luận văn bác sĩ chuyên khoa 2 nhi khoa

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ 2 THÁNG 60 THÁNG TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HẠ HÒA, TỈNH PHÚ THỌ Với tất cả lòng biết ơn và kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các Thầy: PGS.TS. Nguyễn Thành Trung, đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, luôn khích lệ động viên và hướng dẫn em trong suốt quá tình học tập để tôi có thể hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, tập thể các thầy cô giáo Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để tôi hoàn thành luận án. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Ban Giám đốc, tập thể các anh chị em, các bạn đồng nghiệp khoa Nhi, Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các gia đình bệnh nhi, các cháu bệnh nhi sống tại huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã đồng ý và nhiệt tình tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn và tiếp thêm động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong chuyên môn cũng như trong nghiên cứu khoa học. Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, yêu thương và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập; Xin được gửi những lời yêu thương tới vợ, 2 con là nguồn lực to lớn giúp tôi vượt khó, tự tin học tập nghiên cứu; xin gửi lời tri ân tới những người thân trong gia đình, bạn bè thân thiết đã luôn động viên, giúp đỡ và ở bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành cuốn luận văn này. Trân trọng cảm ơn

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN H

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ

2 THÁNG - 60 THÁNG TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN HẠ HÒA, TỈNH PHÚ THỌ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

THÁI NGUYÊN - 2023

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN VĂN H

ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ

2 THÁNG - 60 THÁNG TUỔI TẠI TRUNG TÂM Y TẾ

HUYỆN HẠ HÒA, TỈNH PHÚ THỌ

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: CK

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS NGUYỄN THÀNH TRUNG

sắc tới các Thầy: PGS.TS Nguyễn Thành Trung, đã luôn tận tình chỉ bảo, truyền đạt những kiến thức và ý kiến quý báu, luôn khích lệ động viên và hướng dẫn em trong suốt quá tình học tập để tôi có thể hoàn thành luận văn này Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Đảng uỷ, Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo sau đại học, tập thể các thầy cô giáo Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi để tôi hoàn thành luận án Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

Ban Giám đốc, tập thể các anh chị em, các bạn đồng nghiệp khoa Nhi, Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã luôn giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu.

Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới các gia đình bệnh nhi, các cháu bệnh nhi sống tại huyện Hạ Hòa tỉnh Phú Thọ đã đồng ý và nhiệt tình tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn và tiếp thêm động lực cho tôi tiếp tục phấn đấu trong chuyên môn cũng như trong nghiên cứu khoa học.

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, người đã sinh thành, nuôi dưỡng, yêu thương và tạo mọi điều kiện trong suốt quá trình học tập; Xin được gửi những lời yêu thương tới vợ, 2 con là nguồn lực to lớn giúp tôi vượt khó, tự tin học tập nghiên cứu; xin gửi lời tri ân tới những người thân trong gia đình, bạn bè thân thiết đã luôn động viên, giúp đỡ và ở bên cạnh tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành cuốn luận văn này.

Trân trọng cảm ơn!

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 03 năm 2023

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu cá nhân của tôitrong thời gian qua dưới sự hướng dẫn của PGS.TS Nguyễn Thành Trung.Mọi số liệu sử dụng phân tích trong luận văn và kết quả nghiên cứu là do tôi

tự thực hiện, phân tích một cách khách quan, trung thực, có nguồn gốc rõ ràng

và chưa được công bố dưới bất kỳ hình thức nào Tôi xin chịu hoàn toàn tráchnhiệm nếu có sự không trung thực trong thông tin sử dụng trong công trìnhnghiên cứu này

Thái Nguyên, ngày 08 tháng 03 năm 2023

NGƯỜI CAM ĐOAN

SDD : Suy dinh dưỡng

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Tổng quan về viêm phổi 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng 7

1.3 Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 17

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi ở trẻ em 24

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1 Đối tượng nghiên cứu 33

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 34

2.3 Phương pháp nghiên cứu 35

2.4 Các chỉ số và biến số nghiên cứu 36

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập thông tin 43

2.6 Sai số và cách khống chế sai số 43

2.7 Xử lý và phân tích số liệu 43

2.8 Đạo đức nghiên cứu 44

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 45

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 45

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị của trẻ bị viêm phổi cộng đồng .48 3.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi 60

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 64

4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 64

4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, kết quả điều trị của trẻ bị viêm phổi 65

4.3 Một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi 77

KẾT LUẬN 86

KHUYẾN NGHỊ 88

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm trẻ VPCĐ nghiên cứu 45

Bảng 3.2 Đặc điểm gia đình trẻ viêm phổi cộng đồng 46

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu 47

Bảng 3.4 Đặc điểm dinh dưỡng và tiêm chủng 47

Bảng 3.5 Đặc điểm tiền sử bệnh tật 48

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng cơ năng theo mức độ bệnh 49

Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo nhóm tuổi 50

Bảng 3.8 Đặc điểm triệu chứng thực thể theo mức độ bệnh 51

Bảng 3.9 Đặc điểm kết quả xét nghiệm theo nhóm tuổi 52

Bảng 3.10 Đặc điểm kết quả xét nghiệm theo mức độ bệnh 53

Bảng 3.11 Đặc điểm kết quả Xquang theo nhóm tuổi 53

Bảng 3.12 Đặc điểm kết quả Xquang theo mức độ bệnh 54

Bảng 3.13 Đặc điểm điều trị kháng sinh theo nhóm tuổi 55

Bảng 3.14 Đặc điểm sử dụng kháng sinh theo mức độ bệnh 55

Bảng 3.15 Diễn biến triệu chứng sau điều trị theo nhóm tuổi 56

Bảng 3.16 Diễn biến triệu chứng sau điều trị theo mức độ bệnh 57

Bảng 3.17 Thời gian điều trị theo mức độ nặng của bệnh 57

Bảng 3.18 Thời gian điều trị theo nhóm tuổi của bệnh 58

Bảng 3.19 Kết quả điều trị theo mức độ nặng của bệnh 59

Bảng 3.20 Kết quả điều trị theo nhóm tuổi bị bệnh 59

Bảng 3.21 Liên quan giữa nhóm tuổi, giới, dân tộc và mức độ bệnh 60

Bảng 3.22 Liên quan giữa đặc điểm gia đình và mức độ bệnh 61

Bảng 3.34 Liên quan giữa tiền sử sản khoa và mức độ bệnh 62

Bảng 3.24 Liên quan giữa tiền sử bệnh, tiêm chủng và mức độ bệnh 62

Bảng 3.25 Liên quan giữa dinh dưỡng, thiếu máu và mức độ bệnh 63

Biểu đồ 3.2 Phân bố mức độ bệnh của trẻ 46

Biểu đồ 3.3 Triệu chứng cơ năng theo nhóm tuổi 48

Biểu đồ 3.4 Triệu chứng thực thể của đối tượng nghiên cứu 50

Biểu đồ 3.5 Kết quả điều trị chung 58

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyênnhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao trong số các bệnh nhiễmtrùng trên thế giới, đặc biệt là trẻ em dưới 5 tuổi , Theo thống kê tỷ lệ trẻdưới 5 tuổi mắc bệnh cao nhất là ở khu vực Đông nam Á, khoảng 0,36 đợt/trẻ/ năm Ở các nước đang phát triển, chỉ số mới mắc của bệnh ở lứa tuổi này

là 0,29 đợt bệnh/ trẻ/ năm, riêng khu vực Châu Âu là 0,06 đợt/ trẻ/ năm, nếuxếp thứ tự và chọn ra 15 nước trên thế giới có số trẻ mắc viêm phổi hàng nămcao nhất là Ấn Độ với 43,0 triệu trẻ/ năm Việt Nam có 2,9 triệu trẻ mới mắcviêm phổi/ năm và được xếp thứ 9/15 nước có tỷ lệ viêm phổi cao nhất thếgiới, hàng năm trung bình tần suất mắc nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính của mỗitrẻ từ 4-5 lần/ năm Tỷ lệ tử vong do viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi chiếm 1/3trong tổng số các nguyên nhân tử vong Theo báo cáo của Quỹ nhi đồng quốc

tế (UNICEF) hàng năm trên toàn thế giới có khoảng 2 triệu trẻ em tử vong doviêm phổi Tại Việt Nam, hàng năm vẫn có khoảng 4000 trẻ em dưới 5 tuổichết vì viêm phổi ,

Ở Việt Nam theo số liệu thống kê ở các cơ sở y tế từ tuyến trung ươngđến tuyến tỉnh, tuyến huyện đều cho thấy nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính ở trẻ em

là nguyên nhân cao nhất đến khám bệnh và vào điều trị tại các bệnh viện Trong

số các trường hợp viêm phổi, 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cầnphải nhập viện Năm 2020 có khoảng 155 triệu trường hợp viêm phổi ở trẻ dưới

5 tuổi, trong đó 14 triệu trường hợp diễn tiến thành viêm phổi nặng Chẩn đoánviêm phổi ở trẻ em trên lâm sàng chủ yếu dựa vào các triệu chứng: nhịp thởnhanh, khó thở, rút lõm lồng ngực… kết hợp với triệu chứng thực thể tại phổi

và tổn thương phổi trên Xquang ngực thẳng Bệnh cũng có nhiều mức độkhác nhau nhưng thường diễn biến dai dẳng, việc điều trị viêm phổi ngàycàng trở nên khó khăn do tình trạng kháng thuốc, ngày điều trị kéo dài ảnh

hưởng đến sức khỏe của người bệnh, cộng đồng và sự phát triển chung của xãhội , Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị viêm phổi như: tuổinhỏ, cân nặng lúc sinh thấp, suy dinh dưỡng, chăm sóc trẻ chưa tốt, trẻ khôngđược tiêm phòng vắc xin đầy đủ, có bệnh mạn tính kết hợp, trình độ học vấncủa mẹ,…

Ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại Việt nam, đặc điểm lâm sàngcủa VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng, từng khu vực địa lý, cũng như các yếu

tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của bệnh cũng khác nhau làm cho vấn

đề chẩn đoán trở nên khó khăn Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa qua đánh giáchủ quan cũng có tỷ lệ khá lớn trẻ em đến khám và điều trị bệnh lý đường hôhấp, trong đó có viêm phổi Do đặc thù của Trung tâm Y tế còn thiếu thốnnhiều trang thiết bị phương tiện máy móc giúp hỗ trợ chẩn đoán và điều trịviêm phổi trẻ em, việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào các triệu chứng lâm sàng,đánh giá kết quả điều trị hầu hết dựa vào các triệu chứng cơ năng và thực thểqua khám hàng ngày trên bệnh nhi Triệu chứng cơ năng, thực thể củaVPMPCĐ nào gặp ở khu vực này nhiều nhất? Tiến triển các triệu chứng nàytrong quá trình điều trị như thế nào? Các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độnặng của bệnh ở đây như thế nào? Vì vậy, việc xác định được các đặc điểmcủa bệnh viêm phổi ở trẻ em, kết quả điều trị bệnh và các yếu tố ảnh hưởngđến viêm phổi sẽ góp phần vào việc giúp chẩn đoán theo dõi và điều trị có

hiệu quả hơn Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm viêm phổi

cộng đồng và một số yếu tố liên quan ở trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ” Với 2 mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ từ 2 tháng đến 60 tháng tại Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa, tỉnh Phú Thọ năm 2021-2022.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến bệnh viêm phổi cộng đồng ở nhóm nêu trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tổng quan về viêm phổi

- Viêm phổi thùy: tình trạng tổn thương nhu mô bất thường chiếm mộtthùy phổi Xquang có hình ảnh đông đặc tru trú tại một thùy phổi

- Viêm phổi kẽ: chỉ những bệnh phổi có tổn thương ở khoảng kẽ ở phổi,bệnh thường lan tỏa, tổn thương không đồng nhất, được xếp chung vào mộtnhóm do có biểu hiện lâm sàng, Xquang phổi, tổn thương mô bệnh học gầntương tự nhau

Theo hoàn cảnh mắc bệnh viêm phổi được chia thành , :

- Viêm phổi cộng đồng: Hay còn gọi là viêm phổi mắc phải tại cộngđồng là nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) gây tổn thương nhu mô phổi,kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh, rút lõm lồng ngực, đaungực,… Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi Viêm phổi cộng đồng là viêmphổi ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nằm viện

- Viêm phổi bệnh viện: là những viêm phổi xuất hiện ở người bệnh sau khinhập viện ≥48 giờ, không ở trong giai đoạn ủ bệnh hoặc mắc bệnh vào thời điểmnhập viện Viêm phổi bệnh viện là loại viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế do

vi khuẩn kháng kháng sinh và điều trị khó khăn

1.1.2 Dịch tễ học VPCĐ ở trẻ em

1.1.2.1 Trên thế giới

Viêm phổi là vấn đề sức khỏe toàn cầu, các tác động lớn đối với sứckhỏe của trẻ em, đặc biệt là trẻ nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi khác nhau tùytheo điều kiện địa dư, điều kiện kinh tế-xã hội VPCĐ thường gặp ở các nướcđang phát triển, ước tính khoảng 0,28 đợt mỗi trẻ mỗi năm Ở các nước pháttriển, tỷ lệ mắc bệnh VPCĐ hàng năm là 36 đến 40/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi

và khoảng 11 đến 16/1,000 trẻ từ 5 đến 14 tuổi Ở Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc hàngnăm là 30 đến 45/1,000 trẻ em dưới 5 tuổi, và 6 đến 12/1,000 trẻ trên 9 tuổi

Ở Anh, tỷ lệ trẻ em nhập viện từ năm 2001 đến năm 2002 (kỷ nguyên vắc xintiền phế cầu) là 33,8 trên 10.000 trẻ dưới 5 tuổi và 14,4 trên 10.000 trẻ từ 15tuổi trở xuống Tỷ lệ nhập viện đối với bệnh VPCĐ ở Anh đã giảm 19% từnăm 2006 đến năm 2008 sau khi đưa vắc-xin phế cầu khuẩn liên hợp (PCV7)vào chương trình tiêm chủng quốc gia cho trẻ em Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ nhậpviện do VPCĐ đã giảm khoảng 30 đến 40% sau khi tiêm chủng phế cầukhuẩn trở nên phổ biến ,

Gánh nặng tổng thể của bệnh viêm phổi ở trẻ em đã giảm đáng kể trongthập kỷ qua, mặc dù có sự gia tăng dân số trẻ em toàn cầu từ 605 triệu ngườinăm 2000 lên 664 triệu người vào năm 2015 Dữ liệu gần đây cho thấy tỷ lệmắc bệnh viêm phổi đã giảm 25%, từ 0,29 đợt mỗi năm ở trẻ em ở các nước

có thu nhập thấp và trung bình vào năm 2000, xuống còn 0,22 đợt mỗi năm ởtrẻ em vào năm 2010 Điều này được chứng minh bằng việc giảm 58% sốnăm sống được điều chỉnh theo khuyết tật liên quan đến viêm phổi từ năm

1990 đến năm 2013, từ 186 triệu xuống còn 78 triệu theo ước tính trongnghiên cứu gánh nặng bệnh tật toàn cầu Số ca tử vong do viêm phổi giảm từ1,8 triệu người năm 2000 xuống còn 900.000 người năm 2013 Những số liệunày không phản ánh đầy đủ tác động của việc sử dụng ngày càng rộng rãi vắcxin liên hợp phế cầu khuẩn ở các nước có thu nhập thấp và trung bình vì tỷ lệ

mắc bệnh viêm phổi và số ca tử vong có khả năng chưa thay đổi ở các nước cóthu nhập thấp và trung bình

Mặc dù tỷ lệ mắc viêm phổi có giảm nhưng vấn đề viêm phổi trẻ emvẫn là một gánh nặng bệnh tật không cân xứng ở các nước thu nhập thấp vàtrung bình, nơi hơn 90% các trường hợp viêm phổi và tử vong xảy ra Tỷ lệmắc bệnh ở các nước thu nhập cao được ước tính là 0,015 đợt mỗi năm trẻ

em, so với 0,22 đợt mỗi năm ở các nước thu nhập thấp và trung bình , Trungbình cứ 66 trẻ em ở các nước thu nhập cao thì có 1 trẻ bị ảnh hưởng bởi viêmphổi mỗi năm, so với 1/5 trẻ em ở các nước có thu nhập thấp và trung bình , Ngay cả ở các nước có thu nhập thấp và trung bình cũng có sự bất bình đẳngtrong khu vực và thách thức trong việc tiếp cận các dịch vụ chăm sóc sứckhỏe: có tới 81% trường hợp tử vong do viêm phổi nặng xảy ra đều làVPCĐ Ngoài tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi cao hơn, tỷ lệ tử vong ở các nước cóthu nhập thấp và trung bình cao hơn gần 10 lần so với các nước có thu nhậpcao

Viêm phổi ở trẻ em cũng có thể dẫn đến bệnh tật đáng kể và bệnh mạntính Viêm phổi ở nhóm trẻ dưới 1 tuổi có thể làm suy giảm chức năng phổi.Viêm phổi nặng hoặc tái phát có thể gây ảnh hưởng xấu hơn đến chức năngphổi; ngày càng có nhiều nghiên cứu chứng minh cho thấy bệnh phổi tắcnghẽn mãn tính có liên quan đến tiề sử viêm phổi ở trẻ nhỏ Một nghiên cứuphân tích tổng hợp về nguy cơ hậu quả lâu dài sau viêm phổi ở trẻ em đã phânloại các di chứng hô hấp mãn tính thành nhóm bệnh phổi nặng (bệnh phổi hạnchế, bệnh phổi tắc nghẽn, giãn phế quản) và bệnh phổi nhẹ (viêm phế quảnmãn tính, hen suyễn, chức năng phổi bất thường) Nguy cơ tiến triển ít nhấtmột trong những di chứng nặng được ước tính là 6% sau biến cố viêm phổirất nặng và 14% sau một đợt viêm phổi nhập viện Vì các bệnh đường hô hấpảnh hưởng đến gần một tỷ người trên toàn cầu và là nguyên nhân chính gây tử

vong và bệnh tật, trong đó viêm phổi ở trẻ em góp phần gây ra tỷ lệ mắc bệnhđáng kể trong suốt cuộc đời

1.1.2.2 Tại Việt Nam

Theo WHO, Việt Nam là 1 trong 15 quốc gia có số lượng bệnh nhânViêm phổi trẻ em nhiều nhất thế giới, ước tính khoảng 2,9 triệu trường hợpmắc Tỷ lệ tử vong do Viêm phổi chiếm 12% tử vong chung ở trẻ dưới 5 tuổitại Việt Nam Ngay từ năm 1984 ở Việt Nam đã có chương trình phòng chốngviêm phổi ở trẻ em Việt Nam là quốc gia thứ hai trên thế giới và đầu tiên ởchâu Á có chương trình này Mục tiêu của chương trình là giảm tỷ lệ tử vong

do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi Mục tiêu quan trọng và lâu dài là ngăn ngừalạm dụng kháng sinh (KS), xây dựng chiến lược điều trị Kháng sinh hợp lý.Sau nhiều năm triển khai, chương trình Viêm phổi trẻ em đã đạt được mụctiêu trước mắt và cơ bản ở Việt Nam cũng như trên phạm vi toàn thế giới Tuynhiên, hiện nay các dữ liệu cho thấy Viêm phổi vẫn còn là gánh nặng bệnh tật

ở trẻ em trên phạm vi toàn cầu Theo UNICEF và WHO vẫn có khoảng935.000 trường hợp tử vong do Viêm phổi ở trẻ dưới 5 tuổi / năm (chiếm 14%

tử vong chung), nhiều hơn tử vong của (HIV/AIDS, sốt rét, sởi cộng lại) Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và căn nguyên vi khuẩn gây viêm phổicộng đồng trẻ em tại Khoa quốc tế bệnh viện nhi Trung ương (2020), trongtổng số 252 đối tượng, trẻ nam chiếm 56,0% và trẻ nữ chiếm 44,0%, phân bố

về độ tuổi cho thấy nhóm tuổi gặp nhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%),

ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm 2,0%) Có 89,3% trẻ sinh đủtháng, cân nặng khi sinh đa số là từ 2500-3200 gram (63,9%) Nhóm tuổi gặpnhiều nhất là từ 12-24 tháng tuổi (40,1%), tiếp theo là từ 24 tháng tuổi đếndưới 5 tuổi (chiếm 26,6%), nhóm tuổi từ 6 đến dưới 12 tháng chiếm 19,8%,dưới 6 tháng chiếm 11,5% và ít gặp nhất là nhóm từ 5 tuổi trở lên (chiếm2,0%) Như vậy, viêm phổi cộng đồng có thể gặp ở bất kỳ độ tuổi nào, tuy

nhiên các nghiên cứu chỉ ra nhóm tuổi có nguy cơ mắc bệnh cao nhất là trẻ

em dưới 24 tháng tuổi

Nhìn chung ở Việt Nam, vai trò của căn nguyên gây VPCĐ điển hình vàkhông điển hình cũng đã được nghiên cứu và quan tâm nhiều trong nhữngnăm gần đây, tuy nhiên cũng chưa có nhiều các nghiên cứu tổng quan, đánhgiá trên diện rộng Mặt khác, lựa chọn kháng sinh điều trị VPCĐ phụ thuộcvào loại tác nhân gây bệnh, tính nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn gâybệnh, các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của bệnh Việc xác định cănnguyên gây bệnh và mức độ nhạy cảm với kháng sinh của các căn nguyên nàythường đòi hỏi phải có thời gian và điều kiện cơ sở vật chất của từng bệnhviện Do vậy, điều trị kháng sinh ban đầu thường chỉ dựa vào kinh nghiệm

Vì vậy, cần có nhiều nghiên cứu hơn để xác định đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng như vai trò tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và tính nhạy cảm vớikháng sinh thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy thuốclâm sàng có thể có thêm kiến thức và kinh nghiệm để định hướng tác nhângây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp để điều trị

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Theo nghiên cứu của WHO viêm phổi cộng đồng ở trẻ em thường cónhững dấu hiệu sau

- Sốt: Dấu hiệu thường gặp nhưng độ đặc hiệu không cao vì sốt có thể

do nhiều nguyên nhân Sốt có thể gặp ở nhiều bệnh, chứng tỏ trẻ có biểu hiệnnhiễm khuẩn trong đó có viêm phổi Một số ít trường hợp trẻ chỉ có biểu hiệnlâm sàng bằng sốt không rõ nguyên nhân mà không kèm theo các dấu hiệu về

hô hấp Đối với trường hợp quá nặng đôi khi còn giảm thân nhiệt ,

- Ho: Dấu hiệu thường gặp và có độ đặc hiệu cao trong các bệnh đường

hô hấp trong đó có viêm phổi Ho thường là một triệu chứng đặc hiệu củabệnh lý hô hấp nói chung Tuy nhiên, ho không đặc hiệu cho một bệnh nhiễm

trùng hô hấp riêng biệt nào Hầu hết trong VPCĐ, ho là một biểu hiện sớmhay gặp Đặc điểm là ho thường dai dẳng, dùng thuốc giảm ho ít hiệu quả,triệu chứng ho sẽ có thể được đánh giá tình trạng và tiến triển của bệnh lýđường hô hấp sau điều trị 72h ,

- Thở rên là dấu hiệu bệnh nặng và gây suy hô hấp ,

- Thở khò khè, cò cử: Khi viêm nhiễm, sự tăng tiết đờm rãi, kết hợp sự

co thắt làm hẹp lòng đường thở, cản trở thông khí, gây ra tiếng khò khè, cò

cử Khò khè thường gặp ở trẻ viêm phổi gây bởi viêm phổi không điển hình

và vi rút hơn vi khuẩn, cũng là đặc điểm đặc trưng của viêm tiểu phế quản vàhen phế quản ,

- Thở rít: Xuất hiện ở thì hít vào với âm sắc cao, là hậu quả của viêmnhiễm, phù nề khu vực thanh khí quản, gây cản trở thông khí Mặc dù triệuchứng này không gặp thường xuyên, nhưng thở rít là dấu hiệu lâm sàng quantrọng cần phát hiện và theo dõi ,

Ho và sốt là một trong những triệu chứng hay gặp nhất của bệnh lýđường hô hấp nói chung và viêm phổi nói riêng Đây là triệu chứng cơ năngquan trong dựa vào nó mà các bác sĩ có thể hướng tới chẩn đoán viêm phổingay cả trong trường hợp không phát hiện được ran ở phổi Các triệu chứngrối loạn của các cơ quan khác như thần kinh (kích thích, li bì, co giật…), tiêuhóa (ỉa lỏng, nôn, bú kém), tim mạch (mạch nhanh) biểu hiện tùy thuộc vàotừng bệnh cảnh cụ thể ,

- Thở nhanh: Dấu hiệu thường gặp và là dấu hiệu sớm để chẩn đoánviêm phổi ở trẻ em tại cộng đồng vì có độ nhạy và độ đặc hiệu cao Khi phổi

bị viêm sẽ nhanh chóng giảm thể tích trao đổi khí do tổn 14 thương viêm, chấtxuất tiết, đờm dãi gây bít tắc lòng phế quản và có thể gây xẹp phổi do đó dẫnđến tình trạng thiếu Oxy và tăng CO2 Để khắc phục tình trạng này trẻ phảităng nhịp thở Theo WHO ngưỡng thở nhanh của trẻ em được quy định nhưsau

+ Trẻ 2 - 12 tháng tuổi: ≥ 50 lần/phút là thở nhanh.

+ Trẻ từ 12 thánh – 60 tháng: ≥ 40 lần/phút là thở nhanh

Nhịp thở thay đổi theo hoạt động của trẻ em và trẻ nhỏ, ở bệnh nhi cầnphải đếm nhịp thở trong vòng 60 giây, quan sát di động lồng ngực tốt hơnnghe vì nghe có thể làm trẻ kích thích làm tăng tần số thở Nhịp thở có thểtăng 10 nhịp/ phút khi tăng 1 độ C ở trẻ không viêm phổi

- Rối loạn nhịp thở: Tùy từng mức độ nặng nhẹ của bệnh, nhịp thở cóthể nhanh, chậm, hay không đều Khi có cơn ngừng thở là biểu hiện của suythở nặng ,

- Rút lõm lồng ngực: Phần dưới lồng ngực (1/3 dưới) lõm vào khi trẻthở vào Nếu chỉ có phần mềm giữa các xương sườn hoặc vùng trên xươngđòn rút lõm thì chưa phải rút lõm lồng ngực

- Ran ẩm nhỏ hạt: Là triệu chứng quan trọng để chẩn đoán VP, tình trạngviêm tiết dịch ở lòng phế nang tạo ra ran ẩm to nhỏ hạt Khi có tình trạng cothắt hay bít tắc đường thở, nghe phổi có ran rít, ngáy Các ran phát hiện trongkhi nghe phổi có giá trị lớn trong chẩn đoán và tiên lượng bệnh ,

- Thông khí phổi: có thể giảm hay tăng Thường thông khí phổi tăng ởgiai đoạn đầu, thể hiện sự bù trừ, chống đỡ tình trạng suy thở Sau đó trẻ hay

có hiện tượng giảm thông khí do tắc nghẽn đường thở ,

Trong giai đoạn đầu của bệnh, khám phổi khoảng 70% bệnh nhân thấytriệu chứng viêm phổi (ran ẩm, ran rít, ran ngáy) hoặc có thể không phát hiệnđược triệu chứng gì

Đa số các trường hợp nhiễm M.pneumoniae chỉ biểu hiện viêm nhẹ

đường hô hấp trên, số ít các trường hợp (khoảng 5 tới 10%) biểu hiện thoángqua viêm phế quản – khí quản hoặc viêm phổi Ở trẻ em, sốt và ho thường là

không rét run Triệu chứng ho là nổi bật nhất, ho liên tục, ban đầu ho khan sau

đó có đờm, hiếm khi gặp ho có dây máu Trẻ thường ho nhiều, ho đôi khi làm

cho trẻ có cảm giác đau ngực do ho nhiều và kéo dài, ho nặng dần trong 2 tuần

lễ đầu rồi giảm dần Có trường hợp ho kéo dài từ 3-4 tuần Trẻ có thể có khòkhè và khó thở Ngoài ra còn có thể gặp các triệu chứng khác như chảy mũi,viêm họng chiếm khoảng 50% Ở trẻ lớn có thể gặp mệt mỏi, nhức đầu

Phân tích kết quả lâm sàng và cân lâm sàng trên 154 trẻ mắc viêm phổicộng đồng thấy rằng trẻ em bị nhiễm trùng hỗn hợp vi khuẩn/ vi rút cũng nhưnhững trẻ chỉ có mầm bệnh vi khuẩn đường hô hấp điển hình có mức độ viêm

và mức độ bệnh nặng nhất, bằng chứng là nhiệt độ cao ≥38,4°C trong vòng 72giờ sau nhập viện, liên quan đến tràn dịch màng phổi, tỷ lệ cao dạng băng,tăng nồng độ procalcitonin, thời gian nhập viện kéo dài và tỷ lệ bệnh nhân cầnđược hỗ trợ thông khí và nhập viện tương đối cao Leticia Alves Vervloet(Brazil) nghiên cứu 190 trẻ viêm phổi từ 3 tháng đến 16 tuổi (trong đó có 95

trẻ viêm phổi do M.pneumoniae) đã kết luận rằng tỷ lệ ho khan ở trẻ bị viêm phổi do M.pneumoniae cao hơn so với các nguyên nhân khác một cách rõ rệt

Theo nghiên cứu Nghiêm Thị Dung (2021) tại Bắc Ninh cho thấy triệuchứng lâm sàng gặp nhiều nhất là ho (100%), sốt (29,5%), 100% bệnh nhinghe phôi có ran âm nhỏ hạt, 2,1% có tím Trên Xquang dạng nốt mờ rải rácchiếm 61,0%, tỉ lệ tăng bạch cầu là 76,0% và 82,9% tăng bạch cầu đa nhântrung tính Có 42,5% bệnh nhân có tăng CRP

Nguyễn Thị Vân Anh 72,9% ho khan, 87,5% sốt cao, trong đó 64,6%trẻ sốt với nhiệt độ <39°C Trong một số nghiên cứu khác nhau của nhiều tácgiả Việt Nam cũng như trên thế giới đưa ra tỷ lệ sốt rất dao động

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng

đến 5 tuổi do S.pneumoniae thấy: sốt, ho, chảy nước mũi, phổi có ran ẩm gặp

tỷ lệ >70%, nhịp thở nhanh 36,5% Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương(2019), Các triệu chứng cơ năng: Triệu chứng ho gặp 98,3%, tiếp sau đó làkhò khè với 74,7%, sốt 64,4%, thở nhanh 73,0% Nghiên cứu tại bệnh viện

Đa khoa Xanh Pôn (2019), ho gặp ở tất cả các trường hợp, sốt là biểu hiện

thường gặp (78,2%), chỉ có 5% trẻ bị đau ngực Thăm khám thấy 66,4% trẻ

có ran phổi, 12,6% trẻ suy hô hấp Triệu chứng kèm theo như 17,7% trẻ bịrối loạn tiêu hóa và 9,2% trẻ phát ban Theo Nguyễn Thị Hà và cs (2020) cáctriệu chứng cơ năng thường gặp nhất khi vào viện của trẻ là ho (98,0%), thởnhanh (91,2 %), chảy mũi (87,7%), sốt (75,0%), không có trường hợp nào cósuy hô hấp

Với mỗi nguyên nhân gây bệnh khác nhau có những triệu chứng điểnhình gợi ý đến chuẩn đoán nguyên nhân

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do vi rút: Mang tính chất dịch tễhọc, các triệu chứng xuất hiện từ từ, đến sau nhiễm khuẩn đường hô hấp trên,sốt không hằng định, kèm dấu hiệu đau cơ hoặc phát ban

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do Phế cầu: Bắt đầu đột ngộtkèm sốt cao, đôi khi sốt kém dung nạp, ho nhiều, thở nhanh và đôi khi đaungực Khám lâm sàng có thể giúp khu trú ổ viêm nhiễm nhưng nghe phổi cóthể bình thường ở trẻ nhỏ Đau bụng có thể gặp ở khoảng 10% trẻ viêm phổinhập viện do phế cầu, đôi khi gây chẩn đoán nhầm ban đầu là bệnh cảnh ruộtthừa Có thể gặp thể giả viêm màng não Đỏ bừng gò má và mụn herpèsquanh miệng là các dấu hiệu cổ điển Hội chứng huyết tán và urê máu có thểxuất hiện trong các thể viêm phổi nặng do phế cầu

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do M.pneumoniae: Ho dai dẳng,

xuất hiện từ từ, ở trẻ > 3 tuổi có cơ địa tốt, trong tình huống dịch tễ học mangtính chất gia đình Triệu chứng Tai-mũi-họng có thể kèm theo Nhưng chú ý

là bệnh cảnh có thể thay đổi như đau cơ, triệu chứng da, đau khớp hoặc viêmkhớp Kèm theo viêm phổi và thiếu máu tan máu phải hướng tới chẩn đoán

viêm phổi do M.pneumonie Các biến chứng có thể gặp nhưng hiếm: tràn dịch

màng phổi, áp xe phổi Di chứng có thể tồn tại là giãn phế quản hoặc viêm

tiểu phế quản tắc nghẽn Điều đáng chú ý cuối cùng là M.pneumoniae liên

quan đến việc xuất hiện cơn hen hoặc làm kịch phát cơn hen

Triệu chứng lâm sàng gợi ý viêm phổi do S.aureus: Tụ cầu vàng gây

nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới nặng như: viêm phế quản nặng cần thiết hôhấp hỗ trợ, abcès phổi, Viêm phổi - màng phổi, tràn khí màng phổi Tiến triểnnặng gây viêm phổi hoại tử Gợi ý bệnh cảnh này là nhiễm trùng da kèm theo

và Xquang phổi có bóng khí, cơ địa suy giảm miễn dịch hoặc bệnh cảnhnhiễm trùng bệnh viện

Trong nghiên đặc điểm lâm sàng của trẻ viêm phổi do M.pneumoniae

tại Bệnh viện Xanh Pôn (2018), dựa vào lâm sàng nghe phổi phát hiện được66,39% trẻ có ran ẩm, ran nổ hoặc ran phế quản ở phổi Trong đó, ở trẻ dưới 5tuổi tỷ lệ này đạt 69,62%, nhóm còn lại là 30,37% Trong nhóm bệnh nhânsuy hô hấp đều tập trung ở nhóm trẻ dưới 5 tuổi 15 trẻ (16,30%) Những trẻnày có biểu hiện thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp, rút lõm lồng ngực, rút lõmhõm ức, tím tái, SpO2 < 92% có thể cần hỗ trợ thở oxy hoặc không Một kếtquả khác của tác giả khác khi nghiên cứu 68 bệnh nhân viêm phổi do

M.pneumoniae ở Ý có tỷ lệ nghe thấy ran chung cho nhóm tuổi từ 2 – 14 tuổi

là 88,2%

Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), triệu chứng thực thể:Triệu chứng ran ẩm hoặc ran nổ cũng thường gặp 91,4%, tiếp theo đó là thởnhanh gặp 73%, triệu chứng rút lõm lồng ngực gặp 46,6%, thở rên 23%, cáctriệu chứng nguy hiểm toàn như co giật, li bì hôn mê gặp tỷ lệ thấp hơn TheoNguyễn Thị Hà (2020) các triệu chứng thực thể cho thấy 90,9% trẻ có ran ởphổi, 67,1% trẻ có ran phế quản (ran rít/ran ngáy), 72,6% có ran ẩm nhỏ hạt

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng

* Xquang phổi

Chụp Xquang phổi là phương pháp để xác định các tổn thương phổitrong đó có viêm phổi Trên phim Xquang có hình ảnh đám mờ to nhỏ khôngđều rải rác hai trường phổi, tập trung vùng rốn phổi, cạnh tim hai bên, có thể

có tập trung ở một thùy hoặc một phân thùy phổi Trong 2-3 ngày đầu của

bệnh Xquang phổi có thể bình thường Hình ảnh viêm phổi điển hình trênphim Xquang là đám mờ ở nhu mô phổi ranh giới không rõ một bên hoặc 2bên phổi Viêm phổi do vi khuẩn, đặc biệt do phế cầu tổn thương phổi cóhình mờ hệ thống bên trong có các nhánh phế quản chứa khí Tổn thươngviêm phổi do vi rút hoặc vi khuẩn không điển hình thường đa dạng, hay gặptổn thương khoảng kẽ Có thể gặp hình ảnh tràn dịch màng phổi, áp xe phổi,xẹp phổi Những thay đổi trên phim Xquang ngực trong những trường hợp

viêm phổi do M.pneumoniae đa dạng, đôi khi rất khó đánh giá Viêm phổi không điển hình tiên phát do M.pneumoniae có thể thay đổi rất lớn và có thể

giống như hình ảnh của các bệnh phổi khác Nhiều trường hợp tổn thươngphổi kẽ không thể nhìn thấy trên phim chụp thường mà phải chẩn đoán nhờchụp độ phân giải cao bằng CT.Scanner Tuy nhiên, trong điều kiện kinh tếcòn hạn hẹp, phim Xquang vẫn là một xét nghiệm quan trọng cho chẩn đoán.Các tổn thương bao gồm: tổn thương dạng nốt nhỏ hoặc thành đám đông đặcdạng ổ, các nốt mờ to nhỏ không đều xung quanh các phế nang hoặc tổnthương dạng kẽ lan tỏa Tổn thương phổi trên Xquang thường nổi bật hơn cácdấu hiệu thực thể khi thăm khám

Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trên trẻ mắc viêm phổi do

M.pneumoniae tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, kết quả nghiên cứu cho thấy

hình ảnh tổn thương lan tỏa hai bên chiếm tỷ lệ 63,87%; còn tổn thương khutrú ở một thùy hay vài phân thùy ở một bên phổi chiếm 36,13% LetisciaAlves Vervloet với tỷ lệ viêm phổi thùy là 47,9%; 36,43%; 50,5% Nhiều

nghiên cứu khi so sánh hai nhóm viêm phổi do M.pneumoniae và nhóm chứng đều đưa ra kết luận rằng tỷ lệ viêm phổi thùy do M.pneumoniae gây ra

cao hơn so với các căn nguyên gây viêm phổi khác

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên về viêm phổi ở trẻ em từ 1 tháng

đến 5 tuổi do S.pneumoniae thấy: Xquang phổi có 7,7% viêm phổi thùy, viêm

phế quản phổi 92,3% Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), 58,0%viêm phổi có tổn thương phổi trên phim Xquang

* Xét nghiệm công thức máu và CRP

Bạch cầu được tạo ra trong tủy xương và một phần trong các mô bạchhuyết Sau khi được tạo ra, chúng được đưa vào máu và chuyển đến khắp cơthể đặc biệt các vùng đang bị viêm để chống lại tác nhân nhiễm trùng Số

lượng bạch cầu của phần lớn các trường hợp viêm phổi do M.pneumoniae đều

dưới 10x109/L (60,50%) Số lượng bạch cầu trung bình là 13,52±7,31x109/L.Các tác giả khác trong nước và trên thế giới cũng đều cho kết luận tương tự , Bạch cầu máu ngoại vi (đặc biệt là tỷ lệ đa nhân trung tính) và CRP máuthường tăng cao khi viêm phổi do vi khuẩn, bình thường nếu do vi rút hoặc vikhuẩn không điển hình

Theo kết quả của Lê Thanh Duyên, về cận lâm sàng có bạch cầu tăng53,8%, CRP tăng 69,2% Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019), côngthức bạch cầu có 86 bệnh nhân (49,4%) tăng số lượng bach cầu ≥ 12 G/l, 3bệnh nhân (1,7%) có số lượng bạch cầu < 4 G/l, tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhântrung tính gặp ở 64,4%, tỷ lệ thiếu máu ở trẻ viêm phổi là 33,9% Viêm phổi

do M.pneumonia ở trẻ em điều trị tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, số lượngbạch cầu tập trung ở khoảng từ 4 - 10x109/L với 72/119 bệnh nhân, chiếmtrên 60,50% đối tượng nghiên cứu

* Xét nghiệm vi sinh

Chỉ dưới 10% cấy máu dương tính trong viêm phổi do ki khuẩn, nhằmlàm kháng sinh đồ xác định việc kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh.Lấy bệnh phẩm mũi họng: Hút dịch mũi họng, thực hiện ở trẻ <5 tuổi, thíchhợp cho việc chẩn đoán nhanh viêm phổi do vi rút bằng kỹ thuật miễn dịchhuỳnh quang trực tiếp, PCR hoặc cấy và giúp chẩn đoán Mycoplame bằngPCR

Tìm kháng nguyên của phế cầu hòa tan trong nước tiểu: là xét nghiệmtìm trong nước tiểu kháng nguyên bề mặt của phế cầu: polysaccharide C làkháng nguyên chung cho tất cả các phế cầu Tuy nhiên, ở trẻ em xét nghiệmnày không đặc hiệu vì nó có thể dương tính ngay cả khi viêm tai do phế cầuhoặc chỉ mang trùng lành tính vùng mũi họng

Huyết thanh học: quan trọng nhưng cho kết quả muộn, chủ yếu dùng

chẩn đoán M.pneumoniae Huyết thanh học thực hiện bằng cách lấy máu hai

lần, cách quãng 15 ngày nhằm tìm kháng thể đặc hiệu Gợi ý chẩn đoándương tính khi: có mặt IgM, hoặc IgG ban đầu cao hơn 1:128 hoặc x4 tỷ số

ban đầu của IgG Viêm phổi do M.pneumonia ở trẻ em điều trị tại bệnh viện

Đa khoa Xanh Pôn (2018), có 80 bệnh nhân có nồng độ CRP tăng >5mg/lchiếm 67,2% Bệnh nhân làm cả 2 xét nghiệm PCR và IgM là 60/119 ca,chiếm tỉ lệ 50,42% Trong đó tỉ lệ dương tính với cả 2 xét nghiệm là 21,01%.5,88% bệnh nhân có kết quả PCR (+) và IgM (-), 23,53% bệnh nhân có kếtquả PCR (-) và IgM (+) Có 20 bệnh nhân chỉ làm PCR đơn thuần chiếm tỷ lệ16,81% và 39 bệnh nhân chỉ làm IgM đơn thuần có kết quả IgM (+) chiếm tỷ

lệ 32,77% tổng số bệnh nhân nghiên cứu

PCR ngày càng phát triển mạnh mẽ, giúp chẩn đoán nguyên nhân gây

vi khuẩn, thực hiện PCR ở dịch hút mũi họng, đặc biệt giúp ích trong chẩnđoán vi khuẩn không điển hình CRP tăng ngay từ 6 giờ đầu tiên khi có quátrình viêm, nồng độ đỉnh đạt được ở 48-50 giờ và trở về bình thường khi hếtviêm, mức độ tăng của CRP tương ứng với mức độ nhiễm khuẩn nặng trênlâm sàng Hiện nay xét nghiệm CRP vẫn được sử dụng để chẩn đoán quá trìnhviêm nhiễm, nó góp phần định hướng khi cần quyết định có sử dụng khángsinh hay không Nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân sử dụng kỹ thuật

multiplex real-time PCR cho thấy S.pneumoniae và H.influenzae là 2 vi

khuẩn là chiếm tỷ lệ nhiều nhất (41.3% và 22.2%) Kết quả nghiên cứu tại

Quảng Ninh cũng cho thấy H.influenza và S.pneumonia có tỷ lệ dương tính

cao nhất (41,2% và 45,6%) Trong nghiên cứu của tác giả Đào Thị Mỹ Hà sửdụng kỹ thuật real time PCR đờm, nguyên nhân thường gặp nhất là

S.pneumonia (16,4%), H.influenza (9,6%) Trong nghiên cứu của Nguyễn

Thị Hà sử dụng kỹ thuật Real - time PCR đa mồi để xác định nguyên nhângây ra VPCĐ ở trẻ em, kết quả cho thấy vi khuẩn gặp tỷ lệ cao nhất là

H.influenzae (52,4%), tiếp theo là S.pneumoniae (33,7%), M.pneumonia

(12,3%), C.pneumonia (0,4%), không có bệnh nhi nào dương tính với

- VP với các dấu hiệu nặng

(trẻ không bú hoặc uống

được, li bì hoặc giảm tri giác,

co giật)

Viêm phổi nặng

- Theo dõi tại nhà

- Sử dụng thuốc giảm ho an

Dấu hiệu hoặc triệu chứng Mức độ Điều trị

1.3 Điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

1.3.1 Điều trị viêm phổi

Cần phát hiện và điều trị sớm khi trẻ chưa có SHH hoặc biến chứngnặng Điều trị theo 4 nguyên tắc ,

là các kháng sinh phổ rộng như nhóm Cephalosporin ,

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn năm 2013, trong điều trị phế cầunhạy cảm với Vancomycin cao (100%), Ofloxacin (96,2%), kháng nhómMacrolid với tỷ lệ cao (với Azithromycin là 97,7%, với Erythromycin là

97,7% Phế cầu kháng với Oxacillin (100%), Penicillin G (64,2%) Phế cầubắt đầu kháng với Cephalosporin thế hệ 3 (>20%)

* Chống suy hô hấp: Đặt trẻ nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh, nới rộngquần áo, thông thoáng đường thở, thở oxy khi trẻ có khó thở, tím tái Khi trẻtím nặng, ngừng thở: đặt nội khí quản, bóp bóng hỗ trợ hô hấp ,

* Các điều trị hỗ trợ khác

Trẻ bị viêm phổi nặng có thể kèm theo biểu hiện mất nước và rối loạnđiện giải do sốt cao, nôn, tiêu chảy, thở nhanh vì vậy việc bồi phụ nước vàđiện giải cũng là một biện pháp điều trị hỗ trợ Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủcho trẻ để tránh hạ đường máu, đảm bảo năng lượng, duy trì thân nhiệt, cácchức năng sống và điều trị các biến chứng khác nếu có ,

1.3.2 Một số phác đồ điều trị viêm phổi mắc phải cộng đồng ở trẻ em a) Phác đồ điều trị theo Tổ chức y tế thế giới (WHO) ,

b) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh ban đầu trong điều trị VPCĐ trẻ em của Hội lồng ngực Anh (BTS) ,

- Ưu tiên sử dụng kháng sinh đường uống, kể cả viêm phổi nặng Lựachọn ban đầu: amoxicilin, có thể thay thế bằng coamoxiclav, cefaclor,erythromycin, azithromycin và clarithromycin

- Không đáp ứng với phác đồ ban đầu hoặc trẻ nghi ngờ nhiễm

M.pneumoniae, C.pneumoniae hoặc bệnh rất nặng: bổ sung kháng sinh

Macrolid

- Kháng sinh tiêm chỉ nên sử dụng khi trẻ không thể dung nạp bằngđường uống, trẻ bị nôn, trẻ có dấu hiệu nhiễm trùng máu hoặc có biến chứngviêm phổi Lựa chọn kháng sinh tiêm: amoxicillin, coamoxiclav, cefuroxim,cefotaxim hoặc ceftriaxon.

c) Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hội bệnh nhiễm trùng nhi khoa Mỹ (PIDSA) ,

Đặc điểm bệnh

nhân

Viêm phổi do vi khuẩn

Viêm phổi không điển hình

clindamycin nếu nghingờ mắc MRSA

Azithromycin (kết hợp với

1 KS ß-lactam nếu khôngchắc chắn bệnh nhi viêmphổi không điển hình Thaythế bằng clarithromycinhoặc erythromycin (trẻ >7tuổi) hoặc levofloxacin (chotrẻ đã trưởng thành hoặckhông dung nạp macrolid)Bệnh nhân chưa

vancomycin/

clindamycin nếunghi ngờ mắcMRSA

d) Hội Nhi khoa Canada – 2015 ,

Bệnh nhi ngoại trú viêm phổi thùy/viêm phế quản phổi: amoxicilinđường uống

Bệnh nhi nội trú không có dấu hiệu đe dọa tính mạng: ampicilin (tiêmtĩnh mạch)

Bệnh nhi suy hô hấp hoặc shock nhiễm khuẩn: Cephalosporin thế hệ 3.kháng sinh betalactamse hoặc phế cầu kháng penicilin: ceftriaxon hoặccefotaxim

Khi tổn thương nhiều thùy hoặc xuất hiện túi khí thành mỏng:

+Vancomycin và xuống thang từ ampicilin xuống amoxicilin uống

Nếu có mủ màng phổi do S.aureus: vancomycin.

Nếu có S.pneumoniae trong máu hoặc dịch tiết hô hấp nhạy cảm với

penicilin: ampicilin hoặc penicilin tiêm tĩnh mạch, sau đó dùng amoxicilin

uống M và C pneumoniae: azithromycin; trẻ  8 tuổi: doxycyclin.

e) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em của

Bộ Y tế ,

* Viêm phổi

Trẻ dưới 5 tuổi: Uống một trong các kháng sinh sau:

- Amoxicillin hoặc amoxicillin/ clavulanic Thời gian điều trị 5 ngày

- Nếu trẻ dị ứng với nhóm Beta – lactam hoặc nghi ngờ viêm phổi do vikhuẩn không điển hình thì dùng nhóm macrolid: azithromycin, clarithromycinhoặc erythromycin

- Kết hợp với gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm 30 phút hoặc tiêm bắpmột lần Có thể thay thế bằng amikacin tiêm tĩnh mạch chậm hoặc tiêm bắp.

- Dùng ceftriaxon tiêm tĩnh mạch chậm 1 lần hoặc cefotaxim tiêm tĩnhmạch chậm Dùng khi thất bại với các thuốc trên hoặc dùng ngay từ đầu

- Nếu có bằng chứng viêm phổi màng phổi do tụ cầu nhạy vớimethicilline (cộng đồng), dùng oxacillin hoặc cloxacillin tiêm tĩnh mạchchậm Kết hợp với gentamicin tiêm tĩnh mạch chậm

- Nếu có bằng chứng viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: uốngmacrolid nếu trẻ không suy hấp Nếu trẻ suy hô hấp, dùng levofloxacin tiêmtĩnh mạch chậm Thời gian điều trị 1- 2 tuần

g) Phác đồ điều trị VPCĐ nội trú của Bệnh viện Nhi Trung ương

* Bệnh nhi chưa dùng kháng sinh

Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Penicillin A: amoxicillin, ampicillin hoặc amoxicillin, ampicillin/chất

* Bệnh nhi đã dùng kháng sinh trước khi nhập viện

Ưu tiên lựa chọn theo thứ tự:

- Kháng sinh theo phác đồ cho bệnh nhi chưa dùng kháng sinh

- Cân nhắc cephalosporin thế hệ 3 phổ rộng khác nếu đã dùng kháng sinhtheo mục trên không đáp ứng:

+ Ceftazidim, cefoperazon, có thể kết hợp với aminosid nếu cần Sửdụng vancomycin nếu nghi ngờ tụ cầu kháng methicillin

- Thời gian điều trị: Thời gian điều trị trung bình 7 - 10 ngày Do tụ cầu:

4 – 6 tuần Viêm phổi không điển hình: 10 – 14 ngày

* Bệnh nhi mắc viêm phổi không điển hình

- Không suy hô hấp

+ Azithromycin đường uống

+ Lựa chọn thay thế: 7 - 14 ngày clarithromycin hoặc erythromycin uống

- Dị ứng với macrolid: thay thế bằng levofloxacin, moxifloxacin

- Viêm phổi có suy hô hấp:

+ Azithromycin: tiêm tĩnh mạch, đổi sang uống nếu có thể

+ Lựa chọn thay thế: 10 -14 ngày:

▪ Erythromycin lactobionat tĩnh mạch

▪ Hoặc levofloxacin tĩnh mạch

- Thời gian điều trị: Từ 5 đến 10 ngày với azithromycin Từ 10 đến 14ngày với các thuốc quinolon, doxycyclin, erythromycin Từ 14 - 21 ngày vớibệnh nhi suy giảm miễn dịch, bệnh nặng

h) Phác đồ điều trị - Bệnh viện Nhi đồng 2- đối với trẻ 2-60 tháng tuổi

* Viêm phổi

- Lựa chọn amoxicilin hoặc amoxicilin/clavulanat hoặc cefuroxim

- Trường hợp viêm phổi do vi khuẩn không điển hình: Lựa chọnerythromycin hoặc clarithromycin hoặc azithromycin

* Viêm phổi nặng

- Lựa chọn cefotaxim hoặc ceftriaxon hoặc cefuroxim

- Trường hợp nghi S.aureus: vancomycin hoặc clindamycin Nghi nhiễm

trùng bệnh viện: phối hợp kháng sinh điều trị cả Gram (-) và Gram (+) đặchiệu cho vi trùng bệnh viện

- Viêm phổi do Pneumocystic jirovecii (thường gặp ở trẻ suy giảm miễn

dịch): sulfamethoxazol/trimethoprim (tiêm tĩnh mạch hoặc uống)

i) Hướng dẫn sử dụng kháng sinh của Bộ Y tế

* Viêm phổi

Kháng sinh uống vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả kể cả một số trườnghợp nặng Lúc đầu có thể dùng:

+ Co-trimoxazol dạng uống ở nơi vi khuẩn S.pneumoniae chưa kháng

nhiều với thuốc này

+ Amoxicillin uống Thời gian dùng kháng sinh cho trẻ viêm phổi ít nhất

là 5 ngày Nếu không đỡ hoặc nặng thêm thì điều trị như viêm phổi nặng Ở

những nơi tình trạng kháng kháng sinh của vi khuẩn S.pneumoniae cao có thể

tăng liều lượng amoxicillin

+ Trường hợp vi khuẩn H.influenzae và B.catarrhalis sinh betalactamase

cao có thể thay thế bằng amoxicillin clavulanat

* Viêm phổi nặng

+ Benzyl penicillin tiêm tĩnh mạch hoặc ampicillin

Theo dõi sau 2 – 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điều trị đủ 5 – 10 ngày Nếukhông đỡ hoặc nặng thêm thì phải điều trị như viêm phổi rất nặng

Trẻ đang được dùng kháng sinh đường tiêm có thể chuyển sang đườnguống khi có bằng chứng bệnh đã cải thiện nhiều

* Viêm phổi rất nặng

+ Benzyl penicillin tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamicin

+ Hoặc chloramphenicol Theo dõi sau 2 - 3 ngày nếu đỡ thì tiếp tục điềutrị 7 - 10 ngày hoặc dùng ampicillin kết hợp với gentamicin Nếu không đỡhãy đổi 2 công thức trên cho nhau hoặc dùng cefuroxim

- Nếu nghi ngờ viêm phổi do tụ cầu: oxacilin kết hợp với gentamicin.Nếu không có oxacilin thay bằng: cephalothin kết hợp với gentamicin.Nếu tụ cầu kháng methicilin cao có thể sử dụng vancomycin

1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến viêm phổi ở trẻ em

Viêm phổi ở trẻ em và bệnh nặng trên lâm sàng là kết quả của sự tươngtác phức tạp giữa các yếu tố nguy cơ của bệnh nhi và yếu tố môi trường Một

số yếu tố nguy cơ thường gặp gây viêm phổi ở trẻ em như:

1.4.1 Yếu tố bản thân

1.4.1.1 Giới tính của trẻ

Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai cao hơn so với trẻ gái , Nghiên cứu nghiêm Thị Dung tại Bắc Ninh , Nguyễn Đức Thông tại BắcGiang của thì VPCĐ gặp ở trẻ trai nhiều hơn trẻ gái Tuy nhiên, nghiên cứucủa Patria lại cho thấy rằng tỷ lệ VPCĐ ở trẻ trai và trẻ gái là như nhau tỉ lệtrai/gái=1 , nghiên cứu của Assfaw (2021), tỷ lệ trẻ trai là 50,6, trẻ gái là49,4%, tỷ lệ trai/gái =1,024

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2011) trong số 154 trẻ nhập viện

vì viêm phổi cấp tính mắc phải tại cộng đồng, có 62% là trẻ nam Nghiên cứu

trên 119 trẻ điều trị viêm phổi do M.pneumonia tại bệnh viện Đa khoa Xanh

Pôn có trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ nam:nữ = 1,16

1.4.1.2 Yếu tố tuổi của trẻ

Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ tuổi nhỏ có nguy cơ mắc bệnh viêm phổinặng nhiều hơn Do lứa tuổi này cấu tạo của cơ quan hô hấp và hệ miễn dịchcủa trẻ phát triển chưa hoàn chỉnh Theo Nghiêm Thị Dung thì tuổi trung bìnhcủa viêm phổi cộng đồng 20,6±14,2 tháng tuổi , nghiên cứu của Nguyễn ThịKim Phượng tiến hành nghiên cứu trên 3 huyện tại Đà Nẵng cho thấy bệnhnhi VPCĐ thì độ tuổi trung bình là dưới 24 tháng tuổi Theo Assfaw nghiêncứu tại bệnh viện Ethiopia cho thấy độ tuổi trung bình của trẻ VPCĐ là 2,86tuổi, nhóm tuổi mắc nhiều nhất là 2-3 tuổi chiếm 50,9%

Một nghiên cứu theo dõi dọc của Dembele (2019) xác định căn nguyên

và yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ tử vong ở trẻ em mắc viêm phổi ởPhilippines từ năm 2008 đến năm 2016, có tổng số 5054 bệnh nhân được

phân tích, có 749 (14,8%) bệnh nhi ở độ tuổi <2 tháng và 4305 (85,2%) bệnhnhi ở độ tuổi từ 2–59 tháng Nghiên cứu của Shan cũng kết luận viêm phổinặng gặp ở nhóm tuổi nhỏ dưới 12 tháng

Trong nghiên cứu Lưu Thị Thùy Dương (2019), cho thấy cứ tăng 01tháng tuổi nguy có viêm phổi nặng giảm đi 0,949 lần với p<0,05 Nguyễn ThịThanh Phương 2016 nghiên cứu trên 221 trẻ đưa ra kết quả cứ tăng 1 tháng tuổinguy cơ viêm phổi nặng giảm xuống 0,952 lần, p < 0,05 Như vậy tỷ lệ mắcVPCĐ gặp nhiều ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 60 tháng tuổi

Theo nghiên cứu của Lê Thị Hồng Hanh năm 2016 tại khoa hô hấp vàmiễn dịch – dị ứng Bệnh viện Nhi Trung Ương vi khuẩn hay gặp nhất trong

viêm phổi trẻ em từ 1 tháng đến 15 tuổi là S.pneumonia (27,3%), tiếp theo là

M.pneumoniae chiếm 25,7%, H.influenza (25,14%) Độ tuổi của trẻ chỉ

nhiễm M.pneumoniae hoặc C.pneumoniae từ 9 tháng đến 13 tuổi, nhưng đáng

chú ý là 47% trong số này <5 tuổi Tuổi trung bình của chúng (60 tháng) lớnhơn đáng kể so với những đứa trẻ chỉ bị nhiễm vi rút (18 tháng)

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh (2011) trên trẻ 1 tuổi bị viêm phổi

do M.pneumoniae Nghiên cứu trên 119 trẻ điều trị viêm phổi do

M.pneumonia tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn, nhóm tuổi chiếm tỉ lệ cao

nhất là trẻ dưới 2 tuổi (41,2%) và độ tuổi trung bình của trẻ bị viêm phổi là2,8±2,6

Theo nghiên cứu của Đào Minh Tuấn (2013) vi khuẩn hay gặp nhất

trong viêm phổi trẻ em từ 2 tháng đến 5 tuổi là S.pneumonia (32,5%), tiếp theo là H.influenza (22,17%) Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi cho thấy trong

nhóm trẻ viêm phổi nặng có 55,67% (54/97) trường hợp là do căn nguyên gâybệnh không điển hình đơn thuần, và 44,33% (43/97) là do đồng nhiễm với các

mầm bệnh đường hô hấp điển hình M.pneumoniae là phổ biến nhất, với

86,6% trường hợp (84/97) trong nhóm viêm phổi nặng, trong khi

C.pneumoniae và L.neumophila ít gặp hơn (6,19% và 7,22%)

1.4.1.3 Yếu tố tiền sử sinh non tháng, nhẹ cân

Các yếu tố nguy cơ như cân nặng khi sinh thấp, có liên quan đến tỷ lệmắc bệnh viêm phổi nặng tăng gấp 3,2 lần ở các nước thu nhập thấp và trungbình, và tăng 1,8 lần tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng ở các nước có thu nhậpcao , Trong những năm đầu đời, trẻ sinh non tháng hoặc nhẹ cân có tỉ lệ mắcbệnh lý hô hấp và phải nhập viện cao hơn trẻ sơ sinh sinh đủ tháng Nguyênnhân do miễn dịch từ mẹ truyền qua chưa đầy đủ và chức năng phổi chưa pháttriển đầy đủ, trẻ dễ mắc bệnh viêm phổi nặng và suy hô hấp Ngoài ra một sốnghiên cứu cho rằng: tình trạng tăng Oxy máu kéo dài ở trẻ sơ sinh ảnh hưởngđến đáp ứng miễn dịch bẩm sinh tại phổi, do đó phổi dễ bị tổn thương donhiễm vi rút Một nghiên cứu chỉ ra rằng bệnh nhi có tiền sử cân nặng lúcsinh thấp có nguy cơ mắc hen phế quản, nhiễm trùng đường hô hấp và suy hôhấp cao hơn 83% so với những người có cân nặng khi sinh bình thường

1.4.1.4 Yếu tố liên quan đến nuôi con bằng sữa mẹ

Tương tự, việc không được bú mẹ hoàn toàn trong 4 tháng đầu đời làmtăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi nặng lên 2,7 lần ở các nước có thu nhập thấp

và trung bình và 1,3 lần ở các nước có thu nhập cao , Theo khuyến cáo củaWHO, trẻ nên được bú mẹ trong vòng 1 giờ đầu sau sinh và bú càng sớmcàng tốt, bởi vì khi đó trẻ sẽ tận dụng được những lợi ích từ sữa non, loại sữa

có hàm lượng các chất dinh dưỡng và kháng thể cao Sữa mẹ chứa kháng thểkháng vi khuẩn và vi rútt bao gồm nồng độ kháng thể IgA tương đối cao, cácđại thực bào thường có trong sữa non của con người và sữa có thể có thể tổnghợp bổ sung, lysozymes và lactoferrin Theo một nghiên cứu tại Mỹ cho thấynuôi con bằng sữa mẹ là yếu tố quyết định đáng kể đến việc phải đổi thuốckháng sinh và thời gian nằm viện lâu hơn trong bệnh viêm phổi nặng , Thờigian phục hồi bệnh viêm phổi nặng của nhóm trẻ ăn sữa công thức tăng 2,4lần so với bú sữa mẹ Nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019) chỉ rarằng cho trẻ được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời là một yếu tố bảo vệ

quan trọng để giảm tỷ lệ viêm phổi nặng Một nghiên cứu khác của ZeyadTariq M Tahir (2018) cũng cho kết quả tương tự

1.4.1.5 Yếu tố tình trạng suy dinh dưỡng, còi xương kèm theo

Mối quan hệ giữa thiếu dinh dưỡng, còi xương và các bệnh nhiễmkhuẩn là mối quan hệ nhân quả hai chiều khá chặt chẽ, thiếu dinh dưỡng vàcòi xương sẽ làm giảm sức đề kháng cơ thể, ngược lại nhiễm khuẩn làm suysụp thêm tình trạng dinh dưỡng sẵn có của cơ thể Hiện nay nhiều nghiên cứu

đã thừa nhận hệ thống miễn dịch rất nhạy cảm với thiếu dinh dưỡng Suy dinhdưỡng hoặc trẻ bị còi xương là một trong những yếu tố thuận lợi cho vi khuẩngây bệnh nặng trong tất cả các trường hợp nói chung và viêm phổi nói riêng.Dấu hiệu suy dinh dưỡng là yếu tố nguy cơ cao chỉ gây ra bệnh viêm phổi ởcác nước có thu nhập thấp và trung bình, với tỷ lệ chênh lệch cao về nhẹ cân

so với tuổi (4,5), thấp còi (2,6) và gầy còm (2,8)

Nghiên cứu của Goyal (2021) cũng cho thấy thời gian phục hồi bệnhcủa nhóm trẻ của trẻ gầy còm do viêm phổi nặng giảm 0,11 lần so với cânnặng bình thường (AHR, 0,99, (KTC 95%: 0,88–1,02)), tức là nhóm viêmphổi nặng ở trẻ có suy dinh dưỡng kèm theo giảm thời gian phục hồi bệnh11% so với nhóm trẻ không có suy dinh dưỡng

Nghiên cứu của Assfaw và cộng sự (2021) cũng cho thấy một trongnhững yếu tố dự báo quan trọng của thời gian hồi phục bệnh do viêm phổinặng là nhẹ cân Khi so sánh thời gian hồi phục bệnh viêm phổi nặng ở nhómtrẻ có cân nặng trung bình và nhẹ cân, nhóm trẻ nhẹ cân mất nhiều thời gianhơn để hồi phục bệnh Điều này có nghĩa là một bệnh nhi có trọng lượngtrung bình có nhiều khả năng sống sót hơn một bệnh nhi nhẹ cân, vì dinhdưỡng là một phần không thể thiếu trong quá trình trao đổi chất tổng thể của

cơ thể và phục hồi sau bệnh tật

Theo nghiên cứu của Lưu Thị Thùy Dương (2019) nguy cơ viêm phổinặng ở trẻ bị suy dinh dưỡng cao gấp 2,5 lần so với trẻ không suy dinhdưỡng Nhiều nghiên cứu khác cũng ghi nhận kết quả tương tự: NguyễnThành Nhôm và CS (2015), Nguyễn Thị Thanh Phương (2016), Onyango và

1.4.1.6 Yếu tố bệnh lý khác kèm theo

Assfaw cũng đưa ra kết quả như bệnh nhi bị Hội chứng rối loạn chứcnăng đường thở phản ứng (hyperactive airway disease - HAAD), ho gà, lao,thiếu máu, sởi,…và các bệnh khác được coi là bệnh đi kèm với viêm phổinặng Trẻ nhập viện mà không mắc bệnh đi kèm khả năng hồi phục thấp hơn

so với trẻ nhập viện có bệnh đi kèm

Trẻ mắc bệnh VPCĐ có thể bị thiếu máu vì hệ miễn dịch hoạt độngmạnh dẫn đến sự ức chế tạo hồng cầu cũng như các bệnh này có thể kích thích

hệ thống miễn dịch giải phóng ra các cytokine, cản trở khả năng cơ thể sửdụng sắt để tạo hồng cầu Các cytokine có thể ngăn chặn việc sản xuất và ứcchế chức năng của erythropoietin, một hormone được sản xuất bởi thận đểkích thích tủy xương sản xuất tạo hồng cầu Ngoài ra, thiếu máu được coi làyếu tố nguy cơ hoặc là hậu quả của tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng kết hợp sự

ức chế cơ quan tạo máu do nhiễm trùng Thiếu máu làm giảm khả năng hồiphục của bệnh VPCĐ

Đào Minh Tuấn (2019): Tỷ lệ viêm phổi nặng cao nhất là ở trẻ em dướihai tuổi (65,98%) Các yếu tố có ý nghĩa liên quan đến viêm phổi nặng là tuổi(OR=0,84, 95%CI: 0,75-0,93, p=0,001), đồng nhiễm vi khuẩn điển hình(OR=4,86, 95%CI: 2,17-10,9, p=0,0001), đồng nhiễm vi rút đường hô hấp(OR=4,36, 95%CI: 1,46-13,0, p=0,008), dị dạng đường hô hấp/tim (OR=14,8,95%CI: 1,12-196, p=0,041) và viêm phổi sơ sinh (OR=11,1, 95%CI: 1,06-

116, p=0,044)

1.4.1.7 Yếu tố tiêm phòng

Nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ tiêm chủng không đầy đủ theo tuổi caogấp 3,9 lần so với trẻ tiêm chủng đầy đủ p<0,05 Theo Jackson và cộng sự(2013) tiêm chủng không đầy đủ làm tăng nguy cơ viêm phổi nặng gấp 1,83lần so với các trẻ được tiêm chủng đầy đủ Nhiều hiệu quả của việc tiêmchủng phòng bệnh viêm phổi do phế cầu khuẩn và chủng ngừa liên hợp

H.influenzae týp B trong việc phòng ngừa bệnh viêm phổi là có hiệu quả khá

cao đã được chứng minh qua các nghiên cứu Do vậy, việc tiêm chủng khôngđầy đủ hoặc không đầy đủ phải được coi là một yếu tố nguy cơ chính có thểphòng ngừa được đối với bệnh viêm phổi ở trẻ em Các trường hợp trẻ khôngtiêm vắc xin sởi vào lúc 9 tháng tuổi cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổilên 1,8 lần

Nghiên cứu đánh giá các bằng chứng đã được công bố liên quan đến tácđộng của vắc-xin phế cầu đối với việc phòng ngừa VPCĐ ở trẻ em Kết quảnghiên cứu chỉ ra rằng vắc-xin liên hợp phế cầu (PCV) có hiệu quả ở trẻ em,làm giảm tỷ lệ mắc VPCĐ do mọi nguyên nhân và các trường hợp VPCĐnhiễm khuẩn huyết và không nhiễm khuẩn huyết

1.4.2 Yếu tố môi trường sống

1.4.2.1 Gia đình ở đông đúc

Sự đông đúc hộ gia đình có rủi ro đồng đều, khác với những bệnh lâytruyền qua đường hô hấp khác như cúm, sởi, Sự lây truyền M pneumoniae

chậm và kín đáo, thường nguồn lây ở trong gia đình hoặc các nhà trẻ, trại tậptrung v.v… Các vi rút khác nhau gây ra những đỉnh điểm nhiễm trùng khácnhau và hiếm khi xảy ra cùng một lúc

1.4.2.2 Gia đình có người hút thuốc lá

Ô nhiễm không khí trong nhà do trong gia đình có người hút thuốc lálàm tăng tỷ lệ mắc bệnh viêm phổi lên 1,6 lần Khói thuốc là một trong nhữngnguyên nhân chính làm tăng nguy cơ bệnh lý hô hấp ở trẻ em, trẻ có thể tiếpxúc với khói thuốc từ bố mẹ, trong các trường học, nhà hàng, nơi công cộng.Ngoài việc chứa hàng ngàn hóa chất, 33 các vi chất trong khói thuốc ngấmvào đường hô hấp của trẻ em, gây tổn thương niêm mạc đường thở Tiếp xúcvới khói thuốc lá làm tăng nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp trên, khò khè ởtrẻ em, hen phế quản và nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới Trong thời kỳ mangthai, người mẹ hút hoặc tiếp xúc với khói thuốc, các chất này có thể qua hệthống dây rốn bào thai và sau này hệ thống miễn dịch của những trẻ này cóthể gây ra tình trạng dị ứng và hen phế quản về sau Ở Việt Nam gần một nửa

số nam giới hút thuốc lá (47,6%), tỉ lệ hút thuốc lá ở phụ nữ thấp 1,4%, tỉ lệtiếp xúc với khói thuốc khá phổ biến (70,5%) trong đó có 28,7% trẻ viêmphổi tại cộng đồng có liên quan tới khói thuốc lá và 44.000 trẻ nhập viện dohút thuốc lá thụ động ,

Ước tính rằng tỷ lệ lưu hành của các yếu tố nguy cơ quan trọng này ởcác nước có thu nhập thấp và trung bình đã giảm 25% từ năm 2000 đến năm

2010, góp phần giảm tỷ lệ mắc và tử vong do viêm phổi ở các nước có thunhập thấp và trung bình, ngay cả ở các nước có liên vắc xin chưa có sẵn

1.4.2.3 Yếu tố thay đổi mùa trong năm

Sự khác biệt về mùa cũng như thời gian mắc bệnh có thể do thời tiết vàđiều kiện khí hậu của từng vùng địa lý khác nhau Mặt khác thời tiết vàonhững tháng trên là lúc chuyển mùa và những đợt nắng mưa xem kẽ đã ảnhhưởng tới các hoạt động của vi khuẩn, tạo điều kiện phát triển và lây nhiễm

cao Bệnh xuất hiện quanh năm nhưng các vụ dịch thường xảy ra vào mùaxuân và mùa thu Ở các nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm không có mô hìnhđặc trưng và có thể xảy ra ở tất cả các mùa trong năm Nghiên cứu của PhạmThu Hiền (2014) bệnh gặp ở tất cả các tháng trong năm, cao điểm là tháng 3,

6, 10 Kết quả nghiên cứu của Phạm Văn Hòa (2018), tại bệnh viện Đa khoaXanh Pôn thấy rằng tháng bị bệnh chủ yếu tập trung vào mùa hè và giảm dầnvào mùa đông Tháng có lượng bệnh nhân điều trị nhiều nhất là tháng 9 với tỷ

lệ 15,63%, sau đó là tháng 7, tháng 8 (chiếm tỷ lệ 12,5%) Tháng có lượngbệnh nhân điều trị ít nhất là tháng 4 với 3,72% Mặc dù viêm phổi do cả virút và vi khuẩn xảy ra trong cả năm, nhưng người ta thấy rằng tỉ lệ này nhiềuhơn trong mùa lạnh, có thể do việc lây nhiễm qua các giọt bắn và tỉ lệ nhiễmkhuẩn tại nhà nhiều hơn, một số khác không rõ nguyên nhân Các vi rút khácnhau gây ra những đỉnh điểm nhiễm trùng khác nhau và hiếm khi xảy ra cùngmột lúc Ở các nước nhiệt đới, khí hậu nóng ẩm không có mô hình đặc trưng

và có thể xảy ra ở tất cả các mùa trong năm

1.4.3 Yếu tố liên quan đến bố mẹ và kinh tế hộ gia đình

1.4.3.1 Yếu tố trình độ học vấn của bố mẹ

Yếu tố về trình độ học vấn của bà mẹ có ảnh hưởng đến mức độ viêmphổi trẻ em Nhiều bà mẹ còn chưa có kiến thức về bệnh, thiếu kiến thức vềbệnh nên nhiều trẻ mắc viêm phổi đã không được phát hiện sớm và điều trịkịp thời, gây ra nhiều biến chứng, gây khó khăn trong điều trị và tốn kém chogia đình bệnh nhân.Vì vậy, để giảm tỷ lệ mắc viêm phổi, phòng tránh tốt biếnchứng và để giảm tỷ lệ tử vong do viêm phổi, một trong những điều khả thinhất, dễ thực hiện và ít tốn kém là thay đổi nhận thức về chăm sóc trẻ bị viêmphổi cho các bà mẹ qua truyền thông giáo dục sức khỏe

1.4.3.2 Yếu tố thu nhập gia đình

Với tỷ lệ chênh lệch giữa 1,9 và 2,3 ở cả các nước thu nhập thấp vàtrung bình và các nước thu nhập cao Người ta ước tính rằng tỷ lệ lưu hành