Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn tại bệnh viện đột quỵ tim mạch cần thơ năm 2020

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠNGUYỄN MINH NGUYỆT NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH NGUYỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐỘT QUỴ - TIM MẠCH CẦN THƠ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN MINH NGUYỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở

BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN TẠI BỆNH VIỆN ĐỘT QUỴ - TIM MẠCH CẦN THƠ

NĂM 2020 - 2021

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN HỮU THƯỜNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG

VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ

THAI QUÁ NGÀY DỰ SINH TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TỈNH KIÊN GIANG

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Cần Thơ - 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

-ﻣﻤ -

NGUYỄN MINH NGUYỆT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP 2

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS.BS Trần Viết An

BSCKII Phạm Thanh Phong

Cần Thơ-2020

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan

Tôi xin cam đoan rằng mọi sự giúp đỡ cho việc thực hiện luận văn đã được cảm ơn, các thông tin trích dẫn luận văn đều được ghi rõ nguồn gốc

Cần Thơ, Ngày 30 tháng 08 năm 2021 Tác giả đề tài

Nguyễn Minh Nguyệt

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tôi đã

nhận được nhiều sự chỉ bảo, quan tâm và sự giúp đỡ tận tình tạo điều kiện thuận lợi

cho chúng tôi thực hiện luận văn Nay tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Ban

giám hiệu trường Đại Học Y Dược Cần Thơ, các thầy cô khoa Y trường Đại Học Y

Dược Cần Thơ, ban Giám đốc và các đồng nghiệp trong bệnh viện Đột quỵ- Tim

mạch Cần Thơ

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc đến thầy Trần Viết An và thầy

Phạm Thanh Phong đã tận tình hướng dẫn, nhắc nhở, chỉnh sửa luận văn và giúp đỡ

tôi trong suốt thời gian qua từ những bước khởi đầu đến khi hoàn thiện luận văn

Trên hết, tôi xin dành lời yêu thương đến gia đình của tôi, nơi mà người

cha, người mẹ luôn theo dõi, chăm sóc, là hậu phương vũng chắc ủng hộ tôi trên

con đường học tập để có ngày hôm nay Một lần nữa tôi cũng xin gửi lời cảm ơn

đến những người bạn cùng niên khóa 2020-2021 đã đồng hành, giúp đỡ tôi trong

những ngày qua Và cuối cùng, tôi cũng xin gửi lời cảm ơn các cô chú bệnh nhân đã

đồng ý và nhiệt tình tham gia nghiên cứu này

Xin chân thành cảm ơn

Tác giả đề tài

Nguyễn Minh Nguyệt

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa

Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình vẽ, biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 Tổng quan tài liệu 3

1.1 Giải phẩu động mạch vành và bệnh động mạch vành mạn 3

1.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn 9

1.3 Giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành 14

1.4 Một số nghiên cứu liên quan 18

Chương 2 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19

2.1 Đối tượng nghiên cứu 19

2.2 Phương pháp nghiên cứu 19

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3 Kết quả 34

3.1 Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu 34

3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành và một số yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành: 36

3.3 Giá trị chẩn đoán của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành đối chiếu với chụp ĐMXL và một số yếu tố ảnh hưởng tính chính xác của chụp CLVT 42

Chương 4 Bàn luận 53

4.1 Đặc điểm chung về dân số nghiên cứu 53

4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành trên hình ảnh CLVT và các yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành mạn: 54 4.3 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành đối chiếu với chụp ĐMXL và một số yếu tố ảnh hưởng tính chính xác của chụp CLVT 60 Kết luận 71 Kiến nghị 73 Tài liệu tham khảo

Phụ lục 1

Phụ lục 2

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Chữ

viết tắt Tiếng Anh Tiếng việt

AHA American Heart Association Hội tim mạch Hoa Kỳ

ACC American College of Cardiology Trường môn tim mạch Hoa Kỳ ADA American Diabetes Association Hiệp Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ BMV Bệnh động mạch vành

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1 Đặc tính các phương pháp thường dùng trong chẩn đoán BMV 15

Bảng 1.2 Độ nặng hẹp động mạch vành trên chụp CLVT 16

Bảng 2.1 Phân đọan động mạch vành trên CLVT theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

16

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 34

Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 34

Bảng 3.3 Phân bố nhịp tim trước chụp CLVT 35

Bảng 3.4 Phân bố huyết áp trước chụp CLVT 35

Bảng 3.5 Mức độ hẹp theo nhánh động mạch vành 36

Bảng 3.6 Vị trí hẹp theo phân đoạn 38

Bảng 3.7 Mức độ hẹp theo phân đoạn 39

Bảng 3.8 Hình thái tổn thương động mạch vành 40

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ và tổn thương hẹp mạch vành40 Bảng 3.10 Mối liên quan giữa bệnh nhân có hai yếu tố nguy cơ và tổn thương hẹp mạch vành 41

Bảng 3.11 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo bệnh nhân ở mức độ hẹp 50% 42

Bảng 3.12 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo bệnh nhân ở mức độ hẹp ≥70% 42

Bảng 3.13 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo bệnh nhân ở hai mức độ 43

Bảng 3.14 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo nhánh động mạch vành ở mức độ hẹp ≥50% 43

Bảng 3.15 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo nhánh động mạch vành ở mức độ hẹp ≥70% 44

Bảng 3.16 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo phân đoạn động mạch vành phải ở mức độ hẹp ≥ 50% 45

Bảng 3.17 Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo phân đoạn thân chung và

Bảng 3.22: Ảnh hưởng của nhịp tim trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT…… 51

Bảng 3.23 Ảnh hưởng của BMI trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVTError! Bookmark not defined.51 Bảng 3.24 Ảnh hưởng của điểm vôi hóa trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT 52

Bảng 4.1 Phân bố theo số nhánh bị hẹp, so sánh các tác giả khác 53

Bảng 4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành của nghiên cứu khác 53

Bảng 4.3 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành phân

tích theo từng bệnh nhân khi so với các tác giả khác 58

Bảng 4.4 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vànhphân

tích theo nhánh động mạch vành khi so với các tác giả khác 60

Bảng 4.5 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vànhphân

tích theo từng phân đoạn khi so với các tác giả khác 62

Bảng 4.6 Ảnh hưởng của nhịp tim trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT khi so

với tác giả khác 65

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ

Trang

Hình 1.1 Động mạch vành phải ưu thế 6

Hình 1.2 Động mạch vành trái ưu thế 7

Hình 1.3 Động mạch vành trái không ưu thế 7

Hình 2.1 Máy chụp CT Scanner 128 dãy của Hãng Siemens 26

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn bệnh nhân vào nghiên cứu 55

Biểu đồ 3.1: Triệu chứng đau ngực trước chụp CLVT 35

Biểu đồ 3.2 Mức độ hẹp theo bệnh nhân 36

Biểu đồ 3.3 Mức độ hẹp theo nhánh động mạch vành 37

Biểu đồ 3.4 Tính chất mảng xơ vữa 39

Biểu đồ 3.5 Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 40

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch vành mạn mạn tính là bệnh phổ biến nhất trong các bệnh lý tim mạch Theo Tổ chức Y tế Thế giới ước tính tỷ lệ chết do bệnh động mạch vành

mạn mạn tính năm 2016 chiếm 41,8 % số người tử vong do bệnh lý tim mạch, trong

khi đó tỷ lệ người chết vì bệnh tim do biến chứng đột quỵ là 6.152.000 người chiếm

35,5% [52] Nhóm bệnh lý này có thể có thời kỳ ổn định kéo dài nhưng cũng có thể

trở nên không ổn định bất kỳ lúc nào do biến cố gây ra bởi sự nứt vỡ hoặc xói mòn mảng xơ vữa [15], [39] gây ra các biến cố cấp tính và có thể dẫn đến tử vong Do quá trình diễn tiến động của bệnh lý mạch vành và cơ chế sinh lý bệnh phức tạp, việc phát hiện sớm các tổn thương hẹp mạch vành nặng ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn mạn tính là cần thiết để lựa chọn phương pháp điều trị cho từng cá thể

Sự ra đời của chụp cắt lớp vi tính động mạch vành được xem là giải pháp cho chẩn đoán sớm các tổn thương của động mạch vành Với sự phát triển nhanh chóng

về công nghệ là cho độ phân giải thời gian và không gian cũng như thể tích phủ của một vòng quay, các máy chụp cắt lớp vi tính 128 dãy cho phép đánh giá tổn thương động mạch vành với chất lượng hình ảnh cao so với thế hệ máy có số dãy ít hơn [18] Chụp cắt lớp vi tính 128 dãy cho phép đánh giá độ hẹp của mạch vành theo 5 mức độ, trong đó hẹp ≥ 50% khẩu kính lòng mạch được định nghĩa là hẹp có ý nghĩa

Hiện nay đã có một số công trình nghiên cứu về vai trò của phương pháp chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong việc đánh giá các tổn thương của động mạch vành Nghiên cứu ACCURACY [24] gồm 800 bệnh so sánh chụp động mạch vành bằng

CT và bằng thông tim cho thấy độ nhạy 94% và 89% tương ứng với mức độ hẹp 70% và 50% trên chụp động mạch vành xâm lấn Ở khu vực Đồng bằng sông Cửu Long chưa có công trình nghiên cứu khoa học đầy đủ và chi tiết về tổn thương động mạch vành với chụp cắt lớp vi tính 128 dãy hệ động mạch vành, có đối chiếu với kết quả chụp động mạch xâm lấn, tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán tổn thương hẹp

mạch vành Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm

hình ảnh và giá trị chẩn đoán của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành ở bệnh nhân bệnh động mạch vành mạn mạn tính tại Bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ năm 2020-2021” với hai mục tiêu cụ thể:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành mạn mạn tính và một số yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan bệnh động mạch vành mạn mạn tính tại Bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ

2 Xác định giá trị chẩn đoán và một số yếu tố ảnh hưởng đến tính chính xác của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành ở bệnh nhân nghi ngờ bệnh động

mạch vành mạn mạn tính tại Bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ năm

2020-2021

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẨU ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH

MẠN MẠN TÍNH

1.1.1 Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành

Tim được nuôi dưỡng bởi hai động mạch chính: động mạch vành trái và động mạch vành phải [11]

Động mạch vành phải tách từ cung động mạch chủ ngay phía trên van động mạch chủ, đi ra mặt trước tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ phải rồi vòng sang phải đi trong rãnh vành xuống mặt hoành của tim vào rãnh gian thất sau

và tận cùng của đỉnh tim Trên đường đi động mạch cho các nhánh nuôi tim trong

đó nhánh lớn nhất là nhánh gian thất sau

Động mạch vành trái cũng tách từ cung động mạch chủ, ngay trên van động mạch chủ đi ra trước mặt tim qua khe giữa thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái chia hai nhánh chính: nhánh gian thất trước đi trong rãnh gian thất trước tới đỉnh tim và vòng ra phía sau để nối với động mạch vành phải, còn nhánh mũ đi vòng ra trái trong rãnh vành đi xuống mặt hoành và nối hoặc không nối với động mạch vành phải [11]

1.1.1.1 Thân chung động mạch vành trái

Thân chung động mạch vành trái xuất phát từ phần trước của xoang vành trái Thân chung có đường kính khoảng 3-6mm và có thể dài 10-15mm Thân chung chạy đằng sau đường ra thất phải và thường chia thành động mạch liên thất trước và nhánh mũ Hiếm khi, thân chung động mạch vành trái không có và lỗ động mạch liên thất trước và mũ gồm 2 lỗ riêng lẻ [11]

1.1.1.2 Động mạch liên thất trước

Các nhánh chính của động mạch liên thất trước là nhánh xuyên vách và nhánh chéo Các nhánh xuyên vách xuất phát từ động mạch liên thất trước với một góc khoảng 90% và đi xuyên vào vách liên thất Có nhiều thay đổi về kích thước, số lượng và sự phân bố của các nhánh xuyên vách Các nhánh xuyên vách liên kết với

những nhánh vách từ động mạch liên thất sau của động mạch vành phải từ dưới hướng lên tạo thành một hệ thống tuần hoàn bàng hệ Vách liên thất là vùng có nhiều mạch máu phân bố nhất của tim

Các nhánh chéo của động mạch liên thất trước đi về phía trước bên của tim Mặc dù tất cả bệnh nhân thường có một động mạch liên thất trước chạy trong rãnh liên thất trước và cho ra các nhánh chéo có kích thước và số lượng thay đổi Khoảng 90% bệnh nhân có 1-3 nhánh chéo Phải nghi ngờ là tắc nghẽn nhánh chéo khi thấy

có vận động bất thường thành tim ở vùng trước bên mà không thấy nhánh chéo

Trong 80% trường hợp, động mạch liên thất trước chạy đến mỏm tim và vòng xuống dưới vùng hoành của thất trái Trong những trường hợp còn lại, động mạch liên thất trước không chạy đến vùng hoành mà kết thúc tại mỏm hoặc trước mỏm, trong trường hợp này nhánh liên thất sau của động mạch vành phải hoặc động mạch mũ có kích thước lớn và dài hơn bình thường và cung cấp máu cho vùng mỏm [3], [11]

1.1.1.3 Động mạch mũ

Động mạch mũ xuất phát từ thân chung động mạch vành và chạy trong rãnh nhĩ thất sau hướng về rãnh nhĩ thất dưới Trong khoảng 15% trường hợp, động mạch mũ là động mạch ưu thế sẽ cho nhánh động mạch liên thất sau trái Những trường hợp còn lại, phần xa của động mạch mũ thay đổi kích thước và chiều dài phụ thuộc vào các nhánh sau bên được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch vành phải

Có 1-3 nhánh bờ xuất phát từ động mạch mũ đi xuống theo rãnh nhĩ thất để nuôi thành bên thất trái

1.1.1.4 Động mạch vành phải

Động mạch vành phải xuất phát từ xoang vành trước phải thấp hơn một chút so với lỗ động mạch vành trái Động mạch vành phải chạy dọc rãnh nhĩ thất phải hướng đến chổ tiếp nối (là điểm trên vùng hoành nơi giao của rãnh nhĩ thất trước, rãnh nhĩ thất sau và rãnh liên thất dưới) Động mạch nón là nhánh đầu tiên của động mạch vành phải Trong 50% trường hợp, động mạch nón xuất phát ngay tại lỗ hoặc cách đó vài milimét của động mạch vành phải Những trường hợp còn

lại, động mạch nón xuất phát từ lỗ riêng biệt không thuộc động mạch vành phải và

lỗ xuất phát ở xoang vành phải ở trên một ít so với lỗ vành phải

Nhánh thứ hai của động mạch vành phải là nhánh nút xoang-nhĩ Nhánh nút xoang-nhĩ xuất phát từ động mạch vành phải trong <60% trường hợp, từ động mạch

mũ <40% và phần còn lại ở cả hai động mạch trên Phần giữa của động mạch vành phải cho ra một hoặc nhiều nhánh bờ với kích thước trung bình, cung cấp máu cho thành trước thất phải và có thể cung cấp tuần hoàn bàng hệ ở bệnh nhân bị tắc động mạch liên thất trước Động mạch vành phải kết thúc bởi động mạch liên thất sau và các nhánh sau-bên phải [3], [11]

1.1.1.5 Động mạch vành ưu thế

• Động mạch vành phải ưu thế

Trong 85% bệnh nhân có bệnh động mạch vành phải ưu thế, có nhánh liên thất sau và ít nhất một nhánh sau bên Động mạch liên thất sau chạy theo rãnh liên thất sau và cho ra nhiều nhánh vách dưới, cung cấp máu cho phần thấp của vách liên thất và đan xen với các nhánh vách trên của động mạch liên thất trước Sau khi cho

ra động mạch liên thất sau, động mạch vành phải ưu thế tiếp tục đi đến chổ tiếp nối (rãnh nhĩ thất và rãnh liên thất) cho ra nhánh nhĩ thất sau phải chạy dọc theo phần

xa của rãnh nhĩ thất sau bên trái và kết thúc với một hoặc nhiều nhánh sau bên cung cấp máu cho vùng hoành thất trái [11]

Hình 1.1: Động mạch vành phải ưu thế [3], [11]

• Động mạch vành trái ưu thế

Trong 8% trường hợp tuần hoàn động mạch vành là ưu thế trái, khi đó động mạch liên thất sau trái và nhánh sau bên của thất trái được cung cấp bởi đoạn xa của động mạch mũ Trong trường hợp ưu thế trái thì động mạch vành phải rất nhỏ, kết thúc trước chổ tiếp nối và không cung cấp máu cho cơ tim thất trái

1.1.2 Bệnh động mạch vành mạn mạn tính

Bệnh động mạch vành mạn (Chronic coronary syndrome) là thuật ngữ mới được đưa ra tại Hội Nghị Tim Mạch Châu Âu 2019, thay cho tên gọi trước đây là đau thắt ngực ổn định, bệnh động mạch vành ổn định, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn tính hoặc suy vành [39]

Bệnh động mạch vành mạn mạn tính là bệnh lý liên quan đến sự ổn định tương

đối của mảng xơ vữa động mạch vành, khi không có sự nứt vỡ đột ngột hoặc sau

giai đoạn cấp hoặc sau khi đã được can thiệp/phẫu thuật Khi mảng xơ vữa tiến triển dần gây hẹp lòng động mạch vành một cách đáng kể (thường là hẹp trên 70% đường kính lòng mạch) thì có thể gây ra triệu chứng, điển hình nhất là đau thắt ngực/khó thở khi bệnh nhân gắng sức và đỡ khi nghỉ [8], [14], [39]

Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, một số trường hợp có thể xuất hiện những biến cố cấp tính do sự nứt vỡ mảng xơ vữa, dẫn tới hình thành huyết khối gây hẹp hoặc tắc lòng mạch một cách nhanh chóng được gọi là hội chứng động mạch vành cấp [3], [29]

Do quá trình diễn tiến động của bệnh lý mạch vành và cơ chế sinh lý bệnh không chỉ là tổn thương mạch vành thượng tâm mạc mà có cả cơ chế tổn thương hệ

vi tuần hoàn vành, co thắt mạch Do vậy, hiện nay thuật ngữ bệnh động mạch vành mạn được chính thức công bố [39]

1.1.3 Các bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng mạch vành mạn

Theo ESC 2019, hội chứng mạch vành mạn có 6 bệnh cảnh lâm sàng [39]:

● Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh động mạch vành với triệu chứng đau thắt ngực

● Bệnh nhân đau thắt ngực nghi ngờ do bệnh lý vi mạch hoặc co thắt động mạch vành

● Bệnh nhân không triệu chứng, khám sàng lọc phát hiện ra bệnh động mạch vành

1.1.4 Một số yếu tố nguy cơ tim mạch liên quan bệnh động mạch vành mạn mạn tính

Yếu tố nguy cơ (YTNC) gây bệnh tim mạch là các yếu tố đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do bệnh tim mạch Những nghiên cứu cho thấy, các bệnh tim mạch thường gặp liên quan đến các yếu tố nguy

cơ mang tính hành vi là hút thuốc lá, chế độ ăn và lười vận động thể lực Điểm đặc biệt là, các YTNC thường đi thành chùm và thúc đẩy nhau theo cấp số nhân dẫn đến khả năng bị bệnh và bị bệnh sớm [47]

Các yếu tố nguy cơ mạch vành bao gồm

− Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ chính và độc lập của BMV, nó làm tăng nguy

cơ mắc bệnh lên 3-7 lần đối với nữ và 2-3 lần đối với nam Nguy cơ tương đối cho

tử vong BMV có đái tháo đường cao hơn so với bệnh nhân không có đái tháo đường Các dữ liệu nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có đái tháo đường tổn thương lan tỏa và ở các phần xa của động mạch [1] [2], [19], [28]

− Tăng huyết áp: có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch

vành Bệnh nhân từ 40-70 tuổi, cứ tăng 20mmHg huyết áp tâm thu thì tăng nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cơ tim và nặng thêm thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân có BMV [21], [41]

− Hút thuốc lá: là một trong yếu tố nguy cơ chính và tác động hiệp đồng với các

yếu tố nguy cơ khác và làm tăng nguy cơ BMV Làm tăng co thắt mạch máu, tăng huyết khối trong lòng mạch, và nguy cơ mạch vành tỷ lệ thuận với số điếu thuốc lá gấp 2,14 lần so với người không hút thuốc lá [22], [47]

− Rối loạn lipid máu: tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL-c và giảm HDL-c là

các yếu tố nguy cơ chính của BMV [6], [10]

− Béo phì: ở bệnh nhân béo phì liên quan tới hội chứng chuyến hóa và yếu tố nguy

cơ đề kháng cao với insulin [22], [42]

− Tuổi cao: ở người dưới 55 tuổi tân suất bệnh mạch vành cao gấp 3-4 lần sao với

nữ giới, tuy nhiên sau 55 tuổi tần suất BMV tăng chậm ở nam nhưng tăng nhanh hơn ở nữ giới, do đó đến 75 tuổi thì tần suất hai giới ngang nhau [47]

− Giới: nam bị BMV sớm hơn nữ giới 10-15 năm, nam giới dưới 45 tuổi bị nhồi

máu cơ tim cao gấp 10 lần so với nữ giới Nam giới ở độ tuổi 35-65 tuổi có nguy cơ mạch vành tăng dần theo tuổi Đối tượng nam giới thì yếu tố nguy cơ chính của bệnh mạch vành cao như rối loạn lipid máu, tăng huyết áp và hút thuốc lá [47]

1.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 1.2.1 Hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Năm 2002, CT xoắn ốc 16 lớp được giới thiệu với tốc độ cho mỗi vòng quay giảm xuống chỉ còn 400ms, độ dầy mỗi lớp cắt tăng lên 0,5 - 0,75mm bởi vậy thời gian khảo sát cho hệ động mạch vành chỉ cần dưới 20 giây Với độ phân giải thời gian được rút ngắn trong mỗi vòng quay nên số lượng hình ảnh được cải thiện đáng

kể, hình ảnh được ví như một cuộc cách mạng về công nghệ, có thể làm hiện hình được các nhánh có kích thước nhỏ Tuy nhiên giá trị của thế hệ công nghệ này trong nhận định các nhánh có độ chính xác không cao [2], [16] Năm 2004, 64-MSCT lớp

ra đời với tốc độ đạt 350ms/vòng, độ dầy lớp cắt đạt 8,8mm/vòng quay, kết quả mỗi vòng quay hệ thống ghi được 64 hình, cùng với phần mềm tái tạo hình ảnh có chất lượng cao Đây thực sự là một bước đột phá về công nghệ, đã cho hình ảnh chi tiết

và rõ nét trên nhiều bình diện không gian khác nhau, do đó đã cho phép quan sát tim, mạch máu một cách toàn diện hơn Từ khi công nghệ chụp cắt lớp vi tính 64 lớp ra đời đã được nhiều tác giả tiếp cận nghiên cứu và mô tả hệ thống mạch máu nói chung, cũng như động mạch vành nói riêng [16] Tuy nhiên khả năng làm hiện hình các nhánh mạch vành phụ thuộc vào nhiều yếu tố như phương pháp tái tạo hình ảnh hay độ nét của hình ảnh Đối với hệ thống máy chụp cắt lớp 128 lớp, 256 lớp thì bộ phận thu nhận tín hiệu đã được tăng lên đáng kể (2000 Detecter), cũng

như bề rộng của các bản thu tín hiệu này nên khả năng quan sát trên mỗi vòng quay

đã được tăng lên 8cm, trên 320 dãy là 16cm Bởi vậy chỉ cần một vòng quay đã khảo sát được toàn bộ diện tích của tim, đồng thời mỗi vòng quay chỉ thực hiện trong khoảng thời gian 0,27 giây nên các yếu tố gây nhiễu của hệ thống chụp cắt lớp

vi tính 64 đã được khắc phục như nhịp tim, nhịp thở [37] Tóm lại với sự tiến bộ không ngừng của hệ thống thu nhận tín hiệu trên các hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy 4, 16, 32, 64, 128, 256 hay 320, đã làm thay đổi độ phân giải về không gian cũng như kéo ngắn về thời gian khảo sát, do vậy kỹ thuật đã mang lại cho hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính một giá trị to lớn trong khảo sát, đánh giá các bệnh

lý ĐM nói chung cũng như ĐỘNG MẠCH VÀNH nói riêng Chính nhờ sự thay đổi này mà chụp cắt lớp vi tính đã tạo ra một số ưu điểm vượt trội hơn hệ thống chụp mạch vành qua da [49]

1.2.2 Vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn:

Trong những năm gần đây, CLVT đã trở thành một phương tiện chẩn đoán hình ảnh quan trọng và quen thuộc trong bệnh lý tim mạch nói chung và đặc biệt trong bệnh động mạch vành Với sự cải thiện về độ phân giải thời gian và không gian cũng như thể tích phủ của một vòng quay, các máy CT ≥ 64 lát cho phép đánh giá giải phẫu động mạch vành với chất lượng hình ảnh cao

- Độ hẹp lòng mạch

- Tình trạng bóc tách động mạch

- Dị dạng động mạch vành

- Đánh giá tái hẹp sau đặt giá đỡ (Stent)

- Đánh giá sau mổ bắt cầu [23]

Các chỉ định chụp cắt lớp vi tính động mạch vành

Theo hướng dẫn của Hiệp Hội Tim Mạch Châu Âu về bệnh động mạch vành mạn tính chỉ định chụp CLVT động mạch vành có cản quang trong những chỉ định sau: (1) bệnh nhân có test đánh giá khả năng bệnh động mạch vành thấp hoặc trung bình, hoặc (2) khi nghiệm pháp gắng sức chống chỉ định hoặc không thực hiện được hoặc không kết luận được

Độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành của CLVT động mạch vành có cản quang rất cao được chứng minh qua các nghiên cứu so sánh với chụp động mạch xâm lấn

Việc lựa chọn phương tiện cận lâm sàng không xâm lấn để đánh giá bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đau ngực nghi ngờ bệnh mạch vành mạn tính còn nhiều thách thức và cân nhắc giữa các phương pháp: CLVT động mạch vành cản quang, nghiệm pháp gắng sức bằng hình ảnh hoặc điện tâm đồ Các nghiên cứu và khuyến cáo mới đây cho thấy ngày càng phổ biến đối với CLVT động mạch vành

- Suy thận, độ thanh thải creatinine <25ml/s

- Suy hô hấp, không thể nín thở trong 5s-7s

- Có thai [44]

Đánh giá điểm vôi hóa mạch vành

Mảng xơ vữa vôi hóa chiếm khoảng 20% gánh nặng xơ vữa toàn bộ mạch vành Do vậy có thể đánh giá tổng thể mức độ xơ vữa mạch vành gián tiếp qua việc cho điểm mức độ canxi hóa mạch vành Điểm vôi hóa có thể được đo thông qua chụp bức xạ thấp không đối quang (ví dụ không sử dụng thuốc cản quang chứa iod) Mức độ canxi hóa của mỗi động mạch vành được thể hiện bằng một con số và tính tổng là điểm vôi hóa chung của cả hệ mạch vành, thường là sử dụng thang điểm Agatston:

- 0 điểm: không mảng vôi hóa

- 1 - 99 điểm: vôi hóa nhẹ (nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm < 1%)

- 100 - 399: vôi hóa trung bình (nguy cơ trung bình, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm 1 - 3%)

- ≥ 400 điểm: vôi hóa nặng (nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm > 3%) [5]

Kỹ thuật

- Chụp tim không cản quang để tính điểm vôi hóa động mạch

- Chụp có cản quang, cắt xoắn ốc, lát chồng, liên tục tại thì động mạch, có đặc cổng ECG

- Dữ liệu hình ảnh được tái tạo vào thì tâm trương, khỏang từ 500ms – 800ms tùy thuộc vào nhịp tim [5]

Xử lý hình ảnh

Dữ liệu hình ảnh được tái tạo hình khối và xử lý trên trạm làm việc (workstation) với các kỹ thuật:

- Thể tích phối màu (volume rendering)

- Đa diện cong (curved mutiplane reformation [5]

- BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation) phân động mạch

vành thành 28 đọan được đánh số từ BARI 1 đến BARI 28

Đánh giá bản chất và thành phần mảng xơ vữa động mạch:

Đặc điểm mảng xơ vữa

- Mảng xơ vữa thành mạch: ít gây hẹp

- Mảng xơ vữa lệch tâm

- Mảng xơ vữa đồng tâm: gây hẹp đáng kể lòng mạch

- Các mảng xơ vữa có thể có những biến cố, làm hẹp đột ngột lòng mạch, và gây hội chứng động mạch vành cấp gồm cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu

cơ tim

- Bong mảng xơ vữa gây hẹp đọan xa

- Tại huyết khối gây tắc mạch tại chỗ

- Xuất huyết tại mảng xơ vữa gây hẹp lòng mạch, thường gặp trên bệnh nhân tiểu đường

- Bóc tách nội mạc: hiếm gặp, thường ở người trẻ

- Sự tương quan chặt chẽ giữa kích thước của lõi mỡ và nguy cơ vỡ mảng xơ vữa gây hội chứng động mạch vành cấp

- Lõi mỡ càng lớn thì khả năng vỡ mãng xơ vữa càng cao

- Bao xơ càng dày thì khả năng vỡ mảng xơ vữa càng thấp

- Lõi mỡ chiếm 40% tổng thể tích khối xơ vữa được cho nguy cơ cao

- Mảng xơ vữa càng lâu thì vôi hóa càng nhiều, mảng xơ vữa càng ổn định

1.3 GIÁ TRỊ CHẨN ĐOÁN CỦA CHỤP CLVT 128 DÃY ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN TÍNH CHÍNH XÁC CỦA PHƯƠNG PHÁP NÀY Ở BỆNH NHÂN NGHI NGỜ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN

1.3.1 Giá trị của chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành

Theo khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2019, đánh giá điểm vôi hóa động mạch vành bằng CLVT có thể được xem xét như một yếu tố nguy cơ bổ sung trong việc khảo sát nguy cơ tim mạch của những đối tượng không triệu chứng [37], [50] Cần lựa chọn sơ đồ cây chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn tính [44]:

Đánh giá xác suất tiền nghiệm (PTP) cho hẹp động mạch vành hiện tại:

- PTP thấp <15%: khảo sát các nguyên nhân khác

- PTP trung bình (15-85%): thăm dò không sâm lấn để chẩn đoán, đó là chụp mạch máu động mạch vành bằng cắt lớp vi tính đa dãy

- PTP cao (>85%): chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định, cần chụp mạch vành qua da

Có nhiều phương pháp chẩn đoán bệnh động mạch vành mạn mạn: Điện tâm

đồ lúc nghỉ, XQ tim phổi , nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ,siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ hình tưới máu cơ tim…Tuy nhiên, các phương pháp trên không thể đánh giá đầy đủ mức độ hẹp, vị trí nhánh, đoạn của động mạch vành bị tổn thương Bên cạnh đó, độ nhạy và độ đặc hiệu khác nhau khi so sánh với các phương pháp khác nhau [36], [44]

Bảng 1.1 Đặc tính các phương pháp thường dùng trong chẩn đoán BMV [37]

PHƯƠNG PHÁP

Chẩn đoán BMV

Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Điện tim gắng sức 45 – 50 85 - 90 Siêu âm tim gắng sức 80 - 85 80 - 88 Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn gắng sức 73 - 92 63 - 87 Siêu âm tim gắng sức với Dobutamin 79 - 83 82 - 86 Chụp cộng hưởng từ gắng sức với Dobutamin 79 - 88 81 - 91 Siêu âm tim gắng sức bằng thuốc dãn mạch 72 - 79 92 - 95 Chụp cắt lớp vi tính phát xạ đơn gắng sức bằng

Đánh giá những bất thường khác của động mạch vành: Bất thường về xuất phát động mạch vành, phình động mạch vành, dò động mạch vành, cầu cơ động mạch vành

Hỗ trợ và đánh giá kết quả can thiệp động mạch vành (nhất là khi có tắc hoàn toàn mạn tính động mạch vành)

Kiểm tra sự thông của mạch máu sau đặt stent động mạch vành hoặc sau phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành

1.3.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vành qua chụp động mạch vành qua da

Chụp động mạch vành qua da là tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ hẹp của động mạch vành Đánh giá mức độ hẹp của tổn thương một cách chính xác thì phải

có hình ảnh chụp mạch vành không bị sai nhiễu như bị ngắn đi hoặc bị chồng ảnh từ những mạch máu khác Vì tổn thương có thể lệch tâm nên cần thiết phải chụp động mạch vành nhiều tư thế khác nhau mới có thể đánh giá chính xác được Thường cần phải đánh giá trên hai góc chụp vuông góc nhau để tránh trường hợp hẹp lệch tâm [32]

Các nghiên cứu thấy rằng một đoạn tổn thương hẹp 50% đường kính động mạch thì tiết diện ngang đã giảm 75% và được xem là có ý nghĩa huyết động Với mức độ hẹp này thì trữ lượng dòng máu mạch vành đã giảm đi từ 3-4 lần bình thường Hẹp 75% đường kính (90% tiết diện ngang) thì không làm tăng dòng mạch vành trên mức độ lúc nghỉ Một tổn thương hẹp 90% đường kính thì hiếm khi dòng máu động mạch vành vẫn bình thường (TIMI-1 hoặc 2, hiếm khi TIMI-3) [13]

Trong thực hành lâm sàng, mức độ hẹp của tổn thương động mạch vành được đánh giá bằng mắt qua chụp động mạch vành Khi so sánh giữa đánh giá bằng mắt thường và bằng hệ thống đánh giá mạch máu điện toán có sẵn ở mỗi hệ thống máy chụp mạch máu kỹ thuật số (DSA: Digital Subtraction Angiography) thì thấy rằng đánh giá bằng mắt thường ước lượng nhiều hơn khoảng 20% độ hẹp Trong đánh giá tổn thương động mạch vành cũng cần xét đến tình trạng lệch tâm, loét, huyết khối và canxi hóa [52]

1.3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng độ chính xác của chụp cắt lớp vi tính động

mạch vành

Nhịp tim: tốt nhất <70 lần/phút, nếu nhịp tim nhanh có thể sử dụng thuốc làm chậm

nhịp tim (Metoprolol) dạng uống hay dạng chích, thuốc sử dụng 45-60 phút trước khi chụp và có thể lập lại sau 45 phút nếu nhịp tim chưa đạt đích, theo dõi mạch, huyết áp mỗi 15 phút sau khi uống thuốc dãn động mạch vành ngậm hay xịt trước khi chụp khoảng 3 phút và thời gian tác dụng của thuốc 15-20 phút Tuy nhiên thuốc dãn vành có một số tác dụng phụ hay gặp như: nhức đầu làm tăng nhịp tim hay tụt huyết áp tư thế…Cần theo dõi mạch, huyết áp, tình trạng dị ứng thuốc cản quang ít nhất 20-30 phút sau khi chụp [51]

Nếu nhịp tim chậm <70 lần/ phút, pha chọn và xử lý hình ảnh tốt nhất là cuối tâm trương (pha 70-80%) Nếu nhịp tim nhanh nên ưu tiên sử dụng pha tâm thu (40-50%).Trường hợp rối loạn nhịp tim: Ngoại tâm thu thưa xuất hiện lúc chụp, ta có thể tái hình ảnh lại sau khi chỉnh sửa ECG Nếu bệnh nhân bị rung nhĩ trước hết ta cũng sử dụng thuốc giảm nhịp (nếu không có chống chỉ định) mục đích cho rung nhĩ đáp ứng thất chậm lại, sau khi chụp nếu hình ảnh không đạt chất lượng, sẽ tái tạo hình lại và chọn điểm (msc) tốt nhất, hay chọn và tái tạo hình ảnh ở 2 đầu mút của mỗi chu chuyển tim [51]

Bệnh nhân bị béo phì: những bệnh nhân béo phì độ 2 trở lên BMI >25 hình ảnh sẽ

bị noise, tăng liều tia và tăng thể tích thuốc cản quang nhưng giảm mức độ chính xác lúc đọc [41]

Ảnh hưởng của vôi hóa: Khi điểm vôi hóa ≥ 400, thậm chí thấp hơn nhưng tập

trung thành mảng lớn làm che lấp toàn bộ lòng mạch vành và gây nhiễu ảnh (blooming artifart), chụp CLVT thường đánh giá không chính xác mức độ hẹp lòng mạch vành [7]

1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

1.4.1 Các nghiên cứu tại Việt Nam

Nghiên cứu của Bùi Thị Bích và CS (2017) [2] “Gía trị của chụp MSCT mạch vành 320 dãy trong chẩn đoán tổn thương mạch vành với độ hẹp >50%“ Nghiên cứu trên 123 bệnh nhân chụp CLVT 320 dãy đầu thu giúp chẩn đoán hẹp ≥ 50% động mạch vành với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao trên 92%

Nghiên cứu của Chu Văn Vinh và CS (2019) [17] “ Kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch vành trên bệnh nhân bệnh mạch vành nghi ngờ tại Bệnh viện

Đa khoa Hòa Hảo Medic Cần Thơ“ cho thấy có mối liên quan một số yếu tố nguy

cơ tim mạch, bệnh lý sẵn có với tổn thương mạch vành có ý nghĩa thống kê

1.4.2 Các nghiên cứu nước ngoài

Nghiên cứu ACCURACY [24] gồm 800 bệnh so sánh chụp động mạch vành bằng CT và bằng thông tim cho thấy độ nhạy 94% và 89% tương ứng với mức độ hẹp 70% và 50% trên chụp bằng thông tim Nghiên cứu gộp 16 nghiên cứu gồm

1119 bệnh nhân cho thấy độ nhạy phát hiện hẹp động mạch vành có ý nghĩa là 96%

Nghiên cứu của Rajneesh M (2014) [48] về so sánh chụp cắt lớp vi tính 128 dãy động mạch vành, có so sánh đối chiếu với chụp động mạch vành xâm lấn với 40 bệnh nhân nghi ngờ hẹp mạch vành, kết quả cho thấy 21 người dương tính giả và 8 người âm tính giả với độ nhạy 95,12% và độ đặc hiệu 95,26% và giá trị tiên đoán dương là 88,46%

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng chọn mẫu

Bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành mạn mạn được phát hiện qua chụp cắt lớp vi tính động mạch vành và có chỉ định chụp động mạch vành qua da tại bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân nghi ngờ bệnh động mạch vành mạn mạn tính có hẹp ≥ 50% dựa trên chụp cắt lớp vi tính động mạch vành Và tất cả bệnh nhân này có chỉ định chụp động mạch vành qua da theo khuyến cáo của ESC 2019 [37]

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Đối với bệnh nhân [4]

Suy gan, suy tim nặng

Dị ứng thuốc cản quang

Rung nhĩ, rối loạn nhịp tim không được kiểm soát

Suy thận

Đau ngực không ổn định, NMCT cấp

Đối với kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch vành [5]:

Bệnh động mạch vành đã đặt stent hoặc phẩu thuật bắc cầu động mạch vành

2.1.4

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

− Địa điểm nghiên cứu: Khoa Tim mạch Bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ

− Thời gian thực hiện nghiên cứu từ tháng 4/2020-8/2021

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu

Sử dụng công thức: n =Z 1- α /2 2 ×p(1-p)

d 2

− n: cỡ mẫu tối thiểu cho nghiên cứu

− p: tỷ lệ ước đoán, theo nghiên cứu của Bùi Thị Bích và CS (2017) [2] có 60% bệnh nhân hẹp > 50% mạch vành trên chụp CLVT mạch vành nên chọn p= 0.6 được n= 117,6  cỡ mẫu n= 118 mẫu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 2.1 Sơ đồ chọn bệnh nhân vào nghiên cứu

2.2.5 Nội dung nghiên cứu

2.2.5.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân chụp ĐMXL

Bệnh nhân khám

lâm sàng

Nhận vào nghiên

cứu

2.2.4.2 Đặc điểm tổn thương động mạch vànhtrên hình ảnh chụp CLVT và một

số yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành mạn mạn tính

Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo bệnh nhân:

Trong cả hai phương pháp chụp CLVT và chụp ĐMXL, nếu đường kính lòng mạch vành

Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo nhánh:

Tất cả các đoạn động mạch vành đều được đánh giá mức độ hẹp quan trọng

khi tổn thương động mạch vành gây hẹp từ 50 % khẩu kính lòng

• Gồm 4 giá trị: Thân chung, nhánh động mạch liên thất trước, nhánh mũ và nhánh phải

• Số nhánh hẹp

Đặc điểm tổn thương động mạch vành theo phân đoạn [34]:

• Mức độ tổn thương: đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (hẹp ≥ 50%, hẹp ≥ 70%)

• Gồm 15 giá trị: nhánh liên thất trước đoạn gần, nhánh liên thất trước đoạn giữa, nhánh liên thất trước đoạn xa, nhánh mũ- nhánh bờ tù đoạn gần, nhánh mũ- nhánh bờ tù đoạn giữa, nhánh mũ- nhánh bờ tù đoạn xa, nhánh phải đoạn gần, nhánh phải đoạn giữa, nhánh phải đoạn xa, thân chung, nhánh quặt ngược thất, nhánh liên thất sau bên phải và nhánh khác

• Tất cả các phân đoạn có đường kính >1,5mm đều được đánh giá, các nhánh nhỏ hơn không khảo sát vì không có ý nghĩa lâm sàng

• Mức độ tổn thương nhánh động mạch vành được đánh giá bằng tổn thương phân đoạn nặng nhất

Tính chất mãng xơ vữa [33] :

Trên hình ảnh chụp CLVT, mãng xơ vữa được cấu tạo gồm hai thành phần: phần lõi chứa mỡ đậm độ thấp < 0- -100 HU, phần vơ xơ chủ yếu là mô cơ trơn mạch máu và sợi liên kết, có đậm độ 40-60 HU

• Vôi hóa: có đậm độ 80-250 HU, có thể ở phần lõi hoặc bao xơ

• Không vôi hóa: đậm độ thấp hơn 80 HU

• Xơ vữa hỗn hợp: vôi hóa ở phần lõi và bao xơ

Một số yếu tố nguy cơ bệnh động mạch vành mạn:

Tăng huyết áp:

+ Bệnh nhân có huyết áp tâm thu ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90mmHg trong hai lần đo huyết áp hoặc đang điều trị thuốc hạ áp [41]

+ Gồm hai giá trị: Có/ không

Rối loạn lipid máu [6]:

+ Gồm hai giá trị: Có/ không

+ Bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn lipid máu và/hoặc đang điều trị thuốc hạ lipid máu Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu khi có ít nhất một trong các kết quả sau:

• Cholesterol toàn phần ≥ 200mg%

• LDL-c ≥100mg%

• HDL-c ≤40mg%

• Triglycerid ≥150mg%

Thừa cân -béo phì:

+ Phân chia theo WHO (1998) dành cho người châu Á [41] và tính bằng công thức:

BMI = CN

CC2 (Kg/m2) + Chia thành 2 nhóm:

• Không béo phì: <23 Kg/m2

• Béo phì :≥23 Kg/m2

Hút thuốc lá [22]: gồm hai giá trị

• Có

• Không: không có hút thuốc hay ngưng hút thuốc trên 5 năm

Đái tháo đường type 2: Chẩn đoán có đái tháo đường

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán đái tháo đường và đang điều trị

+ Đái tháo đường mới phát hiện (theo khuyến cáo ADA 2017) [28] khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau:

• Glucose huyết tương bất kỳ trong ngày ≥200mg/dl (≥11mmol/l) kèm 3 triệu chứng lâm sàng gồm tiểu nhiều, uống nhiều, sụt cân không giải thích được)

• Glucose lúc đói ≥126mg/dl (7mmol/l) (đói có nghĩa là trong vòng 8 giờ không được cung cấp đường)

• HbA1c ≥ 6,5%

2.2.4.3 Giá trị của chụp CLVT trong chẩn đoán bệnh hẹp động mạch vành đối chiếu với CMVXL và các yếu tố ảnh hưởng tính chính xác của chụp CLVT: Đánh giá tổn thương động mạch vành qua chụp ĐMXL [13]:

● Vị trí tổn thương (hẹp) Gồm 4 giá trị: thân chung, nhánh động mạch liên thất

trước, nhánh mũ và nhánh phải và 13 phân đoạn

● Mức độ hẹp: Đo theo % đường kính chỗ hẹp nhất so với chỗ lành tham chiếu trước chỗ hẹp (≥ 50%; ≥ 70%)

Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo bệnh nhân

• Độ nhạy= A/(A+ C)

• Độ chuyên= D/ (B+ D)

• Giá trị tiên đóan dương= A/(A+ B)

• Giá trị tiên đóan âm= D/(C+ D)

• Giá trị tiên đóan âm

• Độ chính xác

Giá trị chẩn đoán của CLVT, phân tích theo phân đoạn động mạch vành

• Độ nhạy

• Độ chuyên

• Giá trị tiên đóan dương

• Giá trị tiên đóan âm

• Độ chính xác

Một số yếu tố ảnh hưởng tính chính xác của chụp CLVT

• Ảnh hưởng của nhịp tim trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT [51]:

• Ảnh hưởng của BMI trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT [41]

• Ảnh hưởng của điểm vôi hóa trên giá trị chẩn đoán của chụp CLVT [51]

2.2.6 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

+ Các xét nghiệm CLS

+ Làm bệnh án theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1)

Kỹ thuật chụp MSCT 128 dãy trong chẩn đoán bệnh mạch vành

* Phương tiện

Hình 2.1 Máy chụp CT Scanner 128 dãy của Hãng Siemens

(Nguồn: Bệnh viện Đột quỵ- Tim mạch Cần Thơ)

Máy chụp CT Scanner 128 dãy của Hãng Siemens có tính năng công nghệ giảm liều tia AIDR 3D giúp giảm 75% liều tia chụp Công nghệ SureExposure 3D

là phần mềm điều khiển liều tự động AEC (automatic exposure control).SureExposure 3D liên tục điều chỉnh dòng chụp trong suốt quá trình quét xoắn ốc theo ba trục không gian X, Y và Z theo hình dáng cơ thể bệnh nhân để giảm liều đến thấp nhất, đủ cần để tạo ra hình ảnh đẹp nhất Công nghệ Boost 3DTM cho phép liều tia X giảm thiểu ở những vùng hấp thụ tia X cao như vùng vai, vùng chậu…Máy có khả năng chụp 80/160 lát cắt trên một vòng quay Tái tạo tốc

độ cao lên đến 50 hình ảnh/giây có thể được thực hiện song song với chức năng quét tốc độ cao cho phép hình ảnh có sẵn ngay để xem lại trước khi bệnh nhân rời phòng chụp Năng lượng kép: là một kỹ thuật hình ảnh tiên tiến nó làm tăng lượng thông tin phần mô bằng cách sử dụng tia X với hai mức năng lượng khác nhau

Bệnh nhân hoặc thân nhân làm thủ tục để chụp mạch vành: giấy cam đoan thực hiện thủ thuật,Giấy cam kết đồng ý tiêm thuốc cản quang

Đặt đường truyền đủ lớn (thường ở tĩnh mạch khuỷu tay)

Nitrate ngậm trước khi chụp 15 phút hoặc xịt dưới lưỡi trước khi chụp với tác dụng giãn động mạch vành, cải thiện hình ảnh chụp MSCT động mạch vành

Bệnh nhân phải tuyệt đối nằm im, tư thế thoải mái, tránh nuốt trong quá trình chụp, dặn dò bệnh nhân sẽ có cảm giác” nóng” khi tiêm thuốc

*Chuẩn bị dụng cụ, thuốc [5]

+ Thuốc cản quang: Ultravist hoặc Omnipaque

- Loại 100 ml Nồng độ: 300 – 370 mg/ml

- Được sấy ấm trước khi truyền

+ Máy bơm tiêm 2 xylanh:

- Kiểm tra sự hoạt động của máy

- Lấy thuốc và đuổi hết khí trong cả 2 xylanh

- Chọn chương trình và cài đặt protocol hợp lý

*Các bước tiến hành [5]

- Đặt BN nằm ngửa trên bàn theo hướng Head – Food hai tay đưa cao lên đầu

- Gắn điện tâm đồ theo dõi trước, trong và sau khi chụp

- Đặt đường truyền và kết nối với máy bơm tiêm -> Kiểm tra đường truyền xem vị trí đặt kim có thoát mạch hay không

- Định vị Laser ở dưới cơ hoành

-Tiếp tục quy trình tập thở cho bệnh nhân ngay trên bàn chụp

- Chọn Protocol hợp lý: Cardiac CTA/CFA

- Chụp hình Scano để định vị, xác định vị trí cần chụp

- Tính liều lượng thuốc cần tiêm cho bệnh nhân = cân nặng + 5 – 10 ml

- Tổng thời gian tiêm thuốc < 15 giây, thời gian đuổi nước < 10 giây

Tập thở cho BN bằng lệnh trên máy MSCT để máy tính toán và chọn các Phase

- Chụp 1 lát để SureStart → ROI ngay cung động mạch chủ xuống đoạn góc

Carina → Start ROI 180HU → khi đạt được HU đủ ngưỡng thì máy sẽ tự chụp

*Đánh giá chất lượng hình ảnh, đọc kết quả và tư vấn điều trị [5]: Đánh giá theo

thang điểm (A four-point grading scale) [14], [23]

+ Điểm 1: Tuyệt vời, hình ảnh mạch máu liên tục, không bị artifact và mật độ mô xung quanh mờ

+ Điểm 2: Hình ảnh tốt, thành mạch máu hơi bị nhòe, có thể bị artifact nhẹ do cử động, nhưng mạch máu vẫn còn liên tục

+ Điểm 3: Chưa đạt, thành mạch máu hơi bị nhòe, đoạn artifact <5mm, mạch máu

bị gãy (hình bậc thang) <25% đường kính

+ Điểm 4: Hình ảnh xấu, khó phân biệt mạch máu với các mô xung quanh, đoạn artifact dài >5mm, mạch máu bị gãy (hình bậc thang) >25% đường kính

* Đánh giá kết quả chụp CLVT mạch vành có thuốc cản quang (CCTA) [5]:

- Đánh giá tổng quan giải phẫu hệ động mạch vành, bên phải hay trái trội hơn (căn

cứ vào nhánh PDA bên phải có nuôi dưỡng bù sang trái nhiều không)

- Đánh giá các bất thường về giải phẫu, vị trí xuất phát, đường đi động mạch vành

- Tính chất hẹp: lệch tâm, vôi hóa, dài, huyết khối

- Dòng chảy phía sau

Metoprolol 50- 100 mg uống trước khi làm CLVT 60 phút; hoặc Metoprolol 5 -10

mg tiêm tĩnh mạch ngay trước khi làm Bệnh nhân cũng được dùng Nitroglycerin uống hoặc ngậm dưới lưỡi trước khi làm CLVT để dãn động mạch vành Thể tích thuốc cản quang cần thiết khoảng 80-100 ml, tốc độ bơm thuốc thường 4 -5 ml/sec (flow rate)

Kết quả chụp cắt lớp vi tính động mạch vành 128 nhát cắt được đánh giá Điểm số vôi hóa được phân tích bởi một phần mềm chuyên dụng và được tính toán theo thang điểm Agatston:

• 0 điểm: không mảng vôi hóa

• 1 - 99 điểm: vôi hóa nhẹ (nguy cơ thấp, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm < 1%)

• 100 - 399: vôi hóa trung bình (nguy cơ trung bình, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm 1 - 3%)

• ≥400 điểm: vôi hóa nặng (nguy cơ cao, tỷ lệ tử vong hoặc nhồi máu cơ tim hàng năm > 3%)

Tất cả các đoạn động mạch vành đều được đánh giá mức độ hẹp quan trọng khi tổn thương động mạch vành gây hẹp 50 % khẩu kính lòng

Cách đánh giá và phân đọan động mạch vành trên CLVT được theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ AHA [34], hệ động mạch vànhbao gồm 15 đoạn:

Bảng 2.1 Phân đọan động mạch vành trên CLVT theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ

5-Thân chính động mạch vành trái

Động mạch liên thất trước (LAD) 6-Động mạch liên thất trước đoạn

ĐM mủ (Left Circumflex) 11-ĐM mủ đoạn gần 12-ĐM bờ tù một (OM1)

13-ĐM mủ đoạn xa

8-Động mạch liên thất trước đoạn

xa 9-Nhánh ĐM chéo một 10-Nhánh ĐM chéo hai

14-ĐM bờ tù hai (OM2)

15-ĐM quặt ngược thất (PL)

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, các đoạn mạch máu < 1.5mm gom thành 1

Tình trạng bệnh nhân hiện tại trước thủ thuật:

+ Bệnh nhân nhịn đói ít nhất 6 giờ trước thủ thuật

+ Bệnh nhân đã được cho uống Aspirin 81mg và Clopidogrel 75mg (Plavix 75mg; Sanofi, Pháp) ít nhất 5 ngày trước đó

Chuyển bệnh nhân vào phòng thông tim sau khi đã đủ điều kiện làm thủ thuật và chụp mạch vành [13], [32]:

Mắc Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, độ bão hòa oxy mao mạch, nhịp tim Soạn dụng cụ:

+ Mâm dụng cụ