NGHIÊN cứu đặc điểm HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG từ ở BỆNH NHÂN còn ĐAU LƯNG SAU bơm XI MĂNG tạo HÌNH đốt SỐNG

Hiện nay tạo hình đốt sốngqua da đã được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới nhằm giảm đau vàlàm bền vững thân đốt sống chủ yếu cho bệnh nhân gãy xương cột sống doloãng xương [2]..

bạn đồng nghiệp và gia đình.

Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:

- Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học – Trường Đại học Y Hà Nội

- GS.TS Phạm Minh Thông – chủ nhiệm bộ môn cùng toàn thể các thầy trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh – Trường Đại học Y Hà Nội

đã chỉ bảo, truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm chuyên môn quý báu.

- Khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn đã giúp đỡ tôi trong quá trình thực hành tại khoa.

- Đơn vị Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc đã tạo điều kiện cho tôi được tham gia khóa học này.

Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc của mình tới TS.

Phạm Hồng Đức – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện đa khoa

Xanh Pôn, giáo vụ Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội Thầy là người hướng dẫn, chỉ dạy tận tình tôi về chuyên môn trong quá trình học tập cũng như trong quá trình hoàn thành luận văn.

Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng

và nhân viên trong Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Trung tâm Tiêu hóa và Kỹ thuật cao – Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn Các anh chị đã truyền đạt những kinh nghiệm nghề nghiệp quý báu, giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tại khoa.

Tôi xin cảm ơn các thầy trong Hội đồng khoa học chấm đề cương, các thầy trong Hội đồng khoa học chấm luận văn tốt nghiệp đã dành thời gian quý báu để góp ý, chỉ bảo để tôi sửa chữa những thiếu sót trong luận văn.

trong cuộc sống.

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới những người bệnh đã tham gia vào nghiên cứu này Những đóng góp của họ là tài liệu quý giá để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm tạ và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình tôi, đã luôn bên cạnh, giúp đỡ, khích lệ và động viên tôi trong cuộc sống và sự nghiệp.

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Nguyễn Hồng Nhung

LỜI CAM ĐOAN

trong bất kỳ một công trình nào khác.

Hà Nội, ngày 31 tháng 8 năm 2018

Tác giả

Nguyễn Hồng Nhung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng 3

1.1.1 Cấu tạo chung đốt sống 3

1.1.2 Thân đốt sống 4

1.1.3 Cung đốt sống 4

1.1.4 Mỏm đốt sống 5

1.1.5 Lỗ đốt sống 5

1.1.6 Mạch máu của cột sống 6

1.2 Các nguyên nhân gây đau lưng cấp 7

1.2.1 Khái niệm đau lưng cấp 7

1.2.2 Nguyên nhân cơ học 7

1.2.3 Nguyên nhân bệnh lý 8

1.3 Các phương pháp CĐHA đánh giá tổn thương cột sống 8

1.3.1 X quang thường quy 8

1.3.2 Cắt lớp vi tính 8

1.3.3 Cộng hưởng từ 9

1.4 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da 9

1.4.1 Cơ chế tác dụng 9

1.4.2 Kỹ thuật 10

1.4.3 Chỉ định và chống chỉ định 11

1.4.4 Một số tai biến 12

1.4.5 Các nguyên nhân gây đau tái phát sau tạo hình đốt sống 13

1.5 Một số nghiên cứu về THĐSQD trên thế giới và ở Việt Nnam 15

1.5.1 Trên thế giới 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu 17

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 17

2.3 Thiết kế nghiên cứu 17

2.4 Cỡ mẫu 18

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu 18

2.5.1 Thông tin chung về bệnh nhân 18

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da 18

2.5.3 Đặc điểm CHT cột sống trước can thiệp: 18

2.5.4 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da 18

2.5.5 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp và theo dõi 19

2.5.6 Đặc điểm CHT cột sống bệnh nhân đau sau can thiệp 19

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu 19

2.6.1 Công cụ nghiên cứu 19

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu 19

2.6.3 Quy trình thu thập số liệu 20

2.7 Sơ đồ nghiên cứu 21

2.8 Phân tích và xử lý số liệu 21

2.9 Sai số và cách khống chế 22

2.10 Đạo đức nghiên cứu 22

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 23

3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 23

3.2.2 Thời gian đau trước can thiệp 25

3.3 Đặc điểm hình ảnh đốt sống tổn thương 26

3.3.1 Số lượng đốt sống bị tổn thương 26

3.3.2 Vị trí đốt sống xẹp mới được can thiệp 26

3.3.3 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant 27

3.4 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình đốt sống 27

3.4.1 Số lượng đốt sống được tạo hình 27

3.4.2 Tỷ lệ ngấm xi măng thân đốt sống 28

3.4.3 Tai biến trong quá trình bơm xi măng 28

3.5 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh của nhóm bệnh nhân còn đau sau tạo hình đốt sống 29

3.5.1 Hiệu quả giảm đau sau tạo hình đốt sống 29

3.5.2 Vị trí đau sau can thiệp 29

3.5.3 Mức độ đau sau can thiệp theo thang điểm VAS 30

3.5.4 Thời gian đau trước can thiệp ở hai nhóm còn đau và không đau 32 3.5.5 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống của nhóm còn đau sau can thiệp 32

3.5.6 Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống liên quan đến đau sau can thiệp 33

3.5.7 Các nguyên nhân liên quan đến đau sau can thiệp 34

3.5.8 Mức độ hẹp ống sống ở hai nhóm còn đau và hết đau 34

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 35

4.1 Một số đặc điểm chung và lâm sàng của bệnh nhân 35

4.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới 35

4.1.2 Triệu chứng lâm sàng 35

4.2.2 Vị trí đốt sống bị tổn thương 37

4.2.3 Mức độ xẹp đốt sống theo Genant 37

4.3 Kết quả điều trị và tai biến 38

4.3.1 Số lượng đốt sống được tạo hình 38

4.3.2 Tỷ lệ ngấm xi măng thân đốt sống 38

4.3.3 Tai biến trong quá trình can thiệp 38

4.4 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân còn đau sau can thiệp 39

4.4.1 Tỷ lệ bệnh nhân còn đau sau can thiệp 39

4.4.2 Vị trí đau sau can thiệp 39

4.4.3 Mức độ đau sau can thiệp 39

4.4.4 Thời gian đau trước can thiệp 39

4.5 Đặc điểm hình ảnh CHT bệnh nhân còn đau sau can thiệp 40

4.5.1 Các đặc điểm hình ảnh CHT đốt sống tổn thương 40

4.5.2 Một số đặc điểm liên quan đến đau sau can thiệp 40

KẾT LUẬN 42

KHUYẾN NGHỊ 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng đốt sống bị xẹp có phù tủy 26Bảng 3.2 Phân bố theo vị trí đốt sống được can thiệp 26Bảng 3.3 Phân bố mức độ xẹp theo Genant của đốt sống được can thiệp27Bảng 3.4 Số lượng đốt sống được tạo hình 27Bảng 3.6 Tai biến trong quá trình bơm xi măng 28Bảng 3.7 Vị trí đau sau can thiệp 29Bảng 3.8 Điểm VAS trung bình sau can thiệp của hai nhóm bệnh nhân 30Bảng 3.9 Thời gian đau trung bình trước can thiệp của hai nhóm bệnh

nhân 32Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh CHT cột sống nhóm còn đau sau can thiệp 32Bảng 3.11 Đặc điểm hình ảnh CHT đốt sống xẹp mới 33Bảng 3.12 Các nguyên nhân liên quan đến đau sau can thiệp 34Bảng 3.13 Mức độ hẹp ống sống ở hai nhóm bệnh nhân 34

Hình 1.1 Cấu tạo thân đốt sống 3

Hình 1.2 Các hướng chọc troca theo cuống sống 5

Hình 1.3 Hệ động mạch và tĩnh mạch đốt sống 6

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo giới 23

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 24

Biểu đồ 3.3 Mức độ đau theo thang VAS trước can thiệp 25

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân còn đau sau can thiệp 29

Biểu đồ 3.5 Thay đổi điểm VAS sau can thiệp 30

Biểu đồ 3.6 Phân bố điểm VAS sau can thiệp 1 ngày của nhóm còn đau 31 Biểu đồ 3.7 Phân bố điểm VAS sau can thiệp 3 tháng của nhóm còn đau.31

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tạo hình đốt sống qua da (THĐSQD) là kỹ thuật can thiệp được tiếnhành lần đầu năm 1984 bởi Galibert và Deramond tại Bệnh viện đại học Amiens,Pháp để giảm đau cột sống cổ cho một bệnh nhân Phương pháp này được thựchiện bằng cách bơm vào thân đốt sống xi măng polymethylmethacrylate(PMMA) bởi một cây kim được đặt qua da [1] Hiện nay tạo hình đốt sốngqua da đã được tiến hành ở nhiều quốc gia trên thế giới nhằm giảm đau vàlàm bền vững thân đốt sống chủ yếu cho bệnh nhân gãy xương cột sống doloãng xương [2] Phương pháp này có nhiều ưu điểm được khẳng định quanhiều nghiên cứu trên thế giới: can thiệp tối thiểu, nhanh chóng, an toàn vàhiệu quả [2],[3]

Tuy vậy, tạo hình đốt sống qua da bằng bơm xi măng vẫn còn một sốhạn chế như biến chứng tràn xi măng vào mạch máu, thần kinh hay đĩa đệm[4], đặc biệt trên bệnh nhân loãng xương có thể gặp biến chứng gãy lún cácđốt sống lân cận sau can thiệp gây đau tái phát [5],[6] Đau lưng tái phát sautạo hình đốt sống qua da không phải là hiếm và có thể làm giảm đáng kể chấtlượng cuộc sống của bệnh nhân Theo một số nghiên cứu của các tác giả Barr(2000), Diamond (2003), Layton (2007), Tanigawa (2011), tỷ lệ đau sau tạohình đốt sống bằng xi măng dao động từ 5% đến 27% [7],[8],[9],[10].Nguyênnhân của hiện tượng đau tái phát này còn chưa được nghiên cứu kỹ do còn ítthông tin về các trường hợp can thiệp không thành công

Tại Việt Nam, từ năm 1999, THĐSQD lần lượt được áp dụng ở các bệnhviện lớn để điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống [11] Kết quả bước đầukhá khả quan đã được khẳng định qua một số các nghiên cứu về hiệu quả củaphương pháp [12] Mặc dù vậy, vẫn còn một tỉ lệ nhỏ bệnh nhân sau tạo hìnhđốt sống vẫn đau hoặc còn đau lưng [13] Cộng hưởng từ cột sống là phương

pháp chẩn đoán có giá trị cao trong xác định các nguyên nhân gây đau lưngcấp như phát hiện gãy cột sống mới, thoát vị đĩa đệm, chèn ép thần kinh [14].

Để hiểu rõ hơn về vấn đề đau tái phát sau tạo hình đốt sống và xác định nguyênnhân đau lưng có liên quan tới tạo hình đốt sống hay không, chúng tôi thực hiện

đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân còn đau

lưng sau bơm xi măng tạo hình đốt sống” với hai mục tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống của bệnh nhân trước thủ thuật bơm xi măng tạo hình đốt sống.

2 Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ cột sống ở trường hợp đau tái phát sau bơm xi măng tạo hình đốt sống.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu cột sống và ứng dụng

Cột sống chạy dài từ mặt dưới xương chẩm đến hết xương cụt Cột sốnggồm khoảng 33 đốt sống xếp chồng lên nhau được chia làm 5 đoạn: 7 đốtsống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng hợp lại vớinhau tạo thành xương cùng và 3 đến 4 đốt cuối cùng rất nhỏ đính với nhauthành xương cụt [15]

1.1.1 Cấu tạo chung đốt sống

Đốt sống ngực và thắt lưng có đặc điểm khá giống nhau, mỗi đốt sống cócấu tạo chung gồm:

1.1.2 Thân đốt sống

Thân đốt sống có hình trụ dẹt, có hai mặt và một vành xung quanh Thânđốt sống có nhiều lỗ nhỏ để mạch máu chạy vào nuôi xương Mặt trên và mặtdưới đều lõm hình lòng chảo và được viền xung quanh bởi một gờ bằng tổchức xương đặc Các mặt này tiếp khớp với các đốt sống trên và dưới qua đĩasụn gian đốt

Vành là diện vây quanh thân đốt sống, ở mặt trước và hai bên vành lõmhình ống máng Mặt sau vành tạo nên thành trước của ống sống

Kích thước thân đốt sống tăng dần từ đoạn cổ cho tới đoạn thắt lưng Sựthay đổi thể tích thân đốt sống này có ảnh hưởng đến lượng xi măng bơm vàotrong thân đốt sống Nếu bơm quá đầy xi măng vào thân đốt sống có thể gâybiến chứng rò xi măng sau THĐSQD

1.1.3 Cung đốt sống

Cung đốt sống đi từ rìa của phần vành ở mặt sau thân đốt sống, vòng rasau quay lấy lỗ đốt sống, là nới chứa tủy sống Cung đốt sống gồm hai phần:phần trước dính với đốt sống gọi là cuống, phần sau gọi là mảnh

Cuống gồm 2 cuống, một bên phải và một bên trái Cuống dẹt theo bềngang Bờ trên và bờ dưới của cuống lõm vào gọi là khuyết đốt sống Khuyếtdưới của một đốt sống hợp với khuyết trên của đốt sống ngay dưới thành một

lỗ gọi là lỗ gian đốt, có các dây thần kinh sống và mạch đi qua

Trong kĩ thuật tạo hình đốt sống qua da, thường lựa chọn hướng chọcTroca là hướng đi theo các cuống sống, đôi khi có thể sử dụng hướng bên

Hình 1.2 Các hướng chọc troca theo cuống sống [1]

Mảnh gồm 2 mảnh, nối từ hai cuống sống đến gai sống tạo nên thành saucủa lỗ đốt sống Mảnh hình dẹt bốn cạnh, có hai mặt trước và sau, hai bờ trên

và dưới Ở mặt trước của mảnh có một chỗ gồ ghề là nơi bám của dây chằngvàng Mặt sau của mảnh liên quan với khối cơ chung

1.1.4 Mỏm đốt sống

Các mỏm đi từ cung đốt sống ra Mỗi cung gồm 2 mỏm chạy ngang rahai bên gọi là mỏm khớp, có 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm khớp dưới Mỏmkhớp nằm ở điểm nối tiếp giữa cuống, mỏm ngang và mảnh Mỏm khớp códiện khớp để đốt sống trên tiếp khớp với đốt sống dưới Một mỏm ở sau dínhvào phía sau cung sống gọi là mỏm gai

1.1.5 Lỗ đốt sống

Lỗ đốt sống nằm giữa các thân đốt sống ở phía trước và các cung đốtsống ở phía sau Các lỗ đốt sống khi chồng lên nhau tạo nên ống sống Trongống sống có tủy sống

1.1.6 Mạch máu của cột sống

Các nhánh động mạch tách ra từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờngoài của thân đốt sống cấp máu cho đốt sống, khoang ngoài màng cứng vàcác rễ thần kinh Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành vòng nốiquanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau

Hình 1.3 Hệ động mạch và tĩnh mạch đốt sống [1]

Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạchkhông có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch khoangngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống Sự thông thương giữa các hệ thốngtĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn xi măng ra trước, ra sau hoặccạnh thân đốt sống Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra sau qua tĩnhmạch nền đốt sống Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ thống tĩnh mạchngoài màng cứng Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu ra phía bên, đổ

về các tĩnh mạch cạnh sống Các tĩnh mạch cạnh sống tạo thành hệ thống điphía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch ngoài màng cứng rồi đổ về

hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột sống (bao gồm tĩnh mạch đơn vàtĩnh mạch chủ dưới)

1.2 Các nguyên nhân gây đau lưng cấp

1.2.1 Khái niệm đau lưng cấp

Đau lưng ảnh hưởng tới 60 – 80% dân số ở những nước phát triển Hầuhết biểu hiện của đau lưng (90%) là tại chỗ và ổn định trong vòng 6 tuần điềutrị Khái niệm đau lưng cấp là đau lưng không giảm hay đỡ trong 6 đến 12tuần từ lúc khởi phát [17]

1.2.2 Nguyên nhân cơ học

Đau vùng thắt lưng rất thường gặp Tỉ lệ khá dao động song nói chung,

có tới 70-85% dân số bị ít nhất một lần bị đau vùng thắt lưng trong đời TheoAndersson-1997, tỉ lệ đau vùng thắt lưng hàng năm trung bình là 30% (daođộng trong khoảng 15-45%) Tại Mỹ, đây là nguyên nhân hàng đầu gây hạnchế vận động của phụ nữ dưới 45 tuổi, là lý do đứng thứ 2 khiến bệnh nhân đikhám bệnh, là nguyên nhân nằm viện đứng thứ 5 và đau vùng thắt lưng đứngthứ 3 trong số các bệnh phải phẫu thuật (Andersson-1999) Thường gặp nhất

ở lứa tuổi 35-55

Có thể nói đây là một triệu chứng hơn là một bệnh Các nguyên nhân gâyđau vùng thắt lưng được chia thành 2 nhóm chính: do nguyên nhân cơ họchoặc là triệu chứng của một bệnh toàn thể Có tới 90-95% số bệnh nhân là đaulưng do cơ học Chỉ có 5-10% số bệnh nhân đau vùng thắt lưng là triệu chứngcủa một bệnh toàn thể Có thể nói đây là nguyên nhân rất thường gặp Cókhoảng 70% số bệnh toàn thể có biểu hiện đau vùng thắt lưng Khi nghi ngờđau vùng thắt lưng là triệu chứng của một bệnh toàn thể, bệnh nhân cần đượckhám chuyên khoa, làm các xét nghiệm nhằm xác định chẩn đoán và cóhướng điều trị Đa số không tìm thấy nguyên nhân, hoặc do thoái hoá hoặctổn thương đĩa đệm Diễn biến mạn tính, đau mức độ vừa phải, có thể kèmtheo đau thần kinh toạ, diễn biến lành tính Loại này không cần thiết phảI cócác thăm dò hoặc đIều trị đặc biệt Triệu chứng dưới đây gợi ý đau vùng cộtsống thắt lưng do nguyên nhân cơ học

1.2.3 Nguyên nhân bệnh lý

Đau vùng thắt lưng “triệu chứng" là đau cột sống thắt lưng do một bệnh

lý nào khác, hoặc của cột sống thắt lưng, hoặc của cơ quan lân cận Thườngđau kiểu viêm, có biểu hiện một số triệu chứng của bệnh là nguyên nhân gâyđau (viêm, ung thư…) Đó có thể là bệnh viêm đĩa đệm đốt sống (do lao hoặc

vi khuẩn thường), viêm cột sống dính khớp; có thể có nguyên nhân trong ốngsống (u thần kinh…); nguyên nhân ngoàI cột sống (giãn động mạch chủ, loét

dạ dày tá tràng)… Loại đau cột sống thắt lưng này hoặc phải xử trí kịp thời,hoặc đòi hỏi một trị liệu đặc biệt Tiên lượng phụ thuộc chủ yếu vào nguyênnhân gây đau vùng thắt lưng Trường hợp thấy có vẻ là đau vùng thắt lưng

"triệu chứng " cần phải gửi bệnh nhân đến các cơ sở chuyên khoa để tiến hànhcác phương pháp để thăm dò, phát hiện nguyên nhân

1.3 Các phương pháp CĐHA đánh giá tổn thương cột sống

1.3.1 X quang thường quy

Phim X quang thường quy cột sống ở hai tư thế thẳng và nghiêng chophép đánh giá: đặc điểm biến dạng của cột sống, mức độ xẹp đốt sống, tổnthương ở thân đốt và các thành phần của cung sau, cho phép chẩn đoán sơ bộnguyên nhân gây xẹp đốt sống

1.3.2 Cắt lớp vi tính (CLVT)

CLVT có độ nhạy cao hơn X quang thường quy, có tác dụng khẳng địnhnhững tổn thương phát hiện được trên phim X quang, phát hiện những tổnthương nhỏ mà X quang thường quy không phát hiện được

CLVT là phương pháp tốt nhất để đánh giá các tổn thương xương ở thânđốt và ở cung sau, cho phép đánh giá tình trạng tường sau thân đốt (mức độphồng, vỡ, phá huỷ) và tình trạng tổn thương của cuống sống [18]

Trên phim CLVT có tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá sự lan tràn củatổn thương ra phần mềm xung quanh đốt sống, mức độ xâm lấn vào ống sống

1.3.3 Cộng hưởng từ

Chụp CHT là một phương pháp thăm khám rất có giá trị nhằm đánh giácác giai đoạn xẹp đốt sống do loãng xương (giai đoạn cấp tính, bán cấp vàmạn tính) Việc đánh giá này dựa vào sự thay đổi về tín hiệu của tủy xươngtrên các chuỗi xung [19]

Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn cấp hay bán cấp là giai đoạn có phùtủy xương: giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W, tăng tín hiệu trên chuỗi xungT2W và STIR, có thể thấy đường vỡ xương là dải giảm tín hiệu trên các chuỗixung nằm trong vùng phù tủy xương [20]

Tổn thương xẹp đốt sống giai đoạn muộn thường đồng tín hiệu với tủyxương bình thường trên các chuỗi xung Một số trường hợp xơ hóa nhiều sauxẹp đốt sống trên CHT thường giảm tín hiệu hơn so với các tủy xương bìnhthường khác

Việc tìm kiếm dấu hiệu phù tủy xương trên CHT giúp ích rất nhiều choviệc lựa chọn bệnh nhân ban đầu trước khi điều trị THĐSQD, từ đó làm tăng

tỉ lệ thành công của phương pháp này

Ngoài ra, chụp CHT cột sống còn là phương pháp để đánh giá sự xâmlấn, chèn ép tuỷ sống cũng như tổ chức phần mềm xung quanh cột sống Chophép phát hiện sớm các tổn thương di căn cột sống trước khi có biểu hiện trênhình ảnh CLVT

1.4 Phương pháp tạo hình đốt sống qua da

1.4.1 Cơ chế tác dụng

Tác dụng giảm đau: Người ta cho rằng, xẹp đốt sống tạo ra những gãyxương siêu nhỏ nội tại trong thân đốt sống, nguyên gây đau là do sự trượtlên nhau của các bè xương tác động vào các thụ cảm thần kinh Bơm ximăng hoá học có tác dụng hàn gắn lại các gãy xương siêu nhỏ kể trên Ngoài

ra, nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp có tác dụng tiêu huỷ các thụ cảmthần kinh trong thân đốt [21]

Tác dụng làm vững chắc cột sống: Xẹp thân đốt sống bệnh lí là do sựgiảm mật độ xương hay quá trình tiêu xương tạo thành các hốc huỷ xươngtrong thân đốt sống Phản ứng trùng hợp của Methylmethacrylate monomer tạo

ra một vật liệu vững chắc nằm trong các hốc hủy xương sẽ làm cho thân đốtsống cứng và vững chắc hơn, tạo thuận lợi cho quá trình hàn gắn tự thân [22] Tác dụng với khối u: tác dụng làm chậm sự phát triển của khối u trongthân đốt sống được giải thích do các tác động [23]

Nhiệt sinh ra trong quá trình trùng hợp gây hoại tử tổ chức u

Do hiệu quả gây độc tế bào của các thành phần trong xi măng đối với các

tổ chức xung quanh

Gây thiếu máu cung cấp cho tổ chức u do xi măng gây chiếm chỗ chèn

ép các mạch máu

1.4.2 Kỹ thuật

Tạo hình đốt sống qua da được thực hiện qua các bước sau [24],[25]:

Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân

- Giải thích, động viên bệnh nhân và người nhà

- Đặc bệnh nhân nằm sấp trên bàn can thiệp có kê đệm ở vùng vai ngực

và hông

- Đặt đường truyền tĩnh mạch

- Mắc điện cực theo dõi các chỉ số huyết áp, điện tim, nhịp tim

- Xác định vị trí tiến hình thủ thuật, trải săng vô khuẩn

- Chuẩn bị bộ dụng cụ can thiệp

Bước 2: Định vị đốt sống cần điều trị trên màn hình tăng sáng.

- Định vị vị trí đốt sống cần điều trị dưới hướng dẫn của DSA ở hai tưthế thẳng và nghiêng

- Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2%

- Rạch da tạo lỗ vào qua da

Bước 3: Chọc đốt sống.

- Chúng tôi lựa chọn đường đi theo các cuống sống, mũi Troca được đặt

ở vị trí 1/3 trước và 2/3 sau thân đốt, quá trình này đưa kim vào thânđốt sống được thực hiện dưới hướng dẫn của máy DSA

- Nhìn chung thì đường chọc qua cuống sống được áp dụng phổ biến do

ít tai biến và an toàn trong khi bơm xi măng

Bước 4: Bơm xi măng vào thân đốt sống

- Xẹp đốt sống các đốt sống cổ, lưng và thắt lưng do loãng xương gâyđau mức độ từ trung bình trở lên không đáp ứng điều trị nội khoa.

- Tổn thương tiêu xương do u tủy (bệnh Kahler) hay di căn thân đốt

- U máu thân đốt sống thể tiến triển (có triệu chứng lâm sàng, kèm xẹpđốt sống hoặc không)

Chống chỉ định [26]:

- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: gãy mất vững cột sống hoặc có dấuhiệu thần kinh khu trú

- Tường sau đốt sống bị phá hủy hoàn toàn

- Bệnh nhân bị rối loạn đông máu, bị suy hô hấp nặng

- Bệnh nhân trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết, viêm đĩa đệm hay viêmxương tủy tại vị trí cần can thiệp

- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với các thành phần của xi măng

1.4.4 Một số tai biến

 Tai biến do chọc dò [4]:

- Chọc qua cuống sống: tai biến chủ yếu là tổn thương vỏ xương bên

trong cuống sống, phòng tránh bằng cách chọn kim đúng kích cỡ và kiểm soátđường đi của kim cẩn thận dưới màn tăng sáng

- Chọc theo đường sau bên: ở ngực có thể chọc vào màng phổi gây tràn

khí màng phổi, ở vùng thắt lưng nguy cơ chọc vào thận, gây tụ máu trong cơthắt lưng chậu

 Tai biến trong quá trình bơm xi măng [27]:

- Tràn xi măng ra phần mềm xung quanh: thông thường tai biến này

không gây biểu hiện gì trừ ở vùng cổ có thể gây khó nuốt tạm thời Có thểtránh tai biến này bằng cách nếu chọc hỏng thì phải lưu kim, chọc bằng kimkhác, sau khi kết thúc quá trình bơm mới được rút kim, kiểm soát chặt chẽ sự

di chuyển của xi măng dưới màn tăng sáng

- Tràn xi măng vào hệ thống thần kinh: xi măng có thể tràn vào khoang

ngoài màng cứng gây chèn ép tuỷ, để tránh biến chứng này phải kiểm soátchặt chẽ sự di chuyển của xi măng trong quá trình bơm, khi xi măng tiếp cậntường sau đốt sống thì phải dừng lại ngay, nếu xi măng tràn vào khoang ngoàimàng cứng gây triệu chứng lâm sàng rõ ràng cần phải mở cung sau giải ép; ximăng có thể tràn vào lỗ gian đốt gây chèn ép rễ thần kinh: thông thường dấuhiệu chèn ép tự biến mất sau vài ngày, có thể giảm đau bằng thuốc giảm đaukhông Steroid, trong trường hợp chèn ép nặng, kéo dài cần phải phẫu thuậtlấy bỏ Trong nghiên cứu trên 616 bệnh nhân tạo hình đốt sống qua da củaSaracen và Kotwica, chỉ 0,8% (9 bệnh nhân) có rò rỉ xi măng vào ống sống.Trong đó 1 bệnh nhân đa u tủy xương cần phẫu thuật để loại bỏ phần xi mănggây chèn ép, các bệnh nhân khác giảm đau sau khoảng 1 tháng có hoặc khôngđiều trị với thuốc giảm đau [27]

- Tràn xi măng vào đĩa đệm: biến chứng này xảy ra do có đường vỡ nằm

sát bờ trên hoặc bờ dưới thân đốt sống và thông trực tiếp từ thân đốt sống vớiđĩa đệm

- Tràn xi măng vào các tĩnh mạch quanh đốt sống: xi măng theo hệ

thống tĩnh mạch về phổi gây tắc mạch phổi [28] Để phòng tránh tai biến nàycần kiểm soát chặt chẽ sự di chuyển của xi măng dưới màn hình tăng sáng,khi thấy xi măng tràn vào trong tĩnh mạch thì cần dừng bơm đôi một thời gian

để xi măng trong tĩnh mạch đông lại với mới bơm tiếp

1.4.5 Các nguyên nhân gây đau tái phát sau tạo hình đốt sống

- Gãy đốt sống lân cận: việc bơm xi măng làm đốt sống đó vững chắc

hơn nhưng các đốt sống lân cận quá yếu, đặc biệt trên bệnh nhân loãng xươnglàm tăng nguy cơ bị vỡ xẹp [29] Trên CHT thấy đốt sống lân cận với đốt đãđược tạo hình bị phù tủy, có thể có xẹp hoặc không

- Rò xi măng gây chèn ép tủy và rễ thần kinh: mặc dù hầu hết rò xi măng

không gây triệu chứng lâm sàng, rò xi măng có thể gây đau cấp trong trườnghợp chèn ép rễ thần kinh hoặc tủy sống Triệu chứng phụ thuộc vào mức độ

rò Chèn ép rễ có thể là thoáng qua và đáp ứng với thuốc giảm đau chốngviêm không steroid hoặc đau kéo dài cần phẫu thuật để lấy phần xi măng rò

- Xương không lành do xi măng không kết dính: đau tái phát hoặc đau

ngay sau thủ thuật kèm hạn chế vận động, đau khi di chuyển một đoạn ngắn.trên CHT cho thấy sự có mặt của dịch tại đốt sống được can thiệp, dịch chỉ giớihạn trong đốt sống mà không lan ra xung quanh Sự có mặt của dịch có thể làbiểu hiện của xương gãy chưa được hàn gắn, bao gồm gãy thì hai do xi măng bịthoát ra, hóa lỏng và không kết dính Bệnh nhân có thể phải tiến hành thủ thuậtlại hoặc phẫu thuật nếu điều trị giảm đau không đỡ Để phòng xi măng hóa lỏngsớm bệnh nhân nên nằm bất động 2 – 3 ngày sau thủ thuật [30]

- Nhiễm trùng: viêm cột sống là biến chứng hiếm của THĐSQD [31].

Yếu tố nguy cơ của biến chứng này là tình trạng suy giảm miễn dịch và nhiễmtrùng toàn thân Bệnh nhân đau cột sống kèm sốt, tăng bạch cầu và CRP Xquang thường quy thường không có dấu hiệu gì, hoặc có tổn thương ở vànhkhớp Phim CHT cho biết nhiều thông tin: abscess quanh xi măng và vùngcạnh sống trên chuỗi xung STIR, phù phần tủy còn lại của đốt sống được tạohình và đốt sống lân cận

- Đau tự phát không rõ nguyên nhân: đau tự phát sau bơm xi măng không

rõ nguyên nhân được báo cáo trong y văn nhưng rất hiếm [30] Đau ngay sau thủthuật và không tìm thấy nguyên nhân cơ học gây đau trên phim CLVT, trênchuỗi xung STIR và T2W cũng không thấy thay đổi tín hiệu đáng kể so vớiphim CHT tiền phẫu Một số giả thuyết cho rằng thiếu máu cục bộ hoặc tăng áplực đột ngột trong khoang gian đốt, hoặc nhiệt tạo ra bởi xi măng tác động đếntủy và rễ gây phản ứng viêm là nguyên nhân của triệu chứng này

1.5 Một số nghiên cứu về THĐSQD trên thế giới và ở Việt Nnam

1.5.1 Trên thế giới

Trong nhiều thập kỷ trước xi măng hóa học đã được dùng để cố địnhchỏm xương đùi nhân tạo và thân xương Kĩ thuật bơm xi măng vào thân đốtsống qua da được thực hiện lần đầu vào năm 1984 bởi Hervé Deramond vàPierre Galibert tại bệnh viện trường đại học Amiens, pháp trên một bệnh nhân

bị u máu thân đốt C2 [1]

Grados và cộng sự nghiên cứu kết quả của THĐSQD trên 25 bệnh nhân với

34 đốt sống được can thiệp cho thấy hiệu quả của phương pháp này đối với giảmđau do xẹp đốt sống, không có biến chứng nghiêm trọng nào, tuy nhiên các bệnhnhân sau can thiệp có thể có nguy cơ gãy các đốt sống lân cận [32]

Trong nghiên cứu của mình vào năm 2006, Hiwatashi và cộng sự công

bố biến chứng rò xi măng có thể được tiên lượng dựa vào CHT trước thủthuật Cụ thể, rò xi măng vào đĩa đệm có liên quan đến sự thiếu hụt của vỏvùng vành sống, tăng tín hiệu bất thường trên chuỗi xung T2W của đĩa đệmliền kề và sự không có mặt của dịch trong thân đốt sống [33]

Năm 2013, Zhang và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu meta tìm hiểunguy cơ gãy mới sau THĐSQD ở 559 trường hợp gãy do loãng xương.Nghiên cứu chỉ ra một trong các nguy cơ của gãy đốt sống lân cận sau canthiệp là rò xi măng vào đĩa đệm [34]

Nghiên cứu của Kaufmann và cs trên 75 bệnh nhân năm 2001 cho biếttuổi của đốt sống bị tổn thương không ảnh hưởng đến đau hay hạn chế vậnđộng sau tạo hình đốt sống qua da Tuy nhiên đốt sống bị tổn thương lâu thìcần nhiều thuốc giảm đau sau can thiệp hơn [35]

1.5.2 Việt Nam

Ở Việt Nam vào năm 1999 với sự giúp đỡ của giáo sư HervesDaramond, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai đã áp dụng kĩ thuật

tạo hình đốt sống qua da để điều trị thành công một số trước hợp lún xẹp đốtsống do u máu tiến triển có biến chứng chèn ép thần kinh [11].

Sau đó đã có nhiều tác giả ở các đơn vị khác cũng đã tiến hình nghiêncứu ứng dụng phương pháp này đề điều trị cho các bệnh nhân xẹp đốt sống

do loãng xương và cho kết quả rất tích cực

Năm 2006, Phạm Mạnh Cường với “Nghiên cứu áp dụng và bước đầuđánh giá hiệu quả của phương pháp tạo hình đốt sống qua da trong điều trịmột số tổn thương đốt sống vùng lưng và thắt lưng” trên 15 bệnh nhân tạibệnh viện Bạch Mai khẳng định tính hiệu quả của phương pháp [11]

Đỗ Mạnh Hùng nghiên cứu đặc điểm và đánh giá hiệu quả tạo hình đốtsống trên 50 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ giảm đau 100% ngay sau can thiệp Tuy

có biến chứng tràn xi măng ra đĩa đệm trong 22,5% nhưng hầu như không đểlại di chứng [36]

Năm 2013, Đàm Thủy Trang nghiên cứu về tạo hình đốt sống qua datrên đối tượng bệnh nhân xẹp đốt sống do loãng xương cũng cho thấy đây làphương pháp điều trị giảm đau hiệu quả cũng như ít biến chứng, an toàn chobệnh nhân [12]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là tất cả bệnh nhân được bơm xi măng THĐSQDtại bệnh viện Xanh Pôn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được chẩn đoán xẹp đốt sống cấp tính < 8 tuần

- Xẹp đốt sống gây đau không đáp ứng điều trị nội khoa

- Hình ảnh MRI phù tủy xương: đốt sống tổn thương tăng tín hiệutrên chuỗi xung T2W và STIR, giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1W

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân xẹp đốt sống không còn tình trạng phù tủy xương

- Bệnh nhân trong tình trạng chèn ép tủy cấp có chỉ định ngoại khoa

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định tuyệt đối với can thiệp nói chung: rốiloạn đông máu, suy hô hấp, nhiễm khuẩn huyết, viêm nhiễm tại vịtrí can thiệp, dị ứng với các thành phần của xi măng

- Hồ sơ bệnh án không đầy đủ, bệnh nhân không được theo dõi sauđiều trị

- Bệnh nhân có tiền sử đau lưng mạn tính

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: 7/2017 – 9/2018

- Thời gian lấy số liệu: 7/2017 – 5/2018

- Địa điểm nghiên cứu: tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Xanh Pôn

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Phương pháp hồi cứu, tiến cứu mô tả cắt ngang

2.4 Cỡ mẫu

- Chọn mẫu thuận tiện, lựa chọn tất cả bệnh nhân có đầy đủ tiêuchuẩn vào nghiên cứu

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Thông tin chung về bệnh nhân

- Tuổi: tính theo năm sinh

- Giới: nam/ nữ

2.5.2 Đặc điểm lâm sàng trước tạo hình đốt sống qua da

- Thời gian đau: từ lúc khởi phát đến khi được điều trị (đơn vị ngày)

- Mức độ đau: đánh giá theo thang điểm VAS từ 0 – 10 (VisualAnalog Scale) [37]

- Triệu chứng lâm sàng khác kèm theo: hạn chế vận động, hạn chế hôhấp, rối loạn cơ tròn…

2.5.3 Đặc điểm CHT cột sống trước can thiệp:

2.5.4 Đặc điểm kỹ thuật tạo hình đốt sống qua da

- Phương pháp giảm đau

- Số lượng đốt sống được tạo hình

- Vị trí đốt sống được tạo hình

- Đường chọc troca vào thân đốt sống

- Số lần chọc troca ở một bệnh nhân

- Số lượng xi măng bơm vào một đốt sống

- Thời gian bơm xi măng

- Tai biến khi bơm xi măng.

- Kết quả sau khi bơm xi măng: tỉ lệ ngấm xi măng trong thân đốt sống

2.5.5 Đặc điểm lâm sàng sau can thiệp và theo dõi

- Thời gian theo dõi: sau 1 ngày, sau 1 – 12 tháng can thiệp

- Mức độ đau theo thang điểm VAS

- Tiến triển các triệu chứng lâm sàng khác

- Thời gian xuất hiện đau lưng tái phát

2.6 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

2.6.1 Công cụ nghiên cứu

- Công cụ nghiên cứu là bệnh án mẫu (phụ lục)

2.6.2 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp X quang kĩ thuật số tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnhviện Xanh Pôn

- Máy chụp cộng hưởng từ 3 Tesla

- Máy chụp mạch số hóa xóa nền một bình diện (Shimadzu – Nhật)

- Máy đo mật độ xương

- Máy theo dõi nhịp tim, huyết áp

- Hệ thống oxy

- Bộ dụng cụ tạo hình đốt sống: Troca 11G hoặc 13G, bơm tiêm, kìm,bía, dao phẫu thuật, kẹp phẫu thuật,… thuốc gây tê, vật liệu xi măngsinh học

2.6.3 Quy trình thu thập số liệu

- Bệnh nhân được khám lâm sàng, chụp X quang cột sống thẳng vànghiêng phát hiện tổn thương vỡ xẹp đốt sống

- Bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ cột sống với các chuỗi xungT1W, T2W và STIR theo mặt phẳng đứng dọc

- Bệnh nhân được đo mật độ xương để đánh giá tình trạng loãng xương

- Bệnh nhân được đánh giá chỉ định hay chống chỉ định của tạo hìnhđốt sống qua da qua thăm khám lâm sàng, hình ảnh, xét nghiệmmáu, xét nghiệm chức năng gan, thận, các bệnh lây nhiễm…

- Bệnh nhân và người thân được giải thích để hiểu rõ mục tiêu điều trị,quá trình tiến hành và các tai biến có thể xảy tra trong và sau can thiệp.Người nhà bệnh nhân viết giấy cam đoan đồng ý tiến hành thủ thuật

- Chuẩn bị bệnh nhân và tiến hành tạo hình đốt sống qua da

- Đánh giá kết quả sau can thiệp bằng tỉ lệ ngấm xi măng trong thânđốt trên hình chiếu ở tư thế thẳng theo 3 mức độ: dưới 1/3, từ 1/3đến 2/3 và trên 2/3 thân đốt sống

- Theo dõi bệnh nhân dựa vào đáp ứng lâm sàng, chụp X quang cộtsống định kì

- Khi bệnh nhân đau lưng tái phát thì chụp và đánh giá CHT cột sống