19 dcctruoc yd bs khanh

• Tổn thương ACL gây ra sự trượt và xoay bất thường của gối, làm tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối sụn chêm, bao khớp.. • Rách sụn chêm xãy ra khoảng ½ TH tổn thương ACL cấp • B

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG

CHÉO TRƯỚC

TỔNG QUAN

• Vai trị ACL:

– Tác nhân chủ yếu giữ sự trượt ra trước của mâm chày

– Chống xoay và dạng khép khớp gối

– Cùng với PCL, bao khớp và sụn chêm góp phần giữ vững tĩnh khớp gối

• Tổn thương ACL gây ra sự trượt và xoay bất thường của gối, làm tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối (sụn chêm, bao khớp)

• Rách sụn chêm xãy ra khoảng ½ TH tổn thương ACL cấp

• Bộ ba tổn thương thường gặp gồm ACL, dây chằng bên trong, sụn chêm ngồi

GIẢI PHẨU

• ACL: Chạy từ phía trước gai chày đến mặt trong sau lồi cầu ngoài xương đùi

• Gồm hai bĩ:

– Trước trong (AM): căng khi gối gập 90˚

– Sau ngồi (PL): căng khi gối duỗi 0˚

• Chiều dài bên trong khớp: 28-31mm, rộng 10-12mm

• Vị trí điểm bám

– Lồi cầu đùi: vị trí 11h (gối P) hoặc 1h (gối T) Vị trí trung tâm điểm bám cách bờ sau lồi cầu ngồi 7mm

– Mâm chày: Ngay phía trước giữa 2 gai chày, cách bờ

trước của PCL 7mm khi gối gập 70˚ Ngay sau sừng trước sụn chêm ngồi

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

• Cơ chế gián tiếp: (chiếm 80%-Irelan)

– Do sự xoay quá mức của mâm chày so với lồi cầu đùi

– Làm mất cân bằng 2 nhóm cơ tứ đầu đùi và cơ chân ngỗng gây nên bán trật xoay

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Tổn thương gấp quá mức thường làm đứt dây chằng chéo

trước

Cơ chế xoắn và duỗi

gối quá mức thường

gây ra đứt ACL +/-

PCL

Tổn thương duỗi quá mức của chân không chịu lực có thể gây ra đứt ACL hoặc PLC

CHẨN ĐOÁN

• Bệnh sử

• Khám lâm sàng

– Lachman test

– Pivot shift test

– Test ngăn kéo trước

• Hình ảnh học: XQ,MRI

BỆNH SỬ

• Tổn thương cấp tính

– Tổn thương gián tiếp tới gối

– Nghe thấy tiếng “pop”

– Sưng ngay sau chấn thương

– Không thể tiếp tục hoạt động

• Tổn thương mãn tính

– Sưng tái đi tái lại khi hoạt động – Mất vững gối

TEST NGĂN KÉO TRƯỚC

Độ 0: Mâm chày trượt ra trước ≤ 2mm

Độ 1: Mâm chày trượt ra trước 3-5mm

Độ 2: Mâm chày trượt ra trước 6-10mm

Độ 4: > 10mm

PIVOT SHIFT TEST

Dễ phát hiện trên

bệnh nhân đứt ACL

mãn tính hoặc bệnh

nhân đã vô cảm

KT 1000/ KT2000

• Nghiệm pháp khách quan để đo sự dịch chuyển

ra trước của mâm chày

• Thường được PTV dùng để đánh giá khách

quan sau tái tạo ACL

KT1000/KT2000

X QUANG

• Đa số bình thường

• Các dấu hiệu bất thường gồm:

– Gãy gai chày → Bong chỗ bám của ACL

– Segond Fracture: Gãy bong chỗ bám của bao

khớp trước ngoài, thường kèm những thương tổn phối hợp

Đứt ACL (75-100% trường hợp)

Rách sụn chêm trong hoặc ngoài (66-75% trường hợp)

ACL bony avulsion with Segond fracture

Frontal view Intercondylar notch view

•Đụng giập lồi cầu đùi ngoài

•Dịch chuyển ra trước của mâm chày

•Gãy sigond

•Gãy lún lồi cầu đùi ngoài

•Đụng dập góc sau trong của mâm chày

•Sigmoid PCL

ACL alvusion

ĐIỀU TRỊ

• Ngay sau chấn thương:

R.I.C.E ( Rest Ice Compression Elevation)

• Điều trị không phẫu thuật

• Điều trị phẫu thuật

– ACL repair

– ACL recontruction: sử dụng mãnh ghép tự thân, đồng loại hoặc tổng hợp

ĐIỀU TRỊ KHÔNG PHẪU THUẬT

• Chọn lựa trên bệnh nhân quyết tâm thay đổi lối sống, tránh các hoạt động gây mất vững gối tái phát

• Nên phối hợp với chương trình phục hồi chức năng tăng dần và hướng dẫn mức độ hoạt

ACL REPAIR

• ACL repair :

– lựa chọn cho trường hợp bong chỗ bám của ACL – Được thực hiện ngay sau chấn thương

• Mãnh xương bong ra được nắn và cố định

bằng chỉ thông qua một đường hầm hoặc vis xốp

• Bong chỗ bám ACL thường xãy ra tại mâm chày

If the avulsion fragment is small or

comminuted, suture fixation is an

excellent alternative method

Depending on the size of the fragment one or two antegrade

lag screws are used

– Lấy lại chức năng của dây chằng bị đứt

– Cho phép bệnh nhân chơi thể thao lại

LÀM THẾ NÀO ĐỂ TÁI TẠO ACL

Rockwood & Wilkins' Fractures in Children, 6th Edition

KỶ THUẬT

TỔN THƯƠNG DÂY CHẰNG

CHÉO SAU

GIẢI PHẪU

GIẢI PHẪU

• PCL chạy chéo từ bờ ngoài của lồi cầu trong xương đùi tới vị trí dốc xuống, dưới bờ sau của mâm chày 1- 1.5cm

• Gồm hai bó:

– Bó trước ngoài (AL):lớn và mạnh nhất

– Bó sau trong (PM)

CƠ CHẾ CHẤN THƯƠNG

Chấn thương: “dashboard injury”

Chấn thương thể thao: té khi gối gấp với bàn chân gập lòng

– Đau gối phía trước hoặc bên trong

– Cảm giác mất vững, đặc biệt khi xoắn gối, va cham, lên cầu thang

– Tụ dịch vừa, tăng khi hoạt động

• Test ngăn kéo sau Phải đưa mâm chày về vị trí giải phẫu bình

thường trước khi khám

– Độ I: 0–5 mm

– Độ II: 5–10 mm

– Độ III: 10–15 mm

• Posterior sag: háng và gối gấp 90˚, trọng lực kéo mâm chày bên

tổn thương lõm ra sau So sánh với bên lành

• Dấu xoay ngoài thụ động

POSTERIOR SAG

XQUANG

BONG CHỖ BÁM DÂY CHẰNG CHÉO SAU

BÌNH THƯỜNG

ĐỨT HOÀN TOÀN PCL BONG CHỖ BÁM PCL

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

• Đứt ACL

• Trật khớp gối bị che lấp (tổn thương nhiều dây chằng)

• Tổn thương đơn độc góc sau ngoài

• Gãy mâm chày

ĐIỀU TRỊ

ĐIỀU TRỊ

RÁCH SỤN CHÊM

GIẢI PHẪU – CHỨC NĂNG

• Cấu tạo chủ yếu là sụn sợi

• Sụn chêm trong có hình chữ C, sụn chêm ngoài hình chữ O

GIẢI PHẪU-CHỨC NĂNG

Sừng trước và sừng sau của mỗi sụn chêm được neo vào mâm chày

GIẢI PHẪU-CHỨC NĂNG

GIẢI PHẪU-CHỨC NĂNG

• Giới hạn phân bố mạch máu (liên quan đến khả năng lành sụn chêm)

– 1/3 ngoài: (red-red zone) giàu máu nuôi, dễ phục hồi

– 1/3 trong: (white-white zone) vùng vô mạch, không có khả năng lành – 1/3 giữa: (red-white zone) vùng trung gian

GIẢI PHẪU – CHỨC NĂNG

• Phân phối lực đều lên khớp gối

PHÂN LOẠI RÁCH SỤN CHÊM

Phân loại O’Connor:

BỆNH SỬ

Tổn thương cấp

• Cơ chế chân bị vặn xoắn hoặc gập gối quá mức

• Đau cấp tính ± sưng

• Đau tái diễn khi xoắn vặn gối

• Khóa hoặc kẹt khớp (triệu chứng cơ học)

• Tổn thương phối hợp: đứt ACL, dãn dây chằng bên

Tổn thương mãn (thoái hóa)

• Bệnh nhân lớn tuổi, phối hợp với thoái hóa khớp

• Cơ chế không chấn thương: đi bộ trên mặt đất gồ ghề, gấp gối

• Triệu chứng kéo dài, mức độ TB: sưng, cứng khớp, đau dọc đường khớp

• Triệu chứng cơ học có thể biểu hiện

MCMURRAY TEST APLEY GRIND TEST

Magnetic resonance imaging

ĐIỀU TRỊ

Ngay khi chẩn đoán

• Bệnh nhân trẻ với chẩn đoán rách sụn chêm cấp và tất

cả những bệnh nhân bị khóa khớp gối nên được khám bởi PTV chỉnh hình

Điều trị ban đầu: điều trị triệu chứng

• RICE: Rest Ice Compression Elevation

• Thuốc: Acetaminophen và hoặc kháng viêm NSAIDs

• VLTL: giữ tầm vận động, giảm đau, cải thiện sức co cơ quanh gối

ĐIỀU TRỊ

Rách mãn tính

• Bệnh nhân với rách sụn chêm do thoái hóa đòi hỏi phẫu thuật nội soi cắt lọc (cắt một phần sụn chêm) nếu triệu chứng không cải thiện với

điều trị bảo tồn

CẮT SỤN CHÊM

(A)Cắt sụn chêm một phần (B) Cắt sụn chêm gần hoàn toàn

(C) Cắt sụn chêm hoàn toàn

TRẬT KHỚP GỐI CHẤN

THƯƠNG

TRẬT KHỚP GỐI CHẤN THƯƠNG

• Trật khớp gối cấp là một cấp cứu của chi dưới

• Hiếm, < 0.2 % của chấn thương chỉnh hình

• Tổn thương MM và TK có thể xãy ra ĐM kheo bị buộc chặt đầu gần và xa bởi vòng gân cơ khép và cung cơ dép nên dễ tổn thương

• Trong trật khớp gối tự nắn, lưu ý tổn thương nhiều dây chằng (≥ 3 dây chằng hoặc 2 dây chằng chéo)

• Phân loại theo cấu trúc, thời gian, hướng:

– Ra trước ( 40% TH gối quá duỗi): thường gặp nhất

– Ra sau (33%)

• Nguyên nhân:

– Chấn thương năng lượng cao (tai nạn xe máy, tai nạn lao động)

– Thể thao (năng lượng thấp)

– Chấn thương nhẹ trên bệnh nhân béo phì

PHÂN LOẠI

Dựa theo hướng di lệch của mâm chày

Trước Thường gặp nhất

30-50%

•Cơ chế: chấn thương khi

gối duỗi quá mức

Dashboard injury

PHÂN LOẠI

Schenck

Dựa trên dây chằng bị tổn thương trong trật khớp gối

KD: knee dislocation ACL: anterior cruciate ligament PCL: posterior cruciate ligament PLC: posterolateral corner

PMC: posteromedial corner

LÂM SÀNG

• Nhìn

• Không thấy biến dạng

– 50% tự nắn trước khi nhập viện

– Những dấu hiệu của chấn thương (sưng, tụ dịch, xay xát)

• Gợi ý trật khớp ra sau ngoài không thể nắn

• Một chống chỉ định của nắn kín do nguy cơ hoại tử da

a) The posterior sag and b) A typical dimple sign

(arrow) of the irreducible posterolateral knee joint over the medial joint line c) AP view

d) Lateral view of the

posterolateral knee

dislocation

− Đo chỉ số ABI (Ankle-Brachial Index)

− ABI >0.9: giá trị tiên đoán âm 100%

− ABI < 0.9: thực hiện siêu âm doppler mạch máu hoặc CT mạch máu

• Nếu mất mạch hoặc yếu

− Kiểm tra khớp gối đã nắn chưa hoặc thực hiện nắn ngay

− Phẫu thuật thám sát mạch máu ngay nếu sau nắn vẫn mất mạch

XQUANG

ĐIỀU TRỊ

Điều trị ban đầu

• Nắn lại khớp gối, kiểm tra lại tình trạng MM

PHẪU THUẬT CẤP CỨU

• Cắt đoạn tổn thương, khâu nối với ghép TM hiển

• Luôn Fasciotomy sau khi phục hồi MM

CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ CHÚ

Ý LẮNG NGHE