Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ năm 2020 2022

LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan rằng luận văn “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối tại Bệnh Viện Trường Đại Học

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS NGUYỄN PHƯỚC BẢO QUÂN

TS.BS NGUYỄN THÀNH TẤN

Cần Thơ – Năm 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan rằng luận văn “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2020-2022” là công

trình nghiên cứu của tôi Các số liệu trong luận văn trung thực và chưa từng được công bố trong bất kì công trình nghiên cứu nào, tất cả các tài liệu tham khảo đều được trích dần đầy đủ

Tác giả luận văn

BÙI TIẾN SĨ

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều ý kiến đóng góp của quý Thầy Cô cùng các anh chị đồng nghiệp

Đầu tiên tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đên Thầy Phó Giáo Sư- Tiến

Sĩ Nguyễn Phước Bảo Quân và Thầy Tiến Sĩ- Bác Sĩ Nguyễn Thành Tấn đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Bên cạnh đó tôi xin gửi đến quý Thầy Cô bộ môn Chẩn Đoán Hình Ảnh Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ lời chúc sức khoẻ và lời cảm ơn sâu sắc Quý Thầy Cô đã hỗ trợ hết lòng, truyền đạt kiến thức cũng như hỗ trợ tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến:

Ban Giám Hiệu Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Ban Giám Đốc Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Khoa Y Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Bộ môn Chấn Thương Chỉnh Hình Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình- Thần Kinh, Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

Tác giả luận văn

BÙI TIẾN SĨ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH, ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Dịch tễ chấn thương khớp gối và giây chằng chéo, giải phẫu khớp gối 3

1.2 Cơ chế chấn thương, triệu chứng và hình ảnh tổn thương dây chằng chéo 8

1.3 Giới thiệu một số phương pháp điều trị tổn thương dây chằng chéo khớp gối 20

1.4 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và nước ngoài 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng 22

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 30

Chương 3 KẾT QUẢ 32

3.1 Các đặc điểm chung 32

3.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dây chằng chéo khớp gối 35

3.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối 40

Chương 4 BÀN LUẬN 50

4.1 Các đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 50 4.2 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dây chằng chéo khớp gối 53 4.3 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối 60

KẾT LUẬN 66 KIẾN NGHỊ 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT

CHT Cộng hưởng từ

DCCT Dây chằng chéo trước

DCCS Dây chằng chéo sau

DH Dấu hiệu

DC Dây chằng

DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ TIẾNG ANH

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1 Phân bố theo giới tính của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.2 Đặc điểm về độ tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.3 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 32

Bảng 3.4 Phân bố nhóm nghề của đối tượng nghiên cứu 33

Bảng 3.5 Thời gian chụp cộng hưởng từ gối sau chấn thương 34

Bảng 3.6 Phân bố vị trí gối bị chấn thương 35

Bảng 3.7 Phân bố tổn thương dây chằng chéo trên cộng hưởng từ 35

Bảng 3.8 Phân bố mức độ tổn thương dây chằng chéo sau trên cộng hưởng từ 35 Bảng 3.9 Tổn thương dây chằng phối hợp tổn thương sụn chêm 36

trên cộng hưởng từ 36

Bảng 3.10 Phân bố các dấu hiệu đứt toàn toàn DCCT 37

Bảng 3.11 Phân bố các dấu hiệu đứt bán phần dây chằng chéo trước 38

Bảng 3.12 Phân bố các dấu hiệu đứt hoàn toàn dây chằng chéo sau 38

Bảng 3.13 Phân bố các dấu hiệu đứt bán phần dây chằng chéo sau 39

Bảng 3.14 Chuỗi xung phát hiện dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo 39

Bảng 3.16 Mức độ tổn thương dây chằng chéo trước xác định trên nội soi 40

Bảng 3.17 Mức độ tổn thương dây chằng chéo sau xác định trên nội soi 40

Bảng 3.18 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán dây chằng chéo bị tổn thương 41

Bảng 3.19 Đối chiếu cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán đứt 41

hoàn toàn dây chằng chéo trước 41

Bảng 3.20 Đối chiếu cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán đứt bán phần mất vững dây chằng chéo trước 42

Bảng 3.21 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán đứt hoàn toàn và đứt bán phần mất vững dây chằng chéo trước 42

Bảng 3.22 Đối chiếu cộng hưởng từ và nội soi trong xác định chỉ định 43

tái tạo dây chằng chéo trước 43

Bảng 3.23 Giá trị của cộng hưởng từ trong xác định chỉ định tái tạo 43

dây chằng chéo trước 43

Bảng 3.24 Đối chiếu cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán đứt 44

hoàn toàn dây chằng chéo sau 44

Bảng 3.25 Đối chiếu cộng hưởng từ và nội soi trong chẩn đoán đứt bán phần dây chằng chéo sau 44

Bảng 3.26 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ và nội soi trong xác định có tổn thương dây chằng chéo trước 45

Bảng 3.27 Giá trị của cộng hưởng từ trong xác định có tổn thương 45

dây chằng chéo trước 45

Bảng 3.28 Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ và nội soi trong xác định có tổn thương dây chằng chéo sau 46

Bảng 3.29 Giá trị của cộng hưởng từ trong xác định có tổn thương 46

dây chằng chéo sau 46

Bảng 3.30 Đối chiếu dấu hiệu đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước trên cộng

hưởng từ và nội soi 47 Bảng 3.31 Giá trị của các dấu hiệu trực tiếp trên cộng hưởng từ trong chẩn đoán

đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước 48 Bảng 3.32 Đối chiếu dấu hiệu đứt bán phần mất vững dây chằng chéo trước trên

cộng hưởng từ và nội soi 48 Bảng 3.33 Độ nhạy và độ đặc hiệu của các dấu hiệu đứt bán phần mất vững dây

chằng chéo trước trên cộng hưởng từ 49 Bảng 3.34 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng

chéo khớp gối 60 Bảng 3.35 Giá trị của cộng hưởng từ trong chẩn đoán mức độ tổn thương và chỉ

định tái tạo dây chằng chéo trước 62

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ, HÌNH

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối 4

Hình 1.2 Dây chằng chéo trước 6

Hình 1.3 Dây chằng chéo sau 7

Hình 1.4 Hình thái đứt hoàn toàn DCCT 11

Hình 1.5 Hình dựng 3 chiều từ cắt lớp vi tính và nội soi khớp gối của cùng một bệnh nhân 13

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ DCCT mặt phẳng trán chếch 16

Hình 1.7 DCCS bình thường giảm tín hiệu trên hình T1W không xóa mỡ 17

Hình 1.8 Dấu hiệu mất liên tục DCCT của đứt hoàn toàn DCCT 18

Hình 1.9 Hình ảnh đứt bán phần DCCS 19

Biểu đồ 3.1 Phân bố nguyên nhân chấn thương 33

Biểu đồ 3.2 Phân bố lí do đến khám của đối tượng nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.3 Phân bố mức độ tổn thương DCCT trên cộng hưởng từ 36

MỞ ĐẦU

Gối là khớp hoạt dịch lớn nhất cơ thể, nó bao gồm ba khoang chức năng cùng với nhau khiến cho khớp gối trở thành một khớp bản lề linh hoạt và chuyên biệt [63] Khi đi lại, khớp gối phải chịu lực rất lớn nhưng vẫn đảm bảo được sự phối hợp động tác chính xác là nhờ vào cơ chế tiết dịch khớp hiệu quả

và ổn định Sự sắp xếp phức tạp của hệ thống dây chằng trong và ngoài bao khớGp gối giúp nó đáp ứng được chức năng sinh học rất lớn mà cơ thể đặt ra

Là khớp chịu lực và tham gia nhiều trong vận động hàng ngày, khớp gối vì thế

dễ bị chấn thương, có thể là do tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt hoặc chấn thương thể thao Ở Mỹ, trong giai đoạn từ 1999-2008 đã có 6,6 triệu lượt chấn thương gối được ghi nhận tại khoa cấp cứu [28] Dây chằng chéo khớp gối là thành phần chính trong việc đảm bảo sự ổn định của khớp gối.Tổn thương dây chằng chéo sẽ làm cho người bệnh khó khăn trong vận động và gây ra các tổn thương thứ phát như rách sụn chên, thoái hóa sớm khớp gối, nhất là những người có nhu cầu vận động cao như vận động viên, người lao động thể lực Tổn thương dây chằng chéo thường không xảy ra đơn độc mà thường phối hợp với các tổn thương khác, như sụn chêm, bao hoạt dịch, mạch máu, thần kinh, xương [23] Các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng tuy có độ đặc hiệu cao nhưng khó thực hiện ở trong giai đoạn cấp khi khớp gối sưng, đau, có tổn thương xương

đi kèm Trong phân tích tổng hợp của Scholten và cộng sự cho thấy, nghiệm pháp ngăn kéo trước có độ nhạy trung bình 62%, độ đặc hiệu 88% còn nghiệm pháp Lachman có độ nhạy và độ đặc hiệu là 86% và 91% trong đánh giá tổn thương dây chằng chéo trước [56] Cộng hưởng từ (CHT) là một kỹ thuật không xâm lấn với ưu điểm là khảo sát mô mềm tốt, độ tương phản cao là lựa chọn hàng đầu của các nhà lâm sàng khi cần đánh giá tổn thương dây chằng chéo Trong một phân tích tổng hơp của Jarbo cùng đồng nghiệp, khi đối chiếu các nghiệm pháp lâm sàng với với cộng hưởng từ thì nghiệm pháp Lachman có độ

nhạy cao nhất là 90% và thấp nhất 59% là dấu hiệu xoay trục khi đánh giá tổn thương dây chằng chéo trước [35] Các nghiên cứu đã công bố thì cộng hưởng

từ có độ nhạy từ 63,6% đến 100% và độ đặc hiệu từ 68,4% đến 100% đối với đây chằng chéo trước [18], [22], [29], [36] Một phân tích tổng hợp của Kiu Li cùng đồng nghiệp cho thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo trước lần lượt là 87% và 90% [39] Còn đối với dây chằng chéo sau, cộng hưởng tử có độ nhạy 100% ở giai đoạn cấp

và 62,5% ở gian đoạn mạn [21] Theo một số nghiên cứu khác chuyên cho dây chằng chéo sau, CHT có độ nhạy lên đến 97% đến 100%, độ chính xác đến 100% [26], [30], [64]

Nội soi khớp gối cho phép quan sát trực tiếp và là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán các tổn thương nội khớp Tuy nhiên đây là phương pháp xâm lấn và đắt tiền nên thường được dùng khi yêu cầu điều trị được đặt ra Việc chẩn đoán

để đưa ra chỉ định điều trị vẫn chủ yếu dựa vào thăm khám lâm sàng và các phương tiện hình ảnh Cộng hưởng từ là một phương tiện chẩn đoán hình ảnh

kỹ thuật cao, cần yếu tố kỹ thuật chính xác cũng như kinh nghiệm của của người đọc để đưa ra nhận định phù hợp với tổn thương Hiện tại khu vực đồng bằng sông Cửu Long nói chung và thành phố Cần Thơ nói riêng chưa có nghiên cứu nào chuyên về hình ảnh học của tổn thương dây chằng chéo khớp gối

Vì thế chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học và giá trị của

cộng hưởng từ trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo khớp gối tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2020- 2022” với hai mục

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dịch tễ chấn thương khớp gối và dây chằng chéo, giải phẫu khớp gối 1.1.1 Dịch tễ chấn thương khớp gối

Là khớp chịu lực chính, có cấu tạo phức tạp, tham gia rất nhiều vào các hoạt động thể chất cũng như sinh hoạt hàng ngày, khớp gối rất dễ bị chấn thương, bởi nhiều nguyên nhân và cơ chế Trong một thống kê dịch tễ học, tại

Mỹ, trong giai đoạn thừ 1999 đến 2008, có tới hơn 6,6 triệu trường hợp chấn thương khớp gối được ghi nhận tại khoa cấp cứu [28] Theo trung tâm phòng chống và kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ thì tổng số tiền các bệnh nhân đã chi ra để phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối lên đến 1 tỷ đô la vào 2006 Còn tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu lớn nào thống kê số lượng các trường hợp tổn thương khớp gối do các nguyên nhân nhưng tần suất tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, chấn thương thể thao trong cộng đồng không hề thấp nên tỉ lệ tổn thương gối là đáng kể

1.1.2 Giải phẫu khớp gối

Khớp gối là khớp hoạt dịch lớn nhất cơ thể, nó bao gồm: khớp giữa xương chày và xương đùi- là phần chịu lực, khớp giữa xương đùi và xương bánh chè, cho phép chuyển động kéo của cơ tứ đầu đùi ra phía trước, khớp chày mác trên [51]

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối

(Nguồn: Gray’s anatomy for student, 2015) [51]

1.1.2.1 Khớp chày đùi:

Khớp chày đùi là khớp giữa hai xương dài nhất cơ thể, xương đùi và xương chày Nó được xem là một khớp lồi cầu đôi hoặc khớp bản lề thay đổi kết hợp một bản lề và một khớp xoay Ở khớp gối, gấp và duỗi xảy ra tương tự như khớp khuỷu, nhưng gấp kèm theo một mức độ xoay nhỏ nhưng đáng kể bên trong ở bên, và cơ bán mạc ở phía sau Khớp chày đùi gồm bốn dây chằng chính: dây chằng bên trong, dây chằng bên gối ngoài, dây chằng chéo trước (DCCT), dây chằng chéo sau (DCCS)

1.1.2.2 Khớp bánh chè đùi

Khớp giữa xương bánh chè với rãnh ròng rọc của xương đùi Xương bánh chè là một xương vừng hình tam giác bị bao quanh bởi các gân của cơ tứ đầu

đùi Vai trò chính của xương bánh chè là gia tăng thuận lợi cơ học của cơ tứ đầu đùi

1.1.2.3 Khớp chày mác trên:

Là một khớp nhỏ, giữa đầu xương mác và mặt sau dưới ngoài của mâm chày Là khớp trượt di chuyển trước sau, trên –dưới và xoay theo sự xoay của xương chày và bàn chân Xương mác xoay ngoài và di chuyển lên trên, ra ngoài khi bàn chân gập mu

1.1.2.4 Màng hoạt dịch

Bao hoạt dịch là một tổ chức, trải như một tấm thảm ở mặt trong của gối,

đó là mặt trong của bao khớp Nó bao gồm các sợi xơ mềm mại và mỡ Nó còn tiết ra dịch hoạt dịch làm trơn và nuôi dưỡng sụn khớp Ngoài chức năng cơ học còn có vai trò chống lại nhiễm khuẩn viêm Chính vì thế mà khi nó bị sang chấn cơ học hay viêm, nhiễm trùng thì bao hoạt dịch sẽ dầy lên, tăng tiết nhiều hoạt dịch, gây nên tràn dịch khớp gối Cũng có những bệnh lý trên màng hoạt dịch, thường là lành tính như viêm bao hoạt dịch

Bao hoạt dịch nhìn từ trước lại, ở mặt trong nó bám vào phần tiếp giáp giữa xương và sụn

1.1.2.5 Bao xơ khớp gối:

Bao xơ của khớp gối là một bao rộng, một phần của nó được tạo thành

từ sự mở rộng của các gân cơ bao quanh [51] Một các tổng quát thì bao xơ khớp gối bao lấy khoang khớp và vùng trong lồi cầu

1.1.2.6 Các dây chằng chéo:

Dây chằng chéo lần đầu tiên được nhắc đến cách đây 3000 năm trước công nguyên bởi người Ai Cập Claudis Galen được cho là người đầu tiên đặt tên cho hai dây chằng này, nó được gọi là dây chằng chéo bởi vì hai dây chằng này bắt chéo lẫn nhau, trên mặt phẳng đứng dọc có thể thấy hai dây chằng này tạo thành hình chữ thập [51], [63]

Dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau nằm ở giữa giữa khớp gối, trong hố gian lồi cầu DCCT bám từ cạnh trước trong của đầu trên xương chày đến vùng sau ngoài của lồi cầu ngoài xương đùi DCCS xuất phát từ phía sau xương chày, đi lên phía trước và hướng vào trong, phía sau DCCT, để gắn vào lồi cầu trong xương đùi Nhờ vào vị trí trí giải phẫu, hai dây chằng chéo giúp cho việc phối hợp các động tác phức tạp như động tác xoay được vững vàng

Dây chằng chéo trước

DCCT có chiều dài và chiều rộng lần lượt là 38mm và 11mm [63] Về mặt chức năng, nó được tạo thành từ hai bó, bó trước trong và bó sau ngoài Trong đó bó trước trong nhỏ hơn bó sau ngoài [36], [60] Khó có thể nhận ra

sự khác nhau giữa hai bó này của DCCT bằng mắt thường

Hình 1.2 Dây chằng chéo trước

(Nguồn: The knee joint: Surgical techniques and strategies, 2012 [17]) Trong quá trình chuyển động, hai bó của DCCT sẽ thay đổi về chiều dài và hình dạng Ở động tác duỗi gối, hai bó sẽ song song nhau, bó trước trong với chiều dài hơn đáng kể (34mm) so với bó sau ngoài (22,5mm) sẽ chùng hơn [17] Còn trong động tác gập đùi, bó trước trong bị kéo dài ra nên sẽ căng hơn

Dây chằng chéo sau

DCCS dày hơn, dài hơn và mạnh hơn gấp hai lần DCCT [13], [63] Chiều dài và chiều rộng trung bình của DCCS ở người lớn lần lượt là 38mm và 13mm Cũng giống như DCCT, DCCS về mặt chức năng được tạo bởi hai bó sợi chính

là bó trước ngoài và bó sau trong [17] Bó trước ngoài có kích thước lớn hơn, mạnh hơn và lỏng lẻo hơn bó sau trong Trong động tác gập gối, DCCS bị kéo dài ra và căng hơn, nó tạo một lực kéo rất mạnh xương chày ra sau Nhờ vào cấu tạo và sức mạnh của mình, DCCS ít bị chấn thương hơn DCCT, nếu bị tổn thương DCCS thì bệnh nhân cũng sẽ dễ thích nghi hơn so với tổn thương DCCT

Hình 1.3 Dây chằng chéo sau

(Nguồn: Posterior cruciate ligament- A pratical guide to management, 2002

[41])

1.2 Cơ chế chấn thương, triệu chứng và hình ảnh tổn thương dây chằng chéo

1.2.1 Cơ chế chấn thương khớp gối và các tổn thương gối thường gặp trong chấn thương

Dây chằng chéo trước:

Khoảng 70-80% tổn thương rách DCCT xảy ra do cho chế không tiếp xúc [57]

Cơ chế chấn thương có tiếp xúc phổ biến nhất là do tác động của ngoại lực làm cho khớp gối vẹo ra ngoài [60]

Dây chằng chéo sau:

Cơ chế phổ biến nhất đó là lực tác động trực tiệp vào cạnh trước, đầu trên xương chày khi nó đang ở tư thê gập và bàn chân ở tư thế gập lòng [57] Chấn thương dạng này thường gặp trong tai nạn xe máy, xương chày bị tịnh tiến đột ngột ra sau

Tổn thương DCCS đơn độc thường xảy ra phổ biến ở những vận động viên thường xuyên thực hiện các động tác gập gối [33], [35]

Tổn thương dây chằng chéo sau ít gặp hơn dây chằng chéo trước do nó chắc và mạnh hơn DCCT tới hai lần [13]

1.2.2 Triệu chứng và phân độ tổn thương dây chằng chéo

- Phân độ tổn thương dây chằng: [15]

Độ I: Dây chằng bị tổn thương mức độ nhẹ Dây chằng bị kéo căng một nhưng vẫn có thể giữ ổn định khớp gối

Độ II: Dây chằng bị tổn thương mức độ trung bình Dây chằng bị rách một phần

và khớp gối trở nên lỏng lẻo hơn

Độ III: Dây chằng bị tổn thương mức độ nặng Dây chằng bị đứt hoàn toàn thành hai mảnh, và khớp gối không còn ổn định Trong độ III, theo Michel Bonnin [17], được chia tiếp làm ba nhóm tùy vào độ mở của bề mặt khớp

+ Teo cơ: đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng này càng yếu, nhất là khi cơ đùi teo nhiều Teo cơ dễ xẩy ra ở những người ít hoạt động như dân văn phòng, học sinh… Tuy nhiên với vận động viên thể thao, triệu chứng lỏng gối thường biểu hiện không rõ ràng vì cơ đùi rắn chắc làm cho gối vững giả tạo mặc dù dây chằng chéo trước đã đứt hoàn toàn

+ Các nghiệm pháp giúp chẩn đoán: dấu hiệu găn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu hiệu Pivot shift đều dương tính

Dây chằng chéo sau

Triệu chứng:

+ Giai đoạn cấp (ngay sau khi tai nạn xảy ra) đứt dây chằng chéo sau biểu hiện bằng: đau, sưng gối, hạn chế vận động Tiến triển thông thường sẽ giảm dần các triệu chứng này

+ Giai đoạn mạn tính, đứt DCCS có thể hoàn toàn hồi phục, trong cuộc sống hàng ngày, cũng như trong hoạt động thể thao, bệnh nhân sẽ không cảm thấy khác biệt nhiều Đôi khi nó cũng gây đau, và hoặc không vững gối nhất là khi thực hiện các động tác như leo cầu thang Mức độ không vững thường ít nghiêm trọng hơn là đứt dây chằng chéo trước

+ Thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau và so sánh hai chân là nghiệm pháp có hiệu quả và thường dùng để chẩn đoán đứt dây chằng chéo sau

1.2.3 Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo

1.2.3.1 Hình ảnh giải phẫu bệnh đứt dây chằng

Dây chằng chéo trước:

Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước: Gachter [27] vào năm 1992 đã tổng hợp các hình thái đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước và chia thành 6 tuýp + Tuýp I: tại vị trí chỗ đứt, các sợi dây chằng tua ra hoặc cuộn vào nhau hoặc dính vào mặt khớp, mất đi hình dạng dải dẹt ban đầu, trông giống như chổi lau nhà Khi các sợi của dây chằng cuộn là và tạo thành hình chùy, đây là biểu hiện của đứt dây chằng được vài tuần

+ Tuýp II: đứt tại phần được phủ lên bởi màng hoạt dịch Dây chằng bị đứt hoàn toàn nhưng màng hoạt dịch phủ trên nó vẫn nguyên vẹn và che đi vị trí đứt dây chằng Đối với các trường hợp đứt dây chằng lâu ngày, DCCT có thể

bị hấp thu, để lại một ống hoạt dịch rỗng

+ Tuýp III: gãy bong giật tại điểm bám vào xương chày của DCCT Tổn thương dạng này đôi khi có kèm theo bong điểm bám của DCCS, dù cho điểm bám này nằm xa hơn về phía sau Chính vì có gãy xương nên có thể thấy váng mỡ trong máu tràn ra ở ổ khớp gối Gãy bong giật điểm bám ở xương đùi rất hiếm, thường gặp ở trẻ nhỏ hoặc trẻ vị thành niên

+ Tuýp IV: các bó của dây chằng ở điểm đứt co lại, cuộn tròn thành hình ô van hoặc hình tròn, hình ảnh dạng này gặp khi tổn thương trên một tháng

+ Tuýp V: đứt ở đầu gần của dây chằng và nó ngả ra sau rồi dính vào DCCS, đầu xa của dây chằng còn bình thường

+ Tuýp VI: Dây chằng bị hâp thu hoàn toàn, không còn thấy hình ảnh của dây chằng, chỉ còn thấy vị trí điểm bám ở xương chày

Hình 1.4 Hình thái đứt hoàn toàn DCCT a, b, c, d, e, f tương ứng với tuýp từ

I đến VI (Nguồn: The Knee and the Cruciate Ligaments Anatomy Biomechanics Clinical

Aspects Reconstruction Complications Rehabilitation, [27])

Đứt bán phần dây chằng chéo trước: cho đến hiện tại, vẫn chưa có đồng thuận về định nghĩa đứt bán phần DCCT, Noyes [47] dựa vào đường kính mất liên tục của dây chằng so với đường kính dây chằng nguyên vẹn, Bonnin [17] thì đứt bán phần là có thấy gián đoạn đường đi của dây chằng nhưng không hoàn toàn Hong cùng cộng sự [34] phân loại tổn thương DCCT thành 4 độ, từ

0 đến 3 Theo Hong, tổn thương DCCT độ 1 là gián đoạn ít hơn 50%, độ 2 là trên 50% thiết diện dây chằng nhưng không đứt hoàn toàn Tuy nhiên theo Noyes cùng cộng sự thì thiết diện đứt lớn hớn 50% đường kính dây chằng thì

có khả năng tiến triển thành đứt toàn phần hoặc gây triệu chứng lâm sàng đáng

kể

Dây chằng chéo sau

Fanelli phân chia hình thái đứt DCCS thành: dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp [24] + Dấu hiệu trực tiếp: rách ngang, rách giữa dây chằng, xuất huyết trong bao hoạt dịch và sự xoắn vặn tại điểm bám vào xương

+ Dấu hiệu gián tiếp- thường là hậu quả của tổn thương dây chằng: dấu hiệu

DCCT lỏng lẻo, lệch điểm bám, thoái hóa khớp đùi bánh chè

1.2.3.2 Các phương tiện hình ảnh học

X quang thông thường:

Sau khi hoàn tất thăm khám lâm sàng, chụp x quang khớp gối được khuyến cáo thực hiện với bộ chỉ định cho việc đánh giá chấn thương gối bao gồm: tư thế thẳng trước sau, nghiêng, tư thế chịu lực gối gập 45 độ, phim chụp xương bánh chè tư thế Merchant

+ DCCT: Mặc dù có những dấu ấn trên phim x quang thông thường như gãy có mảnh rời hình bầu dục ở phía ngoài khớp gối được biết tới với tên gọi

là gãy Segond nhưng phim x quang thông thường hiếm khi được dùng trong chẩn đoán tổn thương cấp tính DCCS Tuy nhiên nó vẫn được dùng trong việc sàng lọc các tổn thương cốt hóa và gãy có mảnh rời Trong các trường hợp tổn thương mạn tính có thể thấy dấu hiệu “lateral notch” ở lồi cầu ngoài xương đùi, được giải thích bởi sự khuyết sâu từ 2mm hoặc hơn của lồi cầu ngoài xương đùi Khi tổn thương DCCT trở thành mạn tính, nó sẽ tiến triển tới thoái hóa khớp trong 10 đến 20 năm với tỷ lệ 10% đến 90% tùy nghiên cứu [33]

+ DCCS: gãy xương có mảnh rời dù mảnh rời lớn hay nhỏ đều cần phải được lưu ý Gãy lồi củ chày có kèm tổn thương DCCS là chỉ dấu của việc tổn thương nhiều dây chằng gối cùng lúc Gãy có mảnh rời tại điểm bám của dây chằng cần phải được chú ý kỹ vì việc can thiệp sớm sẽ cho kết quả điều trị tốt Phim x quang thông thường có thể cho thấy một vài chỉ dấu của đứt DCCS

như hình ảnh ngăn kéo sau, gãy Segond ngược, hoặc dấu hiệu cung- là dấu hiệu kín đáo của gãy đầu trên xương mác, các dấu hiệu này cho thấy sự tổn thương nhiều dây chằng cùng lúc trong đó có DCCS [24]

Chụp cắt lớp vi tính

Cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn có vai trò trong tiếp cận chẩn đoán tổn thương dây chằng, nhất là các tổn thương có kèm theo gãy xương có mảnh rời Thêm vào đó, CLVT nhất là hình ảnh dựng ba chiều, giúp lên kế hoạch phẫu thuật thông qua việc xác định vị trí và kích thước đường hầm [14], [24] Ngoài ra việc dựng hình ba chiều của dây chằng chéo khớp gối, có lợi ích tốt trong việc xác định hình thái khi dây chằng đứt không hoàn toàn, phù hợp cho việc tái tạo bảo tồn DCCT [19], [32]

Hình 1.5 Hình dựng 3 chiều từ cắt lớp vi tính và nội soi khớp gối của cùng

rõ ràng Thêm vào đó, CHT còn giúp xác định cơ chế chấn thương, tình trạng tổn thương sụn để tiên lượng điều trị

Tuy nhiên CHT cũng có một số hạn chế Đó là trong trường hợp tổn thương dây chằng chéo sau mạn tính, tổn thương nhiều dây chằng cùng lúc, tổn thương dây chằng đã hình lành tạo thành sẹo thì cộng hưởng từ không đáng tin cậy

Nguyên lí hình ảnh học cộng hưởng từ và kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối

Nguyên lý hình ảnh học cộng hưởng từ

Nguyên lý: Hạt nhân nguyên tử gồm hai thành phần là proton và neutron Proton có điện tích dương và neutron thì trung tính Quay quanh hạt nhân là điện tử mang điện tích âm Tất cả các hạt này đều chuyển động Chúng quay quanh trục của chúng

Thứ tự tiến hành chụp ảnh bằng CHT gồm 5 bước: Đặt bệnh nhân vào một từ trường mạnh Phát radio frequency; Tắt radio frequency; Các tín hiệu từ người bệnh phát ra được hệ thống máy ghi lại; Dựng ảnh nhờ các tín hiệu đã ghi được

Kỹ thuật chụp cộng hưởng từ khớp gối

Quy trình chụp CHT khớp gối (Nguồn: Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ)

Bệnh nhân:

+ Nằm ngửa, chân vào trước Lắp đặt cuộn thu chụp gối Đặt gối bệnh nhân vào coil Đặt gối vào trung tâm coil, cố định Đệm dưới khoeo chân đối diện Các chuỗi xung: hình định vị, axial, coronal, sagittal

FOV (mm)

Matrix NEX Bề dày

lát cắt

Thời gian chụp Sagittal

T2W

46 giây Sagittal

PDWFS

2080 14.5 160 320x224 4.00 4 3 phút

57 giây Coronal

T2W

46 giây Coronal

PDWFS

2080 14.5 160 320x224 4.00 4 3 phút

57 giây Axial

PDWFS

2500 29.6 200 256x224 2.00 4 2 phút

20 giây

1.2.3.2 Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dây chằng chéo

Hình ảnh cộng hưởng từ dây chằng chéo bình thường

Hình ảnh DCCT bình thường thường được quan sát trên chuỗi xung T2W Mặt phẳng ngang và mặt phẳng trán đánh giá tốt điểm bám gần và xa của DCCT Tuy nhiên các mặt phẳng cơ bản của CHT không thể đánh giá toàn bộ DCCT bởi vì nó nằm theo hướng chéo, bắt đầu từ cạnh sau trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới khuyết gian lồi cầu ngoài Cùng với ảnh giả tạo bởi động mạch khoeo và hiệu ứng thể tích bán phần, việc chẩn đoán có thể bị sai sót Vì lí do đó, cần đánh giá qua mặt phẳng song song với trục dài của DCCT, mặt phẳng chếch, khi sử dụng các hệ thống CHT có từ trường thấp từ 0,2-0,3T Trên CHT, DCCT là một cấu trúc đồng nhất có tín hiệu thấp hoặc như là tập hợp nhiều sợi riêng rẽ tín hiệu thấp trên PDW và T2W [17]

DCCS nhìn rõ nhất ở mặt phằng đứng dọc chếch DCCS chạy từ mặt ngoài của lồi cầu đùi trong đi đến hố liên lồi cầu sau của xương chày Dây chằng chéo sau bao gồm các dải trước ngoài và dải sau trong Trên CHT, dây chằng chéo sau bình thường được như một cấu trúc dạng dải có tín hiệu thấp trên PDWI và T2WI Trên Sagittal, dây chằng chéo sau có dạng hình cung với khớp gối ở tư thế trung gian [24]

Hình 1.6 Hình ảnh cộng hưởng từ DCCT mặt phẳng trán chếch

(Nguồn: ACL injuries and its treatment, 2016 [48]) Hình ảnh trên mặt phẳng trán chéo của DCCT, hình (c ) bó trước trong, hình (d) bó sau ngoài bộc lộ đỉnh củ gian lồi cầu trong xương chày(mũi tên đen nhỏ hình c), sụn viền ngoài (mũi trên trắng), củ gian lồi cầu ngoài xương đùi (đầu mũi tên đen), lồi củ xương ở phía trong bờ khớp lồi cầu ngoài xương đùi (mũi tên đen lớn) Không thấy sự ảnh hưởng của hai bó DCCT lên DCCS hay lồi cầu ngoài xương đùi

Hình 1.7 DCCS bình thường giảm tín hiệu trên hình T1W không xóa mỡ

(mũi tên hình a) và hình T2W xóa mỡ (mũi tên hình b) (Nguồn: Posterior cruciate ligament- A pratical guide to management, 2019

[23])

Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trước

• Đứt dây chằng chéo trước hoàn toàn [17], [48]:

Dấu hiệu trực tiếp- thường thấy trong tổn thương cấp tính

+ Trên hình Sagittal: mất liên tục hoàn toàn dây chằng hoặc không thấy dây chằng chéo trước

+ Trên hình Coronal hoặc Axial: thấy dấu hiệu khuyết tín hiệu DCCT kề sát mặt trong lồi cầu ngoài

+ Giảm độ dốc của hướng đi DCCT: Bình thường dây chằng chéo trước chạy theo hướng song song với đường mái của hố gian lồi cầu (đường Blumensaat)

+ Tăng tín hiệu dây chằng lan tỏa trên PDW và T2W

Hình 1.8 Dấu hiệu mất liên tục DCCT của đứt hoàn toàn DCCT

Hình (a) mặt phẳng đứng dọc chệch cho thấy hình ảnh mất liên tục của DCCT (mũi tên trắng) Hình (b) Hình định vị của các lát cắt qua bó trước trong

(đường liền) và bó sau ngoài (đường nét đứt) Hình mặt phẳng trán chếch của

bó trước trong (c) và bó sau ngoài (d) với hình ảnh đứt hoàn toàn DCCT (mũi tên trắng)

(Nguồn: ACL injuries and its treatment, 2016 [48]) Dấu hiệu gián tiếp- thường thấy trên tổn thương mạn tính khi dây chằng đã lành

và để lại mô sẹo:

+ Hướng chạy của dây chằng chéo sau bất thường: tăng độ gập góc + Trật xương chày ra trước lớn hơn 5mm kể từ bờ sau của lồi cầu xương đùi (theo A.Jay Khanna, MRI for Orthopaedic Surgeons) [37]

+ Tổn thương xương kết hợp: dập xương ở lồi cầu ngoài và phần sau – ngoài của mâm chày, gãy lún phần lồi cầu ngoài của mâm chày, gãy bong giật

ở điểm bám của dây chằng bên ngoài trên mặt ngoài mâm chày (gãy Segond)

+ Tổn thương các cấu trúc ở góc sau ngoài: cơ khoeo, dây chằng cung, bao khớp sau – ngoài

• Đứt dây chằng chéo trước bán phần, theo Hong và cộng sự [34]:

+ Dây chằng còn liên tục nhưng có bất thường tín hiệu

+ Dây chằng còn liên tục nhưng mỏng khu trú hoặc lan tỏa

+ Một viền của dây chằng nhấp nhô nhưng các điểm bám tại xương đùi và bánh chè vẫn nhìn rõ

Tổn thương độ 1 và độ 2 theo Hong được phân biệt bằng các dấu hiệu: mỏng dây chằng, giảm độ dốc hoặc một viền nhấp nhô Khi có các dấu hiệu này thì DCCT bị rách trên 50% thiết diện

Hình ảnh tổn thương dây chằng chéo sau

Đứt hoàn toàn DCCS [45]

+ Gián đoạn khu trú DCCS

+ Tăng tín hiệu không theo hình dạng nhất định đi kèm với gián đoạn một hoặc hai bờ của dây chằng

Hình 1.9 Hình ảnh đứt bán phần DCCS

Hình (a) Hình sagittal T2 xóa mỡ cho thấy hình ảnh tổn thương DCCS mức độ trung bình Những sự thay đổi tín hiệu dạng đường trong sợi DCCS, không thấy

vị trí điểm bám và xương chày Hình (b) đầu mũi tên chỉ vào DCCT bình thường DCCS sau rất nhỏ với bó trước ngoài còn nguyên vẹn (mũi tên) và tín hiệu dịch tại vị trí nghi ngờ đứt bó sau trong (ngôi sao)

(Nguồn: Posterior cruciate ligament- A pratical guide to management, 2019

Chỉ định tái tạo dây chằng chéo trong các trường hợp: đứt hoàn toàn dây chằng chéo, đứt bán phần có biểu hiện mất vững khớp gối hoặc bệnh nhân có nhu cầu vận động, lao động nhiều [43]

1.4 Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam và nước ngoài

1.4.1 Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam:

Kể từ khi được ứng dụng vào chẩn đoán tại Việt Nam, cộng hưởng từ không ngừng cho thấy lợi ích của phương tiện này trong chẩn đoán các bệnh lý thần kinh, cột sống, bụng, cơ xương khớp Đối với lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, CHT được ứng dụng rộng rãi trong chẩn đoán, lập kế hoạch phẫu thuật

Nói về chấn thương khớp gối, vẫn chưa có nhiều nghiên cứu một cách hệ thống

về giá trị của CHT trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo do chấn thương Trong đó, theo tác giả Huỳnh Lê Anh Vũ, đối với DCCT, CHT có độ nhạy và

độ đặc hiệu lần lượt là 93,9% và 75%, khi nghiên cứu trên 45 bệnh nhân [10] Trong một nghiên cứu tiến cứu mô tả trên 155 bệnh nhân tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh của tác giác Trương Trí Hữu và Nguyễn Việt Nam, độ nhạy, đặc hiệu của DCCT lần lượt là 99%, 100%, dây chằng chéo sau 95%, 98% khi so sánh CHT với nội soi khớp gối [3] Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Hải Yến, độ nhạy và đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCT và DCCS lần lượt là 98,2%, 92,9%, 100%, 98,4% [11]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài:

Trong một phân tích tổng hợp của Kun Li và Jun Du từ 1922 nghiên cứu công bố trong khoảng thời gian từ 1 tháng 1 năm 2006 tới 31 tháng 5 năm 2016 Phân tích tổng hợp này đã chỉ ra độ nhạy và đặc hiệu của CHT đối trong chẩn đoán tổn thương DCCT là 87% (95% CI, 84%-90%), 90% ((95% CI, 88%-92%) [39] Một phân tích tổng hợp khác của Crawford cùng đồng nghiệp vào năm 2007, tổng hợp 90 nghiên cứu, so sánh hình ảnh CHT và nội soi khớp gối,

từ đó ông cho ra độ nhạy của CHT là 86% và độ đặc hiệu là 95,2% trong chẩn đoán tổn thương DCCT [20] Nói về DCCS, theo phân tích tổng hợp của Oei

EH cũng cộng sự thì CHT có độ nhạy là 91% và độ đặc hiệu là 99% [49] Trong một nghiên cứu của Nikolaou cùng cộng sự trên 102 bệnh nhân chấn thương khớp gối từ tháng 5 năm 2005 đến tháng 2 năm 2006 cho thấy độ nhạy và đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán tổn thương DCCS sau là 100% và 98% [46]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân chấn thương khớp gối, được chỉ định chụp cộng hưởng từ khớp gối

và được phẫu thuật nội soi khớp gối

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu:

+ Bệnh nhân chấn thương gối (có va chạm trực tiếp vùng gối hoặc các tổn thương gối không do va chạm) và được chụp cộng hưởng từ khớp gối

+ Bệnh nhân được chỉ định nội soi khớp gối chẩn đoán và điều trị

+ Trong đó: lấy kết quả chẩn đoán nội soi làm tiêu chuẩn vàng

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Bệnh nhân có triệu chứng mất vững khớp gối nhưng không có chấn thương khớp gối

+ Bệnh nhân đứt lại dây chằng chéo sau phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo

2.1.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

+ Thời gian: từ tháng 6/2020 đến tháng 7/2022

+ Địa điểm tiến hành nghiên cứu: Bệnh Viện Đại Học Y Dược Cần Thơ

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Cỡ mẫu:

Dùng công thức:

+ Chọn các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu

+ Thời điểm bắt đầu chọn bệnh nhân vào nghiên cứu: khi có chỉ định chụp cộng hưởng từ khớp gối

+ Thời điểm kết thúc nghiên cứu: sau khi có kết quả phẫu thuật nội soi khớp gối, đánh giá tổn thương tực tiếp

2.2.4 Nội dung nghiên cứu:

2.2.4.1 Các đặc điểm chung

+ Giới tính là biến định danh nhận hai giá trị: nam và nữ

+ Nhóm tuổi là biến định danh, chia làm 4 nhóm: <18, 18-<40, 40-60, >60 + Nghề nghiệp là biến định danh về nhóm công việc bệnh nhân đang làm, chia làm ba nhóm: học sinh- sinh viên, lao động thể lực chủ yếu, lao động trí óc chủ yếu

+ Nguyên nhân chấn thương là biến định danh về nguyên nhân bao gồm 4 nhóm: tai nạn giao thông, chấn thương thể thao, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động

+ Thời gian thời gian chụp MRI sau chấn thương, tính từ khi bị chấn thương tác động đến ngày được phẫu thuật, là biến định lượng, tính bằng ngày: < 1 tháng, 1-6 tháng, 6-12 tháng, >12 tháng

+ Lí do đến khám là biến định danh về vấn đề khiến bệnh nhân đi khám, chia làm 4 nhóm: ngay sau chấn thương, đau khớp gối, lỏng gối, giới hạn vận động + Vị trí gối tổn thương là biến định danh gồm hai nhóm: bên phải, bên trái + Gối tổn thương là bên chân thuận hay không, là biến định danh: chân thuận, chân không thuận

2.2.4.2 Đăc điểm hình ảnh tổn thương dây chằng chéo trên CHT

o Trình tự chụp cộng hưởng từ khảo sát khớp gối tại Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ

(Nguồn: Khoa Chẩn Đoán Hình Ảnh, Bệnh Viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ)

FOV Matrix NEX Bề dày

lát cắt

Thời gian chụp Sagittal

T2W

46 giây Sagittal

PDWFS

2080 14.5 160 320x224 4.00 4 3 phút

57 giây Coronal

T2W

46 giây Coronal

PDWFS

2080 14.5 160 320x224 4.00 4 3 phút

57 giây Axial

PDWFS

2500 29.6 200 256x224 2.00 4 2 phút

20 giây

+ Dây chằng chéo bị tổn thương, là biến định danh gồm 4 thông tin: DCCT, DCCS, cả hai, không dây nào

+ Mức độ tổn thương DCCT là biến định danh gồm 4 mức độ: đứt hoàn toàn, đứt <50% thiết diện dây chằng, đứt >50% thiết diện dây chằng, không đứt + Dựa trên nghiên cứu của Noyes và cộng sự, đứt trên 50% thiết diện dây chằng

sẽ dẫn đến mất vững khớp gối [47] và trên nội soi khớp gối khi dùng móc để kéo sẽ có cảm giác mất độ căng của DCCT Chúng tôi phân nhóm tổn thương DCCT thành hai nhóm nhỏ gồm hai biến: đứt bán phần mất vững- đứt bán phần trên 50% thiết diện và các tổn thương còn lại

+ Đứt DCCT trên CHT có chỉ định tái tạo khi đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần mất vững Chỉ định tái tạo DCCT trên CHT gồm 2 biến định danh: có chỉ định (khi đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần mất vững DCCT), không có chỉ định + Mức độ tổn thương DCCS là biến định danh gồm 3 mức độ: đứt hoàn toàn, đứt bán phần, không đứt

+ Đứt hoàn toàn dây chằng chéo được định nghĩa trên hình ảnh giải phẫu bệnh khi các sợi của dây chằng gián đoạn hoàn hoàn, không còn bất cứ sợi nào còn liên tục Đứt bán phần được định nghĩa là dây chằng bị đứt nhưng vẫn có một

số sợi còn liên tục Đối với DCCT, đứt bán phần được chia thành hai mức độ

là đứt trên 50% thiết diện dây chằng và dưới 50% thiết diện dây chằng

+ Dấu hiệu nhận biết tổn thương DCCT hoàn toàn trên CHT, là biến định danh gồm 3 thành phần: dấu hiệu gián tiếp, dấu hiệu trực tiếp, cả hai

+ Dấu hiệu nhận biết tổn thương DCCS hoàn toàn trên CHT, là biến định danh gồm 4 thành phần:

+ Gián đoạn khu trú

+ Không nhìn thấy dây chằng

+ Đường kính trước sau lớn hơn 7mm

+ Tăng tín hiệu không theo hình dạng nhất định đi kèm với gián đoạn một hoặc hai bờ của dây chằng

+ Dấu hiệu nhận biết tổn thương bán phần DCCT trên CHT, là biến định danh gồm 3 thành phần:

+ Dây chằng còn liên tục nhưng có bất thường tín hiệu

+ Dây chằng còn liên tục nhưng mỏng khu trú hoặc lan tỏa

+ Một viền của dây chằng nhấp nhô nhưng các điểm bám tại xương đùi

và bánh chè vẫn nhìn rõ

+ Dấu hiệu nhận biết tổn thương bán phần DCCS trên CHT, là biến định danh gồm 2 thành phần: có tín hiệu bất thường bên trong dây chằng, đứt một vài sợi của dây chằng nhưng các sợi khác còn liên tục

+ Chuỗi xung phát hiện tổn thương: gồm 5 biến số: Coronal T2W, Coronal T2W/PDW FatSat, Sagittal T2W/PDW FatSat, Sagittal T2W, Axial T2W/PDW FatSat

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương DCCT trên CHT [17], [48]

Đứt hoàn toàn DCCT

Các dấu hiệu trực tiếp:

+ Không nhìn thấy dây chằng hay gián đoạn hoàn toàn dây chằng + Dây chằng tăng tín hiệu toàn bộ trên T2W hoặc PDW

+ Trên hình Coronal hoặc Axial: thấy dấu hiệu khuyết tín hiệu DCCT kề sát mặt trong lồi cầu ngoài

+ Thay đổi góc hướng đi của dây chằng

Các dấu hiệu gián tiếp:

+ Dập xương (lồi cầu ngoài xương đùi, phần sau ngoài và sau trong của xương chày)

+ Tổn thương các dây chằng ở góc sau ngoài

+ Xương chày dịch chuyển ra trước >5mm so với bờ sau của lồi cầu xương đùi [37]

+ Dây chằng chéo sau gập góc nhỏ hơn bình thường như tạo thành hình dấu hỏi

+ Gãy bong giật điểm bám của dây chằng bên ngoài trên mặt ngoài mâm chày

Đứt không hoàn toàn DCCT: (Theo Hong [34] cùng cộng sự)

+ Dây chằng còn liên tục nhưng có bất thường tín hiệu

+ Dây chằng còn liên tục nhưng mỏng khu trú hoặc lan tỏa

+ Một viền của dây chằng nhấp nhô nhưng các điểm bám tại xương đùi

và bánh chè vẫn nhìn rõ

Tổn thương độ 1 và độ 2 theo Hong được phân biệt bằng các dấu hiệu: mỏng dây chằng, giảm độ dốc hoặc một viền nhấp nhô Khi có các dấu hiệu này thì DCCT bị rách trên 50% thiết diện

Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương DCCS trên CHT

Đứt hoàn toàn DCCS

+ Gián đoạn khu trú DCCS

+ Tăng tín hiệu không theo hình dạng nhất định đi kèm với gián đoạn một hoặc hai bờ của dây chằng

Tổn thương sụn chêm nào, là biến định danh gồm hai thành phần: sụn chêm trong, sụn chêm ngoài

2.2.4.4 Đối chiếu kết quả CHT với phẫu thuật nội soi khớp gối

+ Sử dụng biên bản phẫu thuật kèm hình ảnh ghi lại để đối chiếu

+ Dây chằng chéo nào bị tổn hương gồm hai giá trị: DCCT, DCCS

+ Dạng tổn thương của dây chằng chéo trước: đứt hoàn toàn, đứt bán phần mất vững, đứt bán phần còn vững, không tổn thương

+ Dạng tổn thương của dây chằng chéo sau: đứt hoàn toàn, đứt bán phần, không tổn thương

+ Có chỉ định tái tạo dây chằng chéo khi đứt hoàn toàn hoặc đứt bán phần mất vững, có cân nhắc đến tuổi và nhu cầu vận động của bệnh nhân, biến này gồm hai giá trị: có chỉ định tái tạo và không có chỉ định tái tạo

+ Tổn thương sụn chêm: có hay không, sụn chêm trong hay sụn chêm ngoài + Hình ảnh nội soi khớp gối là tiêu chuẩn xác định qua đó so sánh với chẩn đoán qua hình ảnh cộng hưởng từ

+So sánh kết quả CHT và nội soi khớp gối:

+ Tổn thương DCCT hay DCCS

+ Mức độ tổn thương DCCT: đứt hoàn hoàn, đứt bán phần lớn hơn 50% thiết diện (đứt mất vững), đứt bán phần nhỏ hơn 50% thiết diện, không tổn thương

+ Mức độ tổn thương DCCS: đứt hoàn toàn, đứt bán phần, không tổn thương

+ Có tổn thương sụn chêm không, sụn chêm nào bị tổn thương

+ Chỉ định tái tạo dây chằng chéo

+ Dùng công thức tính ra độ nhạy độ đặc hiêu, giá trị tiên đoán âm, giá trị tiên đoán dương của hình ảnh cộng hưởng từ

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

+ Thu thập dữ liệu từ bệnh án các thông tin chung

+ Thu thập dữ liệu từ phim chụp cộng hưởng từ khớp gối

+ Đối chiếu kết quả cộng hưởng từ và kết quả phẫu thuật nôi soi khớp gối bằng cách tham gia quan sát khi phẫu thuật, xem hình ảnh ghi từ máy ghi hình, biên bản phẫu thuật

Sơ đồ nghiên cứu:

2.2.6 Phương tiện nghiên cứu

+ Máy chụp cộng hưởng từ G.E Signa 1,5Tesla

+ Máy nội soi khớp gối

+ Đầu ghi hình ảnh nội soi

2.2.7 Phương pháp xử lý và phân tích dữ liệu

+ Sử dụng phần mềm SPSS 25 và Excel 2013 để nhập và xử lý dữ liệu

+ Tính tỉ lệ các chỉ số bằng các phương pháp thống kê thông thường

+ Sử dụng các phương pháp thống kê mô tả: kiểm định Chi-square, Fisher’s exact test với các biến có tần số <5, Kappa, giá trị p< 0,05 được cho là có ý nghĩa thống kê

Có chấn thương gối+ chụp CHT gối

Chọn mẫuCHT có hoặc không tổn thương nhưng lâm sàng nghi

ngờ-> chỉ định nội soi khớp gối