ thính nào

PTA (CHE) =

* Thính lực đồ của VTGMT thủng nhĩ đơn thuần: nghe kém thể truyền âm mức độ nhẹ

* Khoảng Rinne: là trung bình cộng của hiệu số khí đạo và cốt đạo trên cùng một tần số, trên thính lực đồ ở 4 tần 500 Hz, 1000 Hz, 2000 Hz, 4000 Hz

- Rinne thính lực được coi là số dB tối đa có thể thu hồi lại được sau phẫu thuật phục hồi chức năng

- Nếu Rinne ≤ 40dB màng nhĩ thủng đơn thuần

- Nếu Rinne > 40dB màng nhĩ thủng + tổn thương xương con

- Khi thính lực đồ Rinne > 40dB không nên phẫu thuật vá nhĩ đơn thuần:

Vì có thể tổn thương màng nhĩ kèm theo tổn thương xương con

* Hiệu quả thu được của khoảng Rinne sau mổ

- Hiệu quả Rinne được tính khoảng Rinne trước mổ trừ đi khoảng Rinne sau mổ Cách tính này hiệu quả có thể (-) khi Rinne tồi đi (giãn rộng thêm) hoặc có thể (+) khi Rinne tốt lên (thu hẹp lại)

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 37 bệnh nhân VTGMT được điều trị phẫu thuật vá màng nhĩ đơn thuần tại khoa Tai Mũi Họng - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh Trong đó có

14 bệnh nhân viêm 2 tai được vá nhĩ 1 tai (tai nghe kém hơn)

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh nhân VTGMT, có lỗ thủng màng nhĩ không sát xương và không

có tổn thương xương (hệ thống xương con, các thành xương của hòm nhĩ, xương chũm)

- Bệnh nhân được vá nhĩ đơn thuần

- Bệnh nhân được đánh giá thính lực và nội soi tai trước mổ và theo dõi sau mổ 3 tháng

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Tham gia đầy đủ trong quá trình nghiên cứu (không bỏ cuộc)

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân không có đủ các tiêu chuẩn trên

- Bệnh nhân bỏ cuộc, không khám lại theo lịch hẹn

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.1.4.1 Địa điểm

Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh

2.1.4.2 Thời gian nghiên cứu

Đề tài tiến hành trong 12 tháng (từ 6/2018 đến 6/2019)

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp mô tả từng ca có can thiệp

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu theo phương pháp thuận tiện, lấy toàn bộ đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu vào mẫu nghiên cứu

2.3.3.2 Các chỉ số liên quan đến bệnh viêm tai giữa (trước phẫu thuật)

- Tiền sử chảy mủ tai, tính chất chảy mủ tai, tính chất của mủ

- Chảy 1 bên tai (tai phải, tai trái), hay 2 bên

- Tình trạng hiện tại của tai: đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai, chóng mặt

2.3.3.3 Các chỉ số liên quan đến kết quả phẫu thuật

- Triệu chứng cơ năng: đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai, chóng mặt

- Đánh giá tình trạng màng nhĩ về giải phẫu

- Đo thính lực Tính dự trữ cốt đạo (khoảng Rinne), giá trị trung bình ngưỡng nghe PTA sau phẫu thuật

2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu

Bước 1 Khám và lựa chọn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu,

khai thác hành chính, bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng trước

phẫu thuật, làm bệnh án

Bước 2 Tiến hành can thiệp phẫu thuật vá nhĩ cho bệnh nhân

- Bệnh nhân được vá nhĩ đi đường trong tai dưới nội soi, hoặc đường sau tai qua kính hiển vi với trường hợp ống tai hẹp, tiên lượng không sử dụng nội soi được

* Kỹ thuật vá nhĩ qua đường ống tai [27]

- Làm mới lỗ thủng: dùng que nhọn dưới nội soi bóc dải biểu bì viền quanh mép lỗ thủng

- Đường rạch da đi trong ống tai: ta thường bóc tách da ống tai ngoài và màng nhĩ ở thành sau Nếu lỗ thủng nhỏ ở trung tâm thì không cần bóc tách vạt da ống tai ngoài mà chỉ cần vá trực tiếp lỗ thủng

- Đường rạch phần mềm: dùng dao lưỡi liềm rạch da ống tai ngoài theo hai đường: đường rạch thứ nhất từ vị trí 12 giờ ở phía sau trên mấu ngắn xương búa, kéo về phía sau và trên; đường rạch thứ hai từ vị trí 6 giờ, cách vòng khung nhĩ khoảng 1mm, kéo về phía sau và trên sao cho hai đường gặp nhau ở thành sau ống tai, cách khung nhĩ khoảng 6 - 8mm Chú ý: đường rạch phải đứt toàn bộ da ống tai tới sát xương

Dùng dao Rosen bóc tách vạt da vừa được rạch từ ngoài vào trong đến sát bờ màng nhĩ Dùng bóc tách vi phẫu tiếp tục bóc cả bờ sau màng nhĩ và vén ra phía trước để bộc lộ hòm nhĩ

Dùng que nhọn vi phẫu luồn mảnh ghép xuống dưới vạt da và màng nhĩ sao cho mảnh ghép tiến đến sát bờ trước và dưới của vòng khung nhĩ Để tránh

cho mảnh ghép dính vào thành trong hòm tai, đặt các mảnh Gelaspon ở bên dưới của mảnh ghép, các mảnh này còn có tác dụng ép màng nhĩ từ trong ra ngoài

- Kỹ thuật đặt mảnh vá: đặt bên dưới lớp xơ màng nhĩ (underlay) Kỹ thuật này mảnh vá tiếp xúc tốt với rãnh nhĩ và hệ thống xương con, tránh nguy cơ dị lệch mảnh vá ra ngoài và giảm nguy cơ cholesteatoma thứ phát sau phẫu thuật Chất liệu dùng làm mảnh vá là cân cơ thái dương, lấy ngay trên bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật (mảnh ghép tự thân)

Kỹ thuật qua đường ống tai cho phép đặt mảnh vá kín, nhất là ở góc trước dưới màng nhĩ mà các kỹ thuật mổ sau tai khó đạt được

Phẫu thuật ít có tính chất xâm lấn (không có đường rạch ngoài da, không phải bóc tách toàn bộ da ống tai ngoài…) Thời gian hậu phẫu được rút ngắn, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng hơn so với đường mổ sau tai

Bước 3 Chăm sóc hậu phẫu, hẹn bệnh nhân khám lại sau 3 tháng

Bước 4 Khám lại bệnh nhân, hỏi triệu chứng cơ năng, khám nội soi

đánh giá sự đóng kín màng nhĩ và đo sức nghe

Toàn bộ các thông tin: phỏng vấn, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng trước

và sau phẫu thuật, quy trình kỹ thuật được ghi vào bệnh án mẫu (Phụ lục 1)

Bước 5 Nhập dữ liệu vào bệnh án mẫu, quản lý và xử lý số liệu

2.2.5 Phương tiện nghiên cứu

2.2.5.1 Phỏng vấn: Bộ công cụ được thiết kế sẵn (Phụ lục 1)

2.2.5.2 Thăm khám lâm sàng bằng bộ dụng cụ khám tai mũi họng thông thường và máy nội soi tai mũi họng Chamed của Hàn Quốc bao gồm:

Hình 2.1: Bộ máy khám nội soi Chamed

+ Hai tay để dọc theo thân mình

+ Đặt đầu cân đối

- Mặt phẳng sử dụng là OM (OM: mặt phẳng lỗ tai - đuôi mắt: meatal)

orbitol-Hình 2.2: Tư thế chụp cắt ngang

- Diện cắt đi từ bờ dưới ống tai ngoài đến bờ trên xương đá

- Cắt với chiều dày mỗi lát cắt là 1mm Tái tạo lại với độ dày 0.5 mm

- Các lát cắt ngang cho phép đánh giá về xương chũm, ống bán khuyên ngoài, tình trạng đoạn II dây thần kinh VII, xương đe, xương búa

+ Hai tay để dọc thân mình

+ Đặt đầu bệnh nhân cân đối hai bên

- Mặt phẳng sử dụng là mặt phẳng vuông góc với mặt phẳng OM

- Diện cắt đi từ bờ trước ống tai ngoài đến hết bờ sau xương chũm

- Cắt với độ dày lát cắt là 1 mm, tái tạo lại với độ dày 0,5 mm

- Các lát cắt đứng ngang có thể đánh giá được trần hòm nhĩ, các cửa sổ tròn, cửa sổ bầu dục, tình trạng xương búa, xương bàn đạp

• Cửa sổ

- Độ rộng cửa sổ WW: 4000 đơn vị Housfiel

- Trung tâm cửa sổ WL: 700 đơn vị Housfiel

• In phim

- In từng bên tai: Hình ảnh phóng to và tập trung vào xương thái dương

- Khi có dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ biến chứng nội sọ thì cho chụp CLVT sọ não có thể phối hợp tiêm thuốc cản quang hay không

2.2.5.4 Các phương tiện nghiên cứu khác

* Đo thính lực đơn âm bằng máy đo thính lực Siemen SD50 của CHLB Đức Phòng đo thính lực đặt tại khoa tai mũi họng bệnh viện đa khoa tỉnh được cách âm theo tiêu chuẩn của khoa thính học Bệnh viện TMH TW

* Kính hiển vi phẫu thuật Carl Zeiss của Đức

2.2.6 Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

2.2.6.1 Phỏng vấn: Bác sỹ điều trị trực tiếp khai thác hành chính, bệnh sử

bệnh nhân, triệu chứng cơ năng ngay sau khi vào viện điều trị nội trú và sau khi phẫu thuật 3 tháng hẹn khám lại

* Trước mổ

- Hành chính Tuổi: Chia ra các nhóm tuổi như sau: Dưới 15; 15-45; trên 45 tuổi

+ Giới: Nam, nữ

+ Thời gian bị bệnh với các mốc: ≤1 năm; >1-5 năm; >5 năm;

- Tình trạng hiện tại của tai: đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai, chóng mặt

- Tiền sử chảy mủ tai Tính chất chảy mủ tai: từng đợt hay liên tục Chảy mủ loãng, nhày hay đặc

Chảy 1 bên tai (tai phải, tai trái), hay 2 bên

* Sau mổ 3 tháng: đánh giá triệu chứng cơ năng sau sau mổ 3 tháng Tai khô hay còn chảy

Sức nghe về chủ quan có cải thiện hay không

Ù tai, đau tai

2.2.6.2 Thăm khám nội soi: Bác sỹ điều trị khám nội soi tai mũi họng cho

bệnh nhân trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 3 tháng

- Đánh giá tình trạng mảnh ghép về các phương diện

Liền kín hay không

Hở vị trí nào

Kích thước lỗ hở

- Đánh giá kết quả sau mổ 3 tháng về mặt giải phẫu:

+ Tốt (Tai khô và mảnh ghép liền kín)

+ Khá (Tai khô và mảnh ghép thủng < trước mổ)

+ Kém (Tai chảy mủ, hoặc mảnh ghép thủng ≥ trước mổ)

2.2.6.3 Đo thính lực: Bệnh nhân được đo thính lực trước và sau mổ 3 tháng

* Trước mổ

- Tính toán ngưỡng nghe trung bình của bệnh nhân PTA

- Đánh giá mức độ nghe kém trước mổ và phân các mức độ: