luận văn bác sĩ chuyên khoa 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN VĂN A THỰC TRẠNG VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI VÀ LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B Ở THAI PHỤ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 22 34 TUẦN TẠ.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN A

THỰC TRẠNG VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI VÀ LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B Ở THAI PHỤ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ

22-34 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1: TS Nguyễn Thị H

2: TS Đỗ Tuấn Đ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN VĂN A

THỰC TRẠNG VIÊM NHIỄM ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI

VÀ LIÊN CẦU KHUẨN NHÓM B Ở THAI PHỤ ỐI VỠ NON TUỔI THAI TỪ 22-34 TUẦN TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

Chuyên ngành: Sản khoa

Mã số: CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1 TS Nguyễn Thị H

2 TS Đỗ Tuấn Đ

THÁI NGUYÊN – NĂM 2023

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các sốliệu và kết quả nêu trong đề tài là trung thực và chưa từng được ai công bốtrong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, ngày 02 tháng 02 năm 2023

Tác giả

Nguyễn Văn A

Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này tôi đãnhận được rất nhiều sự giúp đỡ của thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp cùng cơquan công tác.

Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban Giám hiệu, phòng Sau đại học, bộ môn Phụ sản trường Đại học Dược, Đại học Thái Nguyên

Y-Ban Giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, Khoa xét nghiệm, Khoa sảnbệnh lý A4 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới:

TS Nguyễn Thị Hồng, TS Đỗ Tuấn Đạt đã dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn

và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này

Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong Hội đồng khoa học thông qua đề cương

và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trìnhnghiên cứu và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố, mẹ, vợ, và bạn bè, đồng nghiệp của tôi đãgiúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thiện luận văn

Ngày 02 tháng 02 năm 2023

Nguyễn Văn A

ACOG American College of Obstetricians

and Gynecologists

Hội sản phụ Hoa Kì

index-Chỉ số nước ốiCDC Centers for Disease control and

Prevention – Trung tâm kiểm soát vàphòng ngừa bệnh tật Hoa Kì

-Liên cầu khuẩn nhóm B

VNĐSDD Viêm nhiễm đường sinh dục dưới

Organization-Tổ chức y tế thế giới

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Ối vỡ non và nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ non 3

1.2 Tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ mang thai 7

1.3 Tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ mang thai 10

1.4 Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ 17

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Các bước nghiên cứu 23

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu 25

2.6 Các chỉ tiêu đánh giá 27

2.7 Sai số và khống chế sai số 31

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 32

2.9 Đạo đức nghiên cứu 32

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Tỉ lệ VNĐSDD ở thai phụ ối vỡ non tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội và một số yếu tố liên quan 41

3.3 Tỉ lệ Liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) và một số yếu tố liên quan ở thai phụ ối vỡ non 47

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 53

4.3 Một số yếu tố liên quan với VNĐSDD và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai

phụ ối vỡ non non tháng tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 60

4.4 Kết quả điều trị 64

KẾT LUẬN 67

KHUYẾN NGHỊ 68

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 2.1 Bảng tính điểm Nugent 28

Bảng 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ 33

Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân 34

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Tiền sử nhiễm đường sinh dục dưới 35

Bảng 3.5 Một số thói quen vệ sinh, sinh hoạt 36

Bảng 3.6 Màu sắc nước ối 36

Bảng 3.7 Tuổi thai lúc vào viện 37

Bảng 3.8 Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng khi vào viện 37

Bảng 3.9 Kết quả điều trị thai phụ có ối vỡ non 38

Bảng 3.10 Tuổi thai lúc sinh của trẻ 38

Bảng 3.11 Cân nặng lúc sinh của trẻ 39

Bảng 3.12 Số ngày giữ được thai tính từ ngày phát hiện 39

Bảng 3.13 Liên quan giữa tuổi thai vào viện và số ngày giữ thai 40

Bảng 3.14 Liên quan giữa một số yếu tố với thái độ xử trí 40

Bảng 3.15 Một số đặc điểm liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới 43

Bảng 3.16 Liên quan giữa tiền sử sản khoa với tình trạng VNĐSDD 44

Bảng 3.17 Liên quan giữa thói quen vệ sinh với tình trạng VNĐSDD 45

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi thai khi vỡ ối và tình trạng VNĐSDD 46

Bảng 3.19 Phân bố số ngày giữ được thai và tỉ lệ VNĐSDD 46

Bảng 3.20 Liên quan giữa VSĐSDD với thái độ xử trí 47

Bảng 3.21 Phân bố bệnh nhân nhiễm GBS trong nhóm bệnh nhân có VNĐSDD 48

Bảng 3.22: Liên quan giữa tuổi và nghề nghiệp với tỉ lệ nhiễm GBS 48

Bảng 3.23: Liên quan giữa tiền sử sản khoa với tỉ lệ nhiễm GBS 49

Bảng 3.26 Phân bố số ngày giữ được thai và tỉ lệ nhiễm GBS 51 Bảng 3.27 Liên quan giữa nhiễm GBS với thái độ xử trí 52

Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi của thai phụ

Biểu đồ 3.2 Tỉ lệ thai phụ có VNĐSDD chung

Biểu đồ 3.3 Phân loại các tác nhân viêm nhiễm đường sinh dục dướiBiểu đồ 3.4 Tỉ lệ thai phụ nhiễm GBS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới (VNĐSDD) là một trong nhữngbệnh phụ khoa thường gặp nhất ở phụ nữ, đặc biệt ở những phụ nữ trong độtuổi sinh đẻ Bệnh gặp cả khi không có thai hay đang trong thời kỳ thainghén Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), hàng năm có 330-390 triệu phụ

nữ mắc các bệnh VNĐSDD Trung bình mỗi ngày có khoảng 1 triệu phụ nữmắc bệnh [59] Ở Việt Nam trong những năm gần đây, các nghiên cứu vềVNÐSDD cho thấy tỷ lệ mắc bệnh cao, chiếm 25% đến 78,4% tùy theovùng miền [2], [1]

Trong các nguyên nhân gây ối vỡ non ( OVN), nguyên nhân hay gặpnhất là nhiễm khuẫn Bên cạnh đó đối với phụ nữ có thai, có nhiều tác nhângây VNĐSDD và tỷ lệ mắc cũng cao hơn bình thường Ối vỡ non trong thainon tháng thường để lại nhiều biến chứng nặng nề cho cả sản phụ và thai nhi

Tỷ lệ trẻ sơ sinh tử vong khoảng 3% ở những trường hợp ối vỡ non từ 28 đến

31 tuần, khoảng 0,41% khi ối vỡ non từ 32 - 33 tuần [40] Ngoài nguy cơ tửvong, trẻ sơ sinh còn có nguy cơ gặp các biến chứng gần như nhiễm khuẩn sơsinh, suy hô hấp cấp, viêm ruột hoại tử, chảy máu não thất,… và biến chứng

xa như chậm phát triển về trí tuệ và thể chất Đối với sản phụ, nguy cơ thườnggặp là nhiễm trùng ối, sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản

Đặc biệt những ảnh hưởng của VNĐSDD đối với quá trình thai nghén là rấtlớn VNĐSDD có thể gây nhiễm khuẩn ối- màng ối, nhiễm khuẩn bánh rau, ối

vỡ non (OVN) do đó có thể gây sảy thai, đẻ non, thai lưu, nhiễm khuẩn hậusản và nhiễm khuẩn sơ sinh

Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo ở phụ nữ mang thai là một trongnhững nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh, làm gia tăng tỷ lệ tử vong bởi

sự lây truyền từ mẹ sang con, sự lây truyền này gần như chỉ xảy ra khi chuyển

dạ hoặc vỡ ối [26], [53]

Có nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu và công bố kết quả

về viêm nhiễm đường sinh dục dưới cũng như nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B

ở phụ nữ có thai Tuy nhiên các nghiên cứu về VNĐSDD và liên cầu khuẩnnhóm B trên thai phụ có ối vỡ non non tháng còn rất ít Tại Bệnh viện Phụ sản

Hà Nội vẫn thường gặp những ca ối vỡ non Nguyên nhân gây ối vỡ non rất

đa dạng Và để tìm hiểu những ca ối vỡ non này có bao nhiêu ca có VNĐSDDcũng như bao nhiêu trường hợp nhiễm Liên cầu khuẩn nhóm B, chúng tôi đặt

vấn đề nghiên cứu đề tài: “Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới và

liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22-34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan với viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ ối vỡ non tuổi thai từ 22-

34 tuần tại Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Ối vỡ non và nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ non

- Ối vỡ sớm: là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ trước khi

Ối vỡ non ở thai non tháng chiếm tỷ lệ 3%, trong đó 0,7% ở tuổi thai

<27 tuần, 1% ở tuổi thai từ 27-34 tuần và 1% ở tuổi thai 34-37 tuần [5]

Ối vỡ non là một trong ba nguyên nhân hay gặp nhất gây sinh non vàgây ra một số biến chứng của đẻ non cho thai nhi như: hội chứng suy hô hấp,xuất huyết trong não thất, nhiễm trùng thai, hoại tử ruột thai nhi, bất thườngchức năng vận động và thần kinh, nhiễm trùng huyết Ối vỡ non gây nhiễmtrùng ối 15-25%, nhiễm trùng hậu sản 15-20%, tỷ lệ nhiễm trùng càng caonếu ối vỡ ở tuổi thai càng non tháng Biến chứng khác của ối vỡ là sa dây rốn

và nhau bong non 2-5% Hậu quả của ối vỡ non tùy thuộc vào tuổi thai khi vỡ

ối [23]

1.1.2 Nguyên nhân của ối vỡ non

Các nghiên cứu đo động lực thực hiện trên màng ối chỉ ra rằng ở trạngthái bình thường sức căng của màng ối lớn hơn nhiều so với áp lực mà nóphải chịu Chỉ tới khi thai gần đủ tháng người ta mới quan sát được sự giảm

độ chun giãn của màng ối để tạo điều kiện ối vỡ tự nhiên Theo một số tác giảthì ối vỡ non là hậu quả của một trong hai yếu tố cơ học hoặc nhiễm khuẩn.Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể lànguyên nhân của ối vỡ non: ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông,ngôi đầu cao, đa thai, đa ối…), do rau tiền đạo, hở eo tử cung, viêm màng ối

do các nhiễm trùng ở âm hộ, âm đạo, cổ tử cung Trong các trường hợp nàythì cơn co tử cung và nhiễm khuẩn ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối [14]

1.1.3 Xử trí ối vỡ non.

+ Thai 22-31 tuần: cố gắng dưỡng thai

 Thuốc trưởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ

x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày

 Quản lý nhiễm khuẩn

Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai,ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó được khuyến cáo sử dụng thườngquy trong trường hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non non tháng Hiện naycác nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vìviệc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cầnthiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn [4]

 Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch Theo dõi dấu hiệusinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP Cấy dịch âmđạo1 – 3 lần/tuần [4].

 Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày Siêu âm đánh giá thai,rau, nước ối [4]

 Sử dụng thuốc giảm co

+ Thai 32-33 tuần

 Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận Theodõi monitor tim thai lúc nhập viện

 Corticoid trưởng thành phổi thai nhi

 Quản lý nhiễm trùng Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng

mỏ vịt để tránh nhiễm trùng Kháng sinh dự phòng

 Thuốc giảm co

 Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trưởng thành phổi, nhiễmkhuẩn, thai suy [4]

+ Thai 34-36 tuần

 Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

 Corticoid: không khuyến cáo

 Chấm dứt thai kỳ: Hầu hết thai phụ (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trongvòng 24 giờ sau khi vỡ ối Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạtùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn Nên tư vấn với thai phụ việc kéo dàithai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bongnon, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi Nếu có đủ bằng chứng trưởngthành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay

 Nếu giữ thai thì quản lý nhiễm trùng (tương tự như trên)

 Thuốc giảm co không có chỉ định đối với thai kỳ >36 tuần [4]

+ Thai ≥37 tuần

 ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ

ối sớm, không đợi 12-24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai Nên khởiphát chuyển dạ ngay trong 6-12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai

kỳ càng sớm càng tốt

 Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai,

có nhiễm trùng hay không

Ngôi bất thường hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịunổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉđịnh đẻ đường âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin

Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung [4]

 Đề phòng nhiễm trùng:

Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân

Kháng sinh thường quy khi ối vỡ ở những thai >37 tuần: dùng khángsinh làm giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹnhưng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh

Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tácnhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35-37 thai kì,hoặc vỡ màng ối >18 giờ ở những người bệnh không có kết quả cấy [4]

1.1.4 Nguy cơ nhiễm khuẩn do ối vỡ non

Nguy cơ đáng chú ý ở phụ nữ có thai sau khi ối vỡ non bao gồm nhiễmkhuẩn, viêm nội mạc tử cung, nhau bong non, hoặc nhau không bong

Đối với thai đủ tháng, ối vỡ non chiếm khoảng 8% trong tất cả các thai

kì và thường dẫn đến chuyển dạ sinh Hơn 60% phụ nữ có ối vỡ nonthường bắt đầu chuyển dạ sinh trong vòng 24 giờ và 95% sẽ chuyển dạ sinhtrong vòng 72 giờ sau khi vỡ ối Nguy cơ quan trọng nhất cho người mẹ khi

có ối vỡ non là nhiễm trùng tử cung Nguy cơ này tăng dần theo thời gian

ối vỡ [36]

Đối với thai non tháng, trong số những sản phụ có ối vỡ non thì có 15 –25% sản phụ bị nhiễm trùng ối, 15 -20% nhiễm trùng hậu sản, tỉ lệ nhiễmtrùng càng cao khi tuổi thai càng nhỏ [23]

Nhiễm trùng ối là nhiễm trùng màng đệm, màng ối, nước ối, nhau thaihoặc nhiễm trùng kết hợp Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vi khuấnxâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên Khi màng ối vỡ trong ối vỡ non, tác dụngbảo vệ này không còn nữa sẽ dẫn đến vi khuẩn từ âm đạo xâm nhập vàobuồng ối làm nhiễm trùng ối Tỷ lệ nhiễm trùng ối càng cao khi thời gian vỡ

ối càng lâu Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùng thai, suy thai, trong thời

kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độ khác nhau, nếu nặng cóthể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết Mặc dù rất hiếm xảy ra,nhưng tình trạng nhiễm trùng đe doạ tính mạng của mẹ có thể là biến chứngcủa ối vỡ non ở thai cực non Nhiễm trùng huyết ở mẹ chiếm 1% tổng sốtrường hợp, và đã có ghi nhận tử vong mẹ [23]

1.2 Tình trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ mang thai

Viêm nhiễm đường sinh dục dưới là một trong những rối loạn thườnggặp nhất khiến bệnh nhân tìm đến bác sỹ sản phụ khoa Viêm nhiễm đườngsinh dục dưới bao gồm viêm âm hộ, viêm âm đạo và viêm cổ tử cung; có thểbiểu hiện đơn độc, nhưng thường gặp hơn là hình thái kết hợp với nhau vàbiểu hiện chủ yếu bằng hội chứng tiết dịch âm đạo Ba hình thái thường gặpnhất trong viêm nhiễm đường sinh dục dưới là nhiễm khuẩn âm đạo, viêm âm

đạo do nấm Candida và viêm âm đạo do Trichomonas; chiếm 90% các trường

hợp [22]

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Kim Anh và cộng sự nghiên cứu trên 103phụ nữ mang thai từ 28 tuần trở lên có tiết dịch âm đạo bất thường tại KhoaPhụ Sản - Bệnh viện Đại học Y Dược Huế năm 2020 cho kết quả: Tỷ lệ viêmnhiễm đường sinh dục dưới là 46,6% Các tác nhân gồm 32,0% nhiễm nấm

Candida âm đạo; 13,6% nhiễm khuẩn (kỵ khí) âm đạo và 15,5% viêm hiếu

khí âm đạo Có 13 sản phụ (12,5%) nhiễm kết hợp các tác nhân [2]

Ở phụ nữ có thai, do yếu tố nội tiết thai kì, sự thay đổi môi trường âm đạo vàsức đề kháng giảm nên nguy cơ viêm nhiễm đường sinh dục dưới cao hơn.Bệnh có thể gây viêm màng ối làm ối vỡ non, ối vỡ sớm, sảy thai, thai lưu,thai dị tật, sinh non, nhiễm trùng ối, thai nhẹ cân, thai kém phát triển trong tửcung, nhiễm trùng sơ sinh và nhiễm trùng hậu sản [25],[57], [25]

Tỷ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở phụ nữ có thai từ 10-41%, thay đổi tùy cácnghiên cứu khác nhau[6], [11],[16] Nhiễm khuẩn âm đạo phổ biến trên phụ

nữ mang thai ở châu Phi khoảng 20-49% [31]; ở Hoa Kỳ khoảng 15 - 30%[37]; Phụ nữ châu Á, khoảng 20 - 30% [55] Trên thế giới có khoảng 7-72%phụ nữ bị viêm âm đạo không được chẩn đoán, có thể do không có triệuchứng hoặc thể hiện bệnh nhẹ, tự thuyên giảm [22]

Tại bệnh viện Phụ sản thành phố Cần Thơ, một nghiên cứu xác định tỷ lệnhiễm khuẩn âm đạo và một số yếu tố liên quan ở thai phụ 3 tháng cuối thai

kì trên 385 thai phụ Các thai phụ được phỏng vấn và soi tươi dịch âm đạo đểchẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo theo tiêu chuẩn Amsel Kết quả: Tỷ lệ nhiễmkhuẩn âm đạo ở thai phụ ba tháng cuối là 15,1% [6]

Trong thời kỳ mang thai, hệ vi sinh vật âm đạo của người phụ nữ thay

đổi, đó là hoạt động mạnh mẽ của loài Lactobacillus cùng với biểu mô âm

đạo giải phóng ra nhiều glycogen làm tăng quá trình phân hủy glycogen

thành acid lactic làm pH âm đạo xuống thấp, được xem là cơ chế chống lại vikhuẩn gây bệnh trong quá trình mang thai, tuy nhiên môi trường acid tạo điềukiện thuận lợi cho nấm phát triển [21], [46].

Viêm âm đạo do nấm Candida là bệnh lý phụ khoa phổ biến, thường

biểu hiện với các triệu chứng như ngứa, viêm âm hộ âm đạo kèm với khí hưmàu trắng đặc sệt, tạo thành từng mảng như sữa chua bám vào thành âm đạo

Nguyên nhân là do sự tăng sinh quá mức vi nấm Candida, vốn là một loài

nấm men tồn tại trong hệ khuẩn chí bình thường của âm đạo với số lượng rất

ít, kết quả gây nên viêm âm đạo Một số yếu tố làm tăng nguy cơ viêm âm

đạo do nấm Candida bao gồm mang thai, sử dụng kháng sinh phổ rộng kéo

dài, đái tháo đường, suy giảm miễn dịch, sử dụng thuốc tránh thai phối hợpđường uống kéo dài Trong đó, mang thai và đái tháo đường là hai yếu tố

thường gặp, làm dễ cho việc xuất hiện viêm âm đạo do nấm Candida với cùng

một cơ chế gây giảm miễn dịch qua trung gian tế bào, làm cho tỷ lệ viêm âm

đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai có thể cao gấp nhiều lần so với phụ

nữ bình thường Ngoài ra, tình trạng mang thai với sự gia tăng các nội tiết tốestrogen và progesteron trong thai kỳ, cũng là một trong những nguyên nhân

làm gia tăng tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai [16].

Nghiên cứu của Nguyễn Nguyên Phương và cộng sự tiến hành trên

277 sản phụ mang thai từ tuần thứ 14 trở đi có ra khí hư âm đạo, đến khám tạiphòng khám sản Bệnh viện Đại Học Y Dược Huế từ tháng 6/2015 đến tháng

6/2017 Kết quả nghiên cứu cho thấy viêm âm đạo do nấm Candida ở các sản

phụ mang thai quý II, III chiếm 35,4% Các triệu chứng lâm sàng thường gặp

là khí hư trắng đặc sệt, ngứa âm hộ âm đạo và viêm âm hộ âm đạo [16]

1.3 Tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ nữ mang thai

Liên cầu khuẩn nhóm B- Group B Streptococcus (GBS) cư trú nhiều nơi

trên cơ thể người như hầu họng, đường sinh dục v.v., nhưng chủ yếu là ở âmđạo và trực tràng, trong đó trực tràng là nơi chứa tự nhiên của GBS Từ trựctràng liên cầu khuẩn nhóm B dễ dàng phát tán sang âm đạo và thường khôngbiểu hiện triệu chứng lâm sàng trong hầu hết các trường hợp Nhưng khimang thai, nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B có thể gây nên những tình trạngnhiễm khuẩn nguy hiểm cho mẹ và con [24]

Nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B âm đạo ở phụ nữ mang thai là mộttrong những nguyên nhân gây nhiễm khuẩn sơ sinh, làm gia tăng tỷ lệ tửvong bởi sự lây truyền từ mẹ sang con, sự lây truyền này gần như chỉ xảy

ra khi chuyển dạ hoặc vỡ ối Với mẹ, nhiễm GBS làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn ối, vỡ ối non, nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết, đẻ non,viêm niêm mạc tử cung sau đẻ Với con, nhiễm GBS làm tăng nguy cơviêm phổi, viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết v.v., là một trong nhữngnguyên nhân hàng đầu gây nhiễm khuẩn sơ sinh và là nguyên nhân chủ yếulàm tử vong chu sinh [26], [53]

Năm 1996 Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ(Centers for Disease control and Prevention - CDC) khuyến cáo về chiến lượcđiều trị dự phòng GBS dựa vào các yếu tố nguy cơ của các thai phụ Từ năm

2002, những trường hợp điều trị dự phòng được dựa vào tầm soát nuôi cấy,thường thực hiện ở tuổi thai 35 - 37 tuần [28], [52]

1.3.1 Ảnh hưởng của nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B trên phụ nữ mang thai

Trên phụ nữ mang thai, GBS là một trong những tác nhân gây tình trạngthai chết lưu, ối vỡ non, viêm màng ối và đặc biệt là chuyển dạ sinh non Do

vi khuẩn sinh ra Phospholipase A2 catalase, chất này giải phóng acidarachidonique trong lysosom và màng tế bào kích thích tổng hợp

prostaglandin E2 gây xóa mở cổ tử cung sớm vì vậy làm gia tăng nguy cơsinh non [27].

- Thai chết lưu: Có nhiều nguyên nhân từ phía mẹ, từ phía thai và từ

bánh rau, dây rốn v.v trong đó có nguyên nhân do nhiễm khuẩn Chẩn đoánthai chết lưu luôn luôn cần được khẳng định qua siêu âm với dấu hiệu tim thaikhông hoạt động Hầu hết thai chết lưu (chiếm 90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên,thai sẽ bị tống ra sau khi chết 2 - 3 tuần Trong trường hợp tiến triển khôngthuận lợi cần phải chủ động khởi phát chuyển dạ sau khi đã chuẩn bị đầy đủ

Vi khuẩn gây ảnh hưởng cho thai thông qua mẹ hoặc trực tiếp xâm nhập vàothai nhi gây các biến chứng nguy hiểm cho thai, sau khi thai và rau ra có thểchảy máu nặng do rối loạn đông máu hoặc đờ tử cung [4], [60]

- Ối vỡ non: Là trường hợp ối vỡ trước khi có dấu hiệu chuyển dạ đẻ,

một trong những nguyên nhân là do nhiễm khuẩn đường sinh dục như viêm

âm đạo, viêm cổ tử cung, viêm trong ống cổ tử cung Ối vỡ non trong trườnghợp thai non tháng làm thai nhi thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốnhoặc rau bong non có thể làm thai chết lưu Với thai đủ tháng vỡ ối non cũnglàm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt, ảnh hưởng đến cuộc chuyển dạ vềsau Hậu quả của ối vỡ non dẫn đến nhiễm khuẩn ối làm cho tỷ lệ bệnh tật và

tử vong của sơ sinh tăng lên [4]

- Đẻ non: Đẻ non là cuộc đẻ diễn ra từ 22 đến < 37 tuần tương đương

cân nặng xấp xỉ 500g 2500g Tỷ lệ đẻ non tại Việt Nam dao động từ 8% 10% trong tổng số các cuộc đẻ [4] Có nhiều nguyên nhân dẫn đến đẻ non(chủ yếu là tuổi thai dưới 30 tuần), nguyên nhân do nhiễm khuẩn chiếmkhoảng 50% các trường hợp, trong đó có nhiễm GBS Nhiễm khuẩn có thể tạichỗ như: Viêm âm đạo, viêm màng ối, viêm đường tiết niệu hoặc toàn thânnhư: Viêm thận - bể thận cấp, viêm gan, viêm phổi v.v [35], [50]

Hội chứng nhiễm khuẩn huyết: ở phụ nữ mang thai và sau sinh, GBS

là nguyên nhân thường gặp gây nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm đườngsinh dục trên và đặc biệt gây nhiễm khuẩn hậu sản và nhiễm khuẩn huyếtkhông điển hình Nhiễm khuẩn huyết là hậu quả cuối cùng của quá trìnhtương tác giữa cơ thể với vi khuẩn dẫn đến phá vỡ hàng rào bảo vệ tế bào, tạocác bổ thể, các cytokin gây viêm, hóa hướng động bạch cầu, tăng opsonin hóa

và lan tràn vi khuẩn đến khắp nơi trong cơ thể do vi khuẩn vượt qua hàng ràonội mô v.v Là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở nhiều nước trên thế giới Đặcbiệt tỷ lệ này cao hơn ở các nước chưa phát triển và đang phát triển, khi vấn

đề chăm sóc trong quá trình mang thai còn chưa được đầy đủ, dự phòng lâynhiễm GBS chưa được quan tâm đúng mức

1.3.2 Các nghiên cứu về tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ

nữ mang thai.

- Các nghiên cứu về tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ

nữ mang thai trên thế giới

Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về nhiễm GBS ở phụ nữ mangthai Các nghiên cứu đều cho thấy tỷ lệ thai phụ nhiễm GBS khá cao

Tại Trung Quốc, nghiên cứu của Jichang Chen trên 3439 PNMT chothấy tỷ lệ nhiễm GBS là 6,1%; Tỷ lệ nhiễm GBS ở sơ sinh là 0,7%; Tỷ lệ lâytruyền từ mẹ sang con là 7,6%; Tỷ lệ nhiễm khuẩn do GBS khởi phát sớm là0,58/1.000 ca sinh sống Tuổi thai phụ dưới 40 tuổi và tình trạng dân tộc thiểu

số làm gia tăng tỷ lệ nhiễm GBS một cách có ý nghĩa thống kê Những thaiphụ nhiễm GBS khi mang thai, thời gian vỡ ối kéo dài, thời gian chuyển dạlâu là những yếu tố nguy cơ cho nhiễm GBS ở trẻ được sinh ra [41]

Nghiên cứu của Mubashir Ahmad Khan (2015) tại Ả Rập Saudi trên

1328 PNMT, bệnh phẩm lấy từ âm đạo có tỷ lệ nhiễm GBS là 13,4%; Thaiphụ có tuổi trên 40 có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn dưới 40, tuổi thai > 42 tuần

có tỷ lệ nhiễm cao hơn 40 - 41 tuần và tỷ lệ nhiễm GBS ở những thai phụ sinhcon > 5 lần cũng tăng lên [49].

Nghiên cứu của Edwards J M trên 60029 PNMT đến sinh tại mộtbệnh viện ở Mỹ từ năm 2003 - 2015, có 12952 PNMT nhiễm GBS, chiếm tỷ

lệ 21,6% Tuổi của những PNMT nhiễm GBS thấp hơn những PNMT khôngnhiễm GBS, PNMT người da đen hoặc PNMT người Mỹ gốc Phi có khả năngnhiễm GBS cao hơn PNMT da trắng Những PNMT có tăng huyết áp, đáitháo đường từ trước, tiền sử hút thuốc lá có tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn [32].Cũng tại Mỹ, một nghiên cứu về nhiễm GBS trên PNMT của Shelby M.Kleweis cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS trên tổng số 10564 PNMT được nghiêncứu là 25,8% Những PNMT béo phì (BMI > 30) có khả năng nhiễm GBS caohơn 35% so với những PNMT không béo phì sau khi đã loại trừ các yếu tốgây nhiễu [54]

Tại Nam Phi, Lucia Matsiane Lekala nghiên cứu trên 340 PNMT tuổithai 35 - 37 tuần, tỷ lệ 48,2% thai phụ nhiễm GBS Tỷ lệ GBS dương tính caohơn ở những thai phụ học vấn thấp, tiền sử nạo sẩy thai hoặc thai lưu vànhững thai phụ nhiễm HIV/AIDS Đây là một nghiên cứu được tiến hành vớimục tiêu chính là xác định các yếu tố nguy cơ của việc nhiễm GBS và ảnhhưởng của nó đến thai kỳ [43]

Ngoài ra còn rất nhiều nghiên cứu về tình trạng nhiễm GBS ở PNMT,các yếu tố ảnh hưởng cũng như các biện pháp điều trị dự phòng cho sơ sinh

mà vắc xin là một hướng các nhà khoa học trên thế giới đang đề cập đếnnhiều trong những năm gần đây

- Các nghiên cứu về tình trạng nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B ở phụ

nữ mang thai tại Việt Nam

Ở Việt Nam, đã có một số nghiên cứu trong nước về nhiễm GBS ởPNMT và hầu hết các nghiên cứu được thực hiện tại thành phố lớn, bệnhviện tuyến trung ương Đa số nghiên cứu tập trung xác định tỷ lệ mắc bệnh

là chính

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành năm 2007 về tỷ lệ nhiễm GBS

từ mẹ sang con và các yếu tố liên quan tiến hành trên 376 PNMT tại bệnhviện Từ Dũ với mẫu bệnh phẩm lấy cả âm đạo và trực tràng, thời điểm sànglọc là tuổi thai 35 - 37 tuần cho tỷ lệ nhiễm GBS là 18,1% Tác giả cũng nhậnthấy có liên quan giữa nơi ở của thai phụ và nhiễm GBS Những sản phụ sống

ở ngoại thành và các nơi khác ngoài thành phố Hồ Chí Minh có tỷ lệ (+) caohơn nội thành (11,7% và 6,4%) [19]

Cũng tại bệnh viện Từ Dũ, năm 2010, nghiên cứu của Nguyễn Thị TừVân và Bùi Thị Thu Hương trên 234 PNMT chuyển dạ và sinh con cho kếtquả 17,5% sản phụ nhiễm GBS, thời điểm để tiến hành sàng lọc là từ tuần thai

28 tuần đến 36 tuần 6 ngày Tỷ lệ nhiễm GBS có liên quan đến nơi ở của sảnphụ Khác với nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành thì nghiên cứu nàycủa Nguyễn Thị Từ Vân lại cho kết quả rằng tỷ lệ nhiễm GBS của sản phụ ởkhu vực nội thành thành phố Hồ Chí Minh cao hơn khu vực ngoại thành(24,4% và 13,5%) [19], [20]

Một nghiên cứu khác của Phạm Thị Thanh Hiền năm 2015 thực hiệntại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trên 220 thai phụ, lấy bệnh phẩm ở âm đạo-trực tràng, kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS là 13,2%; Thời điểm sàng lọc

là tuần thai 34 – 36 tuần, sớm hơn so với khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ(35-37 tuần) [8]

Hồ Ngọc Sơn và Vũ Thị Nhung đã tiến hành nghiên cứu tỷ lệ nhiễmGBS âm đạo-trực tràng ở 230 phụ nữ mang thai 35-37 tuần tại bệnh viện đakhoa khu vực Nam Bình Thuận từ tháng 9/2015-tháng 3/2016 bằng cách lấy

bệnh phẩm ở âm đạo - trực tràng để nuôi cấy định danh vi khuẩn và làmkháng sinh đồ Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS âm đạo- trựctràng ở các thai phụ là 17,8%, trong đó nhiễm ở âm đạo là 6,1% và ở trựctràng là 16,9% [17]

Gần đây nhất, năm 2020 Nguyễn Thị Kim Anh và cộng sự đã thực hiệnmột nghiên cứu trên 103 phụ nữ mang thai từ 28 tuần trở lên tại Khoa PhụSản - Bệnh viện Đại học Y Dược Huế Tác giả đã lấy mẫu dịch âm đạo đểnuôi cấy định danh và sử dụng phương pháp nuôi cấy trên thạch máu dinhdưỡng Kết quả cho thấy tỷ lệ nhiễm GBS trong dịch âm đạo là 4,9% [2] Hay Phùng Thị Lý và cộng sự cũng đã thực hiện một nghiên cứu từtháng 1/2019 đến tháng 1/2020 trên 1.574 thai phụ quản lý thai kỳ tại bệnhviện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City với mục tiêu xác định tỷ lệ thai kỳmang liên cầu khuẩn nhóm B ở 35 – 37 tuần và đánh giá hiệu quả dự phònglây nhiễm trước sinh Tỷ lệ thai phụ mang GBS từ 35 - 37 tuần của nghiêncứu này là 17,5% [12]

Tại Nghệ An, nghiên cứu của Trần Quang Hanh tiến hành trên 750 sảnphụ có tuổi thai 35-37 tuần tại BV Sản Nhi kết quả thu được qua nghiên cứu

từ năm 2018 - 2019, tỷ lệ sản phụ nhiễm GBS âm đạo là 9,20% [7]

1.3.3 Các phương pháp chẩn đoán liên cầu khuẩn nhóm B

-nghiên cứu năm 2006 nhận định: Phản ứng chuỗi trùng hợp và thử nghiệmmiễn dịch huỳnh quang là 2 xét nghiệm cho kết quả nhanh và chính xác nên

có thể dùng để tầm soát GBS khi thai phụ vào chuyển dạ [38]

- Nuôi cấy định danh liên cầu khuẩn nhóm B từ bệnh phẩm âm đạo

- trực tràng

Theo khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa

Kỳ, Hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ, Tổ chức Y tế Thế giới, nuôi cấy bệnh phẩm làphương pháp tốt nhất để tầm soát GBS [26]

Bệnh phẩm nên được lấy ở cả âm đạo và trực tràng, theo nhiều nghiêncứu nếu lấy bệnh phẩm cả 2 vị trí này thì kết quả phát hiện GBS cao hơn sovới chỉ lấy mỗi âm đạo hoặc cổ tử cung Vì vùng trực tràng - sinh dục thường

có các chủng vi khuẩn giống nhau, dễ dàng lây truyền qua lại, nên lấy bệnhphẩm đúng cách theo hướng dẫn của CDC Hoa Kỳ sẽ giúp tầm soát GBS trênthai phụ có hiệu quả, tránh bỏ sót và tiết kiệm chi phí điều trị [26], [29],[34]

Âm đạo là một khoang mở, là nơi chứa nhiều dịch tiết từ cổ tử cung và âmđạo, rất thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn Đồng thời, vùng tiết niệu -sinh dục và hậu môn - trực tràng gần nhau về mặt giải phẫu, thuận lợi cho sựxâm nhập của các loại vi khuẩn Trên thực tế, có GBS tại trực tràng là yếu tố

dự báo quan trọng nhất cho khả năng có GBS trong âm đạo do sự lây truyềncác vi khuẩn từ trực tràng hậu môn vào âm đạo [26]

Kỹ thuật lấy bệnh phẩm, vị trí lấy bệnh phẩm và môi trường nuôi cấylàm tăng tỷ lệ phát hiện GBS cũng được quan tâm nhiều trong các nghiêncứu Tác giả Marconi cho rằng lấy bệnh phẩm ở cả âm đạo và trực tràng thì

tỷ lệ nuối cấy (+) sẽ cao hơn chỉ lấy ở một vị trí [44] Xét về chi phí, hiệuquả thì việc nuôi cấy bệnh phẩm ở âm đạo - trực tràng phát hiện và điều trịGBS mang lại kết quả cao hơn so với điều trị khi chỉ dựa vào yếu tố nguy

cơ trên thai phụ [42] GBS cư trú trong âm đạo - trực tràng chỉ mang tính

tạm thời, kết quả nuôi cấy có thể thay đổi sau 5 tuần, vì thế nếu thực hiệntầm soát tại thời điểm thai trước 35 tuần cho dù kết quả cấy GBS là (-)nhưng vẫn có thể (+) lúc vào chuyển dạ và nhiễm khuẩn sơ sinh Do đó,việc tầm soát GBS nên thực hiện lúc thai 35 - 37 tuần theo khuyến cáo củaCDC Hoa Kỳ [26], [28], [52].

GBS là vi khuẩn hiếu khí Các môi trường để nuôi cấy GBS là thạchmáu, môi trường Brain heart infusion, Thioglycolate, v.v Ủ 370C ở không khíbình thường hoặc bình nến có 5 - 10% CO2 Trong bệnh phẩm lấy ở âm đạo -trực tràng chứa nhiều loại vi khuẩn khác nhau nên cần sử dụng môi trườngnuôi cấy có kháng sinh gentamycin và acid nalidixic hoặc colistin và acidnalidixic để loại trừ những vi khuẩn không phải là GBS

Có nhiều môi trường nuôi cấy GBS khác nhau đã được thử nghiệm đểxác định độ nhạy và thời gian mọc của GBS trong từng môi trường để tìmmôi trường tối ưu khi nuôi cấy GBS Theo khuyến cáo của CDC Hoa Kỳ thìnên chọn môi trường chọn lọc dinh dưỡng là môi trường cấy tốt nhất Dinhdưỡng trong môi trường giúp GBS sinh sản mạnh từ đó làm tăng khả năngphát hiện của phương pháp nuôi cấy lên 50% so với cấy bệnh phẩm trực tiếpvào thạch máu

1.4 Các yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liên cầu khuẩn nhóm B ở thai phụ

Khoảng 15 - 40% phụ nữ có GBS ở âm đạo và trực tràng nhưng khôngbiểu hiện triệu chứng lâm sàng gây bệnh [51] Có nhiều yếu tố có thể ảnhhưởng đến tỷ lệ nhiễm GBS trên thai phụ

Kiến thức hiểu biết

Hiểu biết về viêm nhiễm đường sinh dục dưới và nhiễm GBS khi mangthai là một vấn đề quan trọng để phòng ngừa nhiễm khuẩn sinh dục khi mang

thai và nhiễm khuẩn sơ sinh Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về mối liênquan giữa hiểu biết của thai phụ và cán bộ y tế đối với nhiễm GBS, và cácphương pháp điều trị dự phòng đến nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cho sơ sinh

từ những thai phụ bị nhiễm [48], [61], [33]

Ở Việt Nam, kết quả nghiên cứu của Trần Phước Gia tại Bệnh viện phụsản thành phố Cần Thơ cho rằng có mối liên quan giữa trình độ học vấn củathai phụ và nhiễm khuẩn âm đạo: thai phụ có trình độ học vấn đại học cónguy cơ nhiễm khuẩn âm đạo thấp hơn nhóm học vấn từ cấp 3 trở xuống là2,37 lần [5] Trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Vĩnh Thành tại Bệnh viện Từ

Dũ - thành phố Hồ Chí Minh cho rằng không có mối liên quan giữa trình độnhận thức của thai phụ và nhiễm GBS [19]

Trên thế giới, nghiên cứu của Roksana Darabi tại Iran cho thấy tỷ lệnhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cao hơn ở nhóm có trình độ học vấn cao vàthấp hơn ở nhóm mù chữ nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê[30] Tương tự, nghiên cứu của Jichang Chen ở Trung Quốc cũng cho thấy tỷ

lệ nhiễm GBS cao ở những thai phụ có trình độ đại học tuy nhiên sự khác biệtcũng không có ý nghĩa thống kê [41] Tại Iran năm 2013, nghiên cứu trên

1028 thai phụ tác giả Javanmanesh F kết luận không có mối liên quan giữatrình độ học vấn và nhiễm GBS [39]

1.4.1 Kỹ năng thực hành vệ sinh đường sinh dục

Kỹ năng thực hành vệ sinh đường sinh dục: Số lần vệ sinh, thời điểm vệsinh (sau tiểu tiện và đại tiện), cách thức vệ sinh (rửa từ sau ra trước hay từtrước ra sau) sẽ ảnh hưởng tới sự lây nhiễm của vi khuẩn từ đường tiết niệuhay đường tiêu hóa tới đường sinh dục của phụ nữ Trong nghiên cứu củaTrần Quang Hanh những thai phụ vệ sinh đường sinh dục không đúng cách cónguy cơ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B cao gấp 1,74 lần so với những thai phụ

vệ sinh đường sinh dục đúng cách [7]

1.4.2 Nơi cư trú

Tỷ lệ nhiễm GBS của các thai phụ ở các nước đang phát triển là 17,8%

và của Châu Á - Thái Bình Dương là 19% [56]

Theo 2 nghiên cứu của tác giả Lê Thị Ngân Tâm và Nguyễn Thị VĩnhThành tại Bệnh viện Từ Dũ cho rằng có mối liên hệ giữa tỷ lệ nhiễm GBS vànơi sinh sống, cụ thể là nhóm thai phụ ở nội thành có tỷ lệ nhiễm GBS caohơn so với nhóm thai phụ ở ngoại thành [18], [19]

Tuy nhiên, theo Mavenyengwa và cộng sự tiến hành nghiên cứu tạiZimbabwe vào năm 2010 cho thấy những thai phụ ở nông thôn có tỷ lệ nhiễmGBS cao hơn so với những thai phụ sống ở thành thị [45] Còn kết quả nghiêncứu của Valkenburg và cộng sự thực hiện tại Hà Lan thì không thấy mối liênquan giữa nơi ở và nhiễm GBS ở thai phụ [58] Như vậy, qua các nghiên cứutrên chưa có sự thống nhất mối liên quan giữa nhiễm GBS ở phụ nữ mang thaivới nơi cư trú

1.4.3 Số lần mang thai

Mabashir Ahmah Khan thấy tỉ lệ nhiễm cao nhất ở những thai phụ sinhcon trên 5 lần và không phát hiện trường hợp nào bị nhiễm ở những thaiphụ sinh con một lần [49] Nhưng kết quả nghiên cứu của Valkenburg tại

Hà Lan không thấy mối liên quan giữa số lần mang thai với nhiễm GBS ở

âm đạo - trực [58] Như vậy, nhiễm GBS ở thai phụ có liên quan với số lầnsinh hay không chưa được thống nhất và vẫn còn là vấn đề đang tranh cãitrong một số nghiên cứu

1.4.4 Nguồn nước

Chưa có một tác giả nào đi sâu vào nghiên cứu và phân tích nguồn nướcsinh hoạt có liên quan hay không liên quan với vấn đề nhiễm GBS ở thai phụ

Ở các nước phát triển có thể nước sinh hoạt sử dụng toàn dân là nước hợp vệsinh do đó nguồn nước không phải là yếu tố nguy cơ cho sự lây nhiễm GBS.Tuy nhiên, tại các nước kém phát triển và các nước đang phát triển, người dân

sử dụng nhiều nguồn nước sinh hoạt khác nhau như nước máy, nước giếng,nước ao hồ, sông suối v.v Nguồn nước máy được xem là nguồn nước hợp vệsinh, tỷ lệ các mẫu phân tích trên 65% đạt tiêu chuẩn vì đã qua xử lý, còn cácnguồn nước khác chưa được qua xử lý có thể là một yếu tố làm tăng nguy cơlây nhiễm các vi khuẩn gây bệnh [3] Nghiên cứu của Trần Quang Hanh chothấy người sử dụng nguồn nước không hợp vệ sinh có nguy cơ nhiễm GBScao gấp 1,86 lần người sử dụng nguồn nước hợp vệ sinh [7]

1.4.5 Tiền sử nạo hút thai

Theo tác giả Lucia Matsiane Lekala nghiên cứu tại Nam Phi cho thấymột tỷ lệ nhiễm GBS cao hơn ở những người có tiền sử nạo, sẩy thai hoặc thaichết lưu trước đó so với nhóm chưa có tiền sử can thiệp vào đường sinh dục[43] Nhưng nghiên cứu của Roksana Darabi tại Iran không cho thấy sự khácbiệt giữa những thai phụ có tiền sử nạo hút thai và những thai phụ chưa cótiền sử nạo hút thai Tương tự là kết quả nghiên cứu của nhà khoa học JichangChen tại Trung Quốc cũng cho thấy cho không có sự khác biệt về nhiễm GBS

ở các nhóm trên [41], [30],

1.4.6 Các thói quen vệ sinh

Nghiên cứu của Trần Quang Hanh tại Bệnh viện sản nhi Nghệ An về liênquan giữa một số thói quen vệ sinh hàng ngày với tình trạng nhiễm GBS, kếtquả tác giả thấy: Các thói quen kiêng tắm rửa, thụt rửa âm đạo, sử dụng dungdịch vệ sinh không liên quan đến nhiễm GBS ở thai phụ [7]

Nghiên cứu của Medugu tại Nigieria những thai phụ có thụt rửa âm đạo

có tỷ lệ nhiễm GBS cao gấp 3,5 lần nhóm thai phụ không thụt rửa Khi thực

hiện động tác thụt rửa âm đạo có thể sẽ đưa vi khuẩn từ bên ngoài vào âm đạolàm tăng tỷ lệ nhiễm khuẩn [47].

Trong xã hội vẫn còn một số phong tục không được khoa học như việckiêng tắm rửa khi mang thai và thời gian đầu sau đẻ, như vậy sẽ làm tăngnguy cơ cho vi khuẩn phát triển trên da cũng như các hốc tự nhiên

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

75 thai phụ từ 22-34 tuần có chẩn đoán ối vỡ non được khám và điều trịtại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

* Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Thai phụ được chẩn đoán ối vỡ non có tuổi thai từ 22 - 34 tuần

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

* Tiêu chuẩn loại trừ: điều trị viêm nhiễm sinh dục trong vòng 1 tuần;dùng kháng sinh trong vòng 1 tuần; thụt rửa âm đạo trước lấy mẫu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa sản bệnh A4- Bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 8 năm 2021 đến tháng 10 năm 2022

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang

n: là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

α: Mức ý nghĩa thống kê, trong nghiên cứu này  = 0,05

Z: Giá trị Z thu được tương ứng với giá trị  = 0,05→ Z(1-/2) = 1,96.ε= 0,25 là mức sai lệch tương đối;

p: Tỷ lệ sản phụ mang thai ba tháng cuối có viêm nhiễm đường sinh dục

dưới Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Kim Anh (2020), tỷ lệviêm nhiễm đường sinh dục dưới là 46,6% [2].

Với các giá trị trên, cỡ mẫu cần thiết là 71 thai phụ

Trên thực tế chúng tôi chọn được 75 đối tượng đủ tiêu chuẩn lựa chọn vàloại trừ tham gia vào nghiên cứu

* Khám thai, khám phụ khoa, lấy bệnh phẩm

Phỏng vấn bệnh nhân

Khám thai, phụ khoa, lấy bệnh phẩm

Lấy kết quả cấy dịch, kết quả điều trị

Thu thập các biến số

- Khám thai:

Xác định tuổi thai dựa vào ngày đầu kỳ kinh cuối nếu kinh nguyệt thaiphụ đều, dựa vào siêu âm 3 tháng đầu nếu thai phụ kinh nguyệt không đềuhoặc không nhớ

Xác định OVN: hỏi tiền sử ra nước âm đạo đột ngột, ra nước lượngnhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nước Đóng khố theodõi Test quỳ dịch âm đạo chuyển từ màu vàng sang xanh

Siêu âm thai đánh giá tình trạng thai hiện tại: tuổi thai tương ứng, chỉ sốcân nặng, tim thai, chỉ số ối…

- Khám phụ khoa:

Thai phụ được khám phụ khoa để đánh giá tình trạng viêm đường sinhdục dưới

Biểu hiện ở âm hộ: sẩn ngứa, viêm âm hộ

Biểu hiện ở âm đạo

+ Khí hư bệnh lý:

Khí hư đặc, trắng như bột

Khí hư vàng, xanh có bọt

Khí hư thuần nhất, trắng xám, hồi

Khí hư có màu vàng, như mủ

- Lấy bệnh phẩm:

Cách lấy bệnh phẩm cấy dịch âm đạo được lấy ở ÂĐ vùng dịch nghi ngờ

có tác nhân gây bệnh hoặc lấy ở cùng đồ sau Dùng 2 tăm bông vô trùng lấydịch âm đạo, cho vào lọ vô trùng, dán nhãn, niêm phong, ghi các thông số củađối tượng nghiên cứu gửi đến phòng xét nghiệm

Lấy mẫu liên cầu khuẩn nhóm B:

Bộ dụng cụ gồm 2 ống: que tăm bông dùng để lấy bệnh phẩm và ống 2 chứachất bảo quản

Bước 3: Lấy tăm bông ra và đưa ngay vào ống 2 có dung dịch bảo quản

Bước 4: Gửi bệnh phẩm đến phòng xét nghiệm càng sớm càng tốt

*Lấy kết quả bệnh phẩm, kết quả điều trị thông qua tra bệnh án của thai phụ

2.5 Biến số, chỉ số nghiên cứu

* Chỉ số về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo tuổi

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo địa dư

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử sảy/nạo thai

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử sinh con non tháng

-Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới

- Tỉ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử nhiễm liên cầu nhóm B

- Tỉ lệ đặc điểm một số thói quen vệ sinh, sinh hoạt

* Chỉ số về kết quả điều trị

+ Kết quả điều trị thai phụ có ối vỡ non

+ Tuổi thai lúc sinh của trẻ

+ Cân nặng lúc sinh của trẻ

+ Số ngày giữ được thai tính từ ngày phát hiện

+ Phân bố số ngày giữ được thai và tỉ lệ nhiễm GBS

+ Phân bố số ngày giữ được thai và tỉ lệ VNĐSDD

+ Liên quan giữa tuổi thai vào viện và số ngày giữ thai

* Chỉ số về tỉ lệ VNĐSDD ở thai phụ ối vỡ non non tháng

+ Tỉ lệ thai phụ có VNĐSDD chung

+ Tỉ lệ các tác nhân VNĐSDD

+ Phân bố tuổi thai của trẻ khi nhập viện

+ Đặc điểm tình trạng nước ối khi nhập viện

+ Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng

* Chỉ số về tỷ lệ nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B (GBS) ở thai phụ ối

vỡ non

+ Tỉ lệ thai phụ nhiễm GBS chung

+ Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng, cân lâm sàng

+ Phân bố bệnh nhân nhiễm GBS trong nhóm bệnh nhân có VNĐSSD

* Một số yếu tố liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới và liêncầu khuẩn nhóm B

+ Liên quan giữa tuổi và nghề nghiệp với tỉ lệ VNĐSDD

+ Liên quan giữa tiền sử sản khoa với tỉ lệ VNĐSDD

+ Liên quan giữa thói quen vệ sinh với tỉ lệ VNĐSDD

+ Liên quan giữa tuổi thai phát hiện với tỉ lệ VNĐSDD

+ Liên quan giữa tuổi và nghề nghiệp với tỉ lệ nhiễm GBS

+ Liên quan giữa tiền sử sản khoa với tỉ lệ nhiễm nhiễm GBS

+ Liên quan giữa thói quen vệ sinh với tỉ lệ nhiễm nhiễm GBS

+ Liên quan giữa tuổi thai phát hiện tỉ lệ nhiễm nhiễm GBS

Biểu hiện ở âm hộ: sẩn ngứa, viêm đỏ hay có nốt, sùi

Biểu hiện ở âm đạo

+ Khí hư bệnh lý:

Khí hư đặc, trắng như bột

Khí hư vàng, xanh có bọt

Khí hư thuần nhất, trắng xám, hồi

Khí hư có màu vàng, như mủ

+ Âm đạo viêm đỏ, viêm loét nếu có

Biểu hiện ở CTC: viêm lộ tuyến CTC

Trong nghiên cứu này biểu hiện của VNĐSDD chủ yếu là tại âm đạo Cấy dịch âm đạo nhằm xác định những căn nguyên của viêm ở âm đạocác thai phụ nghiên cứu

Xét nghiệm dịch âm đạo tìm nguyên nhân gây viêm âm đạo: soi trực tiếp

và xét nghiệm sinh học phân tử, xét nghiệm miễn dịch, xét nghiệm nuôi cấy.Tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội sử dụng phương pháp soi trực tiếp gồm soi tươi

và nhuộm gram và nuôi cấy tìm vi khuẩn gây bệnh

Nhuộm gram dịch âm đạo tìm được nấm Candida là những tế bào hình

tròn hoặc bầu dục bắt màu gram dương, clue cells, vi khuẩn gây bệnh cầukhuẩn gram dương và trực khuẩn gram âm

Để chẩn đoán nhiễm khuẩn âm đạo chúng tôi sử dụng tiêu chuẩnNugent Mỗi mẫu nhuộm gram được đánh giá qua các hình thái vi khuẩnđược quan sát dưới vật kính dầu (x1000)

 0: Không quan sát thấy vi khuẩn/ vi trường

Tính điểm: Khuẩn chí bình thường: 0-3 điểm; khuẩn chí trung gian: 4-6điểm; Nhiễm khuẩn âm đạo 7-10 điểm

Viêm âm đạo hiếu khí - dạng rối loạn hệ vi sinh vật âm đạo giống với

nhiễm khuẩn âm đạo là có sự suy yếu họ Lactobacillus nhưng khác với nhiễm khuẩn âm đạo là do tác nhân gây bệnh là vi khuẩn hiếu khí như Streptococcus agalactiae, Enterococcus faecalis, Escherichia coli, và Staphylococcus aureus sau khi nuôi cấy tìm ra.

* Để chẩn đoán nhiễm liên cầu khuẩn nhóm B dựa vào kết quả xétnghiệm bệnh phẩm:

- Các bước nuôi cấy định danh vi khuẩn tiến hành như sau:

Bước 1: Nhuộm gram trên mẫu dịch âm đạo: Nếu có cầu khuẩn gram

dương xếp thành chuỗi thì tiếp tục phân lập xác định liên cầu

Bước 2: Cấy phân lập: Cấy bệnh phẩm vào môi trường thạch máu, ủ

trong bình nến ở 37°C, có 5 - 10% CO2, theo dõi sự hình thành khuẩn lạc vàtính chất tan máu sau 18 - 24 giờ

Tiêu chuẩn chẩn đoán liên cầu

- Hình thái khuẩn lạc và tính chất tan máu trên môi trường thạch máu:Khuẩn lạc của liên cầu khuẩn nhóm B thường nhỏ, kích thước nằm trongkhoảng 0,5 - 1 mm, trong suốt như giọt sương mù, có vòng tiêu huyết nhỏtrên thạch máu

- Tính chất nhuộm gram: Vi khuẩn xếp thành chuỗi, bắt màu gramdương

- Thử nghiệm Optochin (-)

- Thử nghiệm Catalase (-): Để phân biệt với Staphylococcus spp

Bước 3: Thử nghiệm định danh GBS (test CAMP):

Nguyên tắc: GBS có hiện tượng tiêu huyết hiệp đồng với

Staphylococcus aureus (S aureus)

Cách tiến hành: Lấy S aureus có sinh β - hemolysin cấy một đường giữa

hộp thạch máu cừu, sau đó chọn những khuẩn lạc nghi ngờ là GBS cấy nhữngđường vuông góc với đường cấy của S aureus, cách đường cấy của S aureus

1 - 2mm Đem ủ ở 37 °C với thời gian 24 giờ trong bình nến

Đọc kết quả: Nếu thấy tại đầu vạch cấy tiếp cận vạch S aureus có một

vùng tiêu huyết hình mũi tên hướng về đường cấy S aureus là thử nghiệmTest CAMP dương tính Đó là do sự cộng hợp về tiêu huyết của GBS và S.aureus

*Tiêu chuẩn chẩn đoán OVN

- Lâm sàng: Chẩn đoán OVN chủ yếu dựa vào lâm sàng:

+ Xác định tuổi thai: dựa vào ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều vàsản phụ nhớ ngày kinh Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuổi thai lúc 3 tháng đầuvới sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngày kinh cuối cùng [4]

+ Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối: Hỏi kỹ tiền sử ra nước

âm đạo đột ngột, ra nước lượng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục,thời gian ra nước Tiền sử viêm nhiễm đường sinh dục dưới Đóng khốtheo dõi

+ Đặt mỏ vịt theo dõi dịch âm đạo, viêm nhiễm cổ tử cung-âm đạo

- Cận lâm sàng: xác định nước ối

+ Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc

ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung

+ Nitrazine test: Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nước ối chảy rahay không khi thực hiện nghiệm pháp Valsalva hoặc ho