luận văn bác sĩ chuyên khoa 2 sản khoa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II NGHIÊN CỨU KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ THAI QUÁ NGÀY DỰ KIẾN SINH BẰNG PROPESS HOẶC BÓNG COOK TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, phòng Đào tạo, các Thầy Cô Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin gửi đến GS.TS.BS. Vương Tiến Hòa với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, người Thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, thực hiện luận văn này. Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khoa Sản bệnh A4, khoa Đẻ thường A2, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu Khoa học, ban Lãnh đạo và tập thể khoa Sản thường A3 và các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này. Cuối cùng, cho phép tôi được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ C

NGHIÊN CỨU KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ THAI QUÁ NGÀY DỰ KIẾN SINH BẰNG PROPESS HOẶC BÓNG COOK TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGUYỄN THỊ C

NGHIÊN CỨU KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

THAI QUÁ NGÀY DỰ KIẾN SINH BẰNG PROPESS HOẶC BÓNG COOK TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

Chuyên ngành : Sản phụ khoa

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

GS.TS VƯƠNG TIẾN HÒA

THÁI NGUYÊN - 2023

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Ban giám hiệu trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, phòng Đào tạo, các Thầy Cô Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin gửi đến GS.TS.BS Vương Tiến Hòa với sự kính trọng và lòng

biết ơn sâu sắc, người Thầy đã hết lòng dạy dỗ, dìu dắt và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, thực hiện luận văn này.

Tôi cũng xin bày tỏ lòng cảm ơn của tôi tới Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội, khoa Sản bệnh A4, khoa Đẻ thường A2, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Nghiên cứu Khoa học, ban Lãnh đạo và tập thể khoa Sản thường A3 và các bạn đồng nghiệp tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn này.

Cuối cùng, cho phép tôi được bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới gia đình tôi, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích, giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình học tập.

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 02 năm 2023

Nguyễn Thị C

Y Dược – Đại học Thái Nguyên, chuyên ngành Sản phụ khoa, xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của GS.TS.BS Vương Tiến Hòa

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đãđược công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trungthực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơinghiên cứu

Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Thái Nguyên, ngày 01 tháng 02 năm 2023

Nguyễn Thị C

DANH MỤC THUẬT NGỮ VÀ CÁC CHỮ VIẾT TẮT

PG : Prostaglandin

PGE2 : Prostaglandin E2

KPCD : khởi phát chuyển dạ

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu và sinh lý cổ tử cung 3

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo 3

1.1.2 Thay đổi của cổ tử cung khi có thai 4

1.1.3 Thay đổi cổ tử cung khi chuyển dạ 4

1.1.4 Đánh giá độ mềm mở cổ tử cung khi có thai 6

1.2 Chuyển dạ 6

1.2.1 Khái niệm 6

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ 6

1.2.3 Cơ chế chuyển dạ 7

1.2.4 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ 9

1.3 Khởi phát chuyển dạ 11

1.3.1 Khái niệm 11

1.3.2 Chỉ định, chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ 11

1.3.3 Các phương pháp khởi phát chuyển dạ 13

1.3.4 Propess 13

1.3.5 Đặt bóng Cook 16

1.4 Tình hình nghiên cứu về khởi phát chuyển dạ bằng Propess và bóng Cook 19

1.4.1 Khởi phát chuyển dạ bằng Propess 19

1.4.2 Khởi phát chuyển dạ bằng đặt bóng Cook 22

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 27

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 27

2.2.4 Các phương tiện, kỹ thuật được dùng trong theo dõi chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ 29

2.2.5 Các tiêu chuẩn liên quan đến nghiên cứu 32

2.2.6 Cách thức thu thập mẫu nghiên cứu 34

2.2.7 Xử lý số liệu 34

2.2.8 Đạo đức trong nghiên cứu 34

2.2.9 Sơ đồ nghiên cứu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook 36

3.1.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 36

3.1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 38

3.2 Nhận xét kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh 40

3.2.1 Kết quả khởi phát chuyển dạ hai phương pháp Propess hoặc đặt bóng Cook 40

3.2.2 Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop bằng Propess hoặc đặt bóng Cook 43

3.2.3 Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook theo đặc điểm tiền sử sản khoa 45

3.2.4 Kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook theo điểm trọng lượng trẻ sơ sinh 47

3.2.5 Nguyên nhân khởi phát chuyển dạ thất bại bằng Propess hoặc đặt bóng Cook 49

3.2.6 Đặc điểm phối hợp thuốc ở khởi phát chuyển dạ 50

Chương 4: BÀN LUẬN 55

4.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh 55

4.1.1 Tuổi của thai phụ 55

4.1.2 Tiền sử sản khoa 55

4.1.3 Điểm Bishop trước khi khởi phát chuyển dạ 56

4.1.4 Tuổi thai và chỉ định khởi phát chuyển dạ 58

4.2 Nhận xét kết quả khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook trên thai quá ngày dự kiến sinh 59

4.2.1 Tỉ lệ khởi phát chuyển dạ thành công 59

4.2.2 Bàn luận về thời gian gây khởi phát chuyển dạ 63

4.2.3 Tỷ lệ đẻ đường âm đạo của thai phụ được KPCD 65

4.2.4 Chỉ định mổ lấy thai của thai phụ được KPCD 67

4.2.5 Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop 70

4.2.6 Kết quả khởi phát chuyển dạ ở đặc điểm tiền sử sản khoa 71

4.2.7 Tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công theo cân nặng trẻ sơ sinh 72

4.2.8 Liên quan giữa tỷ lệ thành công và phối hợp thuốc 74

4.2.9 Bàn luận về chỉ định tháo Propess, bóng Cook 77

4.2.10 Tác dụng phụ và tai biến của Propess và bóng Cook 78

KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 84 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 2.1 Chỉ số Bishop thêm tài liệu tham khảo 32

Bảng 2.2 Chỉ số Apgar 33

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi của sản phụ 36

Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử sản khoa ở hai nhóm KPCD bằng Propess và bóng Cook 37

Bảng 3.3 Đặc điểm ối khi gây khởi phát chuyển dạ ở đặt Propess và bóng Cook 39

Bảng 3.4 Đặc điểm trọng lượng thai nhi 39

Bảng 3.5 Đặc điểm trọng lượng trẻ sơ sinh 40

Bảng 3.6 Kết quả khởi phát chuyển dạ ở sản phụ đặt Propess 40

Bảng 3.7 Kết quả khởi phát chuyển dạ và kết quả chuyển dạ ở sản phụ đặt bóng Cook 41

Bảng 3.8 So sánh kết quả khởi phát chuyển dạ giữa nhóm đặt Propess và bóng Cook 41

Bảng 3.9 Thời gian khởi phát chuyển dạ ở sản phụ đặt Propess và bóng Cook .42 Bảng 3.10 Đặc điểm tim thai khi khởi phát chuyển dạ ở nhóm đặt Propess và bóng Cook 42

Bảng 3.11 Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop ở nhóm đặt Propess 43

Bảng 3.12 Kết quả khởi phát chuyển dạ theo điểm Bishop ở nhóm bóng Cook 44

Bảng 3.13 Kết quả khởi phát chuyển dạ nhóm Propess ở thai phụ con so/con rạ .45 Bảng 3.14 Kết quả khởi phát chuyển dạ hai nhóm bóng Cook ở thai phụ con so/con rạ 46

Bảng 3.16 Kết quả khởi phát chuyển dạ nhóm đặt bóng Cook theo trọng

lượng sơ sinh 48Bảng 3.17 Nguyên nhân chỉ định mổ lấy thai ở nhóm đặt Propess và bóng Cook 49Bảng 3.18 Kết quả khởi phát chuyển dạ thành công khi phối hợp thuốc mềm

cổ tử cung ở đặt Propess và bóng Cook 50Bảng 3.19 Kết quả đẻ đường âm đạo khi phối hợp thuốc ở sản phụ Propess 51Bảng 3.20 Kết quả đẻ đường âm đạo khi phối hợp thuốc ở sản phụ đặt bóng Cook 52Bảng 3.21 Chỉ định thu hồi Propess 53Bảng 3.22 Chỉ định tháo bóng Cook 53Bảng 4.1 Điểm Bishop trước khi KPCD giữa các nghiên cứu 56Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ KPCD thành công bằng đặt Propess giữa các nghiên cứu 60Bảng 4.3 So sánh tỷ lệ đẻ đường âm đạo của Propess giữa các nghiên cứu 65Bảng 4.4 Kết quả nghiên cứu đặt bóng Cook của một số tác giả 66

Hình 1.1 Cấu tạo bóng Cook 19

Hình 2.1 Quy trình thực hiện đặt Propess 30

Hình 2.2 Quy trình thực hiện đặt bóng Cook 31

Biểu đồ 3.1 Điểm Bishop của sản phụ được khởi phát chuyển dạ 38

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thời gian mang thai bình thường là 40 tuần hoặc 280 ngày được đề xuấtbởi bác sĩ sản khoa người Đức Franz Naegele (1778-1851) Quy tắc của ôngthêm 9 tháng 7 ngày vào ngày đầu tiên của kỳ kinh nguyệt cuối cùng Ngày

dự kiến sinh theo công thức này là gần đúng trong phần lớn các trường hợp.Mang thai kéo dài hơn 40 tuần có thể được gọi là thai quá ngày dự kiến sinh[90] Thai quá ngày dự kiến sinh là sự lo lắng của rất nhiều thai phụ Tần suấtmang thai quá ngày dự kiến sinh được báo cáo là khoảng 3-12% [19], [56].Mặc dù hầu hết các thai quá ngày dự kiến sinh phát triển phù hợp với tuổithai, nhưng những trường hợp này liên quan đến nguy cơ thai to [19] Thiểu

ối thường gặp ở thai quá ngày dự kiến sinh, do đó có tăng nguy cơ bất thườngnhịp tim thai, chèn ép dây rốn, nước ối lẫn phân su, pH máu động mạch dâyrốn dưới 7, và điểm Apgar thấp [22] Nghiên cứu hồi cứu đánh giá tỷ lệ tửvong của thai nhi và trẻ sơ sinh trong 181.524 trường hợp thai quá ngày dựkiến sinh cho thấy tỷ lệ tử vong thai nhi sau tuổi thai 41 tuần , 42 tuần, 43tuần gấp 1,5, 1,8 và 2,9 lần so với tuổi thai 40 tuần [33]

Thai quá ngày dự kiến sinh làm tăng tỷ lệ can thiệp sản khoa do thai suy,thiểu ối, hít phải phân su… Do đó, thai quá ngày dự kiến sinh cần phải canthiệp, trong đó là thực hiện khởi phát chuyển dạ Theo thống kê của tổ chức Y

tế Thế giới khởi phát chuyển dạ chiếm tỷ lệ từ 9,6% đến 23,3% tất cả nhữngtrường hợp thai nghén [31], [60] Mục đích của khởi phát chuyển dạ là làmchín muồi cổ tử cung đồng thời gây cơn co tử cung giúp cổ tử cung xóa, mở,tuy nhiên vẫn có 25% sản phụ khởi phát chuyển dạ phải mổ lấy thai [73].Theo Bishop thì cổ tử cung không thuận lợi là khi tổng điểm Bishop cổ tửcung dưới 6 điểm và với những trường hợp này, để khởi phát chuyển dạ thànhcông phải sử dụng các phương pháp làm mềm mở cổ tử cung [78], [82] Cóhai phương pháp chủ yếu bằng thuốc hay cơ học để khởi phát chuyển dạ

Những thuốc được sử dụng trong khởi phát chuyển dạ gồm: Oxytocin,Prostaglandin E1 và Prostaglandin E2 (PGE2) PGE2 là tác nhân với hiệu quảkhởi phát chuyển dạ thành công 83% -96% [71] Prostaglandin E1 với liềuthấp được khuyến cáo sử dụng để khởi phát chuyển dạ [81] Hiện nay, ViệtNam đã có sản phẩm Propess (Dinoprostone) dùng để khởi phát chuyển dạ, làmột loại PGE2 đặt ở cùng đồ sau có thể thu hồi PGE2 KPCD thuận lợi và antoàn hơn, chỉ định với những trường hợp có thể sinh được đường âm đạo,không có sẹo mổ cũ Một số nghiên cứu chỉ ra Propess mang lại hiệu quả khởiphát chuyển dạ trên 75% các trường hợp có chỉ định [7], [14]

Năm 1991 ống thông hai bóng (bóng Atad, bóng Cook) làm mở cổ tửcung trong khởi phát chuyển dạ được tác giả Atad và cộng sự sáng chế với cơchế dựa vào lực ép liên tục của hai bóng lên lỗ trong và lỗ ngoài cổ tử cung làm cổ

tử cung ngắn lại, mềm và mở ra [20], bóng Cook có tác dụng làm tăng điểm sốBishop cổ tử cung cao hơn, tỷ lệ mở cổ tử cung thành công cao, đã được ứngdụng ở nhiều nước trên thế giới; tại Việt Nam, thành công của khởi phát bóngCook được ghi nhận trong các nghiên cứu là trên 80% [1], [11], [12]

Hiện nay, tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội đang thực hiện song song 2phương pháp khởi phát chuyển dạ cho thai phụ dựa vào chỉ định cụ thể, trong

đó Propess được áp dụng bắt đầu mới từ tháng 8 năm 2020 Với mong muốn tìmhiểu thêm về hiệu quả và độ an toàn của Propess và đặt bóng Cook, chúng tôi

tiến hành làm đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu khởi phát chuyển dạ thai quá

ngày dự kiến sinh bằng Propess hoặc bóng Cook tại bệnh viện Phụ Sản

Hà Nội” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được khởi phát chuyển dạ bằng Propess hoặc đặt bóng Cook tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội

2 Nhận xét kết quả khởi phát chuyển dạ trên thai quá ngày dự kiến sinh bằng Propess hoặc đặt bóng Cook tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu và sinh lý cổ tử cung

1.1.1 Đặc điểm cấu tạo

Cổ tử cung (CTC) là phần dưới của tử cung, nằm dưới vùng eo tử cung

lộ vào trong âm đạo, có hình trụ, dài 2,5 cm và rộng 2 - 2,5 cm; có 2 lỗ: lỗtrong và lỗ ngoài CTC có rất ít cơ, chỉ có rất ít thớ chạy dọc ở gần ngoại vi

Mô cơ chỉ chứa 6,4% tổ chức mô ở 1/3 dưới của CTC, 18% ở 1/3 giữa và68,8% ở eo tử cung CTC dễ xoá, mở trong chuyển dạ là do phần còn lại củaCTC là tổ chức liên kết với thành phần chủ yếu là các sợi tạo keo được tạo ra

từ phân tử proteoglycan và các sợi chun, đặc tính là có thể bị kéo căng ratrong một thời gian rồi nhanh chóng trở lại hình dạng và kích thước ban đầu.CTC ngoài thời kỳ có thai chứa 80% nước, 20% còn lại trong đó chứa 85% làcollagen, elastin chiếm 0,9% - 2,4% ngoài ra còn có fibronectin và một sốchất khác [70]

CTC của người chưa đẻ hình trụ tròn đều, mật độ chắc, lỗ ngoài CTCtròn Sau khi sinh nở, CTC dẹt theo chiều trước sau, mềm hơn, lỗ ngoài CTCrộng ra, hình thành nên môi trước và môi sau Cực trên CTC là lỗ trong CTCnằm ỏ vùng eo tử cung(TC) Giữa lỗ trong và lỗ ngoài CTC là buồng CTChay ống CTC Nó có dạng gần hình thoi nằm dọc, dẹt theo chiều trước sau vàrộng nhất ở giữa CTC Hai gờ chạy dọc trên các thành trước và sau của nótách ra các nếp lá co nhỏ, chạy chếch lên trên và sang bên như cành của mộtcái cây Những nếp trên các thành đối nhau cài vào nhau để đóng kín ốngCTC, có thể ép tạo thành một buồng ảo Các tác giả cho rằng càng sinh đẻcàng nhiều CTC càng ngắn Nhưng có nghiên cứu lại cho rằng sau sinh đẻ

CTC thay đổi chủ yếu theo chiều rộng, rất ít thay đổi chiều dài Chiều dàiCTC ổn định vào khoảng 25 mm [45], [70].

1.1.2 Thay đổi của cổ tử cung khi có thai

Bình thường CTC rất chắc, khi có thai CTC mềm ra là do tổ chức liênkết ở CTC tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi đến trung tâm Vị trí vàhướng của CTC không thay đổi Khi thai đủ tháng CTC càng mềm mại nên dễdàng xoá ngắn và mở ra Thay đổi này chính là hiện tượng “chín muồi CTC”giúp cho khởi đầu cuộc chuyển dạ thuận lợi Quá trình chín muồi của CTCbắt đầu từ 3 tháng cuối nhưng đôi khi rất nhanh, chỉ vài giờ khi có cơn co tửcung Thời điểm 20 - 25 tuần CTC có độ dài lớn nhất Chiều dài CTC giảmdần và rõ rệt sau 32 tuần, CTC co ngắn nhưng không ngắn hơn độ dài thờiđiểm 14 – 19 tuần [70]

1.1.3 Thay đổi cổ tử cung khi chuyển dạ

Sự giãn và mở CTC là điều kiện tiên quyết và cần thiết cho việc sinhqua đường âm đạo Trước khi bắt đầu chuyển dạ, CTC có sự gia tăng đáng kểhàm lượng nước và sự biến đổi các chất nền dẫn đến làm mềm mô cơ cổ tửcung- quá trình này được gọi là chín muồi CTC Khi quá trình chín muồi CTChoàn thành thì CTC sẽ giãn và mở ra dần dần tương ứng với tần số, cường độcơn co tử cung, cuối cùng là thúc đẩy thai nhi sổ ra ngoài âm hộ của sản phụ[3], [41]

1.1.3.1 Sinh lý của chín muồi cổ tử cung

TC chứa khoảng 10 – 15% lượng cơ trơn với tỷ lệ giảm dần từ đáy TCđến CTC Mô đệm CTC chủ yếu là mô liên kết tạo bởi các bó sợi collagen vàglycosaminoglycan cùng với phân tử proteoglycan nằm xen kẽ giữa các sợicollagen [50] Vào những tuần cuối của thai kỳ CTC thay đổi cấu trúc mạnh

mẽ với biểu hiện mềm ra và dẻo hơn Sự thay đổi này là do có sự thay đổi sốlượng glycosaminoglycan thể hiện qua sự tăng tập trung acid hyaluronic và

giảm tập trung chondroitin sulfate Acid hyaluronic là chất ưa nước do đó khilượng acid này tập trung nhiều ở CTC sẽ làm tăng thu hút các phân tử nướcđến CTC làm cho CTC mềm ra Bên cạnh đó sự giảm tập trung chấtchondroitin sulfate lại phá hủy cầu nối giữa các sợi collagen làm cho liên kếtgiữa các sợi collagen lỏng lẻo và làm tăng sự collagen hóa ở CTC dẫn tới chínmuồi CTC [66] Cơ chế gây chín muồi CTC cho đến nay vẫn chưa sáng tỏnhưng nhiều nghiên cứu đã tìm thấy có sự tác động của các hormon nội tiếtlên quá trình chín muồi CTC như sự thay đổi tỷ lệ estrogen tăng vàprogesteron giảm vào giai đoạn thai đủ tháng trong đó estrogen thúc đẩy chínmuồi CTC bằng cách tăng quá trình collagen hóa trong khi lượng progesterongiảm làm tăng quá trình chín muồi CTC Prostaglandin điều hòa thành phầnhỗn hợp ngoại tế bào và có khả năng cắt đứt liên kết giữa các bó collagen vàlàm tăng lượng acid hyaluronic ở dưới niêm mạc CTC, tăng lượng nước ởCTC [53].

1.1.3.2 Sự giãn, mở cổ tử cung trong chuyển dạ.

Khi chuyển dạ xuất hiện CTC có sự thay đổi về độ dài và mật độ CTCgọi là hiện tượng xóa mở CTC:

Sự xóa: CTC khi chưa chuyển dạ có hình trụ với lỗ trong và lỗ ngoài rõràng Xóa là hiện tượng rút ngắn các thớ cơ dọc của CTC làm kéo lỗ trongCTC lên và làm CTC ngắn lại, mỏng dần đi

Sự mở: Dưới tác dụng của cơn co TC, áp lực buồng ối tăng lên làm đầu

ối căng phồng, chính điều này làm nong dần CTC là cho lỗ ngoài CTC từ từgiãn rộng 1 cm đến khi mở hết là 10 cm Ở người sinh con so CTC xóa hếtmới bắt đầu mở, còn ở người sinh con rạ thì hiện tượng xóa mở diễn ra đồngthời Trong một cuộc chuyển dạ bình thường, pha tiềm tàng có thể kéo dàiđến 8 giờ với người sinh con so và 6 giờ với người sinh con rạ Ở pha tíchcực, tốc độ mở CTC trung bình là 1 cm/ giờ [3], [41]

1.1.4 Đánh giá độ mềm mở cổ tử cung khi có thai

Năm 1964 Bishop đã nêu lên một chỉ số lâm sàng gọi là "chỉ số khungchậu để KPCD có chọn lọc" mà cho tới nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi đểđánh giá mức độ mềm, mở CTC Mục đích của việc áp dụng chỉ số Bishop làđánh giá độ chín muồi CTC để có thể KPCD thành công; tiên lượng sự đápứng điều trị những trường hợp có khả năng đẻ non tháng; dự đoán ngày đẻ ởgiai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén Để tính chỉ số Bishop, người ta thămkhám âm đạo để xác định 5 yếu tố: độ mở CTC, độ xóa CTC, vị trí của ngôithai, mật độ CTC, tư thế CTC

Chỉ số Bishop tăng dần theo thời gian gần đến ngày chuyển dạ Bìnhthường thời điểm 22 ngày trước khi đẻ chỉ số Bishop bằng 1 và tăng dần đến

11 ở thời điểm chuyển dạ Chỉ số Bishop  9 là điều kiện tốt để KPCD thànhcông đến 100% và cuộc chuyển dạ thường kéo dài dưới 4 giờ Chỉ số Bishopcàng thấp tỷ lệ thất bại trong KPCD càng cao [82]

1.2 Chuyển dạ

1.2.1 Khái niệm

Chuyển dạ là quá trình sinh lý làm cho thai và phần phụ của thai đượcđưa ra khỏi đường sinh dục của người mẹ Cơn co tử cung là động lựcchính của cuộc chuyển dạ, tạo nên hiện tượng xóa, mở CTC, thành lậpđoạn dưới tử cung, đồng thời đẩy thai và rau từ trong buồng tử cung rangoài [3], [41]

1.2.2 Các giai đoạn của một cuộc chuyển dạ

Quá trình chuyển dạ đẻ được chia làm 3 giai đoạn, thời gian của mỗi giaiđoạn dài ngắn khác nhau

Giai đoạn 1: Giai đoạn xóa mở CTC, được tính từ khi bắt đầu có dấuhiệu chuyển dạ tới khi CTC mở hết Giai đoạn này được chia làm 2 giai đoạnnhỏ gọi là 2 pha:

+ Pha tiềm tàng (Latent phase): CTC mở từ 0 – 3 cm.

+ Pha tích cực (Active phase): CTC mở 4 – 10 cm

Đây là giai đoạn kéo dài nhất và khó khăn nhất của cuộc chuyển dạ Mụctiêu trước tiên của các phương pháp KPCD là tác động làm thế nào để CTC

có thể xóa và mở hết một cách dễ dàng, trong đó việc tác động vào pha tiềmtàng là khó khăn nhất

Giai đoạn 2: Giai đoạn sổ thai, tính từ khi CTC mở hết đến khi thai sổ.Giai đoạn 3: Giai đoạn sổ rau, tính từ khi thai sổ ra ngoài đến khi raubong và sổ hoàn toàn ra ngoài cùng màng rau

Thời gian chuyển dạ trung bình ở người con so từ 16 - 20 giờ, ở ngườicon rạ thời gian chuyển dạ đẻ ngắn hơn, trung bình từ 8 - 12 giờ Các cuộcchuyển dạ quá 24 giờ gọi là chuyển dạ kéo dài [3], [41]

1.2.3 Cơ chế chuyển dạ

Cho đến nay cơ chế phát sinh chuyển dạ còn chưa rõ ràng và đầy đủ, tuynhiên một số giả thuyết được đa số chấp nhận

1.2.3.1 Vai trò của các hormone steroid: estrogen và progesteron

Trong quá trình thai nghén, các chất estrogen tăng lên nhiều làm tăng sựphát triển của lớp cơ tử cung, làm tăng tính thích của các sợi cơ trơn của tử cung

và tốc độ lan truyền của hoạt động điện Cơ tử cung trở nên mẫn cảm hơn vớicác tác nhân gây cơn co tử cung, đặc biệt là đối với oxytocin Estrogen làm tăng

sự phát triển của lớp cơ tử cung và làm thuận lợi cho việc tổng hợp cácProstaglandin Estrogen cũng có thể đóng vai trò trong việc làm chín muồiCTC [44]

Progesteron có tác dụng ức chế với co bóp tử cung Trước đây, người tavẫn cho rằng nồng độ progesteron giảm ở giai đoạn cuối thời kỳ thai nghén,

nó làm thay đổi tỷ lệ estrogen/progesteron là tác nhân KPCD

Người ta nhận thấy, nồng độ estrogen trong nước ối tăng lên tại thời

điểm 15 - 20 ngày trước khi xuất hiện chuyển dạ, kèm theo sự sụt giảm nồng

độ progesteron làm thay đổi tỷ lệ progesteron/estrogen dẫn tới tăng sản xuấtcác PGE2, PGF2α Các prostaglandin này và estrogen có tác dụng tăng sảnxuất các receptor của oxytocin và prostaglandin, gây khởi phát chuyển dạ[44], [70]

1.2.3.2 Vai trò của prostaglandin

Tác dụng của prostaglandin làm co bóp tử cung nhịp nhàng Sự tổnghợp prostaglandin ngày càng tăng trong quá trình có thai và có nồng độ caotrong dịch ối, màng rụng và CTC vào thời kỳ đầu giai đoạn chuyển dạ Cácprostaglandin tác động lên các mô liên kết ở CTC làm CTC chín muồi bằngcách gây giảm số lượng collagen ở CTC Tăng PGE2 ở CTC đã kéo theo sựtăng hoạt động của men collagenase Ngoài ra các prostaglandin làm thay đổi

sự kết hợp của phức hợp proteoglycan qua đó làm giảm sự liên kết của cáccollagen Các PGE2 và PGE2 đều được sử dụng làm chín muồi CTC nhưngPGE2 có hiệu quả tốt hơn [43], [71] Các prostaglandin có khả năng gâycơn co tử cung ở bất kỳ thời điểm nào của thai nghén Các chất ức chế tổnghợp prostaglandin cũng ức chế co bóp tử cung

Năm 1994, Romero và cộng sự đã định lượng nồng độ PGE2, PGF2α,TXB2 và 6CetoPGF1α trong buồng ối những sản phụ chuyển dạ tự nhiên Tácgiả này nhận thấy, trên cùng một sản phụ, nồng độ của prostaglandin trongnước ối lúc mới chuyển dạ (CTC<3 cm) cao hơn lúc chưa chuyển dạ KhiCTC mở 4 - 7 cm nồng độ prostaglandin không cao hơn nhưng khi CTC mở >

8 cm thì nồng độ prostaglandin trong nước ối cao hơn nhiều lần so với lúcmới chuyển dạ [61]

1.2.3.3 Vai trò của oxytocin

Oxytocin được coi là yếu tố đầu tiên gây ra sự chuyển dạ Người ta đãxác định được có sự tăng tiết oxytocin ở thùy sau tuyến yên của người mẹ trong

chuyển dạ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ Sự tăng tính nhạy cảm của cơ tử cungđối với các receptor oxytocin khi thai phụ đủ tháng là động lực khởi phát chuyển

dạ Truyền oxytocin phối hợp với các thuốc như Dolosal, Spasfon có tácdụng tốt trong việc làm mềm mở CTC và KPCD [62]

Oxytocin là hormon được bài tiết ra từ vùng dưới đồi thị của não rồi theosợi trục đến khu trú ở thùy sau tuyến yên Oxytocin được tiết ra khi sinh đẻ ở

nữ giới và trong quá trình quan hệ tình dục ở của nam và nữ Oxytocin đượcbiết đến với tác dụng trợ giúp cho quá trình sinh đẻ vào năm 1906, sau đóđược sử dụng rộng rãi trong sản và phụ khoa cho đến nay [68]

Các yếu tố thai nhi: Thai vô sọ hay thiểu năng tuyến thượng thận thì thainghén thường bị kéo dài, còn nếu thai bị cường thượng thận thì sẽ đẻ non.Nhiễm khuẩn cũng là một vấn đề liên quan đến khởi phát chuyển dạ Trongmột số trường hợp vi khuẩn tiết ra men phospholipase dẫn đến hình thànhProstaglandin từ acid arachidonic có sẵn trong dịch ối gây nên chuyển dạ

Nguồn gốc phát sinh sự chuyển dạ đẻ là một quá trình sinh lý hết sứcphức tạp, không phải chỉ do sự tăng giảm đơn thuần của các hormone sinhdục nữ, hoặc tác dụng đơn độc của oxytocin Hệ thần kinh của thai phụ, tuyếnyên, vùng dưới đồi, hệ giao cảm, cơ tử cung và cả bản thân thai nhi tham giamột cách tích cực vào quá trình chuyển dạ [47]

1.2.4 Đặc điểm của cơn co tử cung trong chuyển dạ

Động lực của cuộc chuyển dạ chính là cơn co tử cung, cơn co tử cung có các

tác dụng sau:

- Giúp thành lập đoạn dưới tử cung, làm xóa, mở CTC

- Tạo áp lực để đẩy thai nhi từ trong TC ra ngoài qua các giai đoạn lọt,xuống, quay và sổ

- Tạo áp lực để tạo thành đầu ối, sau khi sổ thai thì làm cho rau bong vàđẩy rau cùng màng rau sổ ra ngoài

- Phương pháp đo bằng monitoring sản khoa cho phép đánh giá cơn co về

cường độ, tần số và trương lực của tử cung qua từng giai đoạn chuyển dạ

Các chỉ số đánh giá cơn co tử cung:

- Trương lực cơ bản của cơ tử cung từ 5-15 mmHg tùy từng giai đoạncủa cuộc chuyển dạ

- Cường độ của cơn co tử cung là số đo của thời điểm áp lực tử cung caonhất

- Hiệu lực cơn co tử cung bằng cường độ cơn co trừ đi trương lực cơ bản

của tử cung

- Độ dài của cơn co tử cung tính từ thời điểm tử cung bắt đầu co bóp đếnkhi hết cơn co trong chuyển dạ

- Tần số của cơn co tử cung: Số cơn co xuất hiện trong thời gian 10 phút

- Cường độ của cơn co tử cung: khi bắt đầu chuyển dạ, cường độ trungbình là 28 mmHg, sau đó tăng lên 41 mmHg, ở giai đoạn CTC mở hết và giaiđoạn rặn đẻ là 47 mmHg

- Về tính chất: cơn co tử cung có tính đều đặn theo chu kỳ, cứ sau mộtthời gian co bóp là một thời gian nghỉ, rồi tiếp tục vào một chu kỳ khác

- Độ dài của cơn co tử cung: lúc mới chuyển dạ cơn co tử cung chỉkhoảng 15 - 20 giây, sau đạt tới 30 - 40 giây ở cuối giai đoạn xóa mở CTC

Những bất thường của cơn co tử cung trong chuyển dạ

- Cơn co tử cung tăng: thời gian kéo dài, biên độ cơn co mạnh hơn,

khoảng cách giữa 2 cơn co ngắn hơn bình thường.

- Cơn co tử cung giảm: thời gian cơn co ngắn, khoảng cách giữa 2 cơn codài và cường độ nhẹ

- Cơn co tử cung không đồng bộ: tức là không đồng đều về cường độ, vềtần số và khoảng cách của các cơn co, làm rối loạn mối tương quan của Cơn co

tử cung với độ mở CTC, mối tương quan của phần trên và đoạn dưới tử cung[3]

1.3 Khởi phát chuyển dạ

1.3.1 Khái niệm

Khởi phát chuyển dạ (KPCD): là sự tác động của hóa chất (thuốc) hoặc cơ

học vào tử cung làm cho cuộc chuyển dạ bắt đầu để chấm dứt thai kỳ

Thành công của khởi phát chuyển dạ khi CTC mở > 3 cm hoặc kết thúcchuyển dạ giai đoạn Ib sau 8h đối với con so và sau 4h đối với con rạ

1.3.2 Chỉ định, chống chỉ định của khởi phát chuyển dạ.

KPCD được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2 vấn đề nhằmmang lại các lợi ích đối với mẹ và hoặc đối với thai nhi nhiều hơn:

Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kì

Nên KPCD để sinh đường âm đạo hay chủ động mổ lấy thai [46]

Chỉ định do thai

Thai chết lưu trong tử cung, hoặc tiền căn thai chết lưu trong tử cung nhiềulần

Thai quá ngày (> 42 tuần) hoặc thai quá ngày dự sinh (≥ 41 tuần

Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh

Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng

Thai đủ trưởng thành, nhà thai phụ xa trung tâm chăm sóc sức khỏe sinh sản[46]

Chỉ định do phần phụ

Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành, chuyển dạ không bắt đầu sau

12-24 giờ thì việc KPCD nên được thực hiện Theo khuyến cáo 2009 của ACOG

thì ối vỡ non ở thai >37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì, không chờ đợi vàochuyển dạ tự nhiên sau 12 – 24 giờ

Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ ) hoặcvùng chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương ) [46], [81]

Về phía thai nhi

Thai suy cấp

Đa thai

Thai to, não úng thủy nặng

Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán

Tiền sử sinh con to nhiều lần (chống chỉ định tương đối)

Về phía phần phụ

Sa dây rốn

Rau tiền đạo, mạch máu tiền đạo

Xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân

Tử cung quá căng trong đa ối (chống chỉ định tương đối) [28], [81]

1.3.3 Các phương pháp khởi phát chuyển dạ

Các phương pháp KPCD đều nhằm mục đích gây được cơn co tử cungđều đặn, làm cho CTC xóa và mở, ngôi thai lọt và cuối cùng thai nhi được đẻqua đường âm đạo một cách an toàn Bao gồm phương pháp KPCD bằng cơhọc và bằng thuốc

Các phương pháp khởi phát chuyển dạ cơ học: Tách màng ối, bấm ối,

làm tăng thể tích buồng ối, Đặt bóng Cook

Các phương pháp KPCD bằng thuốc: Truyền oxytocin tĩnh mạch,

KPCD bằng prostaglandin [81]

1.3.4 Propess

Propess- Dinoprostone là chất tổng hợp tương tự PGE2, là 1 dẫn xuấtcủa acid prostanoic với 1 vòng carbone và 2 chuỗi phụ với 2 liên kết đôi ở vịtrí 5:6 Tên hóa học là 11α, 15S-dihydroxy-9-oxo-prosta-5Z, 13E-dien-1-oicacid Công thức phân tử là C20H32O5 và trọng lượng phân tử là 352,5

Mỗi hệ phân phối thuốc đặt âm đạo gồm một thiết bị phân phối thuốc làm từ polymer không bị phân hủy sinh học chứa:

Hệ phân phối thuốc đặt âm đạo nên được tháo bỏ sau 24 giờ bất kể CTC

đã chín muồi hay chưa

Trong trường hợp dung Oxytocin nối tiếp khoảng cách tối thiểu là 30phút sau khi tháo bỏ hệ phân phối thuốc

Bảo quản thuốc ở nhiệt độ âm 150C – âm 250C, không cần rã đông trướckhi sử dụng

Thuốc sẽ được giải phóng liên tục trong 24 giờ [58]

Dược lý lâm sàng

Propess chứa Dinoprostone, có bản chất là PGE2 nguồn gốc nội sinh.PGE2 giữ vai trò quan trọng nhóm phức tạp các biến đổi sinh học và cấu trúctham gia vào quá trình chín muồi CTC làm biến đổi cáu trúc CTC từ dạng khônglinh động sang dạng mềm dẻo và giãn nở Quá trình này bao gồm sự hoạt hóaenzyme collagenase có vai trò cắt đứt mạch collagen [58]

PGE2 được nhanh chóng chuyển hóa ở các mô Bất cứ thành phần nàokhông bị bất hoạt ngay tại chỗ sẽ nhanh chóng bị đào thải ra khỏi tuần hoànvới thời gian bán thải từ 1-3 phút Tỷ lệ giải phóng vào khoảng 0,3mg mỗi giờtrong vòng 24 giờ ở thai phụ còn màng ối, lượng này sẽ nhiều hơn và biến đổihơn ở thai phụ đã vỡ màng ối sớm [58], [71]

Chỉ định

Propess được sử dụng trong những trường hợp sau: Thai đủ 37 tuần, có chỉ định KPCD [58]

Chống chỉ định

Khi đã bắt đầu chuyển dạ

Đang dùng các thuốc thúc đẻ hoặc thuốc KPCD khác

Khi có tình trạng của thai phụ không phù hợp với sự co thắt mạnh vàkéo dài như:

+ Thai phụ đã từng có các đại phẫu ở tử cung như MLT, mổ bóc u xơ TChoặc sinh thiết CTC, rách CTC

+ Suy thai đã có từ trước

+ Bất tương xứng đầu chậu

+ Ngôi thai bất thường

+ Thai phụ đang trong tình trạng viêm khung chậu mà chưa điều trị trước

Cách dùng và liều dùng

Hệ phân phối thuốc được đưa vào cùng đồ sau.

Hệ phân phối thuốc đặt âm đạo nên được tháo bỏ sau 24 giờ bất kểCTC đã chín muồi hay chưa

Trong trường hợp dung Oxytocin nối tiếp khoảng cách tối thiểu là 30phút sau khi tháo bỏ hệ phân phối thuốc

Bảo quản thuốc ở nhiệt độ -150C - -250C, không cần rã đông trước khi

Làm mềm mở CTC của ống thông hai bóng là do hai bóng đặt ở lỗ trong

và lỗ ngoài CTC tạo lực ép liên tục lên CTC làm CTC ngắn lại, mềm và mởdần ra, đồng thời bóng đặt CTC tạo phản ứng viêm tại chỗ CTC từ đó kíchthích sản xuất ra các Prostaglandin nội sinh gây mềm mở CTC [21], [84]

Lịch sử phát triển

Ống thông gắn hai bóng đặt lỗ trong và lỗ ngoài CTC được tác giả Atadphát minh tại Mỹ năm 1991 với mục đích tạo ra hai bóng ban đầu là: hai bóngchặn ở hai đầu lỗ trong và lỗ ngoài CTC giúp ngăn không cho gelprostagladinE2 bơm vào ống CTC qua lỗ thông của ống thông nằm giữa hai bóng chảy rangoài khỏi CTC sau khi bơm thuốc [20] Trong quá trình sử dụngAtad thấy cónhững sản phụ sau khi đặt bóng tác giả quên không bơm gel prostaglandineE2 mà CTC vẫn mềm và mở ra giống như những trường hợp bơm thuốc, đồngthời nó lại ít gây tác dụng phụ cơn co TC cường tính, suy thai như nhữngtrường hợp bơm thuốc PGE2 [11] Thực hiện thêm một số nghiên cứu sử

dụng bóng Atad với số lượng sản phụ lớn hơn và so sánh với phương phápdùng PGE2, Atad nhận thấy những trường hợp dùng bóng không vẫn cho kếtquả mềm, mở CTC thành công cao tương tự như những trường hợp sử dụngbóng Atad có bơm thêm gel PGE2 vào giữa hai bóng Vì vậy, Atad và cộng sự

đã đưa phát minh này vào ứng dụng trong làm mềm mở CTC trong KPCD.Được sự đồng ý của Atad, công ty dược phẩm của Mỹ đã chế tạo và đăng ký bảnquyền ống thông hai bóng với tên thương mại là bóng Cook Phát minh này đãđược hội sản phụ khoa Mỹ công nhận và được ứng dụng trong KPCD ở nhiềunước trên thế giới [20]

Cấu tạo

Bóng Cook được làm bằng vật liệu silicol, vật liệu được ứng dụng rấtnhiều trong y khoa, silicol không gây các phản ứng dị ứng bất lợi cho cơ thể

Thân bóng số 18 có 2 cathether để bơm dung dịch vào hai bóng trong

và bóng ngoài, một đường để đặt que dẫn hướng

Que dẫn hướng được làm bằng thép không rỉ để giữ thân và đầu bóngkhi đặt

Đầu ngoài có 2 van để bơm dung dịch qua catheter vào bóng, 1 đầu đặtque dẫn hướng

Bóng có 2 bóng, bóng đặt phía trong lỗ trong CTC có thể tích 80 ml,bóng đặt ngoài lỗ CTC có thể tích 40mm

Tác dụng khi đặt bóng Cook với thể tích 80 ml là bóc tách màng ối ởđoạn gần CTC giống như phương pháp tách màng ối KPCD, tác động đó làmtăng tổng hợp Prostaglandin ở màng ối và lớp ngoại sản mạc tử cung, tácdụng thứ 2 làm làm tăng áp lực ngoài buồng ối, gây cơn co tử cung, 2 bóngphía trong lỗ trong CTC và bóng phía ngoài CTC có dạng hình nón có tácdụng nong CTC mở một cách hiệu quả [39],

Chỉ định

Bóng Cook được chỉ định sử dụng trong những trường hợp có chỉ địnhKPCD đẻ đường âm đạo thỏa mãn những tiêu chuẩn sau:

Không có viêm âm đạo do lậu, giang mai hoặc herpes

Không có nhiễm khuẩn toàn thân: sản phụ không sốt (nhiệt độ cơthể < 380C), xét nghiệm máu bạch cầu không cao (< 15 G/l) [80], [84]

Chống chỉ định

Tất cả những trường hợp không có chỉ định KPCD sinh đường âm đạo:rau tiền đạo, rau bám thấp, tiền sử có phẫu thuật tử cung lấy thai hoặc bócnhân xơ, đa thai, thai to Những ngôi thai không đẻ được qua đường âm đạochẳng hạn như: ngôi vai, ngôi mông thai to

Tuổi thai < 37 tuần

Biến đổi ngôi thai từ ngôi đầu thành ngôi vai hoặc ngôi mông

Rách, chảy máu cổ tử cung

Nhiễm khuẩn toàn thân

Chảy máu sau đẻ

Viêm niêm mạc tử cung sau đẻ

Gây cảm giác khó chịu cho thai phụ [63], [80], [84]

Hình 1.1 Cấu tạo bóng Cook

lệ phải mổ lấy thai là 19,4%, không có biến chứng nghiêm trọng nào cho mẹcũng như cho thai nhi được ghi nhận [86]

Năm 2005, Oppenheimer và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu sử dụngPGE2 dạng gel đường âm đạo để điều trị cho các trường hợp chuyển dạ kéodài Từ nghiên cứu này nhóm tác giả đã đưa ra kết luận: PGE2 gel liều 1 mg

có hiệu quả hơn so với nhóm dùng giả dược tuy nhiên cũng làm tăng tỷ lệ mổlấy thai trong giai đoạn hai của chuyển dạ [57]

Năm 2008, Boulvain và cộng sự đã có nghiên cứu tổng hợp về sử dụngDinoprostone trong ống CTC, 56 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với 7738thai phụ được đưa vào nghiên cứu Kết quả cho thấy: tỷ lệ mổ lấy thai thấphơn ở nhóm Dinoprostone so với nhóm dùng giả dược Tỷ lệ cơn co tử cungcường tính kèm theo các thay đổi về nhịp tim thai không có sự khác biệt có ýnghĩa thống kê giữa hai nhóm Tuy nhiên tỷ lệ xuất hiện cơn co cường tính

mà không kèm theo những thay đổi về nhịp tim thai tăng lên ở nhómDinoprostone Khi so sánh giữa 2 nhóm thai phụ được KPCD bằngDinoprostone bơm ống CTC so với Dinoprostone đường âm đạo: tỷ lệ thai phụsinh đường âm đạo sau 24 giờ lớn hơn ở nhóm Dinoprostone bơm ống CTCkhông có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ mổ lấy thai giữa hai nhóm Tỷ

lệ xuất hiện cơn co tử cung cường tính đi kèm với những thay đổi của nhịp timthai trong chuyển dạ (suy thai cấp tính) cũng không có sự khác biệt có ý nghĩathống kê giữa hai nhóm Như vậy đã có những bằng chứng rõ ràng về hiệu quảKPCD của Dinoprostone dạng gel bơm ống CTC so với sử dụng Dinoprostoneđường âm đạo [25]

Năm 2010, Hofmeyr và cộng sự đã công bố trên hệ thống cơ sở dữ liệuCochrane Database một nghiên cứu tổng hợp các kết quả nghiên cứu về sửdụng Misoprostol đường âm đạo liều thấp (25 mcg - 50 mcg) làm chín muồiCTC và KPCD, mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đưa ra các bằng chứng đểchứng minh hiệu quả tác dụng làm chín muồi CTC và KPCD của Misoprostolđường âm đạo Kết quả sau khi phân tích trên 27 nghiên cứu thử nghiệm lâmsàng ngẫu nhiên có đối chứng với 3311 thai phụ được KPCD với CTC khôngthuận lợi, xuất hiện cơn co tử cung cường tính đi kèm theo những thay đổi vềnhịp tim thai thường gặp hơn ở nhóm sử dụng Misoprostol đường âm đạo sovới nhóm Dinoprostone gel bơm ống CTC, xuất hiện phân su trong nước ốităng lên ở nhóm Misoprostol Như vậy đã có những bằng chứng rõ ràng về

mức độ an toàn trong sử dụng của Dinoprostone so với Misoprostol (Cytotec)[38].

Việt Nam

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Viết Tiến (2012), sau liều Cerviprime(nhóm PE2) đầu tiên 30 phút, theo dõi mornitorring thấy tần số cơn co tửcung như sau: Có 9% cơn co tử cung ở mức 1- 2; chiếm đa số là cơn co tửcung tần số 3 với 75% Đạt mức cơn co tử cung tần số 4 là 12% và chỉ có 4%cơn co tử cung tần số 5 Sau liều Cerviprime đầu tiên 6 giờ có 19% trườnghợp cơn co tử cung tần số 3, đa số các trường hợp đạt cơn co tử cung tần số 4(64%), có 11% các trường hợp đạt cơn co tử cung tần số 5 và chỉ có 6% cáctrường hợp cơn co tử cung tần số 6 Tỷ lệ KPCD thành công là 82%, tỷ lệ sảnphụ đẻ qua đường âm đạo là 76% Trong tất cả các sản phụ được sử dụngCerviprime để KPCD chỉ có 6% các trường hợp bị biến chứng là cơn co tửcung cường tính, chỉ có 2 trường hợp phải mổ lấy thai vì sau khi dùng thuốcgiảm co không kết quả, còn 4 trường hợp còn lại thì có đáp ứng tốt với thuốcgiảm co, sau khi dùng thuốc giảm co cơn co tử cung dần trở lại bình thường[13]

Nghiên cứu của tác giả Nguyễn Bá Mỹ Ngọc và cộng sự tiến hành nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng ở thai phụ ≥ 37 tuần thiểu ối, tại Bệnhviện Từ Dũ Với mỗi nhóm 50 thai phụ, nhóm thử nghiệm: KPCD bằng PGE2gel, nhóm chứng: KPCD bằng Foley, thể tích bóng bơm 60ml Kết quả ghi nhậnhiệu quả KPCD thành công của phương pháp PGE2 và Foley (80% và 76%) với

p > 0,05 Một số điểm khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết cục chuyển dạ giữa 2phương pháp (p < 0,05): thay đổi điểm Bishop sau KPCD bằng PGE2 cao hơnFoley; thời gian từ khi KPCD đến sanh của PGE2 ngắn hơn Foley; tăng co bằngoxytocin sau KPCD nhóm PGE2 thấp hơn Foley; cơn co nhiều hơn ở nhóm

PGE2 so với Foley Tác dụng không mong muốn sau KPCD bằng PGE2: sốt(2%), buồn nôn – nôn (10%), tiêu chảy (2%), vỡ ối (4%), nhiễm trùng (2%), cơn

co cường tính (6%) Foley không ghi nhận trường hợp nào Sự khó chịu khiKPCD bằng Foley 30%, PGE2 14% [9]

Tác giả Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2021), khảo sát tính hiệu quả và

an toàn của Propess đặt âm đạo để làm chín muồi cổ tử cung và KPCD tạiBệnh viện Hùng Vương từ tháng 11/2019 đến tháng 11/2020 Kết quả chothấy tỷ lệ khởi phát chuyển dạ thành công ở thai đủ trưởng thành có chỉ địnhKPCD 88,8%, các yếu tố liên quan đến KPCD thành công là số lần sinh vàchiều dài cổ tử cung [14]

Đánh giá của tác giả Phạm Chí Công (2021), hiệu quả gây chín muồi cổ

tử cung bằng Propess là 76,9%; KPCD thành công pha tiềm tàng là 74,4%.Khởi phát chuyển dạ đến pha tích cực là 51,3% Tỉ lệ khởi phát chuyển dạthành công sinh đường âm đạo là 43,6% tổng mẫu nghiên cứu Thời gian từkhi đặt thuốc đến khi có chuyển dạ thành công pha tiềm tàng trung bình là 8,4giờ, đến pha tích cực trung bình là 9,8 giờ, đến khi sinh là 12,3 giờ Tỉ lệ sảnphụ sinh đường âm đạo trong vòng 12 giờ sau đặt Propess là 45,0% Đa sốcác trường hợp không có tác dụng phụ nghiêm trọng và tai biến [7]

1.4.2 Khởi phát chuyển dạ bằng đặt bóng Cook

Thế giới

Cromi A và cộng sự (2012) đã tiến hành nghiên cứu so sánh hiệu quảlàm chín muồi CTC và KPCD của hai phương pháp: đặt Dinoprostone âmđạo và đặt thiết bị ống thông hai bóng vào CTC cho 210 sản phụ có chỉ sốBishop ≤ 6 điểm để làm chín muồi CTC Kết quả thu được tỷ lệ đẻ đường

âm đạo trong vòng 24 giờ của nhóm sử dụng ống thông hai bóng cao hơnnhóm sử dụng PGE2 (68,6% so với 49,5%), tỷ lệ mổ lấy thai ở hai nhóm làngang nhau (23,8% so với 26,2%) Rối loạn cơn co tử cung và cơn co tử

cung cường tính hay gặp ở nhóm PGE2 hơn làm ở nhóm sử dụng ống thônghai bóng (9,7 % so với 0%) [27].

Tác giả Elad Mei - Dan và cộng sự (2012) tiến hành so sánh hiệu quảlàm chín muồi CTC trong KPCD của hai thiết bị: ống thông Foley và ốngthông hai bóng (bóng làm chín muồi CTC – Cook) Kết quả nghiên cứu chothấy: điểm Bishop CTC của nhóm dùng bóng Cook tăng lên cao hơn nhómdùng ống thông Foley ở người sinh con so, thời gian từ khi đặt bóng đến khibóng bị tống ra ngoài và thời gian từ khi đặt bóng đến khi sinh ở nhóm dùngFoley ngắn hơn ở nhóm dùng bóng Cook Không có sự khác biệt giữa hainhóm nghiên cứu về: thời gian từ khi tháo bóng đến khi sinh, tỷ lệ làm ráchmàng ối sớm, tỷ lệ sản phụ sử dụng oxytocin, tỷ lệ phẫu thuật, cảm giác đautrong khi đặt bóng [55]

Năm 2014 Suffecool K và cộng sự thực hiện so sánh hiệu quả KPCD ởngười đẻ con so có CTC không thuận lợi bằng cách sử dụng ống thông haibóng hoặc dùng Dinoprstone cho 62 thai phụ Kết quả thời gian khởi pháttrung bình ở nhóm đặt bóng đôi ngắn hơn so với nhóm Dinoprostone (17,9 ±5,8 so với 26,3 ± 9,7 giờ) cũng như thời gian từ lúc khởi phát đến khi sinhđường âm đạo (19,13 ± 5 so với 24,45 ± 8,7 giờ) [69]

Kehl S và cộng sự (2016) nghiên cứu sự chấp thuận của thai phụ vềviệc sự dụng phương pháp dùng ống thông hai bóng để KPCD kết hợp vớidùng Misoprostol đường uống ở 122 thai phụ, kết quả cho thấy không có sảnphụ nào cảm thấy phiền hà khi được đặt bóng vào ống cổ tử cung [42]

Wang W và cộng sự nghiên cứu so sánh sự an toàn của hai phương phápKPCD dùng ống thông hai bóng đặt vào kênh CTC hoặc dùng Dinoprostonđặt âm đạo thai phụ bị thiểu ối chỉ số Bishop CTC < 6 điểm Nghiên cứu đượctiến hành ở 126 thai phụ trong đó 67 thai phụ được đặt ống thông hai bóng

vào CTC, 59 thai phụ được đặt Dinoprospone âm đạo Kết quả nghiên cứucho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ phải phẫu thuật lấy thai hay sự thayđổi chỉ số Bishop giữa hai nhóm, ống thông hai bóng ít gây tai biến về cơn co

tử cung và suy thai hơn so với sử dụng thuốc, tuy nhiên tỷ lệ thai phụ phảidùng thêm oxytocin và bấm ối sớm ở nhóm dùng bóng cao hơn nhóm dùngthuốc [79]

Năm 2017, Torralba và cộng sự đặt vấn đề nghiên cứu – liệu việc sửdụng ống thông hai bóng làm mềm, mở CTC và KPCD cho những thai phụ cósẹo mổ lấy thai có phải là sự lựa chọn tốt nhất không? Kết quả nghiên cứu củanhóm này cho thấy dùng ống thông hai bóng là phương pháp làm mềm, mởCTC trong KPCD với sự an toàn và hiệu quả cao của nó [74]

 Việt Nam

Lê Thiện Thái (2013), Bước đầu đánh giá tỷ lệ KPCD thành công vàbiến chứng của phương pháp đặt bóng Cook cải tiến vào ống cổ tử cung ởnhững trường hợp có chỉ định KPCD và màng ối còn Thử nghiệm lâm sàngkhông đối chứng Tất cả những thai phụ vào khoa Đẻ để KPCD có tuổi thai >

= 23 tuần, một thai, tim thai bình thường, màng ối còn, không có sẹo mổ cũ,không có u tiền đạo và không mắc bệnh lý nội khoa nặng Kết quả có 30 thaiphụ thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn KPCD thành công 27/30 trường hợp(chiếm 90%), và không gặp biến chứng trường hợp nào [12]

Nguyễn Quảng Bắc (2018), Đánh giá kết quả khởi phát chuyển dạ trên

65 thai phụ có tuổi thai từ 37-42 tuần tại bệnh viện Phụ sản Trung ương Kếtquả cho thấy phương pháp đặt bóng + truyền oxytocin gây khởi phát chuyển

dạ chiếm tỷ lệ 72,31%, phương pháp truyền oxytocin gây khởi phát chuyển dạchiếm tỷ lệ 22,69% Tỷ lệ thành công của khởi phát chuyển dạ là 83,89% vàthất bại là 16,92% Thời gian trung bình từ khi KPCD đến hết giai đoạn tiềm

tàng là 8,25 ± 4,77 giờ, trong đó ngắn nhất là 1 giờ, dài nhất là 16 giờ [1].Mạch Văn Trường (2018), đánh giá hiệu quả KPCD của bóng cook ởthai quá ngày dự kiến sinh, kết quả: thành công mức độ 1 là 94%, thành côngmức độ 2 là 80% và thành công thực sự là 73% Thay đổi chỉ số Bishop trungbình 5 điểm từ khi đặt đến khi bóng tụt hoặc tháo bóng khi đủ 12 giờ Chỉ sốBishop khi tụt bóng là ≥7 điểm.Thời gian trung bình từ khi đặt bóng đến khi

đẻ 18,93 ± 4,48 giờ có truyền Oxytocin tỷ lệ thành công 80%, không truyềnOxytocin tỷ lệ thành công 33,3% (p< 0,05), trong những trường hợp có sửdụng thuốc làm mềm CTC thì tỷ lệ KPCD thành công là 100%, còn cáctrường hợp không sử dụng thuốc làm mềm CTC thì tỷ lệ khởi phát chuyển dạthành công là 40% (p< 0,05) [16]

Đoàn Thị Phương Lam (2019), hiệu quả làm chín muồi CTC của sondeFoley cải tiến là 78,7%, thấp hơn so với bóng Cook là 89,3% Tai biến trong

và sau đẻ ở thai phụ của sonde Foley cải tiến cũng nhưng bóng Cook đều rấthiếm xảy ra và rất nhẹ như: rách CTC, nhiễm khuẩn trong và sau đẻ, chảymáu sau đẻ Tai biến của bóng Cook và sonde Foley cải tiến với trẻ sơ sinhcũng rất hiếm gặp và nhẹ Sản phụ sinh con so thì sử dụng bóng Cook chohiệu quả thành công cao hơn bóng sonde Foley cải tiến Với những sản phụsinh con rạ thì thành công của hai loại bóng không có sự khác biệt CTC > 30

mm thì sử dụng bóng Cook sẽ cho kết quả thành công cao hơn sonde Foleycải tiến [11]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những thai phụ có thai từ 40 tuần 1 ngày đượcchỉ định KPCD đẻ đường âm đạo tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ tháng 8năm 2020 đến tháng 8 năm 2021 có CTC không thuận lợi (chỉ số Bishop < 6điểm), màng ối còn nguyên vẹn Thai phụ được KPCD bằng một trong haiphương pháp dùng Propess hoặc đặt bóng Cook

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Thai phụ có thai quá ngày dự kiến sinh là thai phụ có tuổi thai từ 40 tuần

1 ngày tính theo ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng nếu có vòng kinh đều 28

- 30 ngày hoặc theo siêu âm khi tuổi thai từ 9 - 11 tuần

Một thai, ngôi đầu, tim thai bình thường

Tiên lượng có thể đẻ đường âm đạo

Được chỉ định ngẫu nhiên đặt Propess hoặc bóng Cook gây KPCD

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Thai phụ có bệnh lý nội khoa như: tim mạch, tiểu đường, Basedow, tiền sản giật Những trường hợp thai phụ bị bệnh lý toàn thân nặng: suy tim, suy gan,

suy thận…

Khi đang dùng các thuốc tăng co hay thuốc khởi phát chuyển dạ khác

Thai phụ đang có tình trạng viêm nhiễm ở tiểu khung, nhiễm trùng ối màchưa tiến hành các biện pháp điều trị thích hợp trước đó.

Tử cung có sẹo mổ cũ (mổ đẻ cũ, mổ bóc u xơ, mổ tạo hình tử cung),

tử cung dị dạng

Thai phụ có tiền sử dị ứng với thuốc oxytocin hoặc với chất silicol

Thai bệnh lý, ngôi thai không thể đẻ qua đường âm đạo: Ngôi vai, ngôimông, ngôi mặt cằm sau

Bất tương xứng thai nhi và khung chậu người mẹ

Ra máu 3 tháng cuối không rõ nguyên nhân

Thai to (siêu âm dự đoán trọng lượng thai > = 4000 gram)

Vị trí rau bám bất thường: rau tiền đạo trung tâm, rau bám mép

U tiền đạo: u xơ tử cung ở đoạn eo, u ở âm đạo làm cản trở đường ra củathai nhi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Cơ mẫu thu thập là cỡ mẫu thuận tiện, số liệu được thu thập trên hồ sơbệnh án là các thai phụ thuộc đối tượng nghiên cứu trong khoảng thời gian từ8/2020 – 8/2021

2.2.3 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thai phụ được KPCD

- Tuổi thai phụ (tuổi):< 25, 25 - 29, 30 - 34, ≥ 35

- Số lần sảy thai, nạo hút thai ≤22 tuần: chưa, 1, 2, 3

- Số lần đẻ non > 23 tuần đến 36 tuần: chưa, 1, 2, 3

- Con so, con rạ

- Tuổi thai: 40 tuần 1 ngày – 41 tuần, 41 tuần 1 ngày – 42 tuần, > 42tuần

- Chỉ số Bishop trước khi KPCD (điểm): 1, 2, 3, 4, 5

- Siêu âm để xác định đặc điểm nước ối trước khi KPCD: thiểu ối, bìnhthường, đa ối

- Trọng lượng thai: ≤ 3500 gram, > 3500 gram

Kết quả KPCD:

- Tỷ lệ thành công, thất bại, đẻ đường âm đạo

- Thời gian từ khi đặt Propess/bóng Cook đến khi KPCD thành công

- Thời gian từ khi đặt Propess/bóng Cook đến khi đẻ đường âm đạo

- Cách đẻ:

Đẻ đường âm đạo: đẻ thường, đẻ thủ thuật

Mổ lấy thai

- Các tai biến xảy ra cho thai phụ và thai nhi:

Chảy máu: là tình trạng mất ≥500ml máu sau sinh đường âm đạo,hoặc mất ≥ 1000ml máu sau mổ lấy thai hoặc ảnh hưởng đến tổng trạng trong

24 giờ sau đẻ

Cơn co cường tính: khi có nhiều hơn 5 cơn co trong 10 phút và mỗicơn co kéo dài trên 90 giây

Dọa vỡ tử cung, vỡ tử cung

- Các tác dụng phụ của thuốc: Nôn, buồn nôn, tụt huyết áp, mạch nhanh

- Cân nặng sơ sinh

Tiền sử sản khoa: con so, con rạ

Cân nặng sơ sinh: ≤ 3500 gram và > 3500 gram

2.2.4 Các phương tiện, kỹ thuật được dùng trong theo dõi chuyển dạ, khởi phát chuyển dạ

2.2.4.1 Các phương tiện

Cân mẹ, thước đo chiều cao

Máy siêu âm nhãn hiệu Voluson, Sam sung, đầu dò rẻ quạt (convextransducer), tần số 7 - 9 MHz Hình ảnh siêu âm Mode B, nhìn hình ảnh tứcthì (real – time): dùng để lựa chọn ĐTNC, xác định tuổi thai thông qua số đochiều dài đầu mông trong 3 tháng đầu trong trường hợp thai phụ không nhớngày đầu KCC, ước lượng cân nặng thai nhi thông qua các số đo đường kínhlưỡng đỉnh, chiều dài đầu mông, chiều dài xương đùi , xác định số lượngthai, vị trí bám của bánh rau, bất thường của thai, dị dạng, chết lưu, tình trạngối…

Máy monitoring sản khoa, nhãn hiệu máy Philips Avalon FM 20:dùng để theo dõi cơn co tử cung, tim thai nhằm phát hiện bất thường về cơn

co tử cung và tình trạng suy thai để xử trí kịp thời

2.2.4.2 Thuốc đặt âm đạo Propess

Bản chất là PGE2, là một hệ phân phối thuốc gồm một thiết bị phânphối thuốc làm từ polymer không bị phân hủy sinh học chứa 10mgDinoprostone Thuốc được bảo quản trong tủ lạnh ở nhiệt độ -150 đến – 25oC,không cần rã đông khi sử dụng [29]

Do hãng Ferring Controlled Therapeutic Limited sản xuất

VISA số: VN2 - 609 - 17

❖Kỹ thuật đặt thuốc:

Thai phụ nằm trên bàn theo tư thế phụ khoa

Dùng kỹ thuật vô trùng