Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và vai trò cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy cấp tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2020 2022

Trong đó, chụp cắt lớp vi tính CLVT tỏ ra ưu thế hơn, cho phép chẩn đoán độ nặng, đánh giá tổn thương hoại tử tại tụy và ngoài tụy, những thay đổi viêm nhiễm, hình thái các ổ tụ dịch, gó

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

TÔ NHẬT ĐĂNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ VAI TRÒ

CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG CHẨN ĐOÁN VIÊM TỤY CẤP

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học: BS.CKII BÙI NGỌC THUẤN

Cần Thơ – 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả luận văn

Tô Nhật Đăng

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Dược Cần Thơ đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Bác sĩ chuyên khoa II Bùi Ngọc Thuấn – người thầy hướng dẫn, đã dành nhiều thời gian tận tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến Chủ tịch Hội đồng và các thầy,

cô trong Hội đồng đã dành cho tôi những lời nhận xét quý báu, những góp ý xác đáng giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến toàn thể các thầy cô trong bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – trường Đại Học Y Dược Cần Thơ đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và truyền đạt kiến thức cho tôi để hoàn thành luận văn này

Tôi xin trân trọng cảm ơn quý đồng nghiệp và các khoa phòng của Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn

Nhân dịp này, tôi xin kính trọng bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã luôn động viên, giúp đỡ tôi học tập, phấn đầu và trưởng thành trong cuộc sống và sự nghiệp

Tác giả luận văn

Tô Nhật Đăng

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu tụy 3

1.2 Đại cương viêm tụy cấp 5

1.3 Cắt lớp vi tính và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác 10

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm tụy cấp 17

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 20

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 29

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30

3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 30

3.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong viêm tụy cấp 33

3.3 Vai trò cắt lớp vi tính trong tiên lượng độ nặng viêm tụy cấp 44

Chương 4 BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47

4.2 Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính trong viêm tụy cấp 51

4.3 Vai trò cắt lớp vi tính trong tiên lượng độ nặng viêm tụy cấp 61

KẾT LUẬN 63

KIẾN NGHỊ 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Thang điểm Ranson dành cho bệnh nhân viêm tụy cấp do rượu 9

Bảng 1.2 Thang điểm Ranson dành cho viêm tụy cấp do sỏi mật 9

Bảng 1.3 Biến chứng của viêm tụy cấp 13

Bảng 1.4 Chỉ số trầm trọng CTSI 15

Bảng 3.1 Phân bố theo tiền sử và bệnh lý liên quan viêm tụy cấp 31

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể 31

Bảng 3.3 Triệu chứng cơ năng 32

Bảng 3.4 Phân độ nặng theo Ranson trên lâm sàng 32

Bảng 3.5 Kích thước tụy 33

Bảng 3.6 Thâm nhiễm mỡ quanh tụy 33

Bảng 3.7 Tình trạng ống tụy chính 33

Bảng 3.8 Nhu mô tụy trước khi tiêm thuốc tương phản 34

Bảng 3.9 Nhu mô tụy sau khi tiêm thuốc tương phản 35

Bảng 3.10 Dịch trong ổ bụng 36

Bảng 3.11 Dòng chảy ngoài tụy 36

Bảng 3.12 Tràn dịch màng phổi 37

Bảng 3.13 Đậm độ của dịch ổ bụng và dịch màng phổi 38

Bảng 3.14 Thể bệnh viêm tụy cấp trên cắt lớp vi tính 39

Bảng 3.15 Biến chứng mạch máu 39

Bảng 3.16 Tổn thương theo phân loại của Balthazar 40

Bảng 3.17 Mức độ hoại tử nhu mô tụy 41

Bảng 3.18 Chỉ số trầm trọng theo tổn thương trên chụp cắt lớp vi tính 41

Bảng 3.19 Liên quan giữa dịch màng phổi và tổn thương hoại tử tụy 42

Bảng 3.20 Liên quan giữa chỉ số trầm trọng và tràn dịch màng phổi 42

Bảng 3.21 Liên quan giữa tổn thương hoại tử tụy và biến chứng mạch máu 43

Bảng 3.22 Liên quan giữa chỉ số trầm trọng và biến chứng mạch máu 43

Bảng 3.23 Đánh giá tương quan giữa phân độ CTSI và Ranson 44

Bảng 3.24 Đánh giá tương quan giữa mức độ hoại tử tụy trên cắt lớp vi tính với phân độ Ranson 44

Bảng 3.25 Liên quan giữa số ngày nằm viện và bậc tổn thương Balthazar 45

Bảng 3.26 Liên quan giữa số ngày nằm viện và mức độ hoại tử tụy 45

Bảng 3.27 Liên quan giữa số ngày nằm viện và chỉ số CTSI 46

Bảng 4.1 Độ tuổi trung bình của các nghiên cứu 47

Bảng 4.2 Tỷ lệ giới tính của các nghiên cứu 48

Bảng 4.3 Triệu chứng lâm sàng theo các tác giả 50

Bảng 4.4 Kích thước tụy của các tác giả 51

Bảng 4.5 Thâm nhiễm mỡ quanh tụy của các tác giả 52

Bảng 4.6 Tràn dịch màng phổi của các tác giả 56

Bảng 4.7 Tỷ lệ thể bệnh viêm tụy cấp của các tác giả 57

Bảng 4.8 Tỷ lệ bậc tổn thương viêm tụy cấp của các tác giả 59

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Liên quan của tụy 4

Hình 1.2 Các ống tụy chính và phụ 4

Hình 1.3 Đường lan tỏa của dòng viêm tụy 11

Hình 1.4 Viêm tụy cấp thể phù nề 12

Hình 1.5 Viêm tụy cấp thể hoại tử 12

Hình 2.1 Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener 22

Hình 2.2 Máy chụp cắt lớp vi tính GE Revolution EVO 128 slice 26

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu 30

Biểu đồ 3.2 Phân bố giới của đối tượng nghiên cứu 30

Hình 3.1 Thâm nhiễm mỡ quanh đầu tụy 34

Hình 3.2 Ống tụy chính dãn 34

Hình 3.3 Nhu mô tụy đậm độ bình thường trước tiêm thuốc tương phản 35

Hình 3.4 Nhu mô tụy giảm đậm độ trước khi tiêm thuốc tương phản 35

Hình 3.5 Dịch khoang cạnh trước thận hai bên và khoang quanh thận 37

Hình 3.6 Dịch quanh tụy và dịch khoang cạnh trước thận trái 37

Hình 3.7 Viêm tụy cấp với tràn dịch màng phổi hai bên 38

Hình 3.8 Viêm tụy cấp thể phù nề 39

Hình 3.9 Huyết khối tĩnh mạch lách 40

Hình 3.10 Viêm tụy cấp thể hoại tử 41

MỞ ĐẦU

Viêm tụy cấp (VTC) là một trong những bệnh lý ổ bụng phức tạp với tỷ

lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao Đây là bệnh lý viêm nhiễm của tụy, xảy ra do sự tiết dịch tụy chứa enzyme ly giải protein vào mô kẽ tụy và vào mô xung quanh dẫn đến sự tự tiêu của nhu mô tụy, hoại tử mỡ mô kẽ và viêm mạch máu hoại tử [43], [44]

Tỷ lệ mắc viêm tụy cấp tăng từ 40 ca mỗi 100 000 dân vào năm 1998 đến 70 ca mỗi 100 000 dân vào 2002 Hầu hết các trường hợp tự khỏi, 20% bệnh nhân có đáp ứng viêm hệ thống tiến triển nặng với suy đa cơ quan với tỷ

lệ tử vong cao Tử vong trong 2 tuần đầu thường do suy đa cơ quan Tử vong sau 2 tuần thường do nhiễm trùng thứ phát của hoại tử tụy hoặc quanh tụy [20]

Việc chẩn đoán sớm, đánh giá mức độ tổn thương, phát hiện biến chứng mang một ý nghĩa quan trọng trong tiên lượng và điều trị viêm tụy cấp

Chẩn đoán và đánh giá mức độ nặng của viêm tụy cấp cần dựa vào nhiều yếu tố: lâm sàng, sinh hóa, chẩn đoán hình ảnh Có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh hiện đại được sử dụng trong viêm tụy cấp như siêu âm bụng, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ, Trong đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) tỏ ra ưu thế hơn, cho phép chẩn đoán độ nặng, đánh giá tổn thương hoại tử tại tụy và ngoài tụy, những thay đổi viêm nhiễm, hình thái các ổ tụ dịch, góp phần tiên lượng, quyết định phương pháp điều trị và theo dõi đáp ứng điều trị [47]

Với mong muốn góp phần thêm trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả viêm

tụy cấp, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh

và vai trò cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán viêm tụy cấp tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022” với hai mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc tương

phản trong chẩn đoán viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

2 Vai trò của cắt lớp vi tính đa dãy có tiêm thuốc tương phản trong tiên lượng độ nặng viêm tụy cấp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu tụy

1.1.1 Vị trí, hình thể tụy

Tụy nằm trong khoang sau phúc mạc, đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên sang trái, phần lớn tụy ở tầng trên mạc treo kết tràng ngang, một phần nhỏ ở dưới mạc treo này [7], [53]

Đầu tụy: Dẹt, gần hình vuông, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra một mỏm gọi là mỏm móc Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy

Thân tụy: Từ khuyết tụy (do động mạch mạc treo tràng trên ấn lên mà thành) chếch lên trên sang trái có hai chiều cong lõm ra sau ôm cột sống, cong lõm ra trước ôm dạ dày Thân tụy có ba mặt và ba bờ:

+ Mặt trước: lõm áp mặt sau dạ dày, được phủ bởi phúc mạc thành sau của hậu cung mạc nối

+ Mặt sau: phẳng, dính vào lá thành sau của phúc mạc, đi từ phải sang trái bắt chéo động mạch chủ bụng Động mạch lách chạy ở bờ trên của mặt sau

+ Mặt dưới: hẹp, ở phía sau mạc treo kết tràng ngang

+ Bờ trên: giới hạn mặt trước và mặt sau liên quan với động mạch lách + Bờ dưới: giới hạn mặt sau và mặt dưới

+ Bờ trước: giới hạn mặt trước và mặt dưới, có mạc treo kết tràng ngang dính vào

Đuôi tụy: như một lưỡi tiếp nối theo thân tụy Đuôi có thể dài hay ngắn, tròn hay dẹt, phía trên và trước đuôi có động mạch lách chạy qua Đuôi tụy di động trong mạc nối tụy-lách (dây chằng hoành lách) [7]

Hình 1.1 Liên quan của tụy (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013) [7])

1.1.2 Các ống tụy

Hình 1.2 Các ống tụy chính và phụ (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền (2013) [7]) Ống tụy chính chạy từ đuôi qua thân tụy theo trục của tụy Tới khuyết tụy thì bẻ cong xuống dưới qua đầu tụy để tới nhú tá lớn rồi cùng ống mật chủ

đổ vào bóng gan tụy Ống tụy chính nhận các nhánh bên nên toàn bộ ống tiết trông như hình gân lá cây Ống tụy phụ dẫn lưu phần trước và trên của đầu tụy đổ vào tá tràng qua nhú tá bé [7],[51]

1.1.3 Động mạch

Từ động mạch thân tạng:

- Động mạch vị tá tràng cho nhánh động mạch tá tụy trên sau cung cấp các nhánh tụy và nhánh tá tràng cho mặt trước và sau khối tá tụy

- Động mạch lách cho các nhánh đến tụy: động mạch tụy lưng, động mạch tụy dưới, động mạch đuôi tụy, động mạch tụy lớn

Từ động mạch mạc treo tràng trên cho nhánh động mạch tá tụy dưới tách ra nhánh tá tụy trước dưới và tá tụy sau dưới đến nuôi mặt trước và mặt sau của phần dưới khối tá tụy [7]

1.1.4 Tĩnh mạch

Tĩnh mạch tụy dưới đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng trên

Tĩnh mạch thân và đuôi tụy đổ về tĩnh mạch lách.[7]

1.2 Đại cương viêm tụy cấp

1.2.1 Định nghĩa viêm tụy cấp

Viêm tụy cấp là quá trình viêm cấp tính của tuyến tụy do hoạt hóa các tiền enzym tại tụy, gây viêm tụy, tụy tự tiêu hủy và giải phóng các enzym tiêu hóa protid và enzym tiêu hóa lipd vào máu, vào trong ổ bụng [6]

1.2.2 Giải phẫu bệnh của viêm tụy cấp

VTC phù mô kẽ: về đại thể, tụy căng to, phù nề, các nang tuyến vẫn còn quan sát được Về vi thể, mô kẽ bị phù nề, có thâm nhiễm tế bào viêm, tăng sinh tế bào sợi, có tích tụ chất keo ở khoảng giữa nang tuyến Cấu trúc tuyến tụy còn giữ nguyên

VTC hoại tử mỡ: do tác dụng của lipase Tổn thương chủ yếu là mô của các nang tuyến bị phá hủy Mô nang tuyến còn cặn bã xà phòng vôi và các acide béo, trên đại thể còn thấy được vết nến màu trắng đục, đường kính từ vài mm đến vài cm, ở trong mô tụy, bề mặt tuyến tụy Vết nến có thể ở mạc treo, mạc nối, quai ruột

VTC hoại tử xuất huyết: do tác dụng của trypsin và các protease khác,

mô tụy bị phá hủy hoàn toàn Men elastase phá hủy thành mạch gây xuất

huyết tại tuyến tụy Về đại thể, tuyến tụy sưng to, màu nâu đen do xuất huyết với những đám bầy nhầy Xuấy huyết rải rác hay toàn thể tuyến tụy Xuất huyết có thể ở mô quanh tụy hay xa hơn, trong xoang bụng, trong thành bụng Không còn cấu trúc bình thường của tụy [1]

1.2.3 Nguyên nhân viêm tụy cấp

1.2.3.1 Viêm tụy cấp do sỏi mật

Sỏi mật là nguyên nhân của 40% trường hợp VTC VTC thường xảy ra hơn khi sỏi có đường kính <5mm Hầu hết trường hợp VTC do sỏi sẽ được thúc đẩy bởi sỏi gây tắc nghẽn thoáng qua, hoặc kéo dài ở nhú tá tràng Trong

đa số các trường hợp, sỏi sẽ rơi vào lòng tá tràng trong ngày đầu tiên khởi phát VTC Sỏi kẹt kéo dài trong đường mật hoặc nhú tá tràng thường gây bệnh cảnh nặng nề [1], [10]

1.2.3.2 Viêm tụy cấp do rượu

Rượu là nguyên nhân của ít nhất 30% trường hợp VTC Cơ chế tại sao rượu gây VTC vẫn còn chưa rõ Có một số giải thuyết như sau:

+ Rượu làm dãn cơ vòng Oddi kèm với trào ngược dịch tá tràng vào ống tụy hoặc gây co thắt cơ vòng Oddi kèm trào ngược dịch mật vào ống tụy, làm tăng tính thấm ống tụy, làm tiết lượng lớn men tụy ở dạng hoạt hóa

+ Uống rượu lâu ngày làm thay đổi thành phần protein do tụy tiết ra, dẫn đến lắng đọng các cặn protein trong ống tụy, hình thành các nút làm bít các ống tụy kích thước nhỏ

+ Ethanol và một trong những chất chuyển hóa của nó gây tổn thương trực tiếp tụy

+ Rượu kích thích tụy tăng tiết thông qua con đường cholinergic

+ Rượu hoạt hóa men tụy thành dạng hoạt động [1]

1.2.3.3 Viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu

Là nguyên nhân thứ ba thường gặp gây VTC Tăng triglyceride trên

1000 mg/dl (11mmol/L) thì cần nghi ngờ viêm tụy cấp do tăng triglycerid máu Trong trường này, amylase máu có thể tăng không nhiều Bệnh sinh chưa rõ, có thể do sự phóng thích các acid béo tự do làm tổn thương các tế bào nang tuyến hoặc biểu mô mao mạch Căn nguyên gây tăng triglyceride máu có thể nguyên phát do di truyền hoặc thứ phát sau uống rượu, bệnh đái tháo đường không kiểm soát tốt, mang thai, suy giáp [9], [12]

1.2.3.4 Các nguyên nhân khác

Các nguyên nhân ít gặp khác: nhiễm trùng, do thuốc, tăng Canxi máu, chấn thương vùng bụng, do tự miễn, ống tụy chia đôi, chụp mật tụy ngược dòng, sỏi tụy, u tụy [6], [51]

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp

1.2.4.1 Triệu chứng cơ năng

Đau bụng xảy ra ở 95% các trường hợp viêm tụy cấp, do căng tuyến tụy, do thoát dịch sau phúc mạc hay viêm phúc mạc Đau vùng thượng vị, quanh rốn, hạ sườn trái, lan ra sau lưng Thường đạt đỉnh sau hơn 30 phút đến vài giờ, đau có thể kéo dài nhiều giờ đến nhiều ngày Có thể giảm chút ít khi ngồi cúi người ra trước hoặc nằm nghiêng trái

Buồn nôn và nôn xảy ra ở 85% trường hợp Nôn xong không giảm đau Nôn nhiều dù không có liệt ruột và không có hẹp môn vị [1]

1.2.4.2 Triệu chứng thực thể

Sốt gặp ở 60% trường hợp, có thể sốt nhẹ hoặc sốt cao do viêm đường mật, hoại tử vô trùng hoặc có nhiễm trùng

Cảm ứng thành bụng và đề kháng thành bụng thường gặp Nhu động ruột giảm hoặc mất

Tràn dịch màng phổi, thường là bên trái, có thể cả hai bên

Vàng da nhẹ cũng thường gặp

Vết xuất huyết dưới da ở sườn lưng trái và hông trái (dấu Turner-Grey),

quanh rốn (dấu Cullen) là dấu hiệu của xuất huyết sau phúc mạc

Ấn thượng vị đau, bụng chướng Ấn điểm sườn lưng đau [1], [6]

1.2.5 Định lượng men tụy

Amylase máu: giới hạn bình thường 0-80 U/L, thường bắt đầu tăng

2-12 giờ sau khởi phát triệu chứng, đạt giá trị đỉnh vào 2-12-72 giờ, giảm về bình thường sau 5 ngày Khi tăng lên ít nhất 3 lần giới hạn bình thường trên thì gợi

ý chẩn đoán VTC

Lipase máu: tăng sớm, song song với amylase, kéo dài hơn amylase máu nên được dùng để chẩn đoán VTC sau khi đã qua khỏi cơn cấp [9] Giới hạn bình thường 13-60 U/L, thường bắt đầu tăng trong 4-8 giờ sau khởi phát, đạt đỉnh vào 24 giờ, và giảm trong 8-14 ngày Khi tăng lên ít nhất 3 lần giới hạn bình thường trên thì gợi ý chẩn đoán VTC Lipase máu có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn amylase máu trong chẩn đoán viêm tụy cấp [16], [23]

1.2.6 Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

Tiêu chuẩn chẩn đoán VTC theo Atlanta hiệu chỉnh 2012 bao gồm ít nhất

2 trong 3 tiêu chuẩn sau: (1) đau bụng gợi ý VTC, (2) amylase máu hoặc lipase máu tăng ≥ 3 lần giới hạn trên bình thường, (3) hình ảnh học phù hợp chẩn đoán VTC, thường dùng CLVT bụng có thuốc tương phản, siêu âm bụng hoặc MRI [13]

1.2.7 Phân loại mức độ viêm tụy cấp trên lâm sàng

Có có nhiều cách phân độ nặng nhẹ dựa trên lâm sàng và xét nghiệm như Imrie (Glasgow), APECHE II (Accuracy of Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation), BISAP (Beside Index of Severity in Acute Prancreatitis), HAPS (Harmless Acute Pancreatic score) nhưng phân độ của Ranson được chấp nhận rộng rãi bởi tính hiệu quả của nó

Phân độ Ranson dựa trên 11 dấu hiệu, 5 dấu hiệu lúc nhập viện và 6 dấu hiệu sau 48 giờ Ranson nghiên cứu từ 100 bệnh nhân VTC 1974, ông đưa ra các dấu hiệu và nguyên tắc phẫu thuật của VTC và xác định được các dấu hiệu

khách quan để dự báo, tiên lượng các mức độ của viêm tụy cấp gồm 11 điểm mà khi đề cập đến người ta gọị là tiêu chuẩn Ranson Và có tiêu chuẩn Ranson sửa đổi là 11 dấu hiệu dành cho viêm tụy cấp do rượu và 10 dấu hiệu với viêm tụy cấp do sỏi mật [15]

Bảng 1.1 Thang điểm Ranson dành cho bệnh nhân viêm tụy cấp do

rượu [15]

Lúc nhập viện: có 5 điểm Trong 48 giờ đầu: có 6 điểm Tuổi BN > 55 Hematocrit giảm hơn 10% Bạch cầu > 16.000/ml Ure máu > 5 mg/dL

Đường máu > 11,1mmol/l Canxi máu < 2 mmol/L

AST > 250UI/L Thiếu hụt base > 4mEq/L

Ước lượng dịch mất > 6L Bảng 1.2 Thang điểm Ranson dành cho VTC do sỏi mật [15] Lúc nhập viện: có 5 điểm Sau 48 giờ: có 5 điểm

Tuổi BN > 70 Canxi máu <2 mmol/l Bạch cầu > 18 000/ml Hematocrit giảm hơn 10%

Đường máu > 12,2mmol/l Ure máu > 2 mg/dL

LDH > 400 UI/L Thiếu hụt base > 5 mEq/L

Ở Việt Nam, trong thực hành lâm sàng các bác sỹ ưa thích sử dụng bảng điểm Ranson vì tính dễ sử dụng và phù hợp với điều kiện của chúng ta

1.3 Cắt lớp vi tính và các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

Kỹ thuật hình ảnh phổ biến cho đánh giá tuyến tụy bao gồm siêu âm ổ bụng, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và chụp cộng hưởng từ (MRI) Vai trò của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh:

+ Chẩn đoán bệnh lý, việc chẩn đoán này có thể được thực hiện từ rất sớm

+ Xác định nguyên nhân

+ Đánh giá mức độ trầm trọng của bệnh thông qua khảo sát sự lan tràn của quá trình bệnh lý, góp phần vào tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh lý

+ Theo dõi sự diễn tiến của bệnh, xác định biến chứng (nếu có)

+ Giúp định hướng điều trị, hướng dẫn can thiệp thủ thuật (nếu có chỉ định) [8]

Cắt lớp vi tính bụng có thuốc tương phản

CLVT bụng có tiêm thuốc tương phản cho hình ảnh rõ hơn siêu âm và không bị ảnh hưởng bởi tình trạng chướng hơi trong quai ruột

Dấu hiệu tại nhu mô

Không thay đổi kích thước, hình dạng tụy với tỷ lệ 29%

Tụy to lan tỏa hoặc từng vùng: bình thường chiều dày đầu tụy <30mm, thân tụy <25mm, đuôi tụy <20 mm Các số đo được đo theo chiều trước sau vuông góc với trục dọc của tụy

Tụy không thuốc cản quang có đậm độ 40-50 HU Bình thường tụy bắt thuốc đồng nhất sau tiêm với đậm độ 100-150 HU Không bắt thuốc hoặc bắt thuốc dưới 30 HU của một phần hay toàn bộ tụy cho thấy giảm tưới máu và liên quan với phát sinh hoại tử tụy Phương pháp đơn giản để chẩn đoán hoại tử tụy là so đậm độ tụy với lách Trong trường hợp không hoại tử tụy, tụy và lách có đậm độ như nhau ở thì tĩnh mạch cửa [10], [27],

[52], [53]

Dấu hiệu ngoài nhu mô

Thâm nhiễm lớp mỡ quanh tụy: bình thường lớp mỡ này có đậm độ âm, thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng đậm độ, mờ mặt phẳng mỡ [2], [53]

Dày mạc sau phúc mạc, đặc biệt là mạc cạnh thận trước [53], [52] Các nơi tụ dịch: hậu cung mạc nối (60%), khoang cạnh thận trước trái hoặc phải (54%), khoang cạnh thận sau (18%), quanh thùy trái gan (16%), lách (9%), dọc đại tràng ngang hoặc rễ mạc treo ruột non [52]

Tràn dịch màng phổi được xem như một dấu hiệu tiên lượng xấu của viêm tụy cấp Tràn dịch màng phổi trong viêm tụy cấp thường ít, thỉnh thoảng

có máu Đa số tràn dịch màng phổi trái với 68%, hai bên 22% và bên phải 10% Hai nguyên nhân chính gây tràn dịch màng phổi là tắc nghẽn bạch huyết xuyên hoành hoặc lỗ dò tụy màng phổi thứ phát do rò rỉ và đứt đoạn ống tụy

Sự rỏ rỉ hoặc đứt đoạn ống tụy nhiều khả năng dẫn đến tràn dịch màng phổi nếu đứt đoạn ống tụy vào sau phúc mạc Các enzym tuyến tụy có thể vào trung thất, sau đó vỡ vào khoang màng phổi bên trái hoặc hai bên, tạo ra đường nối giữa ống tụy và khoang màng phổi [19] Thể tích dịch màng phổi

là dấu hiệu hình ảnh đáng tin cậy trong tiên đoán độ nặng và kết cục lâm sàng của VTC [55]

Hình 1.3 Đường lan tỏa của dòng viêm

tụy.[2]

1: Khoang cạnh thận trước, 2: Hậu cung mạc nối, 3: Mạc treo đại tràng ngang, 4: Mạc treo, 5: Dạ dày, 6: Tá tràng, 7: Tụy, 8: Đại tràng ngang, 9: Quai ruột, 10: Thận trái

Chẩn đoán thể bệnh VTC:

Thể phù nề: tụy to lan tỏa hoặc khu trú, sau tiêm thuốc tương phản nhu

mô bắt thuốc đồng nhất hoặc có thể không đồng nhất nhẹ do phù nhu mô tụy

Có thể thâm nhiễm mỡ quanh tụy hoặc tụ dịch quanh tụy [23], [52]

Hình 1.5 Viêm tụy cấp thể phù nề Cắt lớp vi tính cho thấy tụy to nhẹ lan tỏa, bờ giới hạn kém rõ (mũi tên), nhu mô tụy bắt thuốc bình thường và

không có ổ hoại tử

(Nguồn: Brizi M (2021) [21])

Thể hoại tử: sau tiêm thuốc tương phản tụy không bắt thuốc hoặc bắt thuốc dưới 30 HU của một phần hay toàn bộ tụy CLVT có tiêm thuốc tương phản chụp 48-72 giờ sau khởi bệnh cho thông tin đáng tin cậy để phân loại, vì vùng hoại tử mô tụy trở nên rõ hơn trong vòng 2-3 ngày sau khởi bệnh [10]

Hình 1.6 Viêm tụy cấp thể hoại tử Cắt lớp vi tính thì động mạch (a) và thì tĩnh mạch (b) cho thấy tụy to với bờ giới hạn kém rõ, giảm bắt thuốc nhu

mô tụy (mũi tên), bao quanh bởi dịch không đồng nhất (mũi tên trống hình b)

(Nguồn: Brizi M (2021) [21])

Chẩn đoán biến chứng của viêm tụy cấp

Nhiễm trùng là một biến chứng chính của hoại tử tụy, xảy ra ở 30-70% trường hợp, gây ra 80% tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân VTC nặng [37] Bất kỳ ổ tụ dịch nào cũng có thể vô trùng hoặc nhiễm trùng, mặc dù nhiễm trùng xảy ra thường xuyên hơn ở thể hoại tử Dấu hiệu hình ảnh duy nhất của một ổ tụ dịch nhiễm trùng là khí trong ổ tụ dịch [26] Chẩn đoán hoại tử tụy nhiễm trùng quan trọng do cần điều trị kháng sinh và có thể can thiệp chủ động [13]

Bảng 1.3 Biến chứng của viêm tụy cấp [26]

Thời gian sau khởi phát cơn đau

Không đồng nhất*, có thành phần

mô đặc hoặc hạt mỡ trong dịch, không

có thành Nang giả tụy > 4 tuần Thể phù nề Ngoài tụy** Đậm độ dịch

đồng nhất, có thành giới hạn rõ

Hoại tử tạo > 4 tuần Thể hoại tử Trong tụy Không đồng

vách và/hoặc

quanh tụy

nhất, có thành phần mô đặc hoặc hạt mỡ trong dịch, có thành giới hạn rõ

* Ổ tụ dịch hoại tử cấp giai đoạn sớm có thể đậm độ đồng nhất, chụp CLVT tuần thứ 2 sẽ rõ hơn

**Hiếm khi, rò dịch tụy dai dẳng hoặc đứt quãng ống tụy có thể gây ra nang giả tụy trong tụy

Ngoài ra, các biến chứng mạch máu cũng thường gặp, xảy ra ở 1/4 số bệnh nhân bị VTC, và có thể gây tử vong đáng kể Hai quá trình sinh lý bệnh riêng biệt dẫn đến các biến chứng mạch máu Đầu tiên, các phản ứng viêm có thể dẫn đến huyết khối tĩnh mạch lách, biến chứng mạch máu thường gặp nhất Thứ hai, các enzyme tuyến tụy có thể gây xói mòn mạch máu gây ra xuất huyết động mạch tự phát hoặc giả phình các động mạch lách, dạ dày, và tụy (theo thứ tự giảm dần) [26]

Tiên lượng VTC qua chụp CLVT

Phân loại theo Balthazar năm 1985 có 5 bậc:

+ Bậc A: Tụy bình thường

+ Bậc B: Tụy to toàn bộ hoặc khu trú

+ Bậc C: Tụy không đồng nhất, có thân nhiễm mỡ xung quanh

0-3 điểm: nhẹ, tỷ lệ biến chứng là 8%, tỷ lệ tử vong là 3%

4-6 điểm: trung bình, tỷ lệ biến chứng là 35%, tỷ lệ tử vong là 6%

7-10 điểm: tỷ lệ biến chứng là 92%, tỷ lệ tử vong là 17% [14]

Bảng 1.4 Chỉ số trầm trọng CTSI [14]

Mức độ viêm tại tụy hoặc quanh tụy Điểm hoại tử

Tụy to toàn bộ hoặc khu trú (bậc B) 1 Hoại tử ≤ 30% tụy 2 Tụy không đồng nhất, có thân nhiễm

mỡ xung quanh (bậc C)

2 Hoại tử > 30-50% tụy 4

Tụ dịch một ổ quanh tụy (bậc D) 3 Hoại tử > 50% tụy 6

Tụ dịch hai hoặc nhiều ổ kèm theo có

hoặc không có bọt khí trong tụy hoặc

Hình ảnh siêu âm được ghi nhận trong VTC:

+ Kích thước to khu trú hay toàn bộ

+ Thay đổi đường bờ tụy, do phản ứng viêm của mô tế bào-mỡ quanh tụy làm cho ranh giới của nhu mô tụy với tổ chức mỡ xung quanh trở nên nhạt nhòa, không còn sắc nét

+ Nhu mô tụy có thể giảm hồi âm hoặc tăng hồi âm hoặc thậm chí không thay đổi hồi âm Hồi âm đồng nhất đối với VTC thể phù nề và không đồng nhất đối với VTC thể hoại tử

+ Dấu hiệu ngoài tụy: dịch ở hậu cung mạc nối, trong các khoang cạnh thận, dọc theo mạc treo đại tràng ngang, mạc treo ruột, các ngách của ổ bụng (ngách gan-thận, ngách lách-thận, hố lách, túi cùng đồ, )

Tìm nguyên nhân: sỏi, giun trong đường mật

Ngoài ra, siêu âm Doppler cho phép phát hiện phình mạch, huyết khối tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch lách, tĩnh mạch mạc treo tràng trên [8]

Cộng hưởng từ

Trong viêm tụy cấp, trên T1W tụy to lan tỏa hoặc khu trú, bờ tụy mờ Nhu mô tín hiệu thấp so với gan trên T1W, và tín hiệu cao trên T2W do phù Không bắt thuốc nhu mô sau tiêm thuốc phản cho thấy sự hoại tử Kết hợp với chụp cộng hưởng từ mật tụy (MRCP) cho một số lợi thế tiềm năng hơn so với CLVT tiêm thuốc tương phản Trái với CLVT, cộng hưởng từ không sử dụng tia phóng xạ Do đó, cộng hưởng từ được khuyến khích trong các trường hợp khám theo dõi nhiều lần, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ tuổi Cộng hưởng từ tụy cho phép đánh giá ống tụy và đường mật, giúp làm rõ căn nguyên của viêm tụy cấp (viêm tụy do sỏi đường mật, tụy phân đôi,…) Hơn nữa, cộng hưởng từ có thể phân biệt tụ dịch với chất hoại tử Tuy nhiên, cộng hưởng từ

có những hạn chế, khả năng sẵn có và thời gian quét lâu hơn CLVT, một cân nhắc quan trọng ở bệnh nhân nguy kịch Do đau bụng, tràn dịch màng phổi hoặc những biến chứng khác ở phổi, nhiều bệnh nhân gặp khó khăn trong việc giữ hơi thở, dẫn đến chất lượng hình ảnh hạn chế [23]

Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác

Siêu âm nội soi có thể làm rõ căn nguyên của viêm tụy, đặc biệt khi không chắc chắc sỏi trong ống mật chủ Siêu âm nội soi có ưu thế hơn so với siêu âm bụng Độ nhạy và độ đặc hiệu của siêu âm nội soi trong phát hiện sỏi ống mật chủ là 97% và 98% Một phân tích so sánh độ chính xác chẩn đoán của siêu âm nội soi và cộng hưởng từ mật tụy trong phát hiện sỏi ống mật chủ cho thấy độ chính xác cao không có sự khác biệt thống kê giữa hai phương thức chẩn đoán Siêu âm nội soi có thể đánh giá các ổ tụ dịch hoặc hoại tử tụy

và quanh tụy Hơn nữa, chọc hút tế bào dưới hướng dẫn siêu âm nội soi cho

1.4 Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước về viêm tụy cấp

1.4.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1970, Ranson và cộng sự công bố các dấu hiệu tiên lượng VTC Dựa trên cơ sở phân tích 43 dấu hiệu lâm sàng, ông đã rút ra được 11 thông số

có giá trị tiên lượng bệnh Sử dụng các thông số này để đánh giá tiên lượng

200 bệnh nhân, tác giả thấy tỷ lệ tiên lượng đúng đạt đến 93% [41]

Năm 2002, Balthazar đi sâu nghiên cứu VTC thể nặng với việc phân tích cho điểm tiên lượng phối hợp với lâm sàng và xét nghiệm của Ranson, Glasgow, APACHE II, và khuyến cáo sử dụng chỉ số CTSI để tiên lượng biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong [14]

Năm 2016, Bikramjit nghiên cứu thấy CTSI là hệ thống điểm tốt nhất trong tiên lượng tử vong VTC Ranson và APACHE II có hiệu quả như nhau trong tiên lượng tử vong, nhưng lại thấp hơn CTSI [22]

Năm 2017, Biswanath S và cộng sự nghiên cứu so sánh CTSI và CTSI sửa đổi trong đánh giá mức độ nặng VTC cho thấy CTSI sửa đổi có độ nhạy cao hơn nhưng độ đặc hiệu thấp hơn CTSI trong phân biệt VTC nhẹ với VTC trung bình hoặc nặng [47]

Năm 2020, Raghavendra C và cộng sự nghiên cứu thấy chỉ số trầm trọng mCTSI là công cụ chấm điểm đơn giản và chính xác hơn Balthazar CTSI, nó có tương quan mạnh với kết quả lâm sàng, gồm cả thời gian nằm viện, sự tiến triển của nhiễm trùng và suy tạng [39]

Năm 2022, Liao Q và cộng sự nghiên cứu thấy độ nặng viêm tụy cấp được đánh giá bởi CTSI sửa đổi thì phù hợp với phân loại Atlanta trong khi đánh giá bởi CTSI thấp hơn phân loại Atlanta CTSI và CTSI sửa đổi có tương quan đáng kể với tiên lượng lâm sàng [30]

1.4.2 Tình hình nghiên cứu trong nước

Năm 2003, nghiên cứu đặc điểm hình ảnh của siêu âm và chụp CLVT của 30 bệnh nhân VTC Nguyễn Duy Huề, Hà Tiến Quang nhận thấy tụy to với các mức độ khác nhau là 78,05%, bờ tụy không đều là 68,75%, nhu mô không đồng nhất 75,61%, khả năng phát hiện VTC của chụp CLVT là 90,24%, độ nhạy là 96,97% [3]

Năm 2008, Trần Công Hoan nghiên cứu CVLT chẩn đoán thể bệnh VTC đối chiếu với phẫu thuật cho thấy độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 91,7%, giá trị tiên đoán dương tính 88%, giá trị tiên đoán âm tính 94,3% [2]

Năm 2013, Trương Diệu Linh đã tiến hành nghiên cứu đặc điểm hình ảnh siêu âm và CLVT trong VTC thấy siêu âm phát hiện nhu mô tụy kém đồng nhất 35,9%; CLVT phát hiện hoại tử nhu mô tụy và đánh giá mức độ hoại tử trong 35,9% trường hợp Phân độ Balthazar: A 2,6%, B 7,7%, C 38,5%, D 30,6%, E 20,5% Chỉ số trầm trọng dưới 3 điểm chiếm 43,6%, từ 4-

6 điểm chiếm 35,6%, từ 7-10 điểm chiếm 20,5% [4]

Võ Thị Lương Trân nghiên cứu 128 bệnh nhân viêm tụy cấp tại Chợ Rẫy từ 12/2015 đến 12/2016 cho thấy tỷ lệ các biến chứng như tụ dịch cấp tính tại tụy, hoại tử tụy và nang giả tụy ở nhóm viêm tụy cấp do rượu và do tăng TG máu cao hơn so với các nguyên nhân còn lại, tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê [9]

Năm 2018, Trần Thị Tuyết Ly nghiên cứu 120 bệnh nhân viêm tụy cấp

ở bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ cho thấy 13,6% số bệnh nhân không ghi nhận hình ảnh tổn thương tụy trên CLVT Có 59,1% số bệnh nhân

có hình ảnh VTC trên CLVT, có 27,3% số bệnh nhân có hoại tử tụy hoặc quanh tụy Tỷ lệ hoại tử tụy nhiễm trùng là 9,1% [5]

 

2

2 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhân VTC được chụp CLVT và được điều trị tại Bệnh viện

Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 7 năm 2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

Bệnh nhân được chẩn đoán xác định VTC theo tiêu chuẩn của Atlanta hiệu chỉnh 2012 và được chụp CLVT có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch kể từ 48-72 giờ sau khởi phát bệnh

Bệnh nhân mọi lứa tuổi, không phân biệt giới tính

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm tụy cấp trên nền viêm tụy mạn, bệnh lý u tụy

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Nội tiêu hóa - huyết học Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ từ tháng 5 năm

2020 đến tháng 7 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang mô tả

2.2.2 Cỡ mẫu

Công thức tính cỡ mẫu:

n

Trong đó:

+ n là cỡ mẫu tối thiểu cần thiết

+ Z1-α/2 là hệ số tin cậy với Z1-α/2 = 1,96 tương ứng α = 0,05

+ ε là sai số cho phép 5%, là sự khác biệt giữa tỷ lệ ρ thu được trên mẫu

và tỷ lệ ρ thật trong quần thể

+ Chọn ρ = 97,1% (độ nhạy của CTSI trong phát hiện mức độ nặng VTC) [47]

Từ đó tính ra được cỡ mẫu tối thiểu là 44

Thực tế nghiên cứu đã chọn 83 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu

2.2.3 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện: lấy toàn bộ những bệnh nhân đã đủ tiêu chuẩn vào mẫu nghiên cứu

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Các đối tượng được nghiên cứu theo bệnh án mẫu, gồm các biến số nghiên cứu sau:

2.2.4.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân viêm tụy cấp

Nhóm tuổi: Tuổi tính theo năm dương lịch, lấy năm phỏng vấn trừ năm sinh Phân thành 6 nhóm: <30 tuổi, 30-39 tuổi, 40-49 tuổi, 50-59 tuổi, 60-69 tuổi, trên 70 tuổi

Giới tính: nam, nữ

Tiền sử và bệnh lý liên quan VTC:

+ Có tiền sử uống rượu

+ Tăng triglycerid máu

Triệu chứng thực thể: Mỗi triệu chứng chia làm 2 nhóm: có và không + Bụng chướng

+ Ấn đau ở bụng: chỉ thượng vị, chỉ hạ sườn trái, chỉ hạ sườn phải, thượng vị-hạ sườn phải, thượng vị-hạ sườn trái, khắp bụng

+ Phản ứng thành bụng

+ Điểm đau sườn lưng trái

Phân độ Ranson Chia 3 nhóm:

đầu-* Đo kích thước tụy theo phương pháp của Wegener [54]:

Hình 2.1 Đo kích thước tụy theo phương pháp Wegener

(Nguồn: Wegener (1992) [54])

+ Đầu tụy: từ trung tâm đốt sống lưng, kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài đường vuông góc này (A) là đường kính trước sau của đầu tụy

+ Thân tụy: từ bờ trái thân đốt sống kẻ đường vuông góc gặp bờ sau của tụy, từ đó kẻ đường thẳng góc với bờ trước sau tụy, độ dài đường vuông góc này (B) là đường kính trước sau của thân tụy

+ Đuôi tụy: từ trung tâm thận trái kẻ đường vuông góc với bờ trước sau của tụy, độ dài (C) là đường kính trước sau của đuôi tụy

Thâm nhiễm mỡ quanh tụy: không, có Bình thường lớp mỡ này có đậm

độ âm, thâm nhiễm mỡ có nghĩa là xuất hiện dải tăng đậm độ, mờ mặt phẳng

Phân loại tổn thương:

+ Thể phù nề: tụy to lan tỏa hoặc khu trú, sau tiêm thuốc tương phản nhu mô bắt thuốc đồng nhất hoặc có thể không đồng nhất nhẹ do phù nhu mô tụy

+ Thể hoại tử: sau tiêm thuốc tương phản tụy không bắt thuốc hoặc bắt thuốc dưới 30 HU của một phần hay toàn bộ tụy.[10]

Dịch trong ổ bụng:

+ Dịch khoang gan thận

+ Dịch khoang lách thận

+ Dịch túi cùng Douglas

Dòng chảy ngoài tụy:

+ Dịch xung quanh tụy

+ Hậu cung mạc nối

Biến chứng mạch máu:

+ Huyết khối tĩnh mạch lách

+ Huyết khối tĩnh mạch cửa

+ Huyết khối tĩnh mạch mạc treo tràng trên

+ Giả phình động mạch

Tổng hợp các dấu hiệu phân loại tổn thương theo cách phân loại Balthazar:

+ Bậc A (0 điểm): Tụy bình thường

+ Bậc B (1 điểm): Tụy to toàn bộ hoặc khu trú

+ Bậc C (2 điểm): Tụy không đồng nhất, có thâm nhiễm mỡ xung quanh

+ Bậc D (3 điểm): Tụ dịch một ổ quanh tụy

+ Bậc E (4 điểm): Tụ dịch hai hoặc nhiều ổ kèm theo có hoặc không có bọt khí trong tụy hoặc cạnh tụy

Mức độ hoại tử: ước lượng bằng cách chọn lớp cắt qua vùng hoại tử có diện tích lớn nhất, quan sát và ước lượng diện tích vùng hoại tử so với toàn bộ diện tích tụy trên lớp cắt đó, đánh giá theo mức: không hoại tử, <30%, 30-50%, >50%

Tính chỉ số trầm trọng (CTSI): cộng điểm tổn thương phân bậc A-E và điểm hoại tử Chia 3 nhóm:

+ 0-3 điểm

+ 4-6 điểm

+ 7-10 điểm

2.2.4.3 Vai trò cắt lớp vi tính trong tiên lượng độ nặng viêm tụy cấp

Đánh giá tương quan giữa phân độ CTSI, mức độ hoại tử tụy trên CLVT với phân độ Ranson trên lâm sàng

Liên quan giữa mức độ tổn thương trên CLVT với thời gian nằm viện

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

2.2.5.1 Công cụ đánh giá

Bộ câu hỏi soạn sẵn, phiếu thu thập số liệu, máy chụp cắt lớp vi tính

GE Revolution EVO 128 slice

2.2.5.2 Người thu thập

Người thu thập sử dụng các mẫu bệnh án để lấy thông tin của các bệnh nhân VTC tại các khoa Chẩn đoán hình ảnh, Nội tiêu hóa của Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, lựa chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, phim chụp CLVT được đọc bởi bác sĩ giàu kinh nghiệm khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ

2.2.5.3 Các bước tiến hành

Khai thác bệnh sử, thăm khám toàn diện

Thực hiện các cận lâm sàng để chẩn đoán:

+ Các xét nghiệm máu, sinh hóa máu

+ Chụp CLVT có bơm thuốc tương phản đường tĩnh mạch

Khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Nhập, xử lý số liệu và phân tích kết quả

2.2.5.4 Chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc tương phản đường tĩnh mạch bệnh nhân viêm tụy cấp

Phương tiện nghiên cứu

Hình 2.2 Máy chụp cắt lớp vi tính GE Revolution EVO 128 slice

(Nguồn: Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ) Máy chụp cắt lớp vi tính GE Revolution EVO 128 slice

Máy in phim

Máy bơm thuốc tương phản tự động

Phần mềm PACS/RadiAnt dùng để xử lý hình ảnh

Thuốc tương phản Ultravist 300

Các thuốc chống sốc theo phác đồ của Bộ Y tế và các phương tiện đi

kèm theo như máy hút, bình oxy, dịch truyền

Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính có bơm thuốc tương phản tĩnh mạch Xem xét chỉ định chụp CLVT

Xem xét những trường hợp chống chỉ định tuyệt đối và tương đối với

thuốc tương phản

Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Giải thích rõ cho bệnh nhân các bước tiến hành kỹ thuật, các tai biến

có thể xảy ra khi dùng thuốc tương phản đường tĩnh mạch và cho bệnh nhân hoặc người nhà kí cam đoan thực hiện thủ thuật

+ Kiểm tra dị vật cản quang vùng bụng bệnh nhân để tránh nhiễu ảnh

Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai cánh tay đưa cao khỏi đầu, hai chân duỗi thẳng

+ Chụp trước khi tiêm thuốc tương phản

+ Chụp sau khi tiêm thuốc tương phản thì nhu mô tụy (35-40 giây sau bơm thuốc)

+ Chụp thì tĩnh mạch cửa (70s sau bơm thuốc)

Liều lượng thuốc tương phản đường tĩnh mạch trên bệnh nhân là 1,5-2 ml/kg cân nặng, sau đó bơm đuổi khoảng 30ml nước muối sinh lý NaCl 0,9%

Tiêm bằng dụng cụ tiêm máy với tốc độ 3-4ml/giây

Tất cả các phim CLVT đều được đọc và phân tích trên máy tính, sử dụng các kỹ thuật như thay đổi cửa sổ, tái tạo lát mỏng và đo đậm độ để xác

Làm đúng quy trình các bước tiến hành thu thập số liệu

Tất cả các trường hợp được đọc kết quả bởi bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm

Tiêu chuẩn xác định giá trị các biến số giống nhau ở tất cả bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp xử lý số liệu

Nhập số liệu và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 26.0

Các thuật toán thống kê Y học được sử dụng:

+ Mô tả:

Biến định lượng: Trung bình, độ lệch chuẩn, giá trị min, max

Biến định tính: Tần suất, tỷ lệ % áp dụng với các biến

Kiểm định với biến định tính: sử dụng test so sánh test 2, các so sánh

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (sử dụng test Fisher-exact có hiệu chỉnh khi hệ số mong đợi nhỏ hơn 5)

So sánh khác biệt trung bình: One-way ANOVA

Dùng chỉ số Spearman để kiểm định mối tương quan giữa phân độ nặng CTSI trên CLVT với phân độ Ranson trên lâm sàng

r(+): tương quan thuận

r(-): tương quan nghịch

0-0,2: tương quan rất yếu

0,2-0,5: tương quan yếu

0,5-0,7: tương quan vừa

0,7-0,9: tương quan chặt chẽ

Trên 0,9: tương quan rất chặt chẽ

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện sau khi thông qua Hội đồng nghiên cứu khoa học của trường Đại học Y Dược Cần Thơ

Các bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều được giải thích cụ thể, rõ ràng

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

3.1.1 Nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Nhóm tuổi 50-59 chiếm tỷ lệ cao nhất (26,5%), tiếp đến là

nhóm tuổi 40-49 chiếm tỷ lệ 21,7%, nhóm dưới 30 tuổi chiếm tỷ lệ thấp nhất (6%) Chung cho tất cả đối tượng nghiên cứu thấy độ tuổi trung bình là 50,6

50 – 59 tuổi

60 – 69 tuổi

Trên 70 tuổi

Nhận xét: Giới nam chiếm tỷ lệ 59% Giới nữ chiếm tỷ lệ 41% Tỷ số nam/nữ là 1,4 Vậy bệnh nhân nam nhiều hơn gấp 1,4 lần bệnh nhân nữ 3.1.3 Phân bố theo tiền sử và bệnh lý liên quan viêm tụy cấp

Bảng 3.1 Phân bố theo tiền sử và bệnh lý liên quan viêm tụy cấp

Tiền sử và bệnh lý liên quan Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Bệnh nhân có tiền sử uống rượu chiếm tỷ lệ cao với 26,5%

Khá nhiều bệnh nhân có tăng triglyceride máu với tỷ lệ 18,1% Sỏi ống mật

chủ hiện diện với tỷ lệ thấp 1,2% Bệnh lý cơ vòng Oddi (viêm) chiếm 1,2% 3.1.4 Triệu chứng lâm sàng

Bảng 3.2 Triệu chứng thực thể Triệu chứng thực thể Số lượng Tỷ lệ (%)

Nhận xét: Ấn đau ở bụng xuất hiện ở tất cả đối tượng nghiên cứu với

ấn đau thượng vị chiếm 71,1%, vùng thượng vị-hạ sườn phải 2,4%, thượng vị-hạ sườn trái 19,3%, ấn đau khắp bụng chiếm 22,9% trường hợp, chỉ đau hạ