luận văn chuyên khoa 2 .KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Sau thời gian học tập và nghiên cứu tại trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên, tôi đã hoàn thành bản luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới: Ban giám hiệu trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên. Phòng đào tạo trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên. Bộ môn Phụ sản trường Đại Học Y Dược Thái Nguyên. Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên. Đảng ủy Ban giám đốc Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Khoa phụ ngoại A5, khoa A1, phòng kế hoạch tổng hợp, phòng nghiên cứu khoa học – Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi để tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Nguyễn Duy Ánh đã hết lòng chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình học tập cũng như trong nghiên cứu để tôi hoàn thành luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn GS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu giúp cho luận văn này hoàn thiện. Tôi vô cùng biết ơn các Thầy, Cô, bạn bè, đồng nghiệp đã động viên và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới những người thân trong gia đình đã động viên, giúp đỡ tôi trong những ngày tháng qua.
TỔNG QUAN
Giải phẫu tử cung và các cơ quan liên quan
1.1.1.1 Kích thước, vị trí tử cung trong tiểu khung
- Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng
- Kích thước trung bình: cao 6-7 cm, rộng 4-4,5 cm, dày 2 cm.
- Tử cung nặng trung bình 40-50 g ở người chưa sinh đẻ, khoảng 50-70g người đã sinh đẻ.
- Tư thế bình thường của tử cung gấp trước và ngả trước. Gấp trước là trục của thân tử cung hợp với trục của CTC thành góc 120 độ, mở ra trước Ngả trước là trục của thân tử cung hợp với trục của âm đạo thành một góc 90 độ, mở ra trước Tử cung còn có một số tư thế bất thường như tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải.
1.1.1.2 Phương tiện giữ tử cung và mối liên quan:
Tử cung được giữ tại chỗ nhờ:
- Đường bám của âm đạo vào CTC.
Các cơ nâng hậu môn, cơ âm đạo-trực tràng và nút thớ trung tâm cùng nền âm đạo tạo thành cấu trúc giữ chắc âm đạo, giúp nâng đỡ và duy trì sự ổn định của tử cung Bức tranh sinh học này đóng vai trò quan trọng trong chức năng sinh lý và sức khỏe phụ nữ, đảm bảo sự vững chắc của khu vực sinh dục.
- Tư thế của tử cung:
Gập trước và ngả trước, đè lên mặt sau trên của bàng quang tạo với âm đạo một góc, có tác dụng làm tử cung không tụt xuống.
Hình 1.1 Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông
- Các dây chằng giữ tử cung:
Dây chằng rộng gồm hai phần chính: phần trên là cánh, phần dưới là nền Nó là một nếp phúc mạc bao gồm hai lá tạo thành do phúc mạc bọc mặt trước và sau tử cung, kéo dài ra hai bên Dây chằng rộng chạy từ bờ bên của tử cung, tới thành bên chậu hông, gồm hai mặt và bốn bờ, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc hỗ trợ và duy trì vị trí của tử cung trong khung chậu.
Mặt trước dưới liên quan đến bàng quang, có một nếp phúc mạc chạy từ góc bên tử cung đến thành bên chậu hông, do dây chằng tròn đội lên tạo thành Trong khi đó, mặt sau trên liên quan với các quai ruột non, đại tràng sigma, có dây chằng thắt lưng-bệnh buồng trứng đội lên, mạc treo buồng trứng dính vào Mặt này rộng hơn và thấp hơn mặt trước, phù hợp với vị trí giải phẫu của các cơ quan trong khung chậu và bụng dưới.
Bờ trong dính vào bờ bên của tử cung, có phúc mạc phủ mặt trước và sau tử cung, giữa hai lá có động mạch tử cung.
Bờ ngoài dính vào thành bên chậu hông, do 2 lá của dây chằng rộng ở phía trước và sau với phúc mạc thành.
Bờ trên tự do của vòi tử cung phủ lấy vòi tử cung, trong khi đó, giữa hai lá của bờ dưới của vòi tử cung có sự nối tiếp của nhánh vòi từ động mạch tử cung và động mạch buồng trứng.
Bờ dưới của tử cung gọi là đáy, nơi dây chằng rộng chứa động mạch tử cung bắt chéo qua niệu quản cách bờ trên của cổ tử cung khoảng 1,5 cm Trong nền của dây chằng rộng còn có mô liên kết và thần kinh, đóng vai trò quan trọng trong cấu trúc giải phẫu của tử cung Ngoài ra, dây chằng tròn cũng là thành phần quan trọng hỗ trợ giữ cố định vị trí của tử cung trong ổ chậu.
Dây chằng tròn: Dài 10-15 cm, chạy từ góc bên tử cung ra trước đội phúc mạc lá trước dây chằng rộng lên cho đến bên chậu hông.
Dải cùng mu sinh dục bao gồm những thớ cơ xơ đi từ xương cùng qua trực tràng bám đến chỗ CTC và từ CTC bám vào bàng quang, xương mu phía trước và mặt bên của xương chậu Dải cùng mu sinh dục tạo nên các dây chằng.
+ Dây chằng tử cung cùng
Dây chằng tử cung là dải cơ trơn và mô liên kết, bắt nguồn từ mặt sau cổ tử cung, chạy ra sau và lên trên, sau đó chia thành hai bên tiếp xúc với trực tràng và bám vào mặt trước của xương cùng Dây chằng này đóng vai trò quan trọng trong việc giữ giữ vị trí của tử cung trong ổ bụng Hiểu rõ cấu tạo và chức năng của dây chằng tử cung giúp các bác sĩ chẩn đoán chính xác các vấn đề liên quan đến phụ khoa và hỗ trợ quá trình điều trị hiệu quả.
+ Dây chằng ngang CTC (MacKenroth)
Dây chằng ngang CTC là một dải mô liên kết quan trọng, kéo dài từ bờ bên của tử cung sang phía dưới nền dây chằng rộng Chức năng chính của dây chằng này là giữ liên kết chắc chắn giữa tử cung và các cấu trúc xung quanh, giúp duy trì vị trí cố định của tử cung trong ổ chậu Dây chằng ngang CTC đi qua phía trên hoành chậu hông, góp phần nâng đỡ và ổn định cơ quan sinh dục phụ nữ Hiểu rõ về cấu trúc và chức năng của dây chằng này là cần thiết trong chẩn đoán và điều trị các vấn đề liên quan đến vùng chậu.
+ Dây chằng mu bàng quang sinh dục
Dây chằng mu bàng quang sinh dục là các thớ từ bờ sau xương mu đến bàng quang, đến CTC và các thớ từ bàng quang đến CTC.
- Động mạch tử cung: Đường đi và liên quan của động mạch tử cung: động mạch tử cung là một nhánh tách ra từ động mạch chậu trong.
Về liên quan động mạch tử cung được chia thành 3 đoạn:
+ Đoạn thành bên chậu hông: động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới hố buồng trứng.
+ Đoạn trong nền dây chằng rộng: Động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5 cm.
Đoạn cạnh tử cung nằm gần sát bờ bên cổ tử cung (CTC), nơi động mạch chạy ngược lên trên theo bờ trên tử cung Tại đây, động mạch đi giữa hai lá dây chằng rộng và có đặc điểm chạy xoắn như lò xo, giúp cung cấp máu hiệu quả cho vùng tử cung.
+ Nhánh tận: Khi tới sừng tử cung, động mạch chia 4 nhánh tận
Nhánh cho đáy tử cung cấp máu cho đáy tử cung
Nhánh vòi tử cung trong: Chạy giữa 2 lá mạc treo vòi rồi nối với nhánh vòi tử cung ra ngoài của động mạch buồng trứng, cấp máu cho vòi tử cung và mạc treo vòi.
Nhánh buồng trứng trong: Chạy theo dây chằng tử cung
- buồng trứng tiếp nối với nhánh buồng trứng ngoài của động mạch buồng trứng cấp máu cho buồng trứng.
Nhánh nối trong: Nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng.
Nhánh cho niệu quản tách ở nền dây chằng rộng.
Nhánh cho bàng quang âm đạo.
Nhánh cho CTC có 4-5 nhánh chạy xuống dưới, mỗi nhánh chia đôi chạy vòng mặt trước và mặt sau CTC.
Nhánh thân tử cung: Có rất nhiều nhánh chạy xiên qua lớp cơ tử cung.
+ Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị.
+ Đường sau chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị.
Các bạch mạch ở cổ tử cung và thân tử cung thông nối nhau, đổ vào một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung Cuối cùng, hệ bạch mạch này dẫn lưu vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng, góp phần vào hệ thống lymphatic của vùng chậu.
Tử cung được chi phối bởi đám rối thần kinh tử cung - âm đạo, xuất phát từ đám rối thần kinh hạ vị dưới và đi qua dây chằng tử cung - cùng để cung cấp dây thần kinh cho phần eo tử cung.
U xơ cơ tử cung
UXCTC, hay u cơ trơn tử cung, là khối u lành tính phát triển quá mức của sợi cơ trơn và mô liên kết trong tử cung Nguyên nhân chính của bệnh vẫn chưa rõ, nhưng có xu hướng di truyền trong gia đình Đây là tình trạng phổ biến ảnh hưởng đến sức khỏe phụ nữ, cần nhận biết sớm để có phương pháp điều trị phù hợp.
UXCTC thường gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20%- 50% hay gặp nhất ở lứa tuổi 35-50 tuổi, ước tính tỷ lệ mới mắc ở phụ nữ 50 tuổi là 70%.
Có nhiều yếu tố làm gia tăng tỷ lệ phát sinh UXCTC: phụ nữ trên 40 tuổi thì tần suất bị UXCTC cao gấp 4 lần phụ nữ dưới 40 tuổi [51].
Các yếu tố ảnh hưởng khác bao gồm yếu tố di truyền, khoảng cách giữa các lần sinh, rối loạn chuyển hóa, giai đoạn tiền mãn kinh, cũng như lối sống và chế độ ăn uống hàng ngày.
Cơ chế bệnh sinh của u xơ cổ tử cung chưa được hiểu rõ hoàn toàn, khiến cho chưa có phương pháp điều trị căn nguyên hiệu quả Nhiều tác giả cho rằng u xơ là dấu hiệu của cường estrogen tại chỗ, thể hiện rõ qua các triệu chứng lâm sàng Hiện nay, các nhà nghiên cứu dựa vào các triệu chứng lâm sàng để giải thích sự phát triển của u xơ, mặc dù cơ chế chính xác vẫn còn chưa rõ ràng.
- Không có UXCTC trước tuổi dậy thì.
- UXCTC có thể tồn tại hoặc có thể giảm kích thước thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.
- Kích thước UXCTC tăng trong quá trình mang thai, nhỏ đi khi kết thúc quá trình mang thai.
- Kích thước UXCTC tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif.
- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng hocmon thay thế.
- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ thông thường có quá sản niêm mạc niêm mạc có thể gây rong kinh, rong huyết.
Có nhiều giả thuyết khác
Thuyết về nội tiết cho rằng vai trò của Estrogen và Progesterone chưa được xác định rõ ràng, nhưng chúng có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1, góp phần vào quá trình sinh lý của cơ thể.
- Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy có các rối loạn nhiễm sắc thể 6,7,10,11,14 trong tế bào khối u.
1.2.4 Phân loại u xơ cơ tử cung
UXCTC được phân loại dựa trên hai tiêu chí chính: tính chất và vị trí khối u Theo tính chất, u xơ có hai dạng: không có triệu chứng và có triệu chứng Phần lớn UXCTC không gây triệu chứng thường không yêu cầu can thiệp y tế, trong khi các UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi kỹ lưỡng để đảm bảo an toàn cho sức khỏe.
Theo vị trí hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất [32].
Hình 1.2 Phân loại theo FIGO°
UXCTC thuộc nhóm L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, là nguyên nhân chính gây vô sinh và sảy thai Để điều trị hiệu quả, nhóm này cần áp dụng phương pháp nội soi buồng tử cung giúp loại bỏ tổn thương và cải thiện khả năng sinh sản Phương pháp nội soi buồng tử cung là giải pháp tiên tiến, mang lại hiệu quả cao trong điều trị các tổn thương nhóm L0, L1, L2 của UXCTC.
UXCTC L3 có thể gây ra các triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không Điều trị cho nhóm này thường tập trung vào việc sử dụng thuốc để giảm kích thước của khối u trước khi mang thai, nhằm tăng khả năng thành công và an toàn cho cả mẹ và bé.
U xơ nhóm L4-L8 thường không gây ra xuất huyết tử cung bất thường nhưng cần được điều trị khi khối u lớn gây chèn ép, dẫn đến ứ nước thận, bí tiểu hoặc táo bón Điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u xơ là lựa chọn phù hợp, đặc biệt đối với phụ nữ còn mong muốn mang thai.
1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ
Vị trí của u xơ tử cung thay đổi tùy theo phần của tử cung, phổ biến nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, trong khi u xơ ở eo tử cung chỉ khoảng 3% và rất hiếm gặp ở cổ tử cung (khoảng 1%) Nicolaus ghi nhận rằng 58,4% u xơ nằm trong cơ, 24,1% dưới thanh mạc, và 17,5% vừa trong cơ vừa dưới thanh mạc Theo nghiên cứu của Fortin năm 2019, đa số u xơ nằm trong cơ tử cung (73,7%), còn u xơ dưới niêm mạc và dưới thanh mạc có tỷ lệ lần lượt là 6,6% và 40,8%.
- Về số lượng: Theo Hartmann tỷ lệ bệnh nhân có 1 u xơ là 70,6%, có từ 2 u xơ trở lên chiếm 29,4%.
- Về kích thước khối u: Đường kính khối u thay đổi từ bé bằng hạt đậu đến hàng chục cm Theo nghiên cứu Nicolaus cho kết quả kích thước trung bình của u xơ lần lượt là 60,2 ±26,5 mm [34].
Hình 1.3 Các vị trí u xơ cơ tử cung so với thành tử cung
1.2.6 Chẩn đoán u xơ cơ tử cung
Hầu hết bệnh nhân UXCTC không có triệu chứng, kể cả khi khối u đã phát triển lớn, chỉ khoảng 35-50% số người mắc gặp phải triệu chứng Triệu chứng thường trở nên rõ ràng khi u xơ lớn hoặc gây ảnh hưởng đến các cơ quan lân cận, còn khi u nhỏ, bệnh nhân thường không có triệu chứng và được phát hiện tình cờ qua khám phụ khoa, các nguyên nhân vô sinh, chậm có thai hoặc qua siêu âm ổ bụng Triệu chứng của UXCTC phụ thuộc vào vị trí, kích thước và số lượng của khối u, ảnh hưởng đến khả năng chẩn đoán và hướng điều trị phù hợp.
Toàn thân: Ra máu kéo dài có thể có tình trạng thiếu máu người mệt mỏi, xanh xao.
- Ra huyết: là triệu chứng chính, khoảng 30% bệnh nhân UXCTC có biểu hiện rong kinh, rong huyết, ra máu giữa kỳ kinh
- Rong huyết đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số trường hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết
- Ra khí hư trong loãng, đặc biệt trước kỳ kinh nguyệt, thường gặp ở khối u dưới niêm mạc hoặc u có cuống Khi có hoại tử hoặc nhiễm khuẩn khí hư hôi, có máu Cụ thể ra mủ âm đạo nhưng hiếm gặp, thường do nhiễm khuẩn và phải loại trừ các bệnh khác.
Đau bụng kéo dài có thể xuất phát từ việc u phát triển vào dây chằng rộng hoặc ngoài phúc mạc, gây chèn ép các tạng xung quanh và hệ thần kinh vùng tiểu khung Triệu chứng đau dữ dội, đau chói là dấu hiệu cảnh báo các biến chứng xoắn của khối u xơ tử cung.
- Một số triệu chứng khá có thể thấy như tiểu rắt, bí tiểu, đại tiện táo, phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là những triệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [11].
Nếu khối u nhỏ thăm khám ngoài sẽ không thấy bất thường ổ bụng Nhưng nếu khối u to, sờ nắn sẽ thấy một khối u vùng hạ vị, mật độ chắc. Đặt mỏ vịt có thể đánh giá tổn thương của CTC, khí hư hoặc máu ở âm đạo hay từ buồng tử cung chảy ra, mức độ tổn thương và kích thước của polyp (nếu có).
Thăm âm đạo kết hợp nắn bụng
Lịch sử phát triển nội soi
Sự phát triển nội soi đã trải qua một thời gian khá dài, ngay từ thời Hypocrat (460 - 375 trước CN) khi ông đã mô tả việc soi khoang mũi, ống tại với ánh sáng mặt trời [25].
Phải đến thế kỷ XIX ngành nội soi mới bắt đầu phát triển nhờ có những đột phá quan trọng.
Năm 1805 Phippipe Bozzini (1773 - 1809) đã phát minh ra dây dẫn ánh sáng, đưa ánh sáng vào khoang cơ thể [25].
Năm 1869, Pantalconi là người đầu tiên sử dụng nội soi để chẩn đoán và điều trị các vấn đề phụ khoa Ông đã cải tiến ống soi để phát hiện polyp buồng tử cung gây chảy máu ở phụ nữ mãn kinh Sau đó, ông tiến hành đốt polyp bằng nitrat bạc để loại bỏ khối u, mở ra bước tiến quan trọng trong lĩnh vực nội soi phụ khoa.
Năm 1880, Edison đã phát minh ra đèn điện và 3 năm sau đó Newman ứng dụng vào ống soi bàng quang [25].
Nội soi được công nhận rộng rãi từ sau khi Fourestier phát minh ra ánh sáng lạnh vào năm 1952, mở ra bước ngoặt trong lĩnh vực chẩn đoán và điều trị bệnh lý nội khoa Năm 1964, bác sĩ Kurt Semm của Đức đã sáng chế ra máy bơm hơi tự động điều chỉnh áp lực và liều lượng khí vào ổ bụng, công nghệ này vẫn được áp dụng đến ngày nay để nâng cao hiệu quả và an toàn trong thủ thuật nội soi bụng.
Năm 1980 sự phát triển của các phát minh camera, hình ảnh của các tạng trong ổ bụng qua nội soi được phóng đại và nối với màn hình của video thì phẫu thuật nội soi mới thật sự phát triển [33].
Kể từ những năm đầu của thập niên 1970, dao điện cao tần ra đời với chức năng chính là cầm máu, trong đó dao diện đơn cực được sử dụng đầu tiên bởi Wittomser năm 1966 Đến những năm 1970, dao điện hai cực do Seem và Corson giới thiệu, đặc biệt trong các ứng dụng triệt sản nữ Cùng với sự ra đời của laser từ năm 1975, phẫu thuật nội soi đã ngày càng phát triển và hoàn thiện hơn Trong những năm gần đây, công nghệ PTNS đã đạt nhiều bước tiến rõ nét nhờ tích lũy nhiều kinh nghiệm và sự chấp nhận rộng rãi của người thực hành PTNS hiện nay được ứng dụng phổ biến trong nhiều loại phẫu thuật khác nhau như phụ khoa, tiêu hoá, lồng ngực và tiết niệu.
Ứng dụng của phẫu thuật nội soi
Phẫu thuật nội soi toàn cầu đã phát triển nhanh chóng trong vài thập niên qua, bắt nguồn từ Pháp và lan rộng khắp Châu Âu Sau đó, phương pháp này đã nhanh chóng được đưa vào ứng dụng tại Hoa Kỳ và hiện nay đang tiếp tục mở rộng đến các quốc gia khác Ngày nay, hầu hết các ca phẫu thuật bụng như cắt đại tràng, dạ dày, cắt lách, cắt tử cung, u nang buồng trứng đều có thể thực hiện qua phương pháp nội soi, mang lại hiệu quả cao và ít xâm lấn hơn cho người bệnh [35].
Phẫu thuật nội soi nói chung:
Năm 1979 Buchat (Pháp) đã thực hiện phẫu thuật nội soi đầu tiên trong chửa ngoài tử cung.
Năm 1977 Dekok đã tiến hành cắt ruột thừa có nội soi hỗ trợ.
Năm 1982 Ger đã báo cáo ca phục hồi thoát vị bẹn đầu tiên qua nội soi.
Năm 1987 Philippe Mouret (Lyon - Pháp) lần đầu tiên cắt túi mật qua nội soi
Năm 1990 Bailey và Zacker (Hoa Kỳ) đã thực hiện phẫu thuật nội soi cắt siêu chọn lọc dây X.
Phẫu thuật nội soi trong phụ khoa:
Năm 1869 Pantaleoni lần đầu soi buồng tử cung.
Năm 1941, Power và Barnes đã thực hiện ca triệt sản nữ đầu tiên qua PTNS, phẫu thuật này càng phát triển với sự ra đời của dao điện
Năm 1974 Seem (Đức) đã thực hiện nội soi mở thông vòi tử cung, cắt vòi tử cung và buồng trứng.
Năm 1989, Harry Reich thành công trong cắt tử cung hoàn toàn qua nội soi đã đưa PTNS trong phụ khoa lên một tầm cao mới.
Chỉ vài năm sau đó các phẫu thuật viên đã thực hiện các ca phẫu thuật nội soi phức tạp như:
+ Nạo vét hạch vùng chậu (Quer leur - 1989).
+ Điều trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 1991). + Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 1992).
Nội soi bóc u xơ tử cung, lần đầu tiên được Kurtsemi mô tả vào năm 1979, nổi bật với những ưu điểm như vết mổ nhỏ, thời gian hồi phục nhanh và giảm đau sau mổ Tuy nhiên, phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận về tính khả thi, các chỉ định phù hợp và các yếu tố nguy cơ liên quan đến cuộc phẫu thuật Ngành phẫu thuật nội soi nói chung và phẫu thuật nội soi phụ khoa nói riêng ngày càng phát triển với những kỹ thuật ngày càng phức tạp nhằm nâng cao hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
1.4.2 Ở Việt Nam Ở Việt Nam, từ cuối thập kỷ 90 cho tới nay, nhiều cơ sở phẫu thuật ngoại, phụ sản và PTNS đã đạt được nhiều thành tựu đáng kể Nhiều bệnh viện trong cả nước sử dụng và phát triển kỹ thuật nội soi đáp ứng yêu cầu cao của người bệnh.
Từ tháng 9 năm 1992: Bệnh viện Chợ Rẫy đã thực hiện thành công ca phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên, đến nay phẫu thuật này đã được triển khai rộng rãi trên cả nước. Tại bệnh viện Việt Đức, PTNS bắt đầu triển khai cắt túi mật vào tháng 11 năm 1993, sau đó đã triển khai thêm các phẫu thuật khác như: cắt ruột thừa viêm, cắt u tuyến thượng thận, cắt dây thần kinh X trong loét hành tá tràng, nội soi cắt phân thuỳ phổi, thoát vị cơ hoành, cắt tử cung.
Kể từ năm 1993, bệnh viện Phụ sản Từ Dũ TP.HCM đã bắt đầu ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điều trị các bệnh lý phụ khoa như chửa ngoài tử cung, u nang buồng trứng và lạc nội mạc tử cung Phẫu thuật nội soi còn được sử dụng để chẩn đoán và can thiệp điều trị vô sinh, bao gồm tắc vòi tử cung, ứ nước vòi tử cung, mở thông tạo lỗ vòi, bóc tách nhân xơ tử cung và cắt tử cung hoàn toàn Đến nay, các phương pháp phẫu thuật này đã trở thành quy trình thường quy tại bệnh viện, mang lại hiệu quả cao và giảm tối đa rủi ro cho người bệnh.
Từ năm 1970, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai
NS ổ bụng nhưng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể.
Từ năm 1998 đã điều trị buồng trứng đa nang qua phẫu thuật NS bằng kỹ thuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhiều lỗ.
Từ năm 1999 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi.
Từ tháng 10 năm 2004, thực hiện phẫu thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn.
Từ tháng 1 năm 2004 thực hiện bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ (tuổi thai 13 - 14 tuần), thực hiện PTNS nối vòi tử cung cho những bệnh nhân có nguyện vọng sau triệt sản.
Từ tháng 12 năm 2004, bắt đầu thực hiện thành công cắt tử cung qua nội soi.
1.4.3 Một số nghiên cứu về phẫu thuật nội soi bóc u xơ cơ tử cung ở Việt Nam và trên thế giới
Alfonso Rosetti và cộng sự đã nghiên cứu trên 332 bệnh nhân có ít nhất một u xơ tử cung được phẫu thuật nội soi từ năm 1991 đến 2003, cho thấy 47% bệnh nhân có nhiều hơn một u xơ, nhiều nhất là 8 u xơ với kích thước từ 1-20cm, trung bình 6,2±2,7cm Trung bình huyết sắc tố của bệnh nhân là 106±8,6 g/dl Thời gian phẫu thuật dao động từ 30 đến 360 phút, trung bình 124±52 phút Chỉ 1,5% trường hợp phải chuyển sang phẫu thuật mở, không có ca nào cần truyền máu hoặc gặp biến chứng nghiêm trọng, khẳng định rằng phẫu thuật nội soi u xơ tử cung là an toàn và có thể thực hiện đối với các khối u xơ to hơn, phức tạp hơn.
Vào tháng 4 năm 2001, Sizli và cộng sự đã công bố nghiên cứu so sánh tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung và phẫu thuật mở Nghiên cứu này cung cấp những dữ liệu quan trọng về hiệu quả và độ an toàn của các phương pháp điều trị u xơ tử cung, giúp các bác sĩ lựa chọn phương pháp phù hợp để giảm nguy cơ tái phát Các kết quả cho thấy phẫu thuật nội soi có thể giảm tỷ lệ tái phát so với phẫu thuật mổ mở, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe sinh sản của phụ nữ.
Nghiên cứu tiến hành trên 165 bệnh nhân được phẫu thuật từ 1/1991 đến 7/1998 có kích thước u xơ bé nhất là 3cm Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu nhiên vào nhóm phẫu thuật mổ mở hoặc mổ nội soi, sau đó đánh giá lại bằng siêu âm trong 15-30 ngày của phẫu thuật, và 6 tháng một lần sau phẫu thuật trong 40 tháng Kết quả cho thấy tỷ lệ tái phát không có sự khác biệt giữa hai nhóm phẫu thuật mở bụng có tỷ lệ tái phát 23% so với phẫu thuật mổ nội soi có tỷ lệ tái phát 27% [38].
Jedrzeiczac P và cộng sự đã đánh giá khả năng có thai sau phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung, trên một nhóm gồm 32 bệnh nhân từ 21-44 tuổi, trong đó có 23 bệnh nhân chưa có con và 9 bệnh nhân đã có một con Kết quả cho thấy, 13 bệnh nhân mang thai sau phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 40,6%, trong đó 9 bệnh nhân sinh con và 4 bệnh bị sảy thai Tác giả nhấn mạnh rằng u xơ tử cung là một trong những nguyên nhân gây vô sinh, và phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung mang lại nhiều lợi ích, đặc biệt cho các phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ.
Báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005) cho thấy phương pháp bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi đạt hiệu quả cao, với 88 nhân xơ được bóc triệt để trên 81 bệnh nhân và không có trường hợp nào phải mổ lại do tai biến chảy máu Gần 70% bệnh nhân bắt đầu sinh hoạt bình thường chỉ 24 giờ sau phẫu thuật, trong khi phần lớn xuất viện sau 72 giờ, và chỉ 2,5% phải nằm lại viện hơn 3 ngày Tuy nhiên, 14,8% bệnh nhân gặp phải tình trạng sốt kéo dài sau mổ nhưng sau đó đều ổn định, cho thấy mức độ an toàn của phương pháp nội soi trong điều trị nhân xơ tử cung.
Theo nghiên cứu của Đặng Thị Minh Nguyệt khảo sát 691 bệnh nhân tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong giai đoạn 2013-2014, u xơ nằm trong cơ chiếm tỷ lệ cao nhất, với số lượng u từ 1 đến 4 và có 2 bệnh nhân có u lớn hơn 8cm Tỷ lệ các bệnh nhân gặp tai biến liên quan thấp, chỉ chiếm khoảng 1,4%, cho thấy mức độ nguy hiểm của bệnh phù hợp với các dữ liệu y học hiện tại.
Theo nghiên cứu của Khổng Hữu Quang (2014), phân tích 70 trường hợp bóc u xơ tử cung qua nội soi cho thấy đa số bệnh nhân có từ 1 đến 3 khối u xơ, chủ yếu là u kẽ và u xơ lớn nhất đạt kích thước từ 6-8 cm Thời gian nằm viện của bệnh nhân sau phẫu thuật chủ yếu là ngắn, giúp giảm thiểu thời gian phục hồi và tăng tính an toàn của phương pháp nội soi trong điều trị u xơ tử cung.
Nghiên cứu của Lê Sĩ Phúc An (2021) đã thực hiện phương pháp bóc u xơ qua nội soi trên 52 bệnh nhân, với kích thước u xơ trung bình là 66,8 ± 16,3 mm và thời gian phẫu thuật trung bình là 148,6 ± 51,4 phút.
Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong phẫu thuật nội soi bóc u xơ cơ tử cung
- Người bệnh nằm ở tư thế Trendelenburg
- Gây mê nội khí quản
- Đặt cần nâng tử cung
- Dùng 4 trocart: trocart 10mm ở trên rốn và 3 trocart 5mm.
Chọc kim bơm CO2 trên đường trắng giữa ở vị trí trên rốn là bước quan trọng để đảm bảo an toàn Sau đó, kiểm tra cẩn thận để xác nhận kim đã đi qua phúc mạc thành công Bơm CO2 với áp lực khoảng 15mmHg giúp tạo ra khoảng trống trong ổ bụng, thuận tiện cho quá trình thao tác nội soi.
- Chọc trocart kính soi chọc theo vị trí của kim chọc bơm khí CO2.
Chọc trocart phẫu thuật bao gồm việc đặt một trocart ở đường trắng giữa, cách bờ xương vệ 2cm, nhằm tạo đường vào ổ bụng an toàn và chính xác Hai trocart bổ sung được đặt ở hai bên, tại vị trí trên gai chậu trước trên khoảng 3cm, hướng về phía giữa bụng để hỗ trợ cho các thủ thuật nội soi Quy trình này đảm bảo thao tác phẫu thuật hiệu quả, giảm thiểu nguy cơ tổn thương các mô xung quanh.
* Thì 2: Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, bộc lộ khối tử cung và phần phụ.
Bộc lộ khối u tử cung
* Thì 4: Cầm máu bằng khâu phục hồi cơ tử cung, đốt điện hoặc huyết thanh ấm.
* Thì 5: Lây bệnh phẩm, lấy khối u xơ đã bóc bằng lỗ trocart 10 hoặc dùng morcellator tuỳ thuộc kích thước xơ tử cung.
* Thì 6: Kiểm tra chảy máu, kiểm tra niệu quản, rửa sạch ổ bụng.
* Thì 7: Tháo sạch khí CO2, rút trocart, khâu phục hồi các lỗ trocart, băng vô trùng.
Chỉ định và chống chỉ định bóc u xơ cơ tử cung qua nội soi
* Điều kiện: Những người bệnh có nguyện vọng bảo tồn tử cung và còn nguyện vọng sinh đẻ.
- U xơ: Ở dưới thanh mạc, trong cơ tử cung.
- Vị trí: Thành trước, thành sau, đáy tử cung.
- Các bệnh rối loạn hô hấp: hen phế quản, lao phổi
- Các bệnh van tim, cao huyết áp
Kích thước u xơ tử cung lớn ảnh hưởng đến quá trình điều trị, và quyết định phẫu thuật phụ thuộc vào kinh nghiệm của từng bác sĩ Việc lựa chọn phương pháp phù hợp với kích thước u xơ là yếu tố quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.
- Do vị trí u xơ tử cung khó bóc tách và cầm máu: ở sừng cung, mặt sau tử cung hay trong dây chằng rộng, u xơ dưới niêm mạc
- Do số lượng u xơ tử cung nhiều: trên 4 u xơ.
- Viêm dính tiểu khung, dính ruột, dính mạc nối lớn do mổ cũ, lạc nội mạc tử cung
Tai biến và ưu nhược điểm của bóc u xơ cơ tử cung
1.7.1 Tai biến bóc u xơ cơ tử cung qua nội soi:
Trong phẫu thuật nội soi, ngoài những biến chứng của gây mê, còn có các biến chứng liên quan đến bơm hơi ổ bụng, các thao tác của PTNS, việc sử dụng các dụng cụ PT như dao điện, laser [7].
1.7.1.1 Các biến chứng của bơm hơi ổ bụng gồm:
- Tràn khí các khoang ngoài ổ bụng: màng phổi, dưới da, ngoài phúc mạc, mạc treo, mạc nối lớn [7].
1.7.1.2 Tai biến do chọc trocart:
Tai biến do chọc trocar có thể gây ra các tổn thương nghiêm trọng như vết thương mạch máu lớn, bao gồm động mạch và tĩnh mạch chủ, động mạch và tĩnh mạch chậu, cũng như mạch máu mạc treo ruột Ngoài ra, thủng ruột và tổn thương bàng quang cũng là các biến chứng nguy hiểm cần được chú ý trong quá trình thực hiện thủ thuật.
1.7.1.3 Tai biến của phẫu thuật nội soi:
- Tổn thương hệ tiết niệu: bàng quang, niệu quản.
- Tổn thương hệ tiêu hoá như thủng ruột [7].
* Tai biến, biến chứng sau mổ:
- Tổn thương hệ tiết niệu như:
+ Rò bàng quang - âm đạo.
+ Rò niệu quản - âm đạo.
+ Rò niệu quản - bàng quang - âm đạo.
- Tổn thương hệ tiêu hoá như liệt ruột, thủng ruột sau mổ.
- Tụ máu, nhiễm khuẩn diện bóc tách u xơ Viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết sau mổ [7].
Theo Reich: Tai biến của phẫu thuật NS cũng giống như các trường hợp mổ mở khác: tai biến do gây mê, ngừng thở sau mổ, chảy máu, tổn thương niệu quản, bàng quang, trực tràng, nhiễm trùng.
1.7.2 Ưu điểm của phẫu thuật nội soi
Hiện nay bóc u xơ tử cung qua nội soi là phương pháp phẫu thuật có nhiều ưu điểm có thể thay thế cho phẫu thuật qua đường bụng.
Nhiều tác giả cho rằng người bệnh sau mổ bóc nhân xơ tử cung qua nội soi có nhiều ưu điểm đó là:
- Thời gian nằm viện ngắn
- Có tính thẩm mỹ và vùng phẫu thuật nhỏ Ít dùng thuốc kháng sinh và thuốc giảm đau sau mổ.
- Tỷ lệ nhiễm khuẩn thành bụng hoặc chính ruột sau mổ rất thấp Phục hồi sau mổ nhanh hơn so với các phẫu thuật khác và sớm trở về với cuộc sống bình thường [29].
1.7.3 Nhược điểm của phẫu thuật nội soi
Bóc u xơ TC qua nội soi cho thấy có nhiều ưu điểm song về nhược điểm một số tác giả cũng có một số nhận xét đó là:
- Phải có đầu tư mua dàn máy nội soi.
- Phẫu thuật viên được đào tạo về phẫu thuật NS.
- Thời gian PT kéo dài hơn các PT khác.
Chi phí điều trị cho người bệnh khi thực hiện phương pháp bóc u xơ nội soi thấp hơn so với các phương pháp phẫu thuật khác, giúp giảm gánh nặng tài chính Theo tác giả Nguyễn Bá Mỹ Nhi, kỹ thuật bóc u xơ nội soi không quá phức tạp nhưng đòi hỏi người phẫu thuật phải được đào tạo bài bản về PTNS để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị Việc đầu tư vào huấn luyện nhân viên y tế là yếu tố quyết định thành công của phương pháp này.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là người bệnh có chỉ định phẫu thuật và được PTNS bóc UXCTC tại bệnh viện PSHN.
- Người bệnh bị UXCTC được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của FIGO 2011
- Người bệnh có hồ sơ bệnh án đầy đủ các thông tin cần nghiên cứu.
- Mắc các bệnh lý toàn thân có các chống chỉ định của PTNS
- Những trường hợp L0,L1,L2 (u xơ dưới niêm mạc)
- Những trường hợp GPBL không phải là UXCTC.
- Những bệnh án không đầy đủ thông tin nghiên cứu Địa điểm và thời gian nghiên cứu:
Bệnh viện PSHN từ 01/01/2021 đến 31/12/2021.
Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Phương pháp và thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả hồi cứu
- Thiết kế nghiên cứu: Mô tả cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ n= z (1−α /2)
Trong đó: n: là cỡ mẫu nghiên cứu
Z: hệ số tin cậy α: mức ý nghĩa thống kê
Nghiên cứu sử dụng mức ý nghĩa α=0,05, tương đương với độ tin cậy 95%, và giá trị Z 1−α/2=1,96, phù hợp để đánh giá xác suất thành công trong phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung (PTNS UXCTC) Theo nghiên cứu của Cao Thúy Anh, tỷ lệ thành công của PTNS bóc UXCTC đạt 84% (p=0,84), với mức độ chính xác tương đối (ɛ) là 0,1, giúp đảm bảo độ chính xác của kết quả nghiên cứu.
Thay vào công thức tính ns,17
Cỡ mẫu lý thuyết làm tròn sẽ là nt
Vậy cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu là 74 bệnh nhân.Chúng tôi lựa chọn 80 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn của nghiên cứu.
Cách thức tiến hành
2.3.1 Kỹ thuật thu thập số liệu
- Thu thập số liệu người bệnh được PTNS bóc UXCTC tại bệnh viện PSHN theo “Phiếu thu thập thông tin”.
Thu thập số liệu nghiên cứu dựa trên ghi chép hồ sơ bệnh án, các xét nghiệm và phiếu phẫu thuật của bệnh nhân để đảm bảo dữ liệu chính xác và đầy đủ Phiếu thu thập thông tin được thiết kế phù hợp với mục tiêu nghiên cứu và các biến số liên quan, nhằm hỗ trợ phân tích và đưa ra kết luận chính xác Việc xây dựng phiếu thu thập dữ liệu dựa trên các yếu tố nghiên cứu giúp tối ưu hóa quá trình thu thập thông tin và nâng cao tính khách quan của nghiên cứu y học.
2.3.2 Các biến số và chỉ số nghiên cứu
Mục tiêu chính của bài viết là mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u xơ cơ tử cung được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Các đặc điểm lâm sàng thường gặp bao gồm các triệu chứng như đau bụng, rối loạn kinh nguyệt và chướng bụng do u xơ cơ tử cung Đồng thời, các phương pháp cận lâm sàng như siêu âm, MRI giúp xác định kích thước, vị trí và số lượng u xơ, từ đó hỗ trợ chẩn đoán chính xác Phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích như giảm đau, rút ngắn thời gian hồi phục và ít để lại sẹo, phù hợp với bệnh nhân u xơ cơ tử cung Từ đó, bài viết giúp nâng cao nhận thức về đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán cận lâm sàng của bệnh, góp phần tối ưu quá trình điều trị tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
+ BMI: Chỉ số BMI đươc tính = cân nặng /(chiều cao) 2
Cân nặng tính bằng kg, chiều cao tính bằng centimet Theo WHO 1998
Béo phì được định nghĩa khi chỉ số BMI từ 30 trở lên, ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe sinh sản Các yếu tố nguy cơ liên quan bao gồm tiền sử sản khoa, đặc biệt là số lần mang thai và các ca mổ lấy thai đã thực hiện Ngoài ra, tiền sử phụ khoa như viêm phần phụ, các cuộc mổ vô sinh, mổ bóc u xơ tử cung hoặc các loại mổ u xơ phụ khoa khác cũng đóng vai trò trong việc tăng nguy cơ béo phì và các vấn đề liên quan đến sức khỏe sinh sản.
+ Tiền sử phẫu thuật ổ bụng: viêm ruột thừa
+ Lý do vào viện: Những triệu chứng làm bệnh nhân đến khám bệnh
+ Nắn bụng: đánh giá được kích thước và độ di động của tử cung
To bằng có thai ≤8 tuần
To bằng có thai 8-12 tuần
To bằng có thai > 12 tuần
+ Kích thước u xơ cơ tử cung trên siêu âm: đo kích thước u xơ theo đường kính lớn nhất.
+ Vị trí u xơ cơ tử cung trên siêu âm
+ Số lượng u xơ cơ tử cung trên siêu âm
+ Tình trạng phần phụ trên siêu âm
+ Tình trạng thiếu máu khi vào viện:
Không thiếu máu: Hb ≥ 120g/dl Thiếu máu nhẹ: Hb 110 - 119 g/dl Thiếu máu vừa: Hb 80 - 109 g/dl Thiếu máu nặng: Hb ≤ 80 g/dl
Mục tiêu 2: Nhận xét kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u xơ cơ tử cung.
+ Tỷ lệ phẫu thuật thành công
+ Vị trí khối UXCTC theo giải phẫu: trước thân tử cung, sau thân tử cung, trước eo tử cung, sau eo tử cung, dây chằng rộng, u xơ dưới thanh mạc.
+ Số lượng u xơ trong mổ
+ Bệnh lý kèm theo trong mổ: u buồng trứng, viêm dính tiểu khung
+ Thời gian phẫu thuật tính theo phút: Tính từ thời điểm bắt đầu vào trocart đến lúc đóng xong da kết thúc phẫu thuật.
+ Máu mất trong mổ tính theo ml: đo tại bình hút, phẫu thuật viên đánh giá.
+ Tai biến: chảy máu số lượng tính theo ml, chạm tạng khác, tràn khí dưới da, do gây mê, khác.
+ Tình trạng hậu phẫu và biến chứng sau mổ
+ Thời gian trung tiện sau mổ
2.3.3 Một số định nghĩa trong nghiên cứu
- Thời gian phẫu thuật: tính từ khi bắt đầu rạch da đến khi mũi chỉ cuối cùng khâu chân trocar được đóng xong.
- Thời gian hậu phẫu tại bệnh viện: được tính từ ngay sau khi kết thúc phẫu thuật đến khi người bệnh ra viện.
- Tỷ lệ phẫu thuật thành công: Phẫu thuật can thiệp hoàn toàn bằng nội soi không phải chuyển mổ mở, bệnh nhân không phải cắt tử cung.
- Tai biến chảy máu: là những bệnh nhân có sô máu mất
- Thời gian nằm viện: tính từ ngày bệnh nhân vào viện vì bệnh lý u xơ xơ tử cung cho đến khi ra viện.
2.3.4 Thiết bị mổ nội soi
- Có thể nâng, xoay người bệnh.
- Có thể mở rộng hoặc gấp chân người bệnh.
- Các hệ thống phụ trợ.
Máy bơm hơi tự động (hiển thị các chỉ số dự định):
- Máy bơm khí CO2 vô trùng cấp theo hệ thống khí trung tâm, có đồng hồ đo áp lực ổ bụng dao động từ 0 - 25mmHg.
- Đặt ngưỡng áp lực khí ổ bụng trong phẫu thuật là 12mmHg.
Máy bơm khí CO2 có tốc độ bơm là 3,5 lít/phút, đảm bảo cung cấp khí ổn định và hiệu quả cho quá trình điều trị Hiện tại, thiết bị hoạt động dựa trên các yếu tố như áp lực ổ bụng, lưu lượng khí bơm và lưu lượng khí đã sử dụng, giúp người dùng kiểm soát tốt quá trình bơm khí Ảnh 2.1 minh họa rõ nét về máy bơm khí CO2, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho người sử dụng.
Nguồn sáng khí trơ (khí xenon) công suất 150W được tích hợp để cung cấp ánh sáng mạnh mẽ, có khả năng điều chỉnh cường độ theo ý muốn người dùng Ánh sáng sau đó được truyền qua một cáp quang mềm đến ống kính, giúp nâng cao hiệu quả chiếu sáng và độ chính xác trong quá trình sử dụng thiết bị Hình ảnh 2.2 minh họa rõ nét nguồn sáng và dây cáp quang liên kết.
Hệ thống thu phát hình ảnh:
- Ống kính vô trùng (optic) 00 có phần nối với nguồn sáng,một đầu đưa vào trường mổ đầu kia gắn với camera. Ảnh 2.3 Optic
- Camera có hệ thống tinh chỉnh tiêu cự, cân bằng tự động, nối với hệ thống videobằng dây nối hình.
- Video có nhiều chức năng trong đó có chức năng thu nhận và xử lý hình ảnh, hình ảnh qua video có thể được phóng to hoặc thu nhỏ, có hệ thống lưu hình ảnh.
- Màn hình màu: 23 inches, độ nét cao 4K, điều chỉnh được (màu sắc, sáng tối, độ tương phản).
Hệ thống điện hoạt động ở điện áp 220V với điện trở từ 250 đến 350Ω, công suất 300W, đảm bảo an toàn trong quá trình sử dụng Các đồng hồ đo và hệ thống điều chỉnh cường độ đốt giúp kiểm soát chính xác quá trình hoạt động Dây dẫn và các dụng cụ đi kèm như bản cực, tiếp chống giật đảm bảo kết nối chắc chắn, an toàn và hiệu quả cho hệ thống điện.
- Chính hệ thống đốt, cắt 1 cực (mono polair): 50 - 70.
- Chính hệ thống đốt, cắt 2 cực (bi polair): 30 - 40.
- Hệ thống bơm tự động, nhiều tốc độ.
- Dây nối với cần bơm, hút dịch và hệ thống phụ trợ như đầu ráp, khóa…
- Hệ thống hút, nguồn điện 220, hút nhiều mức áp lực.
- Dây nối với cần hút dịch và hệ thống phụ trợ như đầu ráp, khóa…
Dụng cụ phẫu thuật đường bụng gồm các thiết bị chính như dao nhọn, kéo, kìm Kocher, kìm mang kim, kim khâu cân cơ và kim chỉ khâu da, đảm bảo quá trình mổ diễn ra thuận lợi và chính xác Ngoài ra, cần dự trữ bộ dụng cụ mổ mở cắt TCHT để phòng ngừa trong trường hợp phải chuyển sang mổ mở, đảm bảo an toàn và chuẩn bị tốt nhất cho các tình huống phát sinh trong phẫu thuật.
Dụng cụ dẫn đường bao gồm các loại trocar bằng kim loại có đường kính 5mm và 10mm, giúp quá trình phẫu thuật diễn ra chính xác và hiệu quả Các phụ kiện đi kèm như gioăng cao su giữ kín, van đa năng và ống giảm có nhiều kích thước khác nhau, góp phần tối ưu hóa công đoạn thực hiện và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Dụng cụ phẫu thuật gồm có hook kim loại dùng để kẹp và phẫu tích, mang kim dài 450mm và đường kính 5mm đảm bảo độ chính xác cao trong quá trình phẫu thuật Ngoài ra, có các loại kéo cong và thẳng có khả năng xoay 360 độ, chiều dài 450mm và đường kính 5mm, giúp hỗ trợ cắt và cắt tỉ mỉ các mô Hệ thống ống hút có van hai chiều, một chiều để bơm và một chiều để hút hiệu quả, đảm bảo vệ sinh và kiểm soát tốt áp lực trong quá trình mổ Đặc biệt, dụng cụ cần nâng tử cung kim loại với giá cắt âm đạo cong 120 độ giúp thao tác linh hoạt và chính xác trong các ca phẫu thuật sản phụ khoa.
+ Chỉ khâu Vicryl số 1, chỉ stanstafix.
2.3.5 Phẫu thuật nội soi bóc u xơ cơ tử cung
- Hệ thống gây mê nội khí quản.
- Dụng cụ: Máy bơm hơi tự động; Nguồn sáng; Hệ thống thu phát hình ảnh; Máy đốt điện; Máy bơm dịch; Máy hút dịch; Dụng cụ phẫu thuật.
- Bàn mổ đa năng: có thể mở rộng hoặc gấp chân người bệnh.
- Người bệnh nằm trên bàn mổ theo tư thế Trendelenburg.
Sau gây mê nội khí quản, vị trí bệnh nhân cần nằm đầu thấp khoảng 30 độ và hai tay để dọc theo thân Hai chân gác lên giá đỡ, với đùi và thân tạo góc dưới 120º, đồng thời đùi và cẳng chân tạo góc khoảng 90º-100º Đùi và mông dựa sát mép bàn phẫu thuật để đảm bảo vị trí tối ưu Sơ đồ sơ bộ của kíp phẫu thuật thể hiện rõ các vị trí định hướng và bố trí cho quy trình phẫu thuật an toàn và hiệu quả.
(C: phẫu thuật viên chính, A1: phụ 1, A2: phụ 2)
Đặt cần nâng tử cung là bước quan trọng, bao gồm đo chiều dài buồng tử cung để đảm bảo độ chính xác Cần nâng tử cung chuyên dụng được sử dụng để hỗ trợ quá trình cắt tử cung một cách an toàn và hiệu quả Ngoài ra, cần nâng được điều khiển linh hoạt theo yêu cầu của phẫu thuật viên chính, giúp tối ưu hóa kết quả phẫu thuật.
Các bước tiến hành phẫu thuật:
Các bước phẫu thuật theo “Quy trình kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành Phụ Sản” do Bộ Y tế ban hành, đảm bảo tuân thủ các tiêu chuẩn y tế cao nhất Quy trình này được quy định rõ ràng theo Quyết định 1377/QĐ-BYT ngày 24-4-2013, do Thứ trưởng Nguyễn Viết Tiến ký kết Việc thực hiện đúng các bước trong quy trình giúp đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân, nâng cao hiệu quả điều trị các vấn đề phụ khoa và sản khoa Các bác sĩ phải tuân thủ nghiêm ngặt các quy định về kỹ thuật, đảm bảo quá trình phẫu thuật diễn ra thuận lợi, chính xác và hiệu quả.
Thì 1: Chọc trocart và bơm CO2 vào ổ bụng
- Rạch dưới rốn 5 hoặc 10 mm (phù hợp với đèn soi)
Nâng thành bụng lên cao để chọc kim hoặc sử dụng trocart 5 hoặc trocart 10 nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm Sau đó, dùng nước nhỏ vào đầu kim để kiểm tra xem đã nằm trong ổ bụng chưa, đảm bảo an toàn và chính xác trong quá trình phẫu thuật.
- Bơm CO2 vào ổ bụng, tốc độ khí vào thường được đặt là 3- 4 lít/ phút Cảm ứng tắt tự động nếu áp lực bơm trên 15-20 mm Hg
- Đưa đèn soi Kiểm tra xem trocart đã nằm trong ổ bụng chưa
- Chọc 2 trocart 10 ở hai bên hố chậu, gần mào chậu, chú ý tránh chọc vào mạch máu
Thì 2: Kiểm tra tử cung và các tạng xung quanh