Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não, tưới máu não trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2020 2022

Với sự phát triển của khoa học, việc chẩn đoán nhồi máu não được thực hiện qua nhiều kỹ thuật, trong đó cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não và gần đây là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tí

VÕ THỊ THẢO VÂN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH THƯỜNG QUI, MẠCH MÁU NÃO, TƯỚI MÁU NÃO

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2020 - 2022

2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học 1: BS CKII Bùi Ngọc Thuấn Người hướng dẫn khoa học 2: TS BS Lê Văn Minh

Cần Thơ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Võ Thị Thảo Vân

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian thực hiện nghiên cứu, kết quả này là công sức của nhiều cá nhân, tập thể Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến:

BS CKII Bùi Ngọc Thuấn, người thầy hướng dẫn tận tâm, đã động viên

và truyền đạt nhiều kiến thức, kinh nghiệm, tạo điền kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu này

TS BS Lê Văn Minh, người thầy đã tận tình giúp đỡ và dành nhiều thời

gian để nhận xét, chỉnh sửa để giúp tôi hoàn thiện hơn trong đề tài này

TS BS Nguyễn Vũ Đằng, người thầy đã hết lòng dạy dỗ, quan tâm đến

những khó khăn và tạo điền kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình thực hiện đề tài

Ban giám hiệu, Khoa Y, Phòng Đào tạo Sau đại học, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Dược Cần Thơ và khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Ban giám đốc, khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Cấp cứu, khoa Đột quỵ, khoa Nội thần kinh – Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến gia đình, bạn bè, thầy/cô, anh/chị đã luôn động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Đặc biệt, tôi xin trân trọng cảm ơn tất cả những bệnh nhân và người nhà đã tin tưởng và đồng ý tham gia nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành đề tài này

Xin trân trọng cảm ơn tất cả mọi người vì những yêu thương và tin tưởng trong khoảng thời gian quý báu đã qua

Tác giả luận văn

Võ Thị Thảo Vân

MỤC LỤC

Trang Lời cam đoan

Lời cảm ơn

Mục lục

Danh mục các từ viết tắt

Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các hình

MỞ ĐẦU 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Giải phẫu động mạch não 3

1.2 Đại cương về nhồi máu não cấp 5

1.3 Cắt lớp vi tính và một số phương tiện khác chẩn đoán nhồi máu não cấp 10

1.4 Tình hình nghiên cứu 19

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21

2.1 Đối tượng nghiên cứu 21

2.2 Phương pháp nghiên cứu 22

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 32

Chương 3: KẾT QUẢ 33

3.1 Đặc điểm chung 33

3.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não thường qui, mạch máu não, tưới máu não 35

3.3 Mối liên quan giữa cắt lớp vi tính sọ não thường qui, mạch máu não, tưới máu não và dấu hiệu lâm sàng 45 Chương 4: BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung 50 4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não thường qui, mạch máu não, tưới máu não 51 4.3 Mối liên quan giữa cắt lớp vi tính sọ não thường qui, mạch máu não, tưới máu não và dấu hiệu lâm sàng 65 KẾT LUẬN 67 KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

ASPECTS Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score

CTA – SI Computed Tomography Angiography – Source Imaging

NIHSS National Institutes of Health Stroke Scale

pc – ASPECTS posterior circulation - Alberta Stroke Program Early

Computed Tomography Score rtPA recombinant tissue Plasminogen Activator

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

ASPECTS Thang điểm đột quỵ não cấp trên cắt lớp vi tính

pc - ASPECTS Thang điểm đột quỵ não cấp cho tuần hoàn não sau

SPECT Chụp cắt lớp phát xạ đơn photon

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 2.1 Thông số CBF, CBV, MTT vùng nhồi máu 29

Bảng 2.2 Tỷ lệ của CBF, CBV, MTT so với bán cầu đối bên 30

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới tính 33

Bảng 3.2: Điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện và thời gian trung bình 34

Bảng 3.3: Các dấu hiệu NMN trên CLVT thường qui 36

Bảng 3.4: Phân bố theo vùng cấp máu động mạch trên CLVT thường qui 36

Bảng 3.5: Kích thước ổ nhồi máu trên CLVT sọ não thường qui 37

Bảng 3.6: Phân bố vị trí hẹp/tắc động mạch 37

Bảng 3.7: Mức độ hẹp/tắc ĐM và diện nhồi máu trên CLVT mạch máu não 38

Bảng 3.8: Thay đổi CBF và MTT so với bán cầu đối bên 39

Bảng 3.9: Lưu lượng máu não (CBF) 40

Bảng 3.10: Thời gian vận chuyển trung bình (MTT) 40

Bảng 3.11: Thể tích máu não (CBV) 41

Bảng 3.12: Tương quan điểm ASPECTS trên CLVT thường qui và mạch máu não 42

Bảng 3.13: Liên quan giữa mức độ phát hiện tổn thương nhu mô não trên CLVT thường qui và tưới máu não (tại cùng thời điểm chụp) 43

Bảng 3.14: Liên quan giữa mức độ tắc mạch trên CLVT mạch máu não và mức độ tổn thương nhu mô não trên CLVT tưới máu não 43

Bảng 3.15: Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ và diện nhồi máu trên CLVT mạch máu não 44

Bảng 3.16: Liên quan giữa thể tích vùng nguy cơ và vị trí ĐM não hẹp/ tắc 45

Bảng 3.17: Liên quan giữa diện nhồi máu trên CLVT mạch máu não và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 45 Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ hẹp/tắc ĐM và điểm NIHHS nhập viện 46

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính 34

Biểu đồ 3.2: Vị trí nhồi máu theo vùng giải phẫu 35

Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ NMN trên CLVT sọ não thường qui 35

Biểu đồ 3.4: Phân bố vị trí hẹp/tắc động mạch não 38

Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ NMN trên CLVT tưới máu não 39

Biểu đồ 3.6: Tương quan giữa thang điểm ASPECTS trên CLVT thường qui và mạch máu não 42

Biểu đồ 3.7: Tương quan giữa thang điểm ASPECTS trên CLVT mạch máu não và thể tích vùng nguy cơ 44

Biểu đồ 3.8: Tương quan giữa thang điểm ASPECTS trên CLVT mạch máu não và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 46

Biểu đồ 3.9: Tương quan giữa thang điểm ASPECTS trên CLVT thường qui và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 47

Biểu đồ 3.10: Tương quan giữa CBF và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 47

Biểu đồ 3.11: Tương quan giữa CBV và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 48

Biểu đồ 3.12: Tương quan giữa MTT và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 48

Biểu đồ 3.13: Tương quan giữa thể tích vùng nguy cơ và điểm NIHHS ở thời điểm nhập viện 49

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1 Các động mạch nhìn từ mặt dưới não 3

Hình 1.2: Các động mạch cấp máu cho não 4

Hình 1.3 Minh họa tổn thương nhồi máu não và lưu lượng máu não của hai vùng: vùng lõi (core) và vùng nguy cơ nhồi máu (penumbra) 6

Hình 1.4 Hình ảnh giảm đậm độ nhân bèo trên CLVT thường qui vào thời điểm (A) 3 giờ và (B) 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng 12

Hình 1.5 Phân vùng theo thang điểm ASPECTS 13

Hình 1.6 Phân vùng theo thang điểm pc – ASPECTS 14

Hình 1.7 Hình ảnh (A) ổ nhồi máu trên CLVT thường qui và bản đồ tham số (B) CBF, (C) CBV và (D) MTT trong nhồi máu ĐM não giữa phải 16

Hình 1.8 Hình ảnh CHT ở BN nhồi máu ĐM não giữa phải giai đoạn tối cấp 17

Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt của GE Healthcare tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ 26

Hình 2.2: Phần mềm CT Perfusion 4D Neuro 29

Hình 2.3: Sơ đồ nghiên cứu 30

Hình 4.1: Hình minh họa dấu hiệu giảm đậm độ nhu mô não khu trú và xóa mờ nhân xám trung ương 53

Hình 4.2: Hình minh họa trường hợp tắc ĐM não giữa trái đoạn M1 55

Hình 4.3: Hình minh họa bản đồ MTT kéo dài ở vùng nguy cơ 59

Hình 4.4: Hình minh họa bản đồ CBV và CBF 59

Hình 4.5: Hình minh họa so sánh giá trị các tham số với bán cầu đối bên 60

MỞ ĐẦU

Theo Nghiên cứu đo lường gánh nặng bệnh tật toàn cầu (GBD – Global Burden of Disease) năm 2016, đột quỵ là một bệnh lý phổ biến, là nguyên nhân gây tử vong và tàn tật đứng hàng thứ hai trên thế giới [34] Đột quỵ não để lại những di chứng nặng nề, là gánh nặng cho gia đình và xã hội Đột quỵ não bao gồm thiếu máu não và xuất huyết não Năm 2016, có 80,1 triệu trường hợp hiện mắc, trong đó 13,7 triệu trường hợp mắc lần đầu tiên và gây tử vong lên đến 5,5 triệu người [34] Tần suất tăng dần theo tuổi và có xu hướng ngày càng tăng Nam chiếm tỷ lệ cao hơn nữ nhưng ở độ tuổi trên 75 thì tỷ lệ mắc ở nữ giới cao hơn, được giải thích do tuổi thọ của nữ cao hơn nam [53] Đột quỵ não là gánh nặng đối với thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng

Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh biểu hiện đa dạng Mục đích của điều trị giai đoạn cấp là nhanh chóng tái thông mạch máu bị tắc nghẽn, hồi phục tuần hoàn

và giảm đến mức thấp nhất tổn thương thần kinh

Với sự phát triển của khoa học, việc chẩn đoán nhồi máu não được thực hiện qua nhiều kỹ thuật, trong đó cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não và gần đây là kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu não với khả năng phân biệt thương tổn mô não đã hoại tử với mô não có nguy cơ hoại tử đã đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán và quyết định thái độ điều trị Vấn đề đặt ra là cần phải có đánh giá một cách khách quan và khoa học bằng các phương tiện hình ảnh học về các thương tổn mạch máu não và động mạch cảnh ngoài sọ cũng như phân biệt thương tổn mô não đã hoại tử với mô não có nguy cơ hoại tử gây ra triệu chứng lâm sàng cho bệnh nhân Từ những thông tin này sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng quyết định lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho bệnh nhân

Cho đến thời điểm hiện tại, nhiều nghiên cứu đã được công bố trên thế giới

và trong nước, một số đề tài nghiên cứu đã được tiến hành và công bố trong những năm gần đây cho thấy giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán, tiên lượng nhồi máu não Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh ngày càng được tối ưu và cắt lớp

vi tính tưới máu não là một trong những tiến bộ của y học hiện đại, đang được áp dụng ở các trung tâm đột quỵ nói chung và Cần Thơ nói riêng, nhằm đánh giá sống còn của nhu mô não Các nghiên cứu khoa học luôn được tiến hành song song với

áp dụng các kỹ thuật mới trong thực hành lâm sàng, và ở đây, chúng tôi tiến hành

thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não, tưới máu não trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 - 2022” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não thường qui, mạch máu não, tưới máu não trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 – 2022

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa hình ảnh cắt lớp vi tính thường qui, mạch máu não, tưới máu não với dấu hiệu lâm sàng trên bệnh nhân nhồi máu não cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020 – 2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Giải phẫu động mạch não

Nhu mô não được cấp máu bởi 4 động mạch (Đ M) chính với mỗi bên

là một ĐM cảnh trong và một ĐM đốt sống Các ĐM cảnh trong tạo thành tuần hoàn trước, các ĐM đốt sống tạo nên tuần hoàn sau Tại trung tâm nền sọ, các

ĐM nối thông với nhau tạo thành vòng đa giác Willis [39], [59]

Hình 1.1 Các động mạch nhìn từ mặt dưới não

(Nguồn: Richard L Drake, 2013 [50]) Các ĐM não cấp máu cho mỗi vùng nhu mô não nhất định Mỗi ĐM cảnh trong chia thành các nhánh tận: ĐM não trước, ĐM não giữa, ĐM thông sau và

ĐM mạch mạc trước [50] ĐM não sau là nhánh tận của ĐM đốt sống Các nhánh tận chia thành nhiều nhánh nhỏ tạo thành hai vùng tưới máu độc lập là

vỏ não và trung tâm, tạo nên ranh giới giữa chất xám và chất trắng, gọi là vùng

tới hạn (khu vực của nhồi máu lan tỏa nếu xảy ra)

ĐM não giữa bao gồm: đoạn xương bướm (M1), đoạn thùy đảo (M2), đoạn nắp (M3) và các đoạn tận (M4, M5) [59]

ĐM não trước bao gồm: đoạn trước khi chia ra ĐM thông trước (A1); đoạn sau ĐM thông trước, kết thúc khi nó vòng ra trước, áp sát thể chai (A2); đoạn trước thể chai (A3); đoạn trên thể chai (A4); đoạn sau thể chai (A5) [59]

ĐM não sau bao gồm: đoạn trước ĐM thông sau (P1), đoạn sau ĐM thông sau (P2), đoạn củ não sinh tư (P3), đoạn tận cùng (P4) [59]

Các cấu trúc còn lại được tưới máu bởi ĐM mạch mạc trước và ĐM mạch mạc sau [3]

Hình 1.2: Các động mạch cấp máu cho não

(Nguồn: Richard L Drake, 2013 [50])

Có ba hệ thống bàng hệ quan trọng sẽ tác dụng bù trừ khi xảy ra tắc nghẽn

là bàng hệ giữa ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh trong, vòng đa giác Willis và bàng

hệ giữa nhánh nông từ ĐM não giữa, não trước và não sau Các mạch máu nhỏ là các nhánh tận nên khi bị tắc sẽ không được tưới máu bù trừ [3] Tác dụng bù trừ của các hệ thống tuần hoàn bàng hệ này là yếu tố chính quyết định mức độ tổn thương não khi có tắc động mạch xảy ra và ảnh hưởng đến sự biểu hiện hình ảnh học theo từng giai đoạn

1.2 Đại cương về nhồi máu não cấp

1.2.1 Khái niệm về nhồi máu não

Từ những năm 1970, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã định nghĩa “Đột quỵ não là sự khởi phát đột ngột của các khiếm khuyết chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại trên 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng

24 giờ và đã loại trừ các nguyên nhân chấn thương” [52] Hiện nay định nghĩa này vẫn đang được sử dụng

Hiện nay, đã có nhiều hiểu biết mới về bản chất, thời gian, dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh học nên đã có những cập nhật về định nghĩa của đột quỵ Hội đồng Đột quỵ thuộc Hội Tim mạch Hoa Kỳ (ASA/AHA) đã đề xuất cập nhật định nghĩa đột quỵ thế kỷ 21 Định nghĩa nhồi máu hệ thần kinh trung ương [52] là tế bào não, tủy sống hoặc võng mạc bị chết do thiếu máu não dựa vào:

1 Giải phẫu bệnh, hình ảnh học hoặc bằng chứng hỗ trợ khác về tổn thương ở não, tủy sống hoặc võng mạc do thiếu máu cục bộ thuộc vùng phân bố một động mạch xác định

2 Bằng chứng lâm sàng tổn thương thiếu máu não cục bộ, tủy sống hoặc võng mạc dựa trên các triệu chứng tồn tại ≥24 giờ hoặc tới khi tử vong, loại trừ các nguyên nhân khác

Nhồi máu hệ thần kinh trung ương bao gồm cả nhồi máu não và nhồi máu chảy máu loại I và II

1.2.2 Phân chia giai đoạn nhồi máu não

Nhồi máu não được phân chia thành các giai đoạn [48]:

- Giai đoạn tối cấp: trước 6 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn cấp: từ 6 đến 24 giờ sau đột quỵ

- Giai đoạn bán cấp sớm: từ 24 giờ đến 1 tuần

- Giai đoạn bán cấp muộn: từ 1 tuần đến 2 tháng

- Giai đoạn mạn tính: sau 2 tháng

1.2.3 Sinh lý bệnh nhồi máu não

Bình thường lưu lượng máu não khoảng 50 – 60ml/100g/phút và không biến đổi theo cung lượng tim Khi có các bất thường làm giảm lượng máu đến nuôi sẽ gây chết các tế bào não, trong trường hợp tắc nghẽn hoàn toàn có thể gây

ra sự chết của mô não trong vòng 2 – 3 phút

Hình 1.3 Minh họa tổn thương nhồi máu não và lưu lượng máu não của hai

vùng: vùng lõi (core) và vùng nguy cơ nhồi máu (penumbra)

(Nguồn: Jung S, 2017 [35])

Ở vùng tổn thương, phần trung tâm thiếu máu nặng nhất nên hoại tử sớm nhất, được gọi là lõi nhồi máu; phần xung quanh có thể được cấp máu do tuần hoàn bàng hệ, có thể hồi phục, được gọi là vùng nguy cơ nhồi máu hay vùng tranh tối tranh sáng Vùng nguy cơ này có thể tiến triển nhanh thành nhồi máu thực sự nếu không khôi phục được tuần hoàn, phụ thuộc vào các yếu tố như mức độ và thời gian thiếu máu, tái thông mạch máu,… Cứu sống vùng nguy cơ chính là mục tiêu của điều trị tái thông mạch máu

1.2.4 Nguyên nhân nhồi máu não

Các nguyên nhân được phân thành 5 phân nhóm theo phân loại TOAST:

- Huyết khối mảng xơ vữa ĐM lớn (35%)

- Cục nghẽn mạch từ viêm nội tâm mạc (24%)

- Bệnh lý mạch máu nhỏ (18%)

- Nguyên nhân không xác định (18%)

- Các nguyên nhân hiếm gặp (5%)

1.2.5 Yếu tố nguy cơ

Theo nghiên cứu INTERSTROKE, khoảng 90% trường hợp nhồi máu não trên thế giới có thể liên quan đến 10 yếu tố nguy cơ hàng đầu có thể điều chỉnh được gồm tăng huyết áp, hút thuốc lá, béo phì, chế độ ăn không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực và stress tâm lý, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, uống rượu bia quá mức, bệnh lý tim mạch, Apolipoprotein B – A1 [19]

Nhồi máu não có những yếu tố nguy cơ không thay đổi được như tuổi, giới tính, chủng tộc và di truyền [19]

1.2.6 Đặc điểm lâm sàng của nhồi máu não cấp

Triệu chứng nhồi máu não rất đa dạng Nhồi máu tuần hoàn não trước, bệnh nhân (BN) có thể có các biểu hiện thường gặp sau [36]:

- Bất thường cảm giác một bên: thường gặp là tê kèm theo liệt nửa người

- Rối loạn thị giác: giảm hoặc mất thị lực (một hoặc cả hai mắt), nhìn đôi

- Liệt mặt

- Rối loạn ngôn ngữ: nói khó hoặc mất ngôn ngữ

- Đau đầu dữ dội bất thường, có thể kèm theo nôn hoặc buồn nôn

- Rối loạn ý thức, lú lẫn, hôn mê

Nhồi máu tuần hoàn não sau có thể biểu hiện các triệu chứng như chóng mặt, mất thăng bằng, bán manh, dấu hiệu “bắt chéo”, liệt nửa người ở cả hai bên, rối loạn thị giác, cảm giác, hội chứng khóa trong,… [36]

Có nhiều thang điểm đánh giá chức năng thần kinh ở BN nhồi máu não, trong đó có NIHHS và GCS

- Thang điểm đột quỵ não NIHHS của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ giúp đánh giá nhanh và chính xác mức độ tổn thương của não bộ gồm 11 mục từ 0 đến 42 điểm Điểm càng cao thì mức độ tổn thương thần kinh càng nặng

- Thang điểm hôn mê Glasgow (GCS) đánh giá mức độ hôn mê dựa vào 3 chỉ tiêu: đáp ứng mở mắt, vận động và lời nói trong điều kiện BN không sử dụng thuốc an thần Điểm GCS từ 3 đến 15 điểm, trái ngược với thang điểm NIHHS, điểm càng thấp thì mức độ càng nặng, hôn mê càng sâu

1.2.7 Một số phương pháp điều trị nhồi máu não cấp

1.2.7.1 Tiêu sợi huyết (TSH) đường tĩnh mạch

Trước đây, Alteplase (rtPA) được FDA công nhận và khuyến cáo dùng cho

BN nhồi máu não trước 3 giờ nhằm tái tưới máu, hồi phục vùng nguy cơ nhồi máu, giảm di chứng trên lâm sàng một cách an toàn và hiệu quả

Theo khuyến cáo của Hội đột quỵ Hoa Kỳ thì liều chuẩn là 0,9mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 3 giờ đầu được chấp nhận mức an toàn Tuy nhiên, hiện nay, tính

an toàn và hiệu quả của điều trị TSH trước 4,5 giờ đã được chứng minh theo một

số thử nghiệm như ECASS I và II, III, ATLANTIS A và B [15] và được Hội Đột quỵ Châu Âu kiến nghị mạnh theo khuyến cáo mới nhất năm 2021 [17]

Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị như tái thông mạch máu, vùng nguy cơ, diện nhồi máu ban đầu, ĐM tắc và biến chứng xuất huyết não Các biến chứng có thể gặp như xuất huyết nội sọ, tiêu hóa, tiết niệu, phù Quincke …

1.2.7.2 Can thiệp nội mạch

Can thiệp nội mạch lấy huyết khối thường được thực hiện với các mạch lớn như ĐM cảnh trong, ĐM não giữa đoạn M1, ĐM thân nền Cửa sổ điều trị cũng được mở rộng hơn trong giai đoạn cấp nếu có bằng chứng mức độ tổn thương và khả năng hồi phục sau tái thông, có bất cân xứng độ nặng lâm sàng và thể tích nhồi máu Đây là một cách điều trị thay thế ở những BN không đủ tiêu chuẩn hoặc

có chống chỉ định với TSH hoặc không tái thông sau khi dùng TSH [49]

Đối với những bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian 0 – 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chỉ định can thiệp nội mạch khi có đầy đủ các tiêu chuẩn: (1) Thang điểm Rankin sửa đổi (modified Rankin Scale - mRS) trước khi đột quỵ 0 – 1 điểm, (2) tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1, (3) ≥ 18 tuổi, (4) NIHHS ≥ 6, (5) ASPECTS ≥ 6, (6) điều trị có thể bắt đầu trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng Mặc dù chưa chứng minh được lợi ích rõ ràng nhưng có thể tiến hành can thiệp nội mạch đối với tắc ĐM não giữa đoạn M2 hoặc M3, ĐM não trước, ĐM đốt sống, ĐM thân nền hoặc ĐM não sau trong vòng 6 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

Đối với những bệnh nhân vào viện trong khoảng thời gian 6 – 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, được chỉ định can thiệp nội mạch khi có đầy đủ các tiêu chuẩn: (1) ≥ 18 tuổi, (2) thời gian từ khi khởi phát đến khi can thiệp nội mạch từ

6 đến 24 giờ, (3) mRS trước khi đột quỵ 0 – 1 điểm, (4) nhồi máu não <1/3 vùng cấp máu của ĐM não giữa trên cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ, (5) tắc ĐM cảnh trong hoặc ĐM não giữa đoạn M1 hoặc cả hai, (6) có bất cân xứng giữa độ nặng lâm sàng và thể tích nhồi máu [49]

Can thiệp sử dụng TSH đường động mạch: đây là phương pháp được thực hiện dưới DSA và đòi hỏi kinh nghiệm, kỹ thuật phức tạp và tốn nhiều thời gian hơn Thường được sử dụng trong trường hợp tắc mạch lớn, sau khi đã cố gắng lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học nhằm hiệu quả đạt được tái thông cao hơn

1.2.7.3 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa hỗ trợ góp phần quan trọng cho sự thành công của điều trị như thông thoáng đường thở, định huyết áp, đường huyết, lipid máu, giảm độ quánh máu, dự phòng xuất huyết tiêu hóa và theo dõi các chức năng thần kinh,…

1.2.7.4 Điều trị ngoại khoa

Mục đích là giảm áp lực nội sọ, tránh các chèn ép, phù não, tụt não, giảm tỷ

lệ tử vong và cải thiện lâm sàng Phẫu thuật nên được đặt ra sớm ở những BN nhồi

máu diện rộng, suy giảm ý thức nhanh và có đẩy lệch đường giữa

1.3 Cắt lớp vi tính và một số phương tiện khác chẩn đoán nhồi máu não cấp 1.3.1 Cắt lớp vi tính

1.3.1.1 Nguyên lý

Dựa trên nguyên lý hấp thụ tia X khác nhau của các mô trong cơ thể, máy tính với các phương pháp toán học phức tạp sẽ đo lường tính toán tia X còn lại sau khi bị hấp thụ và suy giảm, cường độ suy giảm này được thể hiện bằng đơn vị đo lường đậm độ gọi là đơn vị Hounsfield Khi bóng phát ra tia X trong gantry quay vòng tròn sẽ tạo ra một lát cắt, liên tục qua cơ thể ta sẽ có nhiều lát cắt Sự tái hiện

hình ảnh lên màn hình cho phép ta thấy được các cấu trúc giải phẫu cắt lớp qua cơ thể, từ đó chuyển qua máy in phim hoặc lưu trữ vào các ổ đĩa [7]

1.3.1.2 Lịch sử phát triển cắt lớp vi tính

Máy chụp CLVT đầu tiên được G.N Hounsfield phát minh và trình bày vào năm 1972, từ đó đến nay đã trải qua bốn thế hệ máy Vào những năm 1991, kỹ thuật chụp xoắn ốc ra đời, đây là tiến bộ quan trọng, rút ngắn thời gian thăm khám,

dữ liệu thu được mang đặc điểm thể tích một vùng cơ thể, có tính liên tục

Khảo sát mạch máu: CLVT đa dãy đầu thu có ảnh hưởng đáng kể đến khảo sát mạch máu với thời gian thu nhận hình ảnh ngắn hơn, vùng khảo sát rộng hơn, giảm liều thuốc tương phản và cải thiện độ phân giải không gian

Dựng hình 3D bề mặt: xác định hình dạng, vị trí, mức độ tổn thương Dựng hình MIP: kỹ thuật hình chiếu cường độ tối đa thể hiện các đậm độ cao nhất của hình chiếu, được dùng chủ yếu trong khảo sát mạch máu

Kĩ thuật chụp cắt lớp vi tính tưới máu được Heinz và cộng sự trình bày vào năm 1979 và với sự phát triển của các thế hệ máy hiện đại, các phần mềm tối ưu

đã giúp đánh giá được tưới máu của các cơ quan quan trọng trong cơ thể Hiện nay chủ yếu được đánh giá tưới máu não, u gan,…

1.3.1.3 Cắt lớp vi tính sọ não không tiêm chất tương phản

Chụp CLVT sọ não không tiêm chất tương phản là phương pháp được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán đột quỵ, giúp chẩn đoán thiếu máu não sớm và đặc biệt loại trừ xuất huyết não Tuy nhiên, nó có một số hạn chế như không cho biết chính xác vùng thiếu máu, tình trạng mạch máu và sống còn của nhu mô não [37]

Sự thay đổi đậm độ trong nhồi máu xảy ra từ từ Trong 6 giờ đầu, có thể chưa thấy rõ tổn thương, sự hiện hiện các dấu hiệu NMN sớm mang ý nghĩ tiên lượng xấu cho sự hồi phục của BN Độ nhạy thường tăng lên sau 24 giờ

Các dấu hiệu sớm của nhồi máu não trên CLVT sọ não thường qui:

- Xóa mờ các nhân xám trung ương

- Xóa mờ các rãnh cuộn não và rãnh Sylvian

- Xóa dấu hiệu ruy băng thùy đảo

- Giảm đậm độ nhu mô não khu trú

- Dấu hiệu tăng đậm độ ĐM não

Hình 1.4 Hình ảnh giảm đậm độ nhân bèo trên CLVT thường qui vào thời điểm

(A) 3 giờ và (B) 24 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng

(Nguồn: Warren DJ, 2010 [58])

Thang điểm ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) đưa ra năm 2000 chia diện cấp máu ĐM não giữa làm 10 vùng Theo thang điểm này, bình thường được tính 10 điểm, mỗi vùng bị tổn thương sẽ bị trừ đi 1 điểm Khi ASPECTS <7, tương ứng diện tổn thương >1/3 ĐM não giữa

Hình 1.5 Phân vùng theo thang điểm ASPECTS

(Nguồn: Kuang H, 2019 [40])

C: Nhân đuôi M1: Vùng của nhánh trước ĐM não giữa

L: Nhân bèo M2: Vùng của nhánh giữa

I: Thùy đảo M3: Vùng của nhánh sau

IC: Đồi thị M4: Vùng của nhánh trước ở tầng cao hơn

M5: Vùng của nhánh giữa ở tầng cao hơn M6: Vùng của nhánh sau ở tầng cao hơn Đối với hệ tuần hoàn sau, có thể áp dụng thang điểm pc-ASPECTS nhưng khó khăn hơn do nhiễu, người ta có thể áp dụng với hình ảnh sau tiêm thuốc (CTA-SI), cũng có giá trị trong tiên lượng nhồi máu não Thang điểm pc-ASPECTS chia tuần hoàn não sau ra 8 vùng: cầu não, trung não, đồi thị hai bên, diện cấp máu của

ĐM não sau hai bên và tiểu não hai bên Nếu không có tổn thương, tổng điểm là

10, nếu bị các vùng cầu não hoặc trung não bị trừ 2 điểm cho mỗi vùng và trừ một điểm cho mỗi vùng còn lại nếu bị tổn thương

Hình 1.6 Phân vùng theo thang điểm pc – ASPECTS

(Nguồn: Wengui Yu, 2022 [62])

1.3.1.4 Cắt lớp vi tính mạch máu não

Chụp CLVT mạch máu não cho phép khảo sát mạch máu với các kỹ thuật dựng ảnh 3D, hình ảnh MIP (maximum intensity projections) và VRT (volume rendering technique) CLVT mạch máu cho phép đánh giá hẹp/tắc ĐM đoạn trong

và ngoài sọ, có giá trị trong tiên lượng tái phát nhồi máu não ở BN có TIA hoặc nhồi máu não nhẹ Để phát hiện hẹp hoặc tắc mạch máu nội sọ, trong các nghiên cứu khác nhau, CLVT mạch máu não có độ nhạy từ 92 – 100% và độ đặc hiệu từ

82 – 100% khi so sánh với chụp ĐM thông thường [42] Hình ảnh nền có thể giúp ước tính tình trạng tưới máu não bằng cách tận dụng sự tăng tương phản mạch máu, thường bao phủ toàn bộ não ưu điểm hơn trên CLVT tưới máu não, được giới hạn trong một số lát cắt nhất định

1.3.1.5 Cắt lớp vi tính tưới máu não

CLVT tưới máu não (CT perfusion) nhằm đánh giá tưới máu não, không chỉ

giúp xác định chính xác vùng nguy cơ nhồi máu (penumbra) và vùng lõi (core) dựa trên các bản đồ tưới máu, cung cấp các thông số mang tính định lượng mà còn

có thể dự đoán hiệu quả và mở rộng cửa sổ điều trị [45]

Phương pháp này dựa trên nguyên lý thể tích trung tâm và là phương pháp ghi hình động theo thời gian Sự thay đổi động học tỷ lệ với nồng độ chất tương phản đi vào và cho thấy sự khác biệt về tưới máu, được ghi hình và có thể biểu diễn thành đường cong đậm độ hay đậm độ thuốc Các thông số lưu lượng máu não (CBF), thể tích máu não (CBV), thời gian nồng độ thuốc qua mô đạt đỉnh (TTP) hoặc thời gian vận chuyển trung bình (MTT) được mã hóa thành các bản

đồ màu sắc, qua đó so sánh tưới máu các vùng khác nhau với độ chính xác trong

chẩn đoán nhồi máu não cấp từ 75,7 – 86% [55]

Hình ảnh nhồi máu não trên CLVT tưới máu não: có thể thực hiện nhiều

lần, đo tại nhiều vị trí khác nhau và có thể so sánh với vùng đối bên tổn thương

- Vùng nhu mô não bị nhồi máu (core) có CBV <2ml/100g và CBF <30%

so với bên đối diện [38], [28] Vùng lõi thường bị tổn thương không hồi phục dù

được tái tưới máu, có thể tăng nguy cơ chảy máu não khi dùng TSH

- Vùng nhu mô não có nguy cơ nhồi máu (penumbra) có CBV >2ml/100g

và MTT >145% so với bên đối diện, là vùng nằm ở ngoại vi ổ nhồi máu, còn có thể cứu vãn nếu được tái tưới máu kịp thời [28], [38]

Về mặt định lượng, người ta đã chứng minh rằng khi các giá trị của CBF thấp hơn 20 – 23mL/100g/phút thì liệt vẫn có thể hồi phục được, khi CBF thấp hơn 10 – 12mL/100g/phút và kéo dài trong vài phút sẽ chuyển thành nhồi máu não không thể phục hồi Các yếu tố khác giữ vai trò quan trọng trong khả năng sống còn của vùng nhồi máu gồm thời gian nhồi máu, diện nhồi máu, tính dễ bị tổn thương của các tế bào thần kinh đặc biệt, mức dự trữ đường glucose từ trước và các điều kiện sinh lý trong thời gian hồi sức [28]

So với CHT tưới máu não, CLVT tưới máu não sẵn có hơn, giá rẻ hơn, dễ thực hiện hơn với BN kích thích, có chống chỉ định CHT, cho các thông số mang

tính định lượng Tuy nhiên, nó cũng có một số nhược điểm như xử lý phức tạp, sử

dụng chất tương phản, nhiễm tia X Trường khảo sát của CLVT tưới máu hẹp, không bao quát hết nhu mô não nên khả năng âm tính giả cao hơn Tuy nhiên, đối với các thế hệ máy mới từ 128 lát cắt trở lên có thể thực hiện với trường cắt bao

phủ toàn bộ não, tái tạo hình ảnh và đánh giá mạch tắc

Hình 1.7 Hình ảnh (A) ổ nhồi máu trên CLVT thường qui và bản đồ tham số (B)

CBF, (C) CBV và (D) MTT trong nhồi máu ĐM não giữa phải

(Nguồn: Lui YW, 2010 [45])

1.3.2 Cộng hưởng từ sọ não

Chụp cộng hưởng từ (CHT) hay MRI có độ nhạy cao, không độc hại, hình

ảnh tạo ra đa chiều, rõ nét và tránh được sự tiếp xúc với tia X cũng như hạn chế nguy cơ do sử dụng chất tương phản mang đến

Hình 1.8 Hình ảnh CHT ở BN nhồi máu ĐM não giữa phải giai đoạn tối cấp

(Nguồn: El Koussy M, 2014 [28])

(a): Hình ảnh tăng tín hiệu ở vùng thiếu máu cục bộ tối cấp trên DWI (b): Hình ảnh giảm tín hiệu tương ứng trên bản đồ ADC

(c): Hình ảnh bình thường trên T2

(d): TTP ở vùng nguy cơ nhồi máu

(e): CBF giảm ở vùng nguy cơ nhồi máu

(f): CBV giảm ở vùng mô não tổn thương không hồi phục

(g): Hình ảnh CHT mạch máu cho thấy tắc đoạn M1

(h) và (i): Hình ảnh trên chuỗi xung DWI và T2 sau 24 giờ

Hình ảnh trên các chuỗi xung thường qui T1W, T2W, FLAIR, DWI, GRE

có thể chẩn đoán chính xác cao cả đột quỵ nhồi máu não xuất huyết não cấp DWI

có độ nhạy cao (88% – 100%), độ đặc hiệu (95% – 100%) và độ chính xác (95%)

để phát hiện và xác định nhu mô não bị thiếu máu cục bộ có khả năng không hồi phục dù được tái tưới máu sớm DWI thường có thể phát hiện tổn thương thiếu máu cục bộ ngay trong vài phút sau khi khởi phát Trong đánh giá nhồi máu não cấp hoặc TIA, sự hiện diện của nhiều tổn thương trên DWI lần đầu có liên quan đến việc tăng nguy cơ tái phát sớm [37]

CHT tưới máu não (Perfusion MR): có độ nhạy cao, xác định vùng mô não còn hay không còn khả năng hồi phục

CHT với chuỗi xung mạch máu TOF là phương pháp chụp mạch không can thiệp, giúp xác định vị trí mạch máu tắc nghẽn nhưng vẫn còn nhiều giới hạn về thời gian, độ phân giải hình ảnh

Việc ứng dụng CHT còn hạn chế do chỉ phổ biến ở các trung tâm lớn, giá thành cao, thời gian chụp kéo dài, đặc biệt khó khăn trong các trường hợp BN sợ không gian kín, mang máy tạo nhịp, cấy ghép kim loại…

1.3.3 Một số phương tiện khác

Chụp mạch máu số hóa xóa nền: cho phép chẩn đoán xác định hẹp, tắc ĐM tuy nhiên chỉ thực hiện khi có chỉ định can thiệp nội mạch (tiêu sợi huyết đường

ĐM, lấy huyết khối đường ĐM, đặt stent mạch máu)

Siêu âm Doppler giúp phát hiện nguyên nhân dẫn đến đột quỵ não nhưng không thường được áp dụng trong bối cảnh cấp cứu

Các kĩ thuật như chụp cắt lớp phát xạ đơn photon (SPECT) và chụp cắt lớp phát xạ positron (PET) có độ chính xác cao nhưng kĩ thuật phức tạp, giá thành cao, không có sẵn nên không được ứng dụng rộng rãi

Năm 2005, Wintermark M và các cộng sự đã nghiên cứu độ chính xác của CLVT tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não cấp ở nhóm nghiên cứu gồm

46 trường hợp, kết quả cho thấy độ nhạy của phương pháp này là 69% và độ đặc hiệu là 85% [60]

Năm 2013, Campell và các cộng sự đã nghiên cứu giá trị của CLVT tưới máu não và so sánh với CLVT thường qui và mạch máu não ở 364 bệnh nhân nhồi máu não cấp trong vòng 9 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng, kết quả cho thấy CLVT tưới máu não có độ nhạy là 80%, độ đặc hiệu là 99%, cao hơn so với CLVT thường qui và mạch máu não với độ nhạy lần lượt là 47% và 58% Nhóm nghiên cứu ghi nhận CLVT mạch máu não có độ chính xác cao hơn trong phát hiện vị trí tắc trong khi CLVT tưới máu não có độ chính xác cao trong đánh giá vùng lõi nhồi máu và vùng nguy cơ nhồi máu [20]

Năm 2017, Shen J và cộng sự đã nghiên cứu phân tích gộp trên 27 nghiên cứu đã được công bố với tổng số bệnh nhân là 2168, ghi nhận độ nhạy và độ đặc hiệu của CLVT tưới máu não là 82% và 96%, trong khi đó, CLVT thường qui có

độ nhạy và độ đặc hiệu là 15 – 86% và 100% [55]

Năm 2020, Muhammad Waqas và cộng sự đã nghiên cứu trên 2245 bệnh nhân nhồi máu não cấp và ghi nhận nhồi máu do tắc động mạch não giữa đoạn M1

chiếm tỉ lệ 33,3%, đoạn M2 chiếm 27,3%, động mạch cảnh trong 16,5% và tắc dạng tandem (động mạch cảnh trong và động mạch não giữa) chiếm 10,5% [57]

1.4.2 Tại Việt Nam

Năm 2009, Nguyễn Viết Thụ đã công bố nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh

và vai trò chụp cắt lớp vi tính tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não hệ cảnh trong trên cắt lớp vi tính 64 dãy” được tiến hành trên nhóm đối tượng gồm 21 bệnh nhân được chẩn đoán tai biến nhồi máu não cục bộ hệ cảnh trong, điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3 năm 2009 đến tháng 10 năm 2009 Nghiên cứu được thiết kế là phương pháp mô tả cắt ngang, tiến cứu, có đối chiếu ảnh chụp CLVT

sọ não quy ước qua theo dõi và CHT sọ não Phương tiện nghiên cứu là máy CLVT

64 dãy đầu dò, SOMATOM sensation của Siemens, Đức Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy của CLVT tưới máu não trong nhồi máu não cấp là 89,47% [8]

Năm 2018, Trần Anh Tuấn đã công bố trên Tạp chí Y học Việt Nam số 462

về “Nghiên cứu áp dụng chụp cắt lớp vi tính mạch não nhiều pha chẩn đoán nhồi máu não tối cấp” để phân tích việc sử dụng CLVT mạch máu não nhiều pha đối với các bệnh nhân nhồi máu não tối cấp có tắc mạch lớn đến trong vòng 6 giờ [9]

Năm 2020, Sor Sotheary đã nghiên cứu “Đặc điểm hình ảnh và vai trò chụp cắt lớp vi tính 128 dãy tưới máu não trong chẩn đoán nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong” gồm 35 bệnh nhân tham gia nghiên cứu, ghi nhận 91,4%

có dấu hiệu thay đổi sớm trên CLVT lần đầu, trên CLVT mạch máu não cho thấy nhồi máu não cấp do tắc động mạch cảnh trong và não giữa chiếm 42,9%, đoạn tận 37,1%, động mạch cảnh 20% CLVT tưới máu não ghi nhận thể tích trung bình lõi nhồi máu là 30,76±20,8ml, vùng nguy cơ là 104,73±39,4ml [6]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu não cấp, điều trị nội trú tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 5 năm 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Khi bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn sau:

- Tuổi ≥ 18

- Có các dấu hiệu khiếm khuyết chức năng thần kinh rõ ràng do đột quỵ

- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng 6 – 24 giờ tính đến khi được chụp CLVT tưới máu não

- Thang điểm Rankin sửa đổi (mRS) = 0 – 1 điểm trước khi đột quỵ

- NIHHS ≥ 10 điểm ở thời điểm nhập viện

- Tiêu chuẩn hình ảnh học: bệnh nhân được chụp CLVT thường qui, mạch máu não, tưới máu não theo quy trình tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và kết quả chẩn đoán xác định là nhồi máu não cấp

- Bệnh nhân hoặc người nhà bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân xuất huyết não, xuất huyết dưới nhện, u não, áp xe não, lao màng não, viêm tắc tĩnh mạch, giảm tưới máu do hạ huyết áp

- Bệnh nhân bị thiếu máu não cục bộ thoáng qua

- Tiền sử chấn thương sọ não

- Bệnh nhân suy thận nặng

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2020 đến tháng 5 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu: được tính theo công thức

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện tất cả những bệnh nhân đã thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong khoảng thời gian nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Nghiên cứu thực hiện gồm những biến sau đây:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của nhóm đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi: biến định lượng, liên tục, tính bằng hiệu số năm nhập viện - năm sinh dương lịch của bệnh nhân

- Giới tính: biến nhị giá, ghi nhận theo hồ sơ bệnh án, có hai giá trị gồm:

1 Nam và 2 Nữ

- Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi chụp CLVT tưới máu não: biến định lượng, tính bằng hiệu số thời gian bắt đầu chụp CLVT tưới máu não – thời gian khởi phát triệu chứng, đơn vị là giờ

2.2.4.2 Đặc điểm hình ảnh nhồi máu não cấp trên CLVT thường qui, mạch máu não, tưới máu não

Vị trí nhồi máu theo vùng giải phẫu: biến định tính, là vị trí của tổn thương nhồi máu não theo vùng giải phẫu của não, có năm giá trị gồm: 1 Bán cầu não phải, 2 Bán cầu não trái, 3 Hai bán cầu đại não, 4 Tiểu não, 5 Thân não

Đặc điểm hình ảnh CLVT sọ não thường qui:

- Tổn thương NMN trên CLVT thường qui: biến nhị giá, gồm hai giá trị:

1 Có, 2 Không

- Các dấu hiệu của nhồi máu não: biến định tính, gồm 5 giá trị: 1 Xóa mờ các nhân xám trung ương, 2 Xóa mờ các rãnh não, 3 Xóa dấu ruy băng thùy đảo,

4 Giảm đậm độ nhu mô não khu trú, 5 Tăng đậm độ ĐM não

- Vị trí nhồi máu theo vùng cấp máu ĐM não: biến định tính, gồm 5 giá trị:

1 ĐM não trước, 2 ĐM não giữa, 3 Phối hợp ĐM não trước và ĐM não giữa,

4 Hệ ĐM đốt sống thân nền, 5 Vùng chuyển tiếp

- Kích thước của ổ nhồi máu: biến định lượng, là đường kính tổn thương,

đo trên lát cắt có diện tích tổn thương lớn nhất, đơn vị là cm, được phân loại gồm:

+ Ổ nhồi máu ở bán cầu đại não, gồm ba giá trị: 1 Đường kính <3cm (nhỏ),

2 Đường kính 3 – 5cm (vừa), 3 Đường kính >5cm (lớn)

+ Ổ nhồi máu ở bán cầu tiểu não, gồm ba giá trị: 1 Đường kính <2cm (nhỏ),

2 Đường kính 2 – 3cm (vừa), 3 Đường kính >3cm (lớn)

+ Ổ nhồi máu thân não, gồm ba giá trị: 1 Đường kính <1cm (nhỏ), 2 Đường kính 1 – 2cm (vừa), 3 Đường kính >2cm (lớn)

- Điểm ASPECTS trên CLVT thường qui: biến định lượng, được tính bằng hiệu số 10 điểm – số vùng tổn thương theo vùng cấp máu của ĐM não giữa (mỗi vùng tương ứng 1 điểm)

Đặc điểm hình ảnh CLVT mạch máu não:

- Hẹp/tắc ĐM não trên CLVT mạch máu não: biến nhị giá, gồm hai giá trị:

1 Có, 2 Không

- Vị trí ĐM não hẹp/tắc: biến định tính, gồm các giá trị: 1 ĐM cảnh trong,

2 ĐM cảnh trong và ĐM não giữa, 3 ĐM não giữa đoạn M1, 4 ĐM não giữa đoạn M2, 5 ĐM não trước, 6 ĐM thân nền, 7 ĐM đốt sống, 8 Phối hợp hệ ĐM cảnh và đốt sống thân nền

- Mức độ hẹp/ tắc ĐM: biến định tính, được xác định là phần trăm đường kính lòng mạch hẹp/ lòng mạch bình thường liền kề và phân thành các nhóm giá trị gồm: 1 Hẹp vừa 50 – <70%, 2 Hẹp nặng ≥70% đến gần tắc, 3 Tắc

- Điểm ASPECTS trên CLVT mạch máu não: biến định lượng, được tính bằng hiệu số 10 điểm – số vùng bị tổn thương theo vùng cấp máu của ĐM não giữa (mỗi vùng tương ứng 1 điểm)

- Diện nhồi máu trên CLVT mạch máu não: biến định tính, gồm các giá trị:

1 Nhồi máu diện rộng ≥1/3 bán cầu não (khi ASPECTS <7 điểm), 2 Nhồi máu

<1/3 bán cầu não (khi ASPECTS ≥7 điểm)

Đặc điểm hình ảnh CLVT tưới máu não:

- Thay đổi bản đồ tưới máu trên CLVT tưới máu não não: biến nhị giá, gồm hai giá trị: 1 Có, 2 Không

- Lõi nhồi máu: biến nhị giá, gồm hai giá trị: 1 Có, 2 Không

- Lưu lượng máu não (CBF): biến định lượng, là dòng máu đi qua các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch trong một đơn vị thời gian, đo ở hai vùng

là vùng lõi và vùng nguy cơ nhồi máu, đơn vị là ml/100g/phút

- Thể tích máu não (CBV): biến định lượng, là toàn bộ thể tích máu não trong các động mạch, tĩnh mạch và giường mao mạch, đo ở hai vùng là vùng lõi

và vùng nguy cơ nhồi máu, đơn vị là ml/100g

- Thời gian vận chuyển trung bình (MTT): biến định lượng, là thời gian cần thiết để dòng máu đi từ động mạch đến và tĩnh mạch đi, đo ở hai vùng là vùng lõi

và vùng nguy cơ nhồi máu, đơn vị là giây

- Thay đổi CBF so với bán cầu đối bên: biến định lượng, được tính bằng (giá trị CBF vùng tổn thương/CBF bán cầu đối bên)x100, đơn vị là %

- Thay đổi MTT so với bán cầu đối bên: biến định tính, gồm ba giá trị:

1 Kéo dài, 2 Không đo được, 3 Giới hạn bình thường

- Thể tích nhồi máu (V): biến định lượng, là thể tích đo được ở mỗi vùng gồm vùng lõi và vùng nguy cơ nhồi máu, đơn vị là ml

2.2.4.3 Mối liên quan giữa hình ảnh CLVT thường qui, mạch máu não, tưới máu não và dấu hiệu lâm sàng

Xác định mối liên quan giữa đặc điểm hình ảnh CLVT thường qui, mạch máu não, tưới máu não với các biến số đặc điểm lâm sàng gồm:

- Điểm NIHHS của BN ở thời điểm nhập viện: biến định lượng, được tính theo thang điểm đột quỵ não NIHHS của Viện nghiên cứu sức khỏe quốc gia Hoa

Kỳ gồm 11 mục từ 0 đến 42 điểm (Phụ lục 1)

- Độ nặng trên lâm sàng: biến định tính, được phân thành nhóm dựa vào điểm NIHHS của BN ở thời điểm nhập viện, gồm các giá trị: 1 Trung bình – nặng (10 – 20 điểm), 2 Nặng (21 – 42 điểm)

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

Sử dụng phiếu thu thập để khai thác thông tin bệnh án những BN thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, tiêu chuẩn loại trừ vào nghiên cứu, phim chụp CLVT được người nghiên cứu tự đọc trước và kiến tập quá trình đọc kết quả của bác sĩ giàu kinh nghiệm của khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

Phiếu thu thập số liệu (Phụ lục 2)

Máy chụp CLVT 128 lát cắt của GE Healthcare, Hoa Kỳ tại Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Hình 2.1: Máy chụp cắt lớp vi tính 128 lát cắt của GE Healthcare tại Khoa Chẩn

đoán hình ảnh, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

Bơm tiêm chất tương phản đường tĩnh mạch tự động

Phần mềm xử lý hình ảnh CT Perfusion 4D Neuro của GE Healthcare Chất tương phản đường tĩnh mạch Iohexol 350 mgI/ml