SỔ TAY ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC COVID 19 DÀNH CHO BS KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC 1682021

Theo nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự đã sử dụng thang điểm này trên 31 bệnh nhân COVID-19 để phát hiện sớm bệnh nhân nào có khả năng chuyển nặng vào ARDS

BÌNH AN Ở CÙNG ANH CHỊ EM!

SỔ TAY LÂM SÀNG DÀNH CHO BÁC SĨ KHÔNG CHUYÊN HỒI SỨC

ĐIỀU TRỊ VÀ HỒI SỨC BỆNH NHÂN

COVID-19 NGƯỜI LỚN TẠI BỆNH VIỆN

TẦNG 4 (Tài liệu lưu hành nội bộ)

Biên soạn: THS.BS HỒ HOÀNG KIM

PHẦN I: ĐÁNH GIÁ – PHÂN LOẠI – TIÊN LƯỢNG

SarCoV-2 tấn công vào tế bào và tác động như thế nào?

Hình 1 Sinh lý bệnh của nhiễm SARS ‑ CoV ‑ 2 SARS ‑ CoV ‑ 2, thông qua protein spike trên bề mặt của nó, liên kết với thụ thể ACE2 của người sau khi

kích hoạt protein spike bởi TMPRSS2 Điều này dẫn đến giảm thụ thể ACE2 và tăng nồng độ angiotensin II và do đó làm tăng biểu hiện chất ức chế hoạt hóa plasminogen C-1 và giảm tiêu sợi huyết Căn bệnh mà nó gây ra có liên quan đến

sự gia tăng các cytokine gây viêm và rối loạn đông máu, có khuynh hướng hình thành huyết khối Các tế bào đơn nhân tương tác với các tiểu cầu được hoạt hóa

và dòng thác đông máu, kích hoạt 1 tế bào viêm bằng cách liên kết thrombin và yếu tố mô với các thụ thể kích hoạt protease chuyên biệt và bằng cách liên kết fibrin với thụ thể Toll-like 4 Sự hoạt hóa của các tế bào viêm dẫn đến giải phóng cytokine gây viêm, dẫn đến suy giảm các con đường đông máu tự nhiên và làm ngừng quá trình phân hủy fibrin Tình trạng tăng viêm và tăng đông máu này dẫn

đến rối loạn chức năng đa cơ quan, phổ biến nhất là ảnh hưởng đến phổi, tim

và thận ACE2 angiotensin ‑ men chuyển ‑ 2, aPTT: thời gian thromboplastin một phần kích hoạt, hội chứng suy hô hấp cấp - ARDS, HFpEF: suy tim phân suất tống máu bảo tồn, HFrEF: suy tim giảm phân suất tống máu, IL: interleukin, PAR: thụ thể hoạt hóa protease , PT: thời gian prothrombin, SARS-COV-2: corona virus gây hội chứng hô hấp cấp tính 2, TMPRSS2: serine protease xuyên màng, TLR4: Toll ‑ like thụ thể 4, TNFα ‑ α: yếu tố hoại tử khối u alpha

Bệnh nhân COVID-19 được phân loại như thế nào?

Được phân thành 5 nhóm:

Phân nhóm Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Không triệu chứng - PCR dương tính; hoàn toàn không triệu chứng

Nhẹ - Triệu chứng không đặc hiệu: sốt; ho; sổ mũi; đau

- SpO2 < 93% khí trời; hay bất kỳ liệu pháp oxi nào

- Tổn thương phổi > 50% phế trường trong vòng 24-48h Nguy kịch - ARDS

- Nhiễm trùng huyết (Sepsis)

- Shock nhiễm trùng (Septic shock)

- Suy đa cơ quan (MODs)

ARDS là gì? Chẩn đoán? Phân loại?

Theo định nghĩa Berline 2012; ADRS được định nghĩa, chẩn đoan, phân loại:

Nhẹ 200 mmHg < P/F < 300 mmHg với PEEP hoặc

thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút

Trung bình 100 mmHg < P/F ≤ 200 mmHg với PEEP hoặc

thở CPAP ≥ 5 cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút

Nặng P/F ≤ 100 mmHg với PEEP hoặc thở CPAP ≥ 5

cmH2O hoặc HFNC hoặc O2 mask ≥ 15 lít/phút Note Không PaO2: SpO2/FiO2 ≤ 315 (không thở

máy)

Nhiễm trùng huyết – SEPSIS là gì? Làm sao để nhận biết sớm?

Theo định nghĩa lần 3 của SSC 2016; thì sepsis là:

Định nghĩa Tình trạng đáp ứng quá mức - rối loạn điều hòa của vật chủ

đối với các tác nhân vi sinh vật dẫn đến rối loạn chức năng

cơ quan

Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…

Chẩn đoán

sớm

Thang điểm q-SOFA:

1 Rối loạn tri giác so với mức nền

2 Nhịp thở ≥ 22 lần/phút

3 Huyết áp tâm thu < 100 mmHg

2/3 tiêu chuẩn: chẩn đóan “nghi ngờ sepsis”

Chú ý Do bệnh nhân có thể có bệnh nền; đồng mắc….nên phải chú

ý đến các nguyên nhân nhiễm trùng khác non-Covid: VRT; VFM; nhiễm trùng mô mềm; viêm phổi bội nhiễm……

Chẩn đoán Shock nhiễm trùng ?

Tác nhân Vi khuẩn, VIRUS, nấm, ký sinh trùng…

Tiêu chuẩn Hạ huyết áp < 90 mmHg hoặc > 30% mức nền, kéo dài

Đã bù đủ dịch (thường là 30 ml/kg dịch tinh thể) Nồng độ lactate > 2 mmol/l

Chẩn đoán suy đa tạng?

Chẩn đoán MODs dựa theo thang điểm SOFA, nếu tăng ≥ 2 điểm so với mức nền trước đó thì chẩn đoán có suy cơ quan

Thang điểm nào dự báo bệnh nhân COVID-19 xuất hiện bão cytokine?

Theo nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng sự đã sử dụng thang điểm này trên 31 bệnh nhân COVID-19 để phát hiện sớm bệnh nhân nào có khả năng chuyển nặng (vào ARDS hay suy đa tạng) và sử dụng Tocilizumab

Điểm BÃO CYTOKINE trên bệnh nhân COVID-19

Đối tượng BN nào cần phải chú ý theo dõi vì có nguy cơ diễn tiến xấu?

Sử dụng thang điểm Quick COVID-19 Severity Index – qCSI Dự đoán trong vòng 24 giờ

(*) trong 24h tới: phải O2 > 10 l/p hoặc HFNC/thở máy hoặc tử vong

Phân tầng nguy cơ huyết khối bệnh nhân COVID-19 như thế nào?

Tiêu chí Nguy cơ thấp Nguy cơ trung bình Nguy cơ cao

Kháng đông Dự phòng Điều trị Điều trị

Điểm DIC được tính toán như thế nào?

Điểm DIC hệ thống

> 100 mg/dl

0

1

Làm sao nhận diện bệnh nhân có nguy cơ Thuyên Tắc Phổi cao?

Chúng ta có thể sử dụng thang điểm WELL

Có huyết khối tĩnh mạch sâu hay Thuyên tắc phổi trước đó 1.5

Có dấu hiệu lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 3

2 Bệnh mãn tính: THA; COPD; hen phế quản…

3 Suy giảm miễn dịch: Tiểu đường; sử dụng corticoid kéo dài; suy giảm miễn dịch mắc phải; ung thư…

4 Béo phì

5 Điểm SOFA cao khi nhập viện

6 D-dimer > 1 mg/l (1000ng/ml)

Ngoài tấn công vào phổi, SarCov-2 còn tấn công vào cơ quan nào?

1 Tim: Viêm cơ tim cấp; tăng đông gây Nhồi máu cơ tim cấp, Rối loạn nhịp….có thể gây biến chứng Shock tim

2 Thận: gây tổn thương thận cấp

Khi tiếp nhận một bệnh nhân COVID-19 mức độ trung bình trở lên, cần phải thực hiện cận lâm sàng nào?

Khi tiếp nhận, 3 nhóm cận lâm sàng cần thực hiện; bao gồm:

1 Nhóm I: đánh giá mức độ nặng và dự báo trở nặng

2 Nhóm II: theo dõi diễn tiến

3 Nhóm III: đánh giá các biến chứng lên các cơ quan khi có ARDS; tụt HA; thở máy xâm lấn

I Huyết học - Huyết đồ: phải chú ý Lymphocyte; bạch cầu hạt

- Đông máu: Fibrinogen; D-dimer

Sinh hóa - Chức năng gan (phải có bilirubin), thận, điện

giải

- LHD, CRP, Ferritin, lactate máu (luôn phải có

khi SHH nặng và shock), procalcitonin;

albumin…

- Khí máu động mạch (tĩnh mạch cũng được)

Hình ảnh - Tối thiểu phải có Xquang tim phổi, MSCT

ngực nếu có điều kiện…

II Như trên - Tái đánh giá xem “diễn tiến” các marker đó đang

diễn tiến theo chiều hướng nào để có “Kế hoạch” điều trị “chủ động”

- Ít nhất sau 3 ngày điều trị hay thời điểm tình trạng diễn tiến xấu đi

III Huyết học - Huyết đồ: lúc này phải chú ý thêm tiểu cầu; DIC

- Đông máu: phải thêm TCK; INR…

Sinh hóa (nên theo điểm SOFA để theo

dõi suy đa tạng)

- Tầm soát theo thang điểm SOFA

- Pro-BNP, Troponin, Cetone máu; Mg; Canxi…

- Khí máu + lactate + điện giải đồ ít nhất mỗi 12h (nếu nặng hơn là mỗi 8h)

Hình ảnh - Phải có thông tin về chức năng tim/siêu âm tim

- Các hình ảnh khác theo chẩn đóan lâm sàng

Vi sinh - Cấy máu, đàm, nước tiểu, phân, mẫu bệnh

phẩm…

- Soi nhuộm gram (định hướng sớm tác nhân)

PHẦN II: ĐIỂU TRỊ COVID-19

Bệnh nhân COVID-19 mức độ TRUNG BÌNH điều trị như thế nào?

Oxi liệu pháp Chưa cần phải dùng oxi liệu pháp

T/d sát thang điểm qCSI để phát hiện dấu trở nặng

Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10

– 12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày

Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày

Kháng

đông*

Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD/12 giờ Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Cao Enoxaparin 40 -60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ) Kháng sinh Chưa có dấu hiệu bội nhiễm không dùng

Kháng virus Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau

100mg TTM, ít nhất 5 ngày

Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu không loại trừ cúm đồng mắc

Kháng thể đơn

dòng** Nếu thang điểm Bão Cytokine dương tính hay chuyển độ nhanh trên lâm sàng; hội chẩn sử dụng

Điều trị phụ trợ Vitamin C: 500mg x 4 uống/ngày

Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI nếu có triệu chứng viêm dạ dày

Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng

Note: phải điều trị bệnh nền

(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I

(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab

Điều trị bệnh nhân COVID-19 mức độ NẶNG như thế nào?

Oxi

liệu

pháp

Chung Mục tiêu SpO2 > 90%

Thai Mục tiêu SpO2 > 94%

Cụ thể Bước1: O2 mũi 1-5 lít/ phút; nếu xấu chuyển bước 2

Bước 2: O2 mask với túi dữ trữ 10 – 15 lít/phút; nếu xấu

chuyển sang bước 3

Bước 3: thở HFNC hay NIV (không xâm lấn); chuyển sang

phác đồ bệnh nguy kịch

Note: dùng điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao –

cao chủ động chuyển bước và cân nhắc chuyển độ

Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 –

12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày

Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày

Note: nếu chuyển độ nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse

Corticoid; hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ

Kháng

đông*

Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ

Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12 giờ)

Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)

Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm nếu có bằng chứng bội

nhiễm hay không thể loại trừ (xem phần sau)

Kháng virus Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau

100mg TTM, ít nhất 5 ngày 10 ngày nếu có dấu chuyển độ

Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu

Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng

Note: phải điều trị bệnh nền

(*) Xem lại phân tầng nguy cơ huyết khối tại phần I

(**) Xem phần điều trị bằng Tocilizumab

Bệnh nhân COVID-19 mức độ NGUY KỊCH sẽ được điều trị như thế nào?

Hồi sức

hô hấp

Chung Mục tiêu SpO2 > 90%

Thai Mục tiêu SpO2 > 94%

Cụ thể Bước1: HFNC hay NIV*; nếu xấu chuyển bước 2

Bước 2: đặt NKQ thở máy theo ARDS Network**

Note:

• Điểm qCSI theo dõi; nếu mức trung bình cao – cao

chủ động chuyển bước

• Dùng điểm ROX để theo dõi đáp ứng HFNC

• Dùng điểm SOFA để theo dõi suy đa tạng Hồi sức huyết

động

Huyết áp tâm thu > 100 mHg; hay huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg

Xem thêm phần hồi sức huyết động

Kháng viêm Dexamethasone: 6mg 1 lần/ngày, có thể tăng liều lên 10 –

12 mg/ngày nếu có dấu trở nặng hay không cải thiện Hydrocortisone: 50mg x3/ngày hoặc 100mg x2/ngày Methylprednisolone: 16mg x 2/ngày

Prednisolone: 40mg 1 lần/ngày

Note: nếu xấu nhanh, cân nhắc dùng liều Pulse Corticoid;

hội ý lãnh đạo khoa sử dụng theo phác đồ

Kháng

đông***

Thấp BMI < 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 30: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 12 giờ

Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Vừa BMI <20: Enoxaparin 40mg TDD mỗi 24 giờ

BMI ≥ 20: Enoxaparin 40mg TDD/12h (0.5mg/kg/12

giờ) Hoặc Heparin thay thế nếu CrCl <30 ml/phút

Cao Enoxaparin 40 - 60 mg TDD mỗi 12 giờ (1mg/kg/12 giờ)

Kháng sinh Dùng kháng sinh kinh nghiệm phổ rộng khi thở máy xâm

Remdesivir: 200mg TTM liều tải ngày 1, những ngày sau

100mg TTM, 10 ngày Không bắt đầu giai đoạn này

Oseltamivir (Tamiflu) 150mg x 2 ngày x 5-7 ngày, nếu

Điều trị phụ trợ Vitamin C TTM: 25g x 2/ngày x 3 ngày

Thiamine (Vitamin B1) TB/TMC: 200mg x 2 lần/ngày x7 ngày

Kẽm: 75 – 100mg/ ngày Dùng PPI IV dự phònh loét do stress: 40mg IV/ngày

Kiểm soát đường huyết, toan kiềm, điện giải, dinh dưỡng

Note: phải điều trị bệnh nền

Thủ thuật Đặt CVC/ Catheter lọc máu

Đặt huyết áp động mạch xâm lấn

(*) Xem protocol hướng dẫn dùng HFNC và NIV

(**) Xem protocol thở máy ARDS Network

(***) Xem phân tầng nguy cơ huyết khối

(****) Xem hướng dẫn dùng Tocilizumab

Khi nào bắt đầu điều trị Kháng virus?

Dữ liệu hồi cứu từ SARS cho thấy rằng điều trị sớm hơn (ví dụ trong vòng 1-2 ngày sau khi nhập viện) có thể hiệu quả hơn so với điều trị cứu vãn cho đến khi

suy cơ quan nặng (Chan 2003) Điều này phù hợp với dữ liệu từ bệnh cúm cho

thấy một khoảng thời gian điều trị hữu hiện xuất hiện tương đối sớm trong quá trình bệnh

Chỉ định:

• Người bệnh COVID-19 điều trị nội trú tại bệnh viện có suy hô hấp phải thở oxy, thở HFNC, hoặc thở máy không xâm nhập

• Thời điểm dùng thuốc: trong vòng 10 ngày đầu từ khi khởi phát bệnh

• Nên phối hợp với Dexamethasone

• Ưu tiên sử dụng cho nhóm nguy cơ cao: người trên 65 tuổi, người có bệnh nền, béo phì (BMI >25)

• Không bắt đầu sử dụng cho người bệnh COVID-19 cần thở máy xâm nhập, ECMO

• Đối với các trường hợp được điều trị bằng Remdesivir trước khi thở máy xâm nhập hoặc ECMO thì tiếp tục dùng Remdesivir cho đủ liệu trình

Sử dụng kháng virus cho người lớn như thế nào?

Ngày đầu tiên: liều 200mg truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút, những

ngày sau liều: 100mg truyền tĩnh mạch, trong 2-5 ngày Đối với bệnh nhân không thấy cải thiện về mặt lâm sàng sau 5 ngày điều trị thì có thể điều trị tiếp liều này (100mg) cho đến 10 ngày

Cách dùng: lấy 19 ml nước cất pha vào lọ thuốc Remdesivir 100mg để được 20

ml thuốc sau đó pha với 230ml Nacl 0,9% truyền tĩnh mạch trong vòng 30 – 120 phút

Chống chỉ định:

• Phản ứng quá mẫn với bất kỳ thành phần của thuốc

• Suy chức năng thận eGFR < 30mL/phút

• Tăng enzyme gan ALT > 5 lần giá trị giới hạn trên

• Suy chức năng đa cơ quan nặng

Khi nào sử dụng tocilizumab?

Chưa có tiêu chuẩn và thời điểm cụ thể để sử dụng Tocilizumab Tuy nhiên theo

1 số nghiên cứu như:

1 Trong một nghiên cứu tại Italia năm 2020, Stefano Cappanera và các cộng

sự dùng Tocilizumab khi có điểm Bão Cytokine dương tính (xem phần I) Tác giả đã ngăn được 80% số bệnh nhân tiến triển sang mức độ nguy kịch

2 Nghiên cứu CORIMUNO-19: Tocilizumab vs điều trị placebo trên nhóm bệnh nhân COVID-19 (131 bệnh nhân) trung bình (O2 mũi 3 – 5 lit/phút) – đến nặng theo WHO-CPS (ĐIỂM 5) Kết quả là Tocilizumab giảm có ý nghĩa thống kê số bệnh nhân phải tiến triển lên thở máy không xâm lấn (HFNC,NIV); thở máy xâm lấn; tử vong ngày thứ 14

3 Nghiên cứu RECOVERY group; Tiêu chuẩn chọn bệnh: SpO2 < 93% khí trời, hoặc Cần phải sử dụng oxi VÀ, CRP ≥ 75 mg/dl

Sử dụng Tocilizumab và kháng thể đơn dông khác như thế nào?

• Tocilizumab hoặc REGEN-COV (Kháng thể đơn dòng kép gồm Casirivimab 600mg và Imdevimab 600 mg) đề nghị báo cáo Hội đồng chuyên môn của BYT xin ý kiến đối với các trường hợp cụ thể (- Tocilizumab: 8mg/kg cho người >30kg hoặc 12mg/kg cho người <30kg, tối đa 800mg, có thể lặp lại liều sau 8h nếu lâm sàng không cải thiện, chỉnh liều theo men gan

• REGEN-COV: Casirivimab 600mg và Imdevimab 600mg TTM liều duy nhất)

Protocol sử dụng Methylprednisolone như thế nào?

Chỉ định/khởi đầu Liều khuyến cáo Chỉnh liều/thời gian

A Giảm oxy máu

nhẹ: cần O2 qua

NC để duy trì độ

bão hòa> 92%

40mg IV bolus sau đó 20mg IV hai lần mỗi ngày

• Sau khi ngưng O2, giảm dần 20mg mỗi ngày x 3 ngày sau đó 10mg mỗi ngày x 3

ngày, theo dõi đáp ứng CRP

• Nếu FiO2 hoặc CRP tăng

• Sau khi ngưng IMV, NPPV hoặc HFNC, giảm xuống 20mg

x 2 lần/ ngày Khi ngưng O2, sau đó giảm dần 20mg/ ngày

Thay thế: 40mg IV

hai lần mỗi ngày

trong 3 ngày, sau đó 10mg/ ngày trong 3 ngày

• Nếu không cải thiện oxy trong 2-4 ngày, tăng liều gấp đôi lên 160mg/ ngày

• Nếu không cải thiện và

tăng CRP/ Ferritin, hãy dùng

“Pulse” bên dưới

C Bệnh kháng trị/

Bão Cytokine

Liều “Pulse” với 125mg IV mỗi 6-8 giờ

• Tiếp tục trong 3 ngày sau

đó giảm xuống 80mg IV/ ngày như trên (B) Nếu vẫn không có

phản ứng hoặc CRP/ Ferritin

cao/ tăng, hãy xem xét “Liệu pháp cứu vãn” bên dưới

PHẦN III: HỒI SỨC HÔ HẤP

Dấu hiệu của bệnh nhân “KIỆT HÔ HẤP” có nguy cơ đe dọa ngưng thở?

Các dấu hiệu sau đây được cho là “kiệt hô hấp”, cảnh báo bệnh nhân sẽ ngưng

hô hấp nếu không có can thiệp kịp thời:

1 Thở ngực – bụng (đặc hiệu nhất cho ngưng hô hấp sắp xảy ra)

2 Co kéo cơ liên sườn

10 dấu hiệu suy hô hấp trên Bước 1: O2 tiêu chuẩn

- O2 mũi 5 lít/phút

- O2 mask có túi dữ trữ 10 –

15 lít phút

Thang điểm qCSI theo dõi tiên

lượng trở nặng: trung bình cao – cao; hay dấu suy hô hấp không biến mất; chủ động chuyển bước 2

Thang điểm ROX theo dõi tiên

lượng thất bại sau 2h – 6h – 12h –

48 h: không đáp ứng chuyển bước

3

Bước 3: Thở máy xâm lấn

- Chiến lược ARDS Network

- Thông khí nằm sấp

- Lọc máu liên tục/ hấp phụ/

thay huyết tương

Thang điểm SOFA tiếp tục tiến triển; chuyển bước 4

Bước 4: ECMO

- V-V nếu không trụy tim

mạch

- V-A nếu trụy tim mạch

Tái đánh giá điểm SOFA

MỤC TIÊU HỒI SỨC HÔ HẤP:

Lâm sàng của SHH do COVID có gì đặt biệt khi hồi sức hô hấp?

Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học – mô bệnh học chia đặc hiểm thành 2 nhóm

và có tác động đến chiến lược điều trị:

1 Type L: phổi mềm

2 Type H: phổi cứng

Chú ý về khái niệm: Tổn thương phổi do chính bệnh nhân gây ra – P-SILI

(Patient Self-Inflicted Lung Injury): khi phổi bị tổn thương và sức thở bệnh nhân còn mạnh thì việc gắng sức của bệnh nhân sẽ làm tổn thương phế nang trở nên trầm trọng hơn

không thể tương xứng thông khí

tưới máu → giảm oxi máu

Viêm xuất tiết dịch viêm vào phế nang; có thể có vi huyết

khối vi mạch: ARDS kinh điển

Hình

ảnh

Xquang

Tổn thương mô kẽ; vùng rìa;

phổi còn sáng, tương đối “đẹp”

Có thể chưa ghi nhận rõ ràng trên phim Xquang

Phù phế nang; tổn thương phế nang lan tỏa 2 phế trường

MSCT

Tổn thương kinh mờ rải rác; phù

phế nang ít; tập trung vùng rìa,

tỷ trọng phổi còn thấp (Low)

Tổn thương phế nang rõ, phân thành 2 vùng phổi: tăng sang phía trên, đông đặc vùng lưng

Tỷ trọng phổi cao (High)

• Kiểu hình suy hô hấp kinh điển

• Type L có thể tiến triển sang Type H sau 5-7 ngày

• Kiệt cơ hô hấp sớm

• PEEP cao không thích hợp

• Huy động phế nang không

• Kháng đông nên dùng liều dự phòng ngay cả khi nguy kịch

Chỉ định thở HFNC trên bệnh nhân COVID-19 nặng?

Note: Nằm sấp SỚM và thường xuyên để có thể là cho thông khí tưới máu trở

nên đối xứng hơn và làm cải thiện oxi máu tốt hơn!

Chống chỉ định thở HFNC là gì?

Chống chỉ định HFNC Sử dụng HFNC cẩn thận

• Không thể bảo vệ đường thở

• Thiếu oxy đe dọa tính mạng

• Gãy xương sọ

• Chấn thương răng hàm mặt

• Phẫu thuật đường hô hấp trên gần đây

• Tắc nghẽn mũi, ví dụ: khối u, polyp,

biến dạng vách ngăn/ chấn thương

• Viêm niêm mạc hầu họng nặng

• Dị vật đường thở Chảy máu cam

• Kích động nặng, không thể làm theo

y lệnh

• Nhiễm toan hô hấp

• Khả năng nuốt bị suy yếu

• Phẫu thuật thần kinh gần đây hoặc phẫu thuật đường tiêu hóa trên

Oxi tiêu chuẩn

Ngạch mũi; mask; mask không thở lại

Chiến lược thở HFNC như thế nào?

Hình 2 Lưu đồ chiến lược HFNC; NIV; và thở máy xâm lấn cho bệnh nhân

COVID-19 nặng hay nguy kịch

Chỉ số nào để đánh giá, theo dõi thành công của HFNC?

Để đánh giá, chúng ta dùng Chỉ số ROX để đánh giá HFNC có thất bại hay

FiO2 dựa trên SpO2 mục tiêu (> 88–90%)

Tốc độ dòng, nhiệt độ dựa trên < 25–30 lần/ phút và

sự thoải mái của BN

MV không xâm lấn

Thời gian dùng thử ngắn (1–2 giờ)

Theo dõi: Xuất hiện một trong những điều sau đây trong vòng vài giờ (tối đa 48

giờ), khi đã chuẩn độ HFNC tối ưu: nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 <88–90%, thở ngực

- bụng và / hoặc dùng cơ hô hấp phụ kéo dài, toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg, pH

<7,35), huyết động không ổn định§

Cai HFNC

Đầu tiên giảm FiO2

Khi FiO2 < 40 %, giảm dòng 5 L/phút

Khi dòng <15 L/phút dừng HFNC; bắt đầu SOT

Đặt NKQ và MV xâm lấn

HFNC để cải thiện quá trình tiền oxy hóa và đặt NKQ; FiO2 100%, tốc độ dòng 60 L/ phút

Theo dõi 1-2 giờ

Suy hô hấp giảm oxy máu cấp tính #

Có tiêu chí đặt NKQ ngay lập tức hoặc sắp xảy ra (tức là suy giảm ý thức và / hoặc sốc

dai dẳng¶)

Ứng dụng chỉ số ROX như sau:

• ROX ≥ 4,88 tại các thời điểm 2h, 6h, 12h tiên lượng HFNC thành công,

nguy cơ đặt NKQ thấp

• ROX < 3,85 nguy cơ thất bại HFNC cao, nên cân nhắc đặt NKQ chủ

động hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV)

• 3,85 ≤ ROX < 4,88; theo dõi sát mỗi 1-2h, nếu chỉ số cải thiện dần thì tiếp

tục theo dõi, nếu xấu dần nên chủ động đặt NKQ hoặc thử 1 – 2h thở máy không xâm lấn (NIV)

Nếu HFNC không thành công, chúng ta có thể thử chuyển sang thở máy không xâm lấn phải không?

Đúng vậy, đây có thể là một lựa chọn, nhưng không được làm trì hoãn việc đặt NKQ khi cần thiết có chỉ định cần thiết

Chỉ định:

• ROX < 3,85 hay có xu hướng giảm và

• Nhịp thở > 35 lần/ phút, SpO2 < 88–90%; thở ngực - bụng và/ hoặc sử dụng cơ hô hấp phụ kéo dài, nhiễm toan hô hấp (PaCO2 > 45 mmHg với

pH <7,35)

Chống chỉ định:

• Hôn mê, co giật, hay rối loạn TKTW mức độ nặng

• Không có khả năng bảo vệ đường thở hay làm sạch đường thở

• Huyết động học không ổn định (tụt huyết áp và rối loạn nhịp nguy hiểm)

• Tắc nghẽn hô hấp trên bao gồm cả không khạc được đàm

• Chảy máu tiêu hóa trên mức độ nặng- Phẫu thuật hàm mặt gần đây, chấn thương, bỏng, nhiễm trùng mô mềm vung hàm mặt

• Mặt không thể cố định mask Phẫu thuật dạ dày-thực quản gần đây

• Tràn khí màng phổi chưa được dẫn lưu Ói nhiều

Cài đặt ban đầu thở máy không xâm lấn như thế nào?

• Đối với thông khí áp lực, nên bắt đầu áp lực thấp:

➢ EPAP nên 3-5 cmH2O (áp lực dương thở ra)

➢ Áp lực hít vào IPAP từ 8-12 cmH2O (trên mức EPAP)

➢ Nếu cần thiết nên tăng từ 2-3 cmH2O mỗi lần cho đến khi bệnh nhân dung nạp, giảm khó thở

➢ Vt nên giữ mức 6-8ml/kg theo cân nặng lý tưởng

• Mức CPAP cài đặt cho bệnh nhân suy hô hấp thường từ 5-12 cmH2O

• Mức oxi cài đặt sao cho đạt được độ bão hòa > 92%, đối với bệnh nhân tăng thán khí thì nên giữ mức 85-90%

• Chú ý chọn mask mặt, toàn mặt, hay helmet không có lỗ

• Gắn filter lọc khí giữa dây thở và mask

Hình 3 Các loại mask thường dùng trong thở NIV Từ trái qua phải và trên xuống,

theo thứ tự là: mask mũi, gối mũi, mask mũi miệng, mask lai (mũi-miệng), mask toan mặt, mask helmet

Hình 4 Cách dự phòng hạn chế phát tán khí dung khi dùng HFNC, NIV

LƯỢT ĐỒ TIẾP CẬN BAN ĐẦU BỆNH NHÂN THỚ MÁY KHÔNG XÂM LẤN Ở ICU

Nên theo dõi gì để biết NIV thành công hay thất bại?

Đánh giá sau 2 giờ thở NIV

• Có cải thiện tình trạng trao đổi khí và khó thở sau 2 giờ không?

• Các mục tiêu NIV có đạt được không (SpO2, tri giác, huyết động)?

• Bệnh nhân có dung nạp được khi tháo mask ra 30-60 phút?

• Bệnh nhân có dung nạp và dễ chịu với NIV không?

• Có đạt được SpO2 < 92% hay FiO2 < 0,6 không?

• Bệnh nhân có huyết động học ổn định không?

• Bệnh nhân có cần phải sự hỗ trợ của nhân viên y tế liên tục để đạt được sự dung nạp NIV không?

• Bệnh nhân có ổn định với IPAP ≤ 15 cmH2O không?

Nếu “NO” bất kỳ vấn đề nào trên, bệnh nhân nên được đặt NKQ chủ động!

Khi bệnh nhân thất bại cả HFNC và NIV, bệnh nhân phải được đặt NKQ chủ động; Vậy chuẩn bị bệnh nhân như thế nào?

Bệnh nhân một khi có chỉ định đặt NKQ chủ động, hay cấp cứu trong tình trạng

suy hô hấp nặng do COVID-19 sẽ rất dễ suy sụp tuần hoàn do các thuốc an thần

– dãn cơ sử dụng khi tiến hành đặt Do đó;

Trước khi đặt NKQ chủ động cần phải chuẩn bị 10 hành động sau:

1 Phải kiểm tra đường truyền đang có còn chắc chắn hay không? Phải có ít nhất 2 đường truyền hoạt động hiệu quả!

2 Truyền vận mạch dự phòng trước đó: Natrichloride 0,9% 500ml + 5A

Adrenaline 1% TTM 30 giọt/phút trước khi tiêm an thần dãn cơ 2 phút

3 Phải có đủ bóng + mask mặt còn sử dụng được; đưa ra trước mặt hay bênh

giường bệnh nhân

4 Phải có ít nhất 1 bình O2 con, đủ O2 sẵn sang bên cạnh

5 Kiểm tra; pin, đèn NKQ đảm bảo đèn phải sáng liên tục

6 Phải có: 1 ống tiêm 5ml, 1 kẹp Kelly

7 NKQ phải có ít nhất 3 cái cùng kích cỡ, kiểm tra sẵn sàng 1 ống NKQ

8 Phải có 1 filter lọc khí sẵn sàng Monitor đảm bảm ECG và SpO2

9 Thuốc sẵn sàng rút vào ống pha Natrichloride 0,9% đủ 10ml: 1A

Midazolam 5mg; 1A Esmerone 50mg

10 Máy thở phải được để chế độ STANDBY và Filter lọc khí đầu vào, ra

Yêu cầu nhân sự lúc đặt như thế nào?

1 1 BS có kinh nghiệm đặt NKQ; nên mời BS GMHS

2 1 BS quan sát sinh hiệu/ Monitor

3 1 điều dưỡng rút thuốc và tiêm thuốc

4 1 điều dưỡng vòng ngoai (lo O2, thuốc thêm, vật tư….)

Chuẩn bị Cathemounth – bộ hút đàm kín

Phải chú ý huyết động;

cơ thể đang có đáp ứng

bù trừ cho Stress SHH;

an thần – dãn cơ sẽ xóa các bù trừ đó → dễ trụy tim mạch và ngưng tim

Mục tiêu: SpO2 cao nhất có thể đạt được

Nên tiếp tục dùng các biện pháp hỗ trợ hô hấp trước đó để “tiền oxi hóa”

Bước 4:

Đặt NKQ

Thực hiện khi xóa hết phản xạ ho

Không cố gắng đặt khi thực hiện quá 2 lần không thành công Bơm ngay bóng chen NKQ Nam: 22-23 giữa cung răng Nữ: 20-21 giữa cung răng

Chú ý dự phòng đường thở khó; gọi hỗ trợ GMHS

Phải chú ý luôn kẹp NKQ trước khi ngắt kết nối với bóng hay máy thở

Kiểm tra hoạt động hút đàm kín

Máy thở luôn có filter lọc khí đầu vào, đầu ra Không dùng bình làm

Lưu ý các chú ý khi đặt NKQ (bên dưới)

Kỹ thuật giữ mask bóp bóng nên như thế nào?

Hình 4 (a) Kỹ thuật đeo mặt nạ túi hai người hai tay với vị trí tay VE; người thứ

hai bóp túi (b) Vị trí tay C, cần tránh Với sự cho phép của Tiến sĩ A Matioc

Đặt NKQ cho bệnh nhân COVID-19 cần chú ý gì?

Tóm tắt đặt NKQ cấp cứu cho bệnh nhân COVID-19 người lớn

󠅺 Đặt NKQ ở bệnh nhân COVID-19 là một thủ thuật nguy hiểm cho nhân viên

󠅺 Đặt trong phòng áp lực âm với 12 luồn khí trao đổi ngay khi có thể

󠅺 Biết và thông tin kế hoạch trước khi vào phòng Dùng bảng kiểm để đạt được điều này

󠅺 Sử dụng lượt đồ và kế hoạch thêm vào

󠅺 Chuẩn bị dụng cụ và thuốc bên ngoài trước khi vào phòng Dùng “kit dump mat”

󠅺 Có kế hoạch để thông tin lẫn nhau như thế nào trước khi vào phòng

󠅺 Người có kỹ thuật quản lý đường thở tốt nhất thực hiện để đảm bảo 1 lần là thành công

󠅺 An toàn, chính xác, chuyển đổi nhanh Mục tiêu thành công lần đầu vì khi cố gắng sẽ tăng nguy cơ phơi nhiễm cho bệnh nhân Đừng vội vàng mà cố gắng hết sức có thể

󠅺 Hãy sử dụng kỹ thuật đáng tin cậy, ngay khi gặp ca khó Lựa chọn kỹ thuật phù hợp với điều kiện tại chỗ và dụng cụ hiện có Huấn luyện trước và tính sẵn sàng bao gồm:

• Tiền oxy hóa với mask khít tốt, Mapleson C hay dây gây mê trong 3-5 phút

• Sử dụng soi thanh quản qua video để đặt NKQ

• Dùng kỹ thuật VE 2 người, 2 tay để tăng độ khít của mask

• Sử dụng mask thanh quản thế hệ hai, cũng cải thiện độ khít

󠅺 Đặt HME giữa catheter mount và dây thở Giữ khô tránh bị block

󠅺 Thiết lập theo dõi đầy đủ: EtCO2 trước, trong và sau khi đặt NKQ

󠅺 Dùng RSI và ấn sụn nhẫn nếu trợ lý biết cách làm Ngưng nếu nó gây khó khăn

󠅺 Tránh thuốc gây trụy tim mạch Dùng Ketamin 1-2 mg/kg

󠅺 Dãn cơ sớm Rocuronium 1,2 mg/kg hay Suxamethonium 1,5 mg/kg Đảm bảo dãn cơ hoàn toàn trước khi đặt

󠅺 Bolus vận mạch hay truyền ngay lập tức để quản lý tụt huyết áp

󠅺 Không dùng mask mặt trừ khi cần, dùng kỹ thuật 2 người, dòng thấp, áp lực thấp nếu có thể

󠅺 NKQ ID 7.0-8.0 ở nữ, ID 8.0-9.0 ở nam, với có hút trên bóng chèn

󠅺 Đặt qua dây thanh âm 1-2 cm tránh quá sâu vào phế quản Khó kiểm tra vị trí với PPE

󠅺 Bơm bóng chèn kín khít trước khi kết nối máy thở Chú ý và ghi lại độ sâu

󠅺 Xác nhận lại EtCO2 – ngay cả khi ngưng tuần hoàn

󠅺 Tránh ngắt kết nối dây thở - tháo tất cả các xoắn dây thở

󠅺 Kẹp NKQ và tắt máy thở trước khi làm các thủ thuật đường thở hay ngắt kết nối máy thở

󠅺 Dùng lược đồ NKQ thất bại với các nhận dạng nếu khó khăn tăng lên

󠅺 Thông tin rõ ràng: câu đơn giản, thông tin vòng kín (lặp lại y lệnh), đủ lớn và

rõ ràng nhưng không thét

󠅺 Đặt sonde dạ dày sau khi đặt NKQ hoàn thành và thở máy an toàn

󠅺 Nếu COVID-19 là không chắc chắn, lấy mẫu hút đàm qua hút đàm kín làm vi rút học

󠅺 Thải bỏ dụng cụ dùng 1 lần an toàn Khử khuẩn lại dụng cụ tái sử dụng đầy đủ

và dựa theo cấu trúc người dùng

󠅺 Sau khi rời phòng phải đảm bảo PPE được tháo bỏ 1 cách tỉ mỉ

󠅺 Khử khuẩn phòng 20 phút sau khi đặt NKQ (sau thủ thuật tạo khí dung cuối cùng)

󠅺 Một bản tường trình xúc tích ngắn gọn của thủ thuật được để tại vị trí dễ thấy của phòng

󠅺 Nếu đường thở khó xuất hiện Một kế hoạch sau đó được trình bày trong phòng

và có thông tin chuyển đổi (sang lược đồ đường thở khó

Các xử lý – điều trị sau khi đặt NKQ là gì?

Sau khi đặt NKQ, thì bác sĩ lâm sàng nên làm ngay 10 hành động sau:

1 Cố định NKQ: Nam 22 – 23 giữa cung răng; Nữ 20 – 21 giữa cung răng

2 Đo ngay HA sau đặt NKQ, nếu HA ổn định thì điều chỉnh mỗi 15 phút thuốc vận mạch đã cho dự phòng trước đó Giữ HA > 100 mmHg Nếu

HA < 100 mmHg nên truyền ngay Noradrenaline

3 Kết nối máy thở

4 Gắn hút đàm kín; gắn chai hút đàm vào hút đàm kín

5 Gắn đầy đủ Monitor

6 Đặt sonde tiểu, sonde dạ dày

7 Truyền an thần, giảm đau, dãn cơ theo protocol (xem phần sau)

8 Đặt CVC và huyết áp động mạch xâm lấn (nên đặt)

9 Lấy ngay 1 khí máu sau thở máy 30 phút

10 Chụp Xquang kiểm tra NKQ và Tube Levine

Các cài đặt thông số máy thở ban đầu cho bệnh nhân ARDS – COVID-19?

Mode ban đầu khuyến cáo là V A/C:

Yêu cầu: phải tạm thời cho bệnh nhân nằm yên với an thần, giảm đau, có thể

sử dãn cơ nếu cần (xem phần sau) XIN ĐỪNG ĐỂ GIÁN ĐOẠN vì BN chống

máy rất dễ tụt HA và TKMP; tụt NKQ…

Note: cố gắng điều chỉnh FiO2 xuống sao cho SpO2 đạt 92 – 94 %

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi ARDS là như thế nào?

1 Tính toán cân nặng lý tưởng của bệnh nhân:

Sẽ dụng bảng tra cân nặng theo chiều cao tính đơn vị cm (xem phụ lục 1)

2 Chọn mode thở: có thể chọn kiểm soát áp lực hay kiểm soát thể tích, khuyến cáo nên chọn kiểm soát thể tích

3 Cài đặt Vt khởi đầu là 8ml/kg cân nặng lý tưởng

MỤC TIÊU BAN ĐẦU:

1 SpO2 > 92 -94%

2 Thở dều theo máy

3 HA không tụt

4 Giảm Vt mỗi 1ml/kg mỗi 2h cho đến khi đạt được Vt là 6ml/kg

5 Cài đặt tần số thích hợp theo mức PaCO2, nhu cầu chuyển hóa, và thông khí phút (không vượt quá 35 lần/phút)

6 Sau đó điều chỉnh Vt và tần số thở theo mức pH và mục tiêu áp suất bình nguyên và áp lực đẩy

7 Mục tiêu thông khí với pH máu: 7.30 – 7.45

• Nếu pH máu 7,15 -7.30 : thì tăng tần số thở cho đến khi đạt được mức

pH > 7.30 và PaCO2 < 25 mmHg (tối đa là 35 lần/phút)

• Nếu pH < 7.15 : tăng tần số đến 35 lần/ phút

• Nếu vẫn pH < 7.15 thì tăng Vt lên 1ml/kg cho đến khi pH > 7.15 (mục tiêu áp lực bình nguyên lúc này có thể chấp nhận > 30 cmH2O) Có thể xem xét cho NaHCO3 trong trường hợp này

• Nếu kiềm hô hấp (pH > 7.45) có thể xem xét giảm tần số thở

8 Mục tiêu I/E: Tỷ lệ I/E = 1/1,8 -2

9 Mục tiêu mức độ bão hòa oxi máu: Mục tiêu là PaO2 đạt được 55-80 mmHg hay SpO2 đạt được 88-95% Phụ nữ mang thai nên > 94%

10 Mục tiêu giới hạn về áp lực bình nguyên : ≤ 30 cmH2O

• Nên kiểm tra áp lực bình nguyên mỗi 4 giờ và sau khi điều chỉnh PEEP cũng như Vt

• Nếu áp lực bình nguyên > 30 thì giảm Vt 1ml/kg mỗi lần (Vt thấp nhất cho phép là 4ml/kg)

• Nếu áp lực bình nguyên < 25 và Vt < 6m/kg thì tăng Vt 1ml/kg cho đến khi áp lực bình nguyên > 25

• Nếu áp lực bình nguyên < 30 nhưng bệnh nhân có biểu hiện nhịp thở đôi (nhịp thở chồng) hay chống máy: thì có thể tăng Vt lên 7-8 ml/kg

• Chú ý: có thể xem xét mục tiêu giới hạn áp lực đẩy ≤ 15 cmH2O (áp lực đẩy = Áp lực bình nguyên – PEEP đang có)

Mức PEEP khuyến cáo như thế nào?

Thông khí với mức cài đặt PEEP theo 1 trong 2 cách thức sau:

• Mức PEEP thấp / FiO2 cao:

• Mức PEEP cao / FiO2 thấp:

FiO 2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18-24

FiO 2 0.3 0.3 0.3 0.3 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.5-0.8 0.8 0.9 0.9 1.0 PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 22-24

Chú ý: Đây là khuyến cáo của ARDS Network; một số nghiên cứu gần gây cho

thấy mức PEEP tối ưu phần lớn không quá 15 cmH2O, trên mức đó chỉ gây hiện

tượng căng dãn quá mức phế nang mà thôi Cho nên hạn chế sử dụng PEEP quá

15 cmH2O

Các biện pháp điều trị hỗ trợ ARDS là gì?

Kiểm soát cân bằng dịch – huyết động

• Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải:

• Nguy cơ suy thất phải trên bệnh nhân ARDS trung bình nặng: (1) Viêm phổi gây ra ARDS, (2) PaO2/FiO2 < 150 mmHg, (3) PaCO2 > 48 mmHg, (4) áp lực đẩy ≥ 18 cmH2O

• Chiến lược thông khí bảo vệ thất phải

• Cân bằng dịch khi đạt được thể tích dịch nội mạch thích hợp Có thể xem xét sử dụng CVVH để đạt được mục tiêu cân bằng dịch

Sử dụng an thần dãn cơ

• Đạt mức thang điểm an thần RASS -3 trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình đến nặng Chấp nhận bệnh nhân thang điểm RASS – 4 nếu như bệnh nhân chống máy hay xuất hiện nhiều nhịp thở chồng (nhịp đôi hay nhịp 3) sau khi đã điều chỉnh máy thở mà vẫn không giải quyết được

• Liều an thần – dãn cơ: xem protocol an thần – dãn cơ trên bệnh nhân thở máy

Thực hiện thông khí nằm sấp

• Bệnh nhân PaO2/FiO2 vẫn còn ≤ 150 mmHg, không đáp ứng với các

thông số cài đặt theo chiến lược bảo vệ phổi, xem xét tiến hanh thông khi

nằm sấp 14-16h/ngày, nếu bệnh nhân không có các chống chỉ định của

thông khí nằm sấp

Nghiệm pháp huy động phế nang

• Huy động phế nang không nên sử dụng thường qui cho tất cả các trường hợp ARDS mức độ trung bình đến nặng Cân nhắc sử dụng trong 1 số trường hợp giảm oxi máu nặng trong khi chuẩn bị thông khí nằm sấp, chuẩn

bị ECMO V-V, sau hút đàm hay biến cố mất PEEP đột ngột

LƯỢC ĐỒ XỬ TRÍ ARDS

Sử dụng màng trao đổi khí ngoài cơ thể - ECMO

Bệnh nhân được chẩn đoán và phân loại theo tiêu chuẩn Berline 2012 Đánh giá ban đầu và điều trị:

Chẩn đoán và điều trị bệnh nền gây ra ARDS

Cân và tính toán cân nặng lý tưởng

Bắt đầu điều trị và thông khí cơ hộ hỗ trợ dựa vào phân độ mức độ nặng

ARDS mức độ nặng:

PaO 2 /FiO 2 ≤ 100 mmHg với PEEP ≥ 5 cmH 2 O, HFNC, O2 mask liều cao

- Xem xét dùng PEEP cao (ban đầu 10-12 cmH 2 O) cho ARDS trung bình – nặng (type H)

- Giữ PaO 2 > 55-80 mmHg hay SpO 2 > 88-95% và

pH ≥ 7.25

PaO 2 /FiO 2 vẫn còn ≤ 150 mmHg?

Cho an thần – dãn cơ Thông khí nằm sấp (±tiến

hành huy động phế nang) PaO 2 /FiO 2 ≤ 80 mmHg?

Xem xét các biện pháp cứu vãn: VV-ECMO,

HFOV (case by case )

Xem xét tiếp tục điều trị và xuống than điều trị khi lâm sàng cải thiện

Đáp ứng điều trị

Không

(-)

(-)

• Có thể xem xét sử dụng ECMO cho bệnh nhân ARDS mức độ nặng (PEEP

> 15 cmH2O) không đạt mục tiêu kiểm soát toan hô hấp hay oxi hóa máu

• Bệnh nhân sử dụng ECMO vẫn tiếp tục chiến lược thông khí bảo vệ phổi với các mục tiêu áp lực bình nguyên < 30 cmH2O

Dùng corticoide

• Dùng Methylprenisone liều 1- 2mg/kg/24h cho ARDS trung binh - nặng

Chăm sóc bệnh nhân ARDS cần chú ý vấn đề gì?

• Tuyệt đối không làm tụt hay sút nội khí quản, mất kết nối với máy thở trên bệnh nhân ARDS mức độ trung bình nặng

• Hút đàm khi thật sự cần thiết, hút qua hệ thống kín tranh mất PEEP

Thang điểm nào để đanh giá mức độ an thần cho bệnh nhân thở máy?

Chúng ta dùng thang điểm RASS để đánh giá mức độ An thần – Kích động của bệnh nhân ARDS do COVID-19 đang thở máy xâm lấn

+ 4 Hung hăng Có thể tấn công, gây hại cho nhân viên y tế

+ 3 Rất kích động Kéo giật chăn mền, các ống thông, catheter, kích động

+ 2 Kích động Có các hành động không chủ ý, chống máy

+ 1 Không yên, bức rức Bồn chồn, bức rức nhưng không gây ra hành vi bạo lực

0 Tỉnh

-1 Lơ mơ Không tỉnh hẳn, gọi mở tên mở mắt > 10 giây

-2 An thần nhẹ Gọi mở mắt nhưng duy trì không lâu < 10 giây

-3 An thần vừa phải Lay gọi bệnh nhân thì dao động nhãn cầu, hay mở hờ