SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI DO COVID 19 VÀ ARDS. BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG. BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

DÀN BÀI I-Ý NGHĨA CỦA CÁC DẤU HIỆU TRÊN CT VIÊM PHỔI COVID-19 1/ Tổn thương kính mờ GGO= Ground glass opacity 2/ Dấu lát gạch “vô tổ chức” Crazy paving pattern 3/ Dấu đông đặc phổi với k

SỰ LIÊN QUAN GIỮA

BS NGUYỄN QUÝ KHOÁNG

BS NGUYỄN QUANG TRỌNG

DÀN BÀI

I-Ý NGHĨA CỦA CÁC DẤU HIỆU TRÊN CT VIÊM PHỔI COVID-19

1/ Tổn thương kính mờ (GGO= Ground glass opacity) 2/ Dấu lát gạch “vô tổ chức” (Crazy paving pattern) 3/ Dấu đông đặc phổi với khí ảnh nội phế quản

(Air bronchogram)

II- ARDS (HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN)

III- SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VỚI ARDS

IV- KẾT LUẬN

CT CỦA BỆNH NHÂN BỊ VIÊM PHỔI DO COVID 19

Bệnh nhânnam 75 tuổitại Vũ Hán bị COVID 19

CT ngực=

1 / Nhiều mảng kính mờ (GGO ) 2/ Hình mạng lưới và dầy vách liên tiểu thùy.

Ba ngày sau nhập viện, đông đặc lan tỏa.

HÌNH ẢNH KÍNH MỜ (GROUND-GLASS OPACITY)

◼ Gọi là hình ảnh kính mờ (GGO) khi

có sự gia tăng đậm độ nhu mô phổi,

trong khi vẫn thấy rõ bờ mạch máu

và phế quản Hình ảnh kính mờ có

khi kết hợp với dấu hiệu khí ảnh nội

phế quản (air bronchogram)

◼ Cần phải phân biệt với đông đặc phổi

(consolidation): bờ mạch máu-phế

quản bị xoá

◼ Đây là hình ảnh thường gặp nhưng

không đặc hiệu cho Viêm phổi do

COVID-19 vì còn gặp trong: SARS,

viêm phổi do dị ứng, xuất huyết phổi

(pulmonary hemorrhage), phù phổi

(pulmonary edema)

SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME 2003

SARS

Ngày 3/ 2003

Ngày 5/ 2003

7 VIÊM PHỔI NHÀ NÔNG

(Poumon de fermier)

VIÊM PHỔI DO SIÊU MẪN CẢM

“HYPERSENSITIVITY PNEUNONITIS” (TRƯỚC VÀ SAU KHI ĐIỀU TRỊ BẰNG

CORTISTEROID)

DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC”

(Crazy Paving sign)

Hình lát gạch: kết hợp giữa kính mờ và dày vách liên tiểu thùy Nguyên nhân: Pulmonary alveolar proteinosis, Pneumocystis

pneumonia, Influenza và vi khuẩn khác

Bệnh nhân nam 24 tuổi, HIV (+)

ĐỌNG PROTEIN TRONG PHẾ NANG

(Crazy Paving sign)

Dầy lan tỏa các vách liên thùy và liên tiểu thùy

trong những vùng

bệnh nhân bị đọng protein trong phổi.

DẤU LÁT GẠCH “VÔ TỔ CHỨC”

(Crazy Paving sign)

26 February 2020 12

Hội chứng phế nang-mô kẽ Xơ phổi (pulmonary fibrosis

Comet tail artifacts (B lines) không phải là hình ảnh đặc hiệu trong hội chứng phế nang-mô kẽ, mà hình ảnh này còn gặp trong Xơ phổi (pulmonary fibrosis).

Đông đặc phổi và Khí ảnh nội phế quản

(air bronchogram)

Khí ảnh nội phế quản(air bronchogram)

15Viêm phổi (Có air bronchogram)

◼ Giá trị lớn nhất mà dấu hiệu này đem

là, đó là khi có Air bronchogram sign

(+) thì ta có thể khẳng định tổn thương

ở nhu mô phổi,loại trừ tổn thương có

nguồn gốc từ màng phổi, từ thành

ngực, cũng như từ trung thất

◼ Dấu hiệu khí ảnh nội phế quản thường

gặp nhất trong Viêm phổi, nhưng cũng

có thể gặp trong các bệnh lý khác như

Phù phổi, Nhồi máu phổi, thậm chí cả

trong bướu phổi (bronchioloalveolar

carcinoma, lymphoma)

Khí ảnh nội phế quản (air bronchogram)

26 February 2020 17

Viêm phổi: BN 32 tuổi, ho sốt, khạc mủ

Air bronchogram trên XQ và siêu âm.

Viêm phổi Sau 5 ngày điều trị

kháng sinh

26 February 2020 VIÊM PHỔI TRÒN 18

Sonographic fluid bronchogram và Sonographic

air bronchogram

ARDS

PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG (ACUTE LUNG INJURY)

◼ Khoảng 80 bệnh nhân/ 100.000 dân/ năm với

ARDS năm 2019)

◼ Các nguyên nhân như: Nhiễm trùng, hạ huyết

nội bào mao mạch và liên bào phế nang gây

nên tiết dịch vào phế nang và suy hô hấp nặng.

NGUYÊN NHÂN CỦA OAP VÀ ARDS

ALVEOLAR PULMONARY EDEMA ADULT RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME

-Left heart failure.

-Mitral valve disease.

HỘI CHỨNG NGUY CẤP HÔ HẤP Ở NGƯỜI LỚN (ARDS)

Có 9 tiêu chuẩn của PETTY để chẩn đoán ARDS trong đó nên lưu ý:

Pa O2< hay =50mmHg mặc dù bệnh nhân được đưa Oxy hít vào Fi O> 60%.

X QUANG ARDS

X QUANG ARDS

* 0-12 giờ→ X quang ngực bình thường.

*12-24 giờ→ Phù phổi mô kẽ cho ra hình

kính mờ và hình “lát gạch vô tổ chức”.

*24-48 giờ→ Đông đặc các chùm phế nang,

TDMP nếu không kèm bội nhiễm phổi.

*5-7 ngày→phù phổi biến mất từ từ.

*> 7 ngày→ Xơ hóa mô kẽ.

X QUANG ARDS

PHÙ PHỔI TỔN THƯƠNG

(INJURY PULMONARY EDEMA)

ARDS trên bệnh nhân bị đa chấn thương do tai nạn giao thông.

-Tổn thương phế nang lan tỏa ngoại biên.

- Bóng tim bình thường,

27 SARS-SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME

X QUANG PHÙ PHỔI CẤP

PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM

(CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)

DÂÚ HIỆU KHÔNG

CHUYÊN BIỆT

DÂÚ HIỆU CHUYÊN BIỆT

3 Đường Kerley B.

X QUANG PHÙ PHỔI CẤP

PHÙ PHỔI DO NGUYÊN NHÂN TIM

(CARDIOGENIC PULMONARY EDEMA)

31

Dày vách liên tiểu thùy

SO SÁNH GIỮA OAP VÀ ARDS

PHÙ PHỔI CẤP ARDS

1 ĐƯỜNG KERLEY Thường có Thường không

3.TRÀN DỊCH MÀNG

PHỔI

Thường có, nhất là bên phải

Thường không có hoặc ít

4.MẠCH MÁU PHỔI Tái phân phối Bình thường

7.PHÂN BỐ Quanh rốn phổi Ngoại biên hoặc lan

tỏa vào trong

ARDS: 1/ Đo áp suất mao mạch phổi bít (PCWP) < 12mmHg

2/ Hút dịch từ phế quản(ARDS: protein > 50g/l)

SINH LÝ BỆNH CỦA PHÙ PHỔI

pulmonary edema) do ↑ASTT hoặc

↓ALKHT và mao mạch còn nguyên vẹn nên protein không thấm qua được → OAP

pulmonary edema) do tổn thương mao mạch và biểu mô phế nang và tăng TTMM nên protein vào được phế nang → ARDS

SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS

Cơ chế sinh bệnh của nhiễm trùng huyết đưa đến ARDS:

* Các chất trung gian trong huyết tương và trong tế bào ( humoral and cellular mediators) gồm cytokines and chemokines tác động với nhau

gây tổn thương các tế bào nội mạch và liên bào phế nang khiến tínhthấm phế nang tăng lên đưa đến phù phổi Dịch phế nang trong ARDS giàu protein với tỷ lệ 0,75-1 trong khi dịch phế nang do tăng áp thủy tĩnh trong OAP < 0,6.

* Tổn thương phế bào týp II khiến chất Surfactant được sản xuất kém

đi Từ đó, các protein trong huyết tương ở dịch phế nang cản trở hoạtđộng của chất surfactant đưa đến xẹp phổi nhiều ổ li ti

SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ ARDS

SỰ LIÊN QUAN GIỮA VIÊM PHỔI COVID-19 VÀ

ARDS

* Một nghiên cứu mới trong tạp chí Lancet thấy rằng người

bị COVID-19 có thể bị ARDS và tử vong

* Ngoài hình ảnh kính mờ , hình mạng lưới (reticulation)

cũng là dấu tổn thương phổi thường kết hợp với ARDS.

•

*Theo các nhà nghiên cứu ở Thượng Hải:

- 77% trong số 50 bệnh nhân bị Viêm phổi do COVID-19

có tổn thương kính mờ trên CT ngực.

- 45% có tổn thương dạng lưới , hình lát gạch “vô tổ chức”.

- 60% có đông đặc phổi

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA VIÊM PHỔI DO COVID-19

phát hiện một số mảng kính mờ ở dưới màng phổi tại thùy

dưới một hoặc hai phổi.

tăng nhanh, lan ra nhiều thùy của 2 phổi với hình kính mờ, lát gạch vô tổ chức và đông đặc phổi.

tiến triển từ từ, chủ yếu thành các vùng đông đặc Còn tổn

thương kính mờ, lát gạch và dải chủ mô sót lại.

kiểm soát, các vùng đông đặc được hấp thu từ từ, thay vào đó

là tổn thương kính mờ Hình lát gạch vô tổ chức biến mất

SINH THIẾT TRÊN BỆNH NHÂN TỬ VONG VÌ

COVID 19

Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS

Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020

Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD

Bệnh nhân nam 50 tuổi đến Vũ Hán từ 8 đến 12 tháng 01/ 2020, bịsốt, mệt mỏi , khó thở nên nhập viện tại một bệnh viện ở Bắc Kinh từngày 14/01/2020

Hình CT cho thấy nhiều tổn thương kính mờ 2 phổi Xét nghiệm

PCR chất quét họng (+) với Novel Coronavirus 19 Bệnh nhân đã đượcđiều trị tích cực nhưng 14 ngày sau đã tử vong

Bệnh nhân đã được sinh thiết các mô: phổi, gan và tim Mô học chothấy tổn thương phế nang lan tỏa ở 2 phổi với các phế bào bị tróc vàchất màng trong được tạo lập

KẾT LUẬN

1/ Viêm phổi do COVID-19 có thể đưa đến ARDS do nhiễm trùng huyết (sepsis) nặng và dễ gây tử vong.

2/ Các tổn thương phế nang thường nằm rải rác ở ngoại biên,

màng phổi (trừ khi có bội nhiễm) và không có hạch phì đại 3/ Các dấu hiệu X Quang, CT và Siêu âm của Viêm phổi do COVID-19 không đặc hiệu cho bệnh này vì còn gặp trong

nhiều bệnh lý khác.

4/ Do đó, các dấu hiệu CT ngực để chẩn đoán COVID-19 chỉ

Bệnh sử (dịch tễ), dấu hiệu lâm sàng, diễn tiến của bệnh, CT ngực, xét nghiệm.

41

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1/ Pathological findings of COVID-19 associated with ARDS

Lancet Respir Med 2020 Published Online February 17, 2020

Z Xu MD, L Shi MD, J Zhang PhD, L Huang MD, C Zhang PhD, P

Zhao MSc, H Liu BSc, J Song PhD, P Xia MSc, Prof F-S Wang MD

2/ Chest CT Findings of Patients Infected With Novel

Coronavirus 2019-nCoV Pneumonia Study describes in detail

findings from 51 patient cases RSNA February 6, 2020

3/ Time Course of Lung Changes On Chest CT During Recovery from 2019 Novel Coronavirus (COVID-19 Pneumonia)

4/ COVID-19

5/ ARDS

Authored by Dr Laurence Knott, Reviewed by Dr Adrian Bonsall | Last edited 21 Jan 2019 | Certified by The Information Standard

6/ China is diagnosing coronavirus patients by looking for

'ground glass' in their lungs Take a look at the CT scans.

Weifang Kong and Prachi P Agarwal

7/ What is the pathogenesis of sepsis-induced ARDS in

sepsis/septic shock?Updated, : Jan 11/ 2019

Author: Andre Kalil, MD, MPH; Chief Editor: Michael R Pinsky, MD,

XIN CẢM ƠN QUÝ VỊ ĐÃ THEO DÕI