Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và xác định giá trị của cắt lớp vi tính bụng trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo ajcc 2018 tại bệnh viện đa khoa trung ương cần thơ năm 2020 20

8 1.3 Giá trị của cắt lớp vi tính và một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán ung thư trực tràng .... 34 3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng và giá trị c

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

NGUYỄN THỊ NHƯ QUỲNH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH VÀ XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA CẮT LỚP VI TÍNH BỤNG TRONG ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN UNG THƯ TRỰC TRÀNG

THEO AJCC 2018 TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ

NĂM 2020 - 2022

Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh

Mã số: 8720111.NT

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bố trong bất

kỳ công trình nào

Tác giả luận văn

Nguyễn Thị Như Quỳnh

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này tôi đã nhận được rất nhiều sự chỉ bảo và giúp đỡ tận tình của quý thầy cô, các anh chị đi trước cùng bạn bè của tôi

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, quý thầy cô Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ; phòng Chỉ đạo tuyến, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Công nghệ thông tin, phòng Lưu trữ hồ sơ, khoa Ngoại tổng quát, khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình hoàn thành luận văn cũng như trong quá trình học tập tại khoa, bệnh viện

Đặc biệt, xin cảm ơn thầy hướng dẫn BS CKII Bùi Ngọc Thuấn, người thầy đã dành nhiều tâm sức trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này

Xin cảm ơn những bệnh nhân cùng thân nhân đã đồng ý tham gia và giúp tôi thực hiện nghiên cứu

Cuối cùng xin cảm ơn gia đình tôi, những người mãi là điểm tựa tinh thần lớn lao cho tôi

Tác giả

Nguyễn Thị Như Quỳnh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng 3

1.2 Đặc điểm của ung thư trực tràng 8

1.3 Giá trị của cắt lớp vi tính và một số phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác trong chẩn đoán ung thư trực tràng 13

1.4 Tình hình nghiên cứu vấn đề 19

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Phương pháp nghiên cứu 21

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu 30

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31

3.1 Đặc điểm chung 31

3.2 Đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính trong ung thư trực tràng 34

3.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng 38

Chương 4 BÀN LUẬN 46

4.1 Đặc điểm chung 46

4.2 Đặc điểm hình ảnh của cắt lớp vi tính trong ung thư trực tràng 48 4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh của ung thư trực tràng và giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng 50 KẾT LUẬN 63 KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1

PHỤ LỤC 2

TNM Tumor – Node – Metastasis - Khối u - Hạch – Di căn

UICC Union for International Cancer Control - Hiệp hội chống ung thư

thế giới UTBMT Ung thư biểu mô tuyến

UTĐTT Ung thư đại trực tràng

UTTT Ung thư trực tràng

WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế Thế giới

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTTT theo AJCC 2018 12

Bảng 2.1 Công thức tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm 30

Bảng 3.1 Dấu hiệu xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng ở BN UTTT 36

Bảng 3.2 Dấu hiệu xâm lấn cân trực tràng ở BN UTTT 37

Bảng 3.3 Mô tả liên quan giữa vị trí u và xâm lấn cân trực tràng 37

Bảng 3.4 Phân bố giai đoạn N của UTTT trên CLVT 38

Bảng 3.5 Đặc điểm đại thể của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 38

Bảng 3.6 Mức độ biệt hoá của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 39

Bảng 3.7 Phân loại mô bệnh học của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 39 Bảng 3.8 Phân bố giai đoạn N của ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 40

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa giai đoạn T4 của UTTT và di căn hạch 41

Bảng 3.10 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T của UTTT 41

Bảng 3.11 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T1/T2 của UTTT 42

Bảng 3.12 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T3 của UTTT 42

Bảng 3.13 Giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn T4 của UTTT 43

Bảng 3.14 Mối liên quan giữa dấu hiệu xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng và giai đoạn T4 của UTTT 43

Bảng 3.15 Giá trị của dấu hiệu xâm lấn cân trực tràng trong đánh giá giai đoạn T4 của UTTT 44

Bảng 3.16 Đối chiếu kết quả giai đoạn N của CLVT với GPB 44

Bảng 3.17 Giá trị của CLVT trong chẩn đoán di căn hạch 45

Bảng 4.1 Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của các giai đoạn T trên

CLVT 54

Bảng 4.2 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong đánh giá giai đoạn T1/T2 UTTT 55

Bảng 4.3 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong đánh giá giai đoạn T3 UTTT 56 Bảng 4.4 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong đánh giá giai đoạn T4 UTTT 58 Bảng 4.5 So sánh độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong đánh giá di căn hạch của UTTT 61

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân ung thư trực tràng 31

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới tính của bênh nhân ung thư trực tràng 32

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân ung thư trực tràng 33

Biểu đồ 3.4 Phân bố vị trí khối u trực tràng trên cắt lớp vi tính 34

Biểu đồ 3.5 Phân bố chiều cao u theo nhóm 35

Biểu đồ 3.6 Phân bố bề dày u theo nhóm 35

Biểu đồ 3.7 Phân bố giai đoạn T của ung thư trực tràng trên CLVT 36

Biểu đồ 3.8 Phân bố giai đoạn T ung thư trực tràng trên giải phẫu bệnh 40

Biểu đồ 4.1 Phân bố giai đoạn T của UTTT trên CLVT và GPB 53

Biểu đồ 4.2 Phân bố giai đoạn N của UTTT trên CLVT và GPB 60

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn 4

Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho trực tràng 6

Hình 1.3 Liên quan giữa mạc treo trực tràng và phúc mạc theo từng vị trí 8

Hình 1.4 Hình ảnh minh hoạ các giai đoạn T của ung thư trực tràng 15

Hình 1.5 Hình minh hoạ trường hợp MRF (-) 16

Hình 2.1 Minh hoạ cách đo bề dày và chiều cao khối u trực tràng 23

Hình 2.2 Hình ảnh xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng 24

Hình 2.3 Hình minh hoạ hạch di căn 26

Sơ đồ 1 Khái quát quy trình nghiên cứu 29

Hình 4.1 Hình ảnh MRF (+) 50

Hình 4.2 Hình ảnh UTTT giai đoạn T1/T2 56

Hình 4.3 Hình ảnh UTTT giai đoạn T3 MRF (-) 57

Hình 4.4 Hình ảnh UTTT giai đoạn T3 MRF (+) 58

Hình 4.5 Hình ảnh UTTT giai đoạn T4 59

MỞ ĐẦU

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) nói chung hay ung thư trực tràng (UTTT) nói riêng là một trong những bệnh ung thư thường gặp Theo GLOBOCAN 2020, UTĐTT là loại ung thư phổ biến đứng hàng thứ ba trên thế giới (sau ung thư vú và ung thư phổi) với tỉ lệ tử vong đứng thứ hai (sau ung thư phổi) ước tính khoảng 935000 ca Tỉ lệ mới mắc UTĐTT ở các nước phát triển cao hơn gần 4 lần so với các nước đang phát triển, nhưng tỉ lệ tử vong lại ít chênh lệch do tỉ lệ tử vong cao hơn ở các nước đang phát triển [29] Tại Việt Nam, UTĐTT đứng thứ ba ở nữ và thứ tư ở nam, tỉ lệ tử vong đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư [47] Trong những năm gần đây, tỉ

lệ mắc UTĐTT ngày càng tăng lên, và tuổi mắc bệnh dần được trẻ hoá, khiến UTĐTT trở thành vấn đề lớn của y tế cộng đồng, ngày càng được quan tâm [29]

Với tỉ lệ mắc và tử vong cao như vậy, việc chẩn đoán và quản lý bệnh nhân UTTT là vấn đề thiết yếu Xây dựng chiến lược điều trị UTTT phụ thuộc rất lớn vào việc đánh giá giai đoạn bệnh, trong đó quan trọng nhất là đánh giá xâm lấn tại chỗ, xâm lấn vùng của tế bào ung thư

Có nhiều kỹ thuật hình ảnh giúp đánh giá UTTT và mỗi kỹ thuật đều có những ưu nhược điểm riêng Cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là phương tiện phổ biến nhất để chẩn đoán và phân giai đoạn UTTT trước điều trị Hiện nay, với

sự phát triển của CLVT đa dãy đầu thu làm giảm thời gian chụp, bề dày lát cắt mỏng hơn, tăng chất lượng hình ảnh, đồng thời sử dụng các phương pháp tái tạo đa mặt phẳng, làm tăng độ nhạy và độ chính xác của kỹ thuật này trong chẩn đoán UTTT CLVT có thể đánh giá vị trí và mức độ xâm lấn của khối u nguyên phát, sự liên quan đến các cơ quan kế cận, di căn hạch vùng và di căn

xa [35]

Xuất phát từ mong muốn đánh giá các đặc điểm bệnh lý và vai trò của CLVT trong chẩn đoán, xếp giai đoạn UTTT, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh và xác định giá trị của cắt lớp vi tính

bụng trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng theo AJCC 2018 tại

Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022” với các mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính bụng có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch trên BN được phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện

Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

2 Xác định giá trị của cắt lớp vi tính bụng có tiêm thuốc tương phản đường tĩnh mạch trên BN được phẫu thuật ung thư trực tràng tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ năm 2020-2022

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lược giải phẫu trực tràng

1.1.1 Hình thể và cấu tạo

Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hoá, tiếp nối với đại tràng sigma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc khi nó đi qua sàn chậu, tiếp nối với phần ống hậu môn ở phía dưới Trực tràng đi xuống trong khoang cùng cụt, lúc đầu dựa vào xương cùng chạy ra phía sau, sau đó uốn cong ra trước

Điểm tiếp nối giữa trực tràng đoạn xa và ống hậu môn là góc trực tràng

- hậu môn, được nâng đỡ bởi cơ mu trực tràng Vị trí tiếp nối này nằm ở 2-3

cm trước và dưới đỉnh xương cụt, ngang với đỉnh tiền liệt tuyến ở nam giới [44]

Trực tràng dài khoảng 15cm và thường được chia làm 3 phần:

- 1/3 trên cách rìa hậu môn khoảng 11-15cm, nằm trên túi cùng Douglas, được phúc mạc bao phủ ở mặt trước và hai bên

- 1/3 giữa cách rìa hậu môn 7-10cm, được phúc mạc bao phủ ở mặt trước

- 1/3 dưới cách rìa hậu môn 3-6cm, không có phúc mạc bao phủ [44] Trực tràng có các lớp tương tự như ống tiêu hoá, gồm 5 lớp từ trong ra ngoài gồm: Lớp niêm mạc, dưới niêm, cơ, dưới thanh mạc và thanh mạc; nhưng có vài điểm khác:

- Lớp thanh mạc (phúc mạc tạng): chỉ bao phủ phía trên của trực tràng, còn phần dưới được thay thế bởi lớp mô liên kết gọi là cân mạc treo trực tràng

- Lớp cơ: trực tràng không còn các dải cơ dọc, vì khi đến chỗ nối trực tràng – đại tràng sigma thì các thớ cơ nhập lại hình thành lớp cơ dọc trực tràng, đồng thời có một số sợi từ cơ dọc hợp với lớp cơ vòng

- Lớp niêm mạc: có các nếp ngang gọi là nếp trực tràng hoặc van Houston, thường có 3 nếp xong số lượng có thể thay đổi Nếp trên gần nguyên uỷ của trực tràng, nếp giữa ngay trên bóng trực tràng, nếp dưới không hằng định nằm dưới nếp giữa khoảng 2,5cm [6]

Hình 1.1 Giải phẫu trực tràng và ống hậu môn (Nguồn: Nguyễn Quang Quyền-Phạm Đăng Diệu, 2013) [7]

1.1.2 Liên quan định khu

Ở sau, trực tràng liên quan với ba đốt sống cùng dưới và xương cụt, các mạch máu, thần kinh và hạch giao cảm trước xương cùng

Ở trước liên quan có khác nhau giữa nam và nữ:

- Ở nam: Ở trên chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng - bàng quang, và qua đó liên quan với phần trên của đáy bàng quang và túi tinh Ở dưới chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên

quan đến phần dưới của đáy bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, phần tận của niệu quản và tuyến tiền liệt

- Ở nữ: Ở trên chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan với túi cùng trực tràng – tử cung, và qua đó liên quan với phần trên của âm đạo Ở dưới chỗ lật lên của phúc mạc, trực tràng liên quan trực tiếp với phần dưới âm đạo

Ở hai bên: Ở trên phúc mạc, trực tràng liên quan với hố cạnh trực tràng,

ở dưới phúc mạc, trực tràng liên quan trực tiếp với các đám rối thần kinh giao cảm chậu, các cơ cụt và cơ nâng hậu môn, các mạch trực tràng trên và trực tràng giữa [6]

1.1.3 Hệ thống mạch máu của trực tràng

1.1.3.1 Hệ thống động mạch

Trực tràng được cung cấp máu bởi bốn nhánh động mạch (ĐM):

- ĐM trực tràng trên: Là nhánh tận của ĐM mạc treo tràng dưới, là ĐM chính của trực tràng, gồm nhánh trái, nhánh phải và các nhánh tận ĐM này cấp máu cho hầu hết trực tràng và niêm mạc của nửa trên ống hậu môn

- ĐM trực tràng giữa: Có nguồn gốc từ ĐM chậu trong, cấp máu cho lớp

cơ của phần dưới trực tràng

- ĐM trực tràng dưới: Tách ra từ ĐM thẹn trong, nhánh của ĐM chậu trong, cấp máu cho cơ thắt trong, cơ thắt ngoài hậu môn, cho niêm mạc và da quanh hậu môn

- ĐM cùng giữa: xuất phát từ sau vị trí chia đôi của ĐM chủ bụng, ĐM này cho các nhánh vào mặt sau chỗ nối trực tràng – hậu môn và ống hậu môn [6][44]

Hình 1.2 Các động mạch cấp máu cho trực tràng (Nguồn: Keli M Bullard Dunn, David A Rothenberger, 2015) [31]

1.1.3.2 Hệ thống tĩnh mạch

Máu từ trực tràng cùng với máu của đại tràng trái hồi lưu về tĩnh mạch (TM) mạc treo tràng dưới, đi đến gan thông qua hệ thống TM cửa Mặt khác, dẫn lưu TM cũng đi qua TM trực tràng giữa và dưới để hồi lưu về TM chậu trong, sau đó đổ về TM chủ bụng [6][44]

1.1.4 Hệ thống thần kinh của trực tràng

Trực tràng và phần trên ống hậu môn nhận các sợi giao cảm chủ yếu đi theo các ĐM mạc treo tràng dưới, ĐM trực tràng trên và một phần qua các đám rối hạ vị trên và dưới

Các sợi đối giao cảm từ thần kinh tạng chậu đi từ các dây thần kinh cùng tới đám rối hạ vị dưới ở hai bên trực tràng, vận động cho lớp cơ trực tràng và ức chế cơ thắt trong Cơ thắt ngoài được chi phối bởi nhánh trực

tràng dưới của dây thần kinh thẹn và nhánh đáy chậu của dây thần kinh cùng

Mạc treo trực tràng (MTTT) là khái niệm thường được sử dụng bởi bác

sĩ ngoại khoa để mô tả cấu trúc bao bọc quanh trực tràng, đây là mỡ quanh trực tràng chứa mô mỡ, mạch máu và mạch bạch huyết, cấu trúc này thon dần

về phần thấp của trực tràng

MTTT được bao quanh bởi cân của MTTT (còn gọi là cân trực tràng) Trực tràng dưới được bao quanh hoàn toàn bởi cân của MTTT nhưng cấu trúc này khó nhận ra vì thể tích MTTT còn ít tại vùng này Trực tràng giữa được bao phủ phía trước bởi phúc mạc và phía sau bên bởi cân của MTTT Trực tràng trên có phúc mạc bao phủ phía trước bên và cân của MTTT bao phủ phía sau [13]

Hình 1.3 Liên quan giữa mạc treo trực tràng và phúc mạc theo từng vị trí

(Nguồn: Horvat N, 2019) [26]

1.2 Đặc điểm của ung thư trực tràng

1.2.1 Lâm sàng

Triệu chứng cơ năng

- Rối loạn lưu thông ruột, táo bón hoặc tiêu chảy

- Đi ngoài ra nhầy máu (triệu chứng thường gặp nhất)

- Đau bụng

- Biến chứng của u như bán tắc, tắc ruột, thủng u gây viêm phúc mạc

- Một số triệu chứng do di căn xa: tự sờ thấy hạch thượng đòn, chướng bụng

Triệu chứng thực thể

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện khối u ở trực tràng thấp và trực tràng giữa

- Khám toàn thân để phát hiện di căn gan, hạch ngoại vi, dịch cổ trướng,

di căn buồng trứng ở phụ nữ, giúp đánh giá mức độ tiến triển bệnh

Triệu chứng toàn thân

- Hạch thượng đòn, thường gặp bên trái

- Thiếu máu

- Sụt cân: người bệnh có thể sụt cân 5 – 10kg trong vòng 2 – 4 tháng

- Suy nhược: bệnh tiến triển lâu làm suy mòn

UTĐTT giai đoạn sớm thường không có triệu chứng, chỉ được phát hiện thông qua tầm soát [1][19]

1.2.2 Giải phẫu bệnh ung thư trực tràng

- Thể thâm nhiễm lan toả: Là tổn thương lan toả không rõ ranh giới Thể này thường phát triển theo chiều dọc, chiều dày và chu vi, nhiều khi u phát triển làm thành trực tràng cứng như một ống nhỏ [23]

1.2.2.2 Tổn thương vi thể

Hầu hết các UTĐTT là ung thư biểu mô tuyến (UTBMT), chiếm tỉ lệ

90 – 95% UTBMT được tạo thành bởi các tế bào biểu mô dạng trụ hoặc dạng cột với sự biệt hoá ở các mức độ khác nhau Các tế bào ung thư bị biến dạng, sẫm màu hơn, kích thước thay đổi, nhân tế bào tăng sắc, nhiều phân bào và có những phân bào bất thường, nhiều hạt nhân không đều, thay đổi hình thái và

số lượng nhiễm sắc thể, bào tương ưa base Phân độ biệt hoá trong UTTT:

- UTBMT biệt hoá tốt

- UTBMT biệt hoá vừa

- UTBMT biệt hoá kém

- Ung thư biểu mô không biệt hoá

Hầu hết UTBMT biệt hoá tốt và vừa, có khoảng 20% UTBMT biệt hoá kém

UTBMT nhầy: chiếm khoảng 10% các khối UTTT Là một ung thư biểu mô với lượng chất nhầy nằm ngoài tế bào chiếm hơn 50% tổng lượng chất nhầy của khối u Thường thấy các đám chất nhầy với kích thước khác nhau, một số tế bào u nằm riêng rẽ hoặc thành từng nhóm, có chỗ hình thành tuyến rải rác, lẫn trong đám chất nhầy lớn [23]

1.2.2.3 Phân loại mô bệnh học

Có nhiều phân loại ung thư được áp dụng và hoàn thiện dần theo thời gian Phân loại của WHO năm 2000 khá đầy đủ và được nhiều tác giả áp dụng

Ung thư biểu mô trong UTĐTT gồm các type mô bệnh học sau:

- UTBMT

- UTBMT nhầy

- Ung thư biểu mô tế bào nhẫn

- Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

- Ung thư biểu mô tế bào vảy

- Ung thư biểu mô tuỷ

- Ung thư biểu mô không biệt hoá [43]

1.2.3 Phân loại giai đoạn ung thư trực tràng

Có nhiều cách phân loại giai đoạn UTTT khác nhau, mỗi loại có những

ưu điểm riêng

Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (American joint committee on cancer - AJCC) và Hiệp hội chống ung thư thế giới (International Union for the

control of cancer - UICC) đã phát triển một hệ thống phân loại theo TNM dùng cho tất cả các vị trí giải phẫu trên cơ thể Bảng phân giai đoạn TNM đầu tiên được UICC giới thiệu vào năm 1968, còn AJCC giới thiệu vào năm 1977 Đến năm 1987, hệ thống phân giai đoạn theo UICC và AJCC được hợp nhất thành một hệ thống TNM duy nhất [12] Năm 2018, AJCC đưa ra phiên bản

8, UTTT được phân loại TNM như sau:

T4: U xâm lấn vào các tạng, cấu trúc lân cận hay gây thủng trực tràng + T4a: U xâm lấn qua khỏi lớp thanh mạc (thủng, phản ứng thâm nhiễm mô xung quanh)

+ T4b: U xâm lấn trực tiếp hoặc gây dính các tạng, cấu trúc lân cận

+ N1c: Không di căn hạch nhưng có tế bào u ở dưới thanh mạc, mạc treo, mô xung quanh trực tràng

+ M1a: Di căn khu trú tại 1 cơ quan, không di căn phúc mạc

+ M1b: Di căn từ hai cơ quan trở lên, không di căn phúc mạc

+ M1c: Di căn phúc mạc có hoặc không kèm theo di căn các cơ quan [12][13]

Bảng 1.1 Phân chia giai đoạn UTTT theo AJCC 2018 (Nguồn: AJCC Cancer Staging Form Supplement, American Joint Committee

On Cancer, 2018) [12]

IIB IIC

IIIB

T3-T4 T2-T3 T1-T2

N1/N1c N2a N2b

T3-T4a T4b

N2b N1-N2 Giai

đoạn IV

IVA

Bất kì T Bất kì N

M1a M1b M1c

D IVB

- Hình “giả thận”: dày thành ruột không đều, mất cấu trúc lớp khu trú trên một đoạn ngắn

- Khi u chưa phá vỡ lớp thanh mạc: giới hạn bên ngoài của thành ruột còn nguyên vẹn, đều

- Khi u xâm lấn các cấu trúc xung quanh: giới hạn bên ngoài của thành ruột không đều, mất lớp mỡ phân cách giữa thành ruột và cấu trúc lân cận, tăng hồi âm mô mỡ xung quanh

- Siêu âm còn giúp phát hiện các tổn thương thứ phát ở gan, lách, hạch…

và phát hiện các biến chứng như tắc ruột (nếu có)

Siêu âm qua ngả trực tràng cho phép phân biệt được các lớp của thành trực tràng, có độ chính xác cao trong chẩn đoán các khối u trong lớp niêm mạc và lớp dưới niêm So với cộng hưởng từ (CHT), siêu âm qua ngả trực tràng chính xác hơn trong đánh giá các khối u giai đoạn T1, T2-3 Tuy

nhiên, siêu âm qua ngả trực tràng hạn chế hơn CHT trong đánh giá mối liên quan của khối u với MTTT, xâm lấn của khối u vào các mạch máu ngoài thành ruột và hạch di căn Ngoài ra, siêu âm qua ngả trực tràng cũng hạn chế trong đánh giá các khối u lớn, gây hẹp lòng khiến đầu dò siêu âm không qua được [20][24][35]

1.3.2 Cắt lớp vi tính (CLVT)

CLVT là một trong những phương pháp chẩn đoán và phân giai đoạn UTĐTT có giá trị CLVT có thể được sử dụng để đánh giá vị trí và phạm vi của khối u nguyên phát, sự liên quan của các cơ quan lân cận, sự xâm lấn hạch bạch huyết khu vực và xa, và sự hiện diện di căn xa Để quan sát rõ hơn

về lòng ruột và bề mặt niêm mạc, cũng như đánh giá độ dày thực sự của thành ruột, ống tiêu hoá phải căng, tối ưu hơn nữa thì lòng ống cần được làm trống

và sạch Do đó, các chất tương phản khác nhau đã được sử dụng để đưa vào lòng ruột như: các dung dịch cản quang hoà tan trong nước hoặc dung dịch barýt loãng, nhũ tương dầu, không khí, nước Trong đó khí và nước là hai chất tương phản được dùng nhiều nhất [25]

Độ dày của thành đại - trực tràng phụ thuộc vào độ căng của lòng ruột Bình thường, thành đại - trực tràng £ 3mm khi lòng ruột căng và £ 5mm khi lòng ruột xẹp [20][46] Tác giả Karacin và cộng sự chia độ dày thành đại tràng bất thường thành ba mức độ: nhẹ (3-6mm), trung bình (6-12mm) và nặng (>12mm) Các nghiên cứu cho thấy dày thành ruột mức độ trung bình - nặng thường do các khối u ác tính Ngoài ra, cũng cần xét đến chiều dài của đoạn ruột bất thường, hình thái dày thành đồng tâm hay lệch tâm Dày thành đoạn ngắn và lệch tâm thường chỉ điểm bệnh lý ác tính [30]

Đánh giá giai đoạn T của UTTT

Đánh giá giai đoạn T của UTTT theo TNM, bao gồm T1/T2 khi khối u còn giới hạn trong thành ruột, thành ngoài trực tràng còn đều, mô mỡ xung

quanh còn đồng nhất; T3 khi khối u xâm lấn hết lớp cơ, vào mô mỡ quanh trực tràng; T4 khi khối u xâm lấn phúc mạc tạng hoặc xâm lấn các cơ quan, cấu trúc xung quanh [12][37] Phân độ T3 còn được chia thêm 4 phân độ nhỏ tuỳ thuộc khoảng cách giữa ranh giới ngoài cùng của lớp cơ đến phần xâm lấn

xa nhất của u vào mạc treo trực tràng: T3a < 1mm, T3b 1 – 5 mm, T3c > 5 – 15mm và T3d > 15mm [26]

Hình 1.4 Hình ảnh minh hoạ các giai đoạn T của ung thư trực tràng

(Nguồn: Horvat N, 2019) [26]

Đánh giá xâm lấn cân mạc treo trực tràng (MRF)

Theo tác giả Davide và cộng sự, độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác của CLVT trong đánh giá xâm lấn cân MTTT lần lượt là 80,4%, 75% và 78%, còn theo tác giả Ali Ahmetoglu độ chính xác là 94,5% [10][18]

Khối u được đánh giá là xâm lấn cân MTTT (MRF+) khi khoảng cách

từ bờ ngoài khối u đến cân MTTT <1mm [10][18][26]

Ngoài ra, CLVT còn có thể đánh giá diện cắt vòng quanh (CRM) CRM được xác định bằng khoảng cách ngắn nhất giữa bờ ngoài khối u, hạch nghi

ngờ di căn, mạch máu bị xâm lấn hoặc nốt gieo rắc trong MTTT đến cân MTTT Nếu khoảng cách này:

- > 2 mm: CRM (-), tiên lượng diện cắt không bị ung thư xâm lấn

- < 1 mm: CRM (+), tiên lượng diện cắt bị ung thư xâm lấn

- 1 - 2 mm: tiên lượng diện cắt khả năng bị ung thư xâm lấn

Phần cao trực tràng chỉ có MTTT ở mặt sau, trực tràng giữa có MTTT

ở mặt sau và bên Do đó, một u trực tràng ở mặt trước trực tràng cao, xâm lấn phúc mạc được xếp giai đoạn T4a nhưng CRM (-) Cân MTTT rất gần với thành trước trực tràng thấp nên hầu hết u tại vị trí này đều có CRM (+) Vì vậy, u trực tràng thấp có nguy cơ cao hơn do có liên quan ống hậu môn và nằm sát với cân MTTT [26]

Hình 1.5 Hình minh hoạ trường hợp MRF (-) A: Hình CLVT axial có tiêm thuốc cản quang và C: Hình CHT T2 axial trên cùng BN cho thấy dày không đều thành trực tràng (mũi tên) có thâm nhiễm

mỡ xung quanh, không có xâm lấn cân MTTT - MRF (-) (đầu mũi tên)

(Nguồn: Davide Ippolito, 2016) [18]

Đánh giá giai đoạn N

Đánh giá giai đoạn di căn hạch vùng chỉ đơn thuần bằng hình ảnh vẫn

là một thách thức Độ chính xác khoảng 59 - 71%, độ đặc hiệu cao 95 - 97% nhưng độ nhạy không cao (13 - 77%) Hiện tại, không có tiêu chuẩn hình ảnh nào có giá trị để đánh giá hạch di căn trong UTĐTT Các nghiên cứu trước đây áp dụng nhiều tiêu chuẩn khác nhau về kích thước và hình thái như đường kính trục ngắn, tỉ lệ đường kính trục ngắn/trục dài, đậm độ hạch không đồng nhất, bờ ngoài không đều, đậm độ > 100 HU, hạch hình tròn, hạch tập trung thành đám trên 3 hạch [39][40][45]

Về hình thái hạch, theo nghiên cứu của tác giả Rollvén và cộng sự, đậm

độ hạch không đồng nhất là tiêu chuẩn hình thái có giá trị nhất trong tiên đoán hạch di căn với độ nhạy 66%, độ đặc hiệu 95% [40] Bờ ngoài hạch không đều có độ nhạy 49 - 59% và độ đặc hiệu 81 - 97% [39][40] Đậm độ hạch sau tiêm tương phản được đo ở thì tĩnh mạch cửa ≥ 50 HU có độ nhạy rất cao 95% nhưng độ đặc hiệu rất thấp 20% Nếu tăng giá trị đậm độ ≥ 100HU thì độ nhạy giảm còn 44% và độ đặc hiệu tăng lên 68% Tiêu chuẩn hạch tập trung thành đám ≥ 3 hạch có độ nhạy rất thấp 13% nhưng độ đặc hiệu khá cao 89% [39]

Về kích thước hạch, đường kính trục ngắn không phải là yếu tố đáng tin cậy để đánh giá di căn hạch Năm 2017, Rollvén và cộng sự chọn ngưỡng đường kính trục ngắn hạch ≥ 10 mm có độ nhạy 28%, độ đặc hiệu 90%; khi chọn ngưỡng ≥ 5 mm có độ nhạy 90% nhưng độ đặc hiệu 31% [39] Năm

2019, Rollvén và cộng sự thực hiện một nghiên cứu khác ghi nhận có 11 bệnh nhân (gồm 25 hạch di căn) có kết quả âm tính giả trên CLVT khi so sánh với GPB Trong đó, không có hạch nào có đường kính trục ngắn ≥ 10 mm, 8 (32%) hạch 5 - 10 mm nhưng có đến 17 (68%) hạch di căn có đường kính trục ngắn dưới 5 mm [40]

Qua đó cho thấy, tiêu chuẩn về hình thái có giá trị hơn tiêu chuẩn về kích thước hạch Trong những nghiên cứu gần đây, các tác giả thường kết hợp nhiều tiêu chuẩn với nhau để tăng giá trị của CLVT trong đánh giá giai đoạn

N Tác giả Horvat và cộng sự chọn tiêu chuẩn gợi ý hạch di căn trên CLVT là đường kính trục ngắn ≥ 9 mm hoặc 5 - 9 mm kèm hai tiêu chuẩn về hình thái hoặc < 5 mm kèm ba tiêu chuẩn về hình thái Các tiêu chuẩn về hình thái là

bờ ngoài không đều, đậm độ không đồng nhất, hạch hình tròn Kết quả nghiên cứu ghi nhận độ nhạy 69,8% và độ đặc hiệu 72,5% [27]

Bên cạnh đó, đường dẫn lưu hạch từ vị trí u nguyên phát là một căn cứ đáng tin cậy để tiên đoán khả năng di căn hạch Nếu hạch nằm ngoài đường dẫn lưu này sẽ được tính là di căn xa

1.3.3 Cộng hưởng từ (CHT)

Chụp CHT được xem là một cận lâm sàng được chọn lựa trong vấn đề đánh giá giai đoạn xâm lấn tại chỗ trước mổ trong UTTT để xác định có điều trị hỗ trợ trước mổ

- Hình ảnh trên CHT:

+ Lớp dịch nhầy giảm tín hiệu trên chuỗi xung T1, tăng trên T2

+ Lớp niêm mạc mỏng, nhận biết dựa trên hình ảnh của lớp dịch nhầy lỏng trên bề mặt lớp dưới niêm mạc

+ Lớp dưới niêm mạc tăng tín hiệu trên hai xung, ngấm thuốc mạnh + Lớp cơ giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung, đặc biệt cơ thắt trong + Lớp thanh mạc là lớp rất mỏng giữa lớp cơ và lớp mỡ quanh trực tràng

+ Lớp mỡ quanh trực tràng tăng tín hiệu trên cả hai chuỗi xung

+ Xương mất tín hiệu trên cả hai chuỗi xung

+ Hạch giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung, hình tròn hoặc bầu dục [37][41]

1.4 Tình hình nghiên cứu vấn đề

1.4.1 Trên thế giới

Năm 2014, tác giả Dar R A và cộng sự công bố nghiên cứu trên 52

BN UTTT sử dụng máy CLVT 64 dãy đánh giá giai đoạn TNM Kết quả độ chính xác của CLVT đa lát cắt trong xác định T1/T2, T3 và T4 lần lượt là 77%, 86,5% và 100% Đối với di căn hạch quanh trực tràng, độ chính xác của CLVT đa dãy là 84,1% [17]

Năm 2019, Zhou và cộng sự đã nghiên cứu giá trị của CLVT đa dãy kết hợp với tái tạo hình đa mặt phẳng trong đánh giá giai đoạn UTTT, với kết quả

độ chính xác của CLVT trong đánh giá giai đoạn dưới T2, T3 và T4 lần lượt

là 79,5%, 87,8% và 100% [48]

1.4.2 Ở Việt Nam

Nghiên cứu Nguyễn Hoàng Minh và cộng sự (2017) trong đánh giá di

căn hạch trong UTTT qua phẫu thuật, đối chiếu với mô bệnh học và chụp CHT: độ nhạy của CHT trong chẩn đoán di căn hạch tiểu khung đạt 88,9%,

độ đặc hiệu 84,3% và độ chính xác đạt 86,5% [5]

Nghiên cứu Nguyễn Đào Cẩm Tú và cộng sự (2017), CLVT đánh giá giai đoạn T: độ nhạy, độ đặc hiệu cho các giai đoạn ≤ T2, T3 và T4 lần lượt 70%, 96%; 94%, 73,6%; 77,8% và 100% Đánh giá di căn hạch với độ nhạy,

độ đặc hiệu: 77% và 70% [9]

Tại Cần Thơ năm 2015, tác giả Dương Phát Minh nghiên cứu 36 trường hợp UTTT được phẫu thuật tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ, CLVT đánh giá giai đoạn T3 với độ nhạy 71,43%; độ đặc hiệu 73,33% Đánh giá giai đoạn T4 với

độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 96,77% Khả năng đánh giá mức độ xâm lấn hạch với độ nhạy 71,43%; độ đặc hiệu 90,91% Khả năng phát hiện di căn xa cao với độ nhạy 83,33%; độ đặc hiệu 100% [4]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Các BN chẩn đoán xác định là UTTT được điều trị phẫu thuật với kết quả GPB phù hợp tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ từ tháng

5/2020 đến tháng 5/2022

2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu

- Chẩn đoán xác định UTTT và có kết quả GPB phù hợp với chẩn đoán

- Các BN được phẫu thuật điều trị UTTT tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ

- BN phẫu thuật lần đầu, chưa xạ trị hoặc dùng hóa trị liệu, không phân biệt tuổi, giới

- BN được chụp CLVT bụng có tiêm thuốc tương phản trước phẫu thuật

- BN đồng ý tham gia nghiên cứu

2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ

- Các ung thư khác di căn đến trực tràng, ung thư tái phát

- UTTT đã được phẫu thuật, xạ trị hay hóa trị trước đó

- BN đã được điều trị trước đó, lần này vào viện vì lý do khác như hậu môn nhân tạo

2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Địa điểm nghiên cứu: khoa Chẩn đoán hình ảnh, khoa Ngoại tổng quát của Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ

Thời gian nghiên cứu: từ tháng 5 năm 2020 đến tháng 5 năm 2022

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

Có so sánh CLVT với phẫu thuật và GPB

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

Các đối tượng được nghiên cứu theo bệnh án mẫu, gồm các biến số nghiên cứu sau:

2.2.4.1 Các biến số về đặc điểm chung

- Giới tính: biến nhị giá, có hai giá trị: 1 Nam, 2 Nữ

- Tuổi: biến định lượng, được tính bằng hiệu số giữa năm nhập viện và

năm sinh của BN, phân chia thành 03 nhóm:

- Triệu chứng lâm sàng: biến định tính, khai thác bằng cách hỏi bệnh sử, gồm các biến với mỗi biến có 02 giá trị (1 Có, 2 Không):

§ Tiêu phân nhầy hoặc có máu

§ Thay đổi thói quen đi tiêu

1 1/3 trên: cách rìa hậu môn 11-15cm

2 1/3 giữa: cách rìa hậu môn 7-10cm

3 1/3 dưới: cách rìa hậu môn 3-6cm

- Chiều cao khối u: biến định lượng, đơn vị mm, đo trên hình tái tạo đa mặt phẳng và đã tái tạo theo trục dọc khối u, đo chiều dài lớn nhất của

u theo trục dọc của trực tràng, chia thành 02 nhóm:

mô mỡ kế cận), 2 Không (mô mỡ quanh trực tràng còn đồng nhất)

Hình 2.2 Hình ảnh xâm lấn mô mỡ quanh trực tràng: Mô mỡ quanh trực tràng

mất đồng nhất, tăng đậm độ (mũi tên) (Nguồn: BN Nguyễn Thị Nh.)

- Xâm lấn MTTT (MRF): biến định tính, khối u xâm lấn MTTT, gồm 02 giá trị: 1 Có (khi khoảng cách từ bờ ngoài của khối u đến MTTT £ 1mm), 2 Không (khi khoảng cách từ bờ ngoài của khối u đến MTTT

>1mm)

- Giai đoạn T của UTTT: biến định tính, đánh giá giai đoạn T theo phân

độ TNM phiên bản 8 năm 2018 của AJCC, có 03 giá trị gồm:

1 T1/T2 (Dày không đều thành trực tràng, bắt thuốc tương phản, bờ ngoài thành ruột trơn láng do u chưa xâm lấn hết bề dày lớp cơ, mô

- Số lượng hạch: biến định lượng, là số lượng hạch nghi ngờ di căn Tiêu chuẩn nghi ngờ di căn hạch: là hạch vùng (nhóm hạch trong MTTT, nhóm hạch trong mạc treo đại tràng của phần xa đại tràng sigma, nhóm hạch chậu trong, nhóm hạch lỗ bịt và hạch bẹn) và đường kính trục ngắn > 9mm, hoặc đường kính trục ngắn 5 – 9mm kèm ít nhất hai tiêu chuẩn hình thái, hoặc đường kính trục ngắn <5mm kèm ít nhất ba tiêu chuẩn hình thái Các tiêu chuẩn hình thái bao gồm: hạch hình tròn, bờ ngoài hạch không đều, đậm độ hạch không đồng nhất

- Kích thước hạch: biến định lượng, đơn vị mm, đo đường kính trục ngắn của hạch

- Bờ ngoài hạch: biến định tính, gồm 02 giá trị:

1 Không đều (bờ không rõ hoặc tua gai)

Hình 2.3 Hình minh hoạ hạch di căn Hạch với đường kính trục ngắn = 14mm, đậm độ hạch không đồng nhất (có

vôi hoá) gợi ý hạch di căn (Nguồn: BN Nguyễn Thị Nh.)

2.2.4.3 Đặc điểm giải phẫu bệnh và giá trị của cắt lớp vi tính trong đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng

- Đặc điểm đại thể: biến định tính, gồm 03 giá trị: 1 Thể sùi, 2 Thể loét,

- Số lượng hạch di căn: biến định lượng

- Giai đoạn N: biến định tính, có các giá trị: 1 N0, 2 N1a, 3 N1b, 4 N1c, 5 N2a, 6 N2b

- Các tiêu chuẩn so sánh:

+ Đối chiếu giai đoạn T của UTTT trên CLVT so với GPB

+ Đối chiếu số lượng hạch di căn của UTTT trên CLVT so với GPB

2.2.5 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu

Sử dụng các mẫu bệnh án để lấy thông tin của các BN tại các Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Ngoại tổng quát Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ được chẩn đoán UTTT trên nội soi và GPB, lựa chọn những BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, phim chụp CLVT đúng kỹ thuật Khai thác BN theo mẫu bệnh án

Các bước tiến hành nghiên cứu:

Bước 1: Tập hợp hồ sơ những BN được nội soi trực tràng, sinh thiết làm GPB với kết quả là UTTT

Bước 2: Khai thác thông tin của BN

Bước 3: Chụp CLVT đúng kỹ thuật

Bước 4: Khai thác đặc điểm hình ảnh trên CLVT

Bước 5: Thu thập kết quả phẫu thuật và GPB

Bước 6: Nhập, xử lý số liệu và so sánh với kết quả phẫu thuật, GPB

2.2.5.1 Phương tiện nghiên cứu

- Máy chụp CLVT GE 128 lát cắt

- Máy bơm thuốc tương phản tự động

- Phần mềm PACS/ Horos dùng để xử lí hình ảnh

- Thuốc tương phản Iohexol 300mgI/ml, 1 lọ 300ml

- Các thuốc chống sốc theo phác đồ của Bộ Y tế và các phương tiện đi kèm như máy hút, bình oxy, dịch truyền

2.2.5.2 Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính bụng có tiêm chất tương phản đường tĩnh mạch

Chuẩn bị bệnh nhân

- Ngày trước chụp, BN ăn ít chất xơ, ăn thức ăn loãng, và tốt nhất nên được uống thuốc xổ BN nhịn ăn ít nhất 4 giờ trước chụp

- Tầm soát các yếu tố dị ứng và nguy cơ trên thận của chất tương phản iod bằng bảng câu hỏi, kiểm tra xét nghiệm chức năng thận trước chụp

- Giải thích, tư vấn cho BN/ người nhà những yếu tố nguy cơ, khả năng

có thể xảy ra trong quá trình chụp và cho BN/ người nhà kí cam đoan thực hiện thủ thuật

Kỹ thuật chụp CLVT bụng có tiêm chất tương phản tĩnh mạch

- Tư thế BN: BN được đặt đường truyền TM, sau đó cho BN nằm ngửa, hai tay đặt lên đầu, gắn dây bơm chất tương phản và kiểm tra đường truyền

+ Thì TM (70 giây)

2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu

Sơ đồ 1 Khái quát quy trình nghiên cứu

2.2.7 Phương pháp hạn chế sai số

Tất cả các trường hợp được đọc kết quả bởi bác sĩ chuyên khoa Chẩn đoán hình ảnh có kinh nghiệm, kết quả được đọc một cách khách quan trước phẫu thuật, không cung cấp thông tin về kết quả nội soi và GPB

Người nghiên cứu tự đọc trước và kiến tập quá trình đọc kết quả của bác sĩ chuyên khoa

Bảng 2.1 Công thức tính độ nhạy, độ đặc hiệu, độ chính xác, giá trị tiên đoán

dương và giá trị tiên đoán âm

Giá trị tiên đoán dương = A/(A+B)x100

Giá trị tiên đoán âm = D/(C+D)x100

2.3 Đạo đức trong nghiên cứu

Mọi thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu đều được đảm bảo về bảo mật Các hình ảnh sử dụng đã xoá tên BN và danh sách tên BN được viết tắt

Nghiên cứu được thực hiện trên bệnh án có sẵn và phim chụp CLVT, vì vậy quá trình nghiên cứu không ảnh hưởng đến quá trình điều trị cũng như sức khỏe BN

Đảm bảo số liệu trong nghiên cứu là trung thực

Đề tài đã được Hội đồng Y đức trường Đại học Y Dược Cần Thơ thông qua