Bệnh án ngoại bệnh lý 2: Bệnh án Tắc ruột (ykhoataynguyen) Y6............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Trang 1BỆNH ÁN NGOẠI KHOA A/ PHẦN HÀNH CHÍNH:
1/ Họ và tên bệnh nhân: Y DƯỚI BUÔN KRÔNG 2/ Giới tính: Nam 3/ Tuổi: 29 4/ Dân tộc: M Nông 5/ Nghề nghiệp: Nông dân
6/ Địa chỉ liên hệ: K diê 1- xã Đăk Nuê- huyện Lăk- tỉnh Đăk Lăk
7/ Địa chỉ khi cần báo tin: Mẹ H Nhơn Buôn Krông SĐT: 0328155869
8/ Ngày giờ vào viện: 10h24 ngày 15/05/2022
9/ Ngày giờ làm bệnh án: 9h00 ngày 16/05/2022
B/ PHẦN CHUYÊN MÔN:
1/ Lý do vào viện: Đau bụng vùng hạ vị
2/ Bệnh sử: Theo lời khai của bệnh nhân, bệnh khởi phát trước ngày nhập viện khoảng 1 tháng nay với triệu chứng đau quặn bụng vùng hạ vị, không lan, đau thành từng cơn, mỗi ngày đau khoảng 1-2 cơn, mỗi cơn khoảng 10-15 phút, nằm co chân thì có giảm đau, kèm theo sốt Ở nhà có tự mua thuốc điều trị nhưng không đỡ Nay đau bụng vùng hạ vị tăng lên kèm theo nôn 1 lần/ngày trong 3 ngày nay và chưa đi cầu 3 ngày nay nên người nhà lo lắng đưa bệnh nhân vào BV ĐK Vùng Tây Nguyên để điều trị
Bệnh vào khoa trong tình trạng:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sung
DHST:
Mạch: 100 l/p ; HA: 120/70 mmHg ; Nhiệt độ: 390C ; Nhịp thở: 20 l/p
Van đau bụng vùng hạ vị
Buồn nôn nhưng không nôn lúc khám
Chưa đi cầu 3 ngày nay
Bụng chướng
Ấn đau vùng hạ vị, PƯ TB âm tính vùng hạ vị
Tim nhịp đều, phổi không nghe rale
Trang 2Chẩn đoán của khoa phòng: Theo dõi tắc ruột
Xử trí:
- Glucolyte 500ml x 02 chai x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Natriclorua 0,9% 500ml x 01 chai x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Narusyl 3g x 01 lọ pha với Natriclorua0,9% 100ml x 01 chai
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Paracetamol 1g x 01 bịch x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Đặt sonde dạ dày
3/ Tiền sử:
a/ Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý
b/ Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý
4/ Thăm khám hiện tại: lúc 9h00 ngày 16/05/2022
a/ Toàn thân:
Tổng trạng gầy (BMI: 17,4)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
Da niêm mạc nhợt
Không phù, không xuất huyết dưới da
Hạch ngoại vi không sưng
DHST: Mạch: 90 l/p ; HA: 120/70 mmHg ;Nhiệt độ: 380C ; Nhịp thở: 20l/p b/ Cơ quan bộ phận:
*Tiêu hóa:
Còn van đau quặn bụng vùng hạ vị, đau lan sang nửa bụng bên trái
Sonde dạ dày ra dịch vàng, lượng #100ml/24h
Bụng chướng
Ấn đau vùng hạ vị
Phản ứng thành bụng âm tính vùng hạ vị
Trung tiện được
Trang 3Cầu phân vàng
* Tuần hoàn:
Tim nhịp đều
T1-T2 rõ
*Hô hấp:
Phổi không nghe rale
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường
*Thần kinh: Chưa phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
*Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bệnh lý
5/ Cận lâm sàng:
a/ Đã có:
- Xquang bụng đứng không chuẩn bị (15/05): Hình mức hơi dịch bất thường trong các quai ruột đại tràng
- Xquang bụng đứng không chuẩn bị (16/05): Hiện không thấy hình mức hơi dịch bất thường trong các quai ruột
- Siêu âm bụng (15/05): Gan cấu trúc kém mịn, các quai ruột ứ dịch, giảm nhu động, dịch ổ bụng
tự do lượng ít
- Công thức máu (15/05):
PLT 314.5 k/ul Bình thường
- Amylasa máu (15/05): 41 U/L (Bình thường)
- Điện giải đồ :
- Đông máu (16/05):
Trang 4APTTs 32.5 (bình thường)
- Albumin máu (16/05): 23 g/l (Giảm)
- AST/ALT (15/05): 38/27 (U/L)
6/ Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 27 tuổi, vào viện vì lý đo đau bụng vùng hạ vị Hiện là ngày thứ 32 của bệnh và ngày thứ 02 của điều trị Qua hỏi bệnh, thăm khám và tra cứu hồ sơ, ghi nhận các hội chứng
và triệu chứng sau:
Hội chứng tắc ruột:
Đau quặn bụng vùng hạ vị, không lan, đau thành từng cơn
Nôn
Bí đại tiện 3 ngày nay
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:
Sốt 390C
WBC: 15.95 k/ul (NEU%: 92.85 %)
- Xquang bụng đứng: Hình mức hơi dịch bất thường trong các quai ruột đại tràng
Hội chứng thiếu máu mạn:
Da xanh niêm mạc nhợt
Hb: 10.77 g/dl
7/ Chẩn đoán cuối cùng: Theo dõi tắc ruột cơ học đến muộn nghi do xoắn đại tràng/ Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nhẹ
9/ Điều trị:
- Glucolyte 500ml x 02 chai x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Natriclorua 0,9% 500ml x 01 chai x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Narusyl 3g x 01 lọ pha với Natriclorua0,9% 100ml x 01 chai
Truyền TM XL g/p lúc 14h10
- Paracetamol 1g x 01 bịch x 01 lần
Truyền TM XL g/p lúc 14h10