Bài giảng điều trị ngoại khoa tắc ruột cơ học môn ngoại

TẮC RUỘT CƠ HỌCTắc ruột đơn thuần Tắc ruột thắt nghẹt Trong lòng ruột Tại thành ruột U lành, polyp Ung thư Hẹp miệng nối sau mổ Dính ruột Khối u của tạng khác Thoát vị thành bụng Thoát

Trang 1

ĐI U TR NGO I KHOA ỀU TRỊ NGOẠI KHOA Ị NGOẠI KHOA ẠI KHOA

T C RU T C H C ẮC RUỘT CƠ HỌC ỘT CƠ HỌC Ơ HỌC ỌC

Trang 2

MỤC TIÊU HỌC

TẬP

 Chẩn đoán được bệnh cảnh tắc ruột

 Phân biệt được tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ năng

 Trình bày được nguyên nhân gây tắc ruột.

 Nêu được nguyên tắc điều trị và định hướng điều trị một trường hợp tắc ruột

Trang 3

TẮC RUỘT

 Tắc ruột là tình trạng ngừng lưu thông của hơi và

các chất chứa trong lòng ruột, giới hạn chẩn đoán tắc ruột là tính từ góc Treitz đến lỗ hậu môn

 Tắc ruột là một cấp cứu bụng ngoại khoa

thường gặp chỉ đứng sau viêm ruột thừa cấp, ngay

cả trong thời đại phổ biến của phẫu thuật xâm lấn tối thiểu

 Tắc ruột không phải là bệnh mà là một hội

chứng xuất hiện trong nhiều bệnh Triệu chứng,

các rối loạn tại chỗ, rối loạn toàn thân và mức độ cấp tính phụ thuộc vào vị trí, nguyên nhân và cơ chế gây tắc

Trang 4

PHÂN LOẠI TẮC RUỘT

 Dựa theo cơ chế gây tắc, người ta chia tắc ruột

thành 2 loại là tắc ruột cơ học và tắc ruột cơ

năng Tắc ruột cơ học là loại tắc ruột có sự cản trở

thực sự của yếu tố cơ giới Tắc ruột cơ năng là sự

ngưng trệ lưu thông do rối loạn vận động của ruột

TẮC RUỘT CƠ HỌCTắc ruột đơn thuần Tắc ruột

thắt nghẹt

Trong lòng

ruột

Tại thành ruột

U lành, polyp Ung thư

Hẹp miệng nối sau mổ

Dính ruột Khối u của tạng khác

Thoát vị thành bụng

Thoát vị nội Xoắn ruột Lồng ruột Dây chằng

Trang 5

Hẹp miệng nối ruột

Búi giun đũa

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN

GÂY TẮC RUỘT

Lao ruột Ung thư

Trang 6

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT

Tắc ruột thắt nghẹt

Trang 7

TẮC RUỘT CƠ NĂNG

Tắc ruột do liệt ruột Tắc ruột

co thắt

Liệt ruột

phản xạ

Viêm phúc mạc

Thiếu máu cấp

Bệnh nội khoa

Viêm RT vỡ mủ Viêm tụy cấp

Vỡ ap-xe ổ bụng Nhiễm trùng dịch báng Chảy máu trong

ổ bụng

Nhồi máu mạc treo ruột

Rối loạn chuyển hóa (hạ kali máu, tăng canxi máu, nhiễm toan …)

Một số thuốc Bệnh toàn thân (đái tháo đường, suy giáp …)

Tăng trương lực cơ thành ruột quá mức làm ruột co bóp chặt và không dãn ra được.

Trang 8

Trang 9

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

 Đau bụng quặn

từng cơn điển hình Ở bệnh nhân đến muộn, tắc ruột cơ học

chuyển thành liệt ruột thì kiểu đau quặn

không còn rõ nữa Ở bệnh nhân tắc ruột thắt nghẹt, thường không đau từng cơn

mà đau dữ dội, liên tục trên nền âm ỉ, tức

là hết cơn vẫn còn đau

Trang 10

 Buồn nôn và nôn là phản xạ làm giảm áp lực tạm

thời trong lòng ruột Nôn nhiều và sớm gặp trong tắc ruột cao Tắc ruột thấp thường nôn ít và muộn, hoặc chỉ buồn nôn mà không nôn

 Bí trung đại tiện gặp ở bệnh nhân tắc ruột hoàn

toàn Tuy nhiên, ở những bệnh nhân đến sớm hoặc chỉ bán tắc ruột, thì vẫn trung, đại tiện được

 Bụng trướng: bụng thường không trướng ngay từ

đầu Tắc ruột cao thì trướng ít và sớm hoặc thậm chí không trướng Tắc ruột thấp thường trướng nhiều và trướng đều Xoắn đại tràng Sigma thường gây trướng nhiều và trướng lệch

Trang 11

 Dấu quai ruột nổi Dấu "rắn bò" Dấu Von Walh

 Các dấu hiệu khác: Có phản ứng thành bụng biểu

hiện có tổn thương ở thành ruột, đã lan tới phúc mạc

Co cứng thành bụng khi viêm phúc mạc toàn thể Âm ruột tăng tần số và âm sắc trong tắc ruột cơ học, và

biến mất khi đến muộn Trong tắc ruột cơ năng,

không nghe thấy âm ruột Gõ vang do ruột trướng hơi, gõ đục vùng thấp do tụ dịch ở túi cùng Douglas

 Triệu chứng toàn thân: bệnh nhân đến càng muộn

và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ với mắt trũng, môi khô, da nhăn nheo, khát nước, tiểu ít, thậm chí sốc cho giảm thể tích tuần hoàn Trong tắc ruột do thắt nghẹt, chẳng hạn như xoắn ruột, dấu hiệu sốc có thể xuất hiện ngay từ những giờ đầu do đau và nhiễm trùng nhiễm độc

Trang 13

 Giảm hay mất hơi và

phân ở khung đại tràng

(nếu tắc ruột non) hay ở

Trang 14

ngoài ra còn có tổn thương ngoài ruột, vị trí và nguyên nhân gây tắc ruột

 Dấu hiệu tắc ruột trên CT-Scan là:

 Quai ruột dãn nằm kế quai ruột xẹp

 Thấy được vùng chuyển tiếp từ quai ruột dãn

sang quai ruột xẹp Dấu hiệu quai ruột chuyển tiếp

là ưu điểm của CT mà X-quang bụng không có được

Trang 15

CHẨN

ĐOÁN

 Sau khi thăm khám, cần xác định:

 Có tắc ruột không?

 Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ năng

 Tắc ruột đơn thuần hay tắc ruột thắt nghẹt

 Tắc ruột cao hay tắc ruột thấp

 Nguyên nhân gây tắc là gì?

Trang 16

ĐIỀU TRỊ - HỒI SỨC NỘI

Đánh giá mất nước: dựa vào lâm sàng, huyết động

và lượng nước tiểu Xét nghiệm Hct, điện giải đồ [máu],

đo lượng dịch mất qua sonde

Các loại dịch truyền: NaCl 0.9%, Glucose 5%, Ringer

Lactate

BỆNH NHÂN PHẢI NHỊN ĂN UỐNG HOÀN TOÀN

Trang 17

 Mục đích là làm cho ruột đỡ căng dãn

Ruột bớt căng thì đỡ đau, giảm đè ép lên cơ hoành, cải thiện tưới máu thành ruột, tránh được nguy cơ hít sặc chất nôn.

 Biện pháp thường dùng nhất trên lâm sàng là

đặt ống thông mũi – dạ dày hoặc ống

thông mũi – ruột.

Trang 18

KHOA

KHÁNG SINH

 Trong tắc ruột đơn thuần, việc điều trị

kháng sinh nội khoa là không bắt buộc trừ

khi chứng minh được là có dấu hiệu nhiễm

trùng trên lâm sàng Nếu cần mổ, dùng kháng sinh dự phòng nếu bị dấy nhiễm trong khi giải tắc và xử lý thương tổn

 Trong tắc ruột thắt nghẹt, dùng kháng

sinh bắt buộc Chọn kháng sinh phổ rộng,

bao vây vi khuẩn gram (-) và gram (+) và cả vi trùng yếm khí.

Trang 19

 Có dấu hiệu nghi ngờ tắc ruột thắt nghẹt không?

 Dấu mất nước có cải thiện không?

 Trung tiện lại được không?

 Tính chất dịch qua sonde dạ dày?

Nếu cần thiết, có thể chỉ định chụp lại X-quang bụng không chuẩn bị sau mỗi 4-6h để đánh giá tiến triển của tắc ruột

Trang 20

 Dấu hiệu giảm bớt tắc ruột là: bớt đau, bớt

trướng, có trung tiện lại, và X-quang bụng cho thấy ruột trên chỗ tắc bớt dãn, có hơi dưới chỗ tắc.

 Nếu bệnh nhân có các bệnh nội khoa đi kèm

cần phải hội chẩn liên chuyên khoa để phối hợp

xử trí trước mổ để làm giảm nguy cơ trước,

trong và sau mổ cho bệnh nhân

Trang 21

 Không có điều trị nội khoa cho tắc ruột thắt

nghẹt Mọi trường hợp tắc ruột thắt nghẹt hoặc nghi

ngờ tắc ruột thắt nghẹt đều phải chỉ định mổ sớm

nhất có thể. Đối với tắc ruột đơn thuần, nếu đã xác định là tắc

ruột hoàn toàn, điều trị nội khoa khó thành công, phải

chuyển mổ ngay khi các triệu chứng toàn thân

ổn định, thời gian hồi sức không được quá 12h

 Đối với tắc ruột đơn thuần do dính hoặc bán tắc ruột,

điều trị nội khoa và theo dõi trong 48h, miễn là

không có dấu hiệu tắc ruột thắt nghẹt Sau 48h, nếu không cải thiện thì chuyển mổ

Trang 22

ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NGOẠI

Trang 23

CHỈ ĐỊNH MỔ CẤP CỨU

Tắc ruột thắt nghẹt/nghi ngờ thắt nghẹt

Tắc đại tràng quai kín (van Bauhin còn hiệu lực)

Tắc ruột non

do dính không

đỡ sau 48h điều trị nội

khoa

Tắc ruột non

do dính không

đỡ sau 48h điều trị nội

khoa

Tắc ruột non hoàn toàn do nguyên nhân

khác

Tắc ruột non hoàn toàn do nguyên nhân

khác

Trang 24

VÔ CẢM & CHỌN ĐƯỜNG MỔ

Gây mê toàn thể &

kiểm soát tốt đường thở

Dùng thuốc dãn cơ làm mềm bụng

Đường mổ giữa thông dụng nhất

Đi lại đường mổ cũ với tắc ruột do dính tránh tạo thêm sẹo dính

Trang 25

thấm, có giả mạc là có viêm phúc mạc, có phân là

có thủng hay vỡ ruột, có máu nâu đen, hôi là đã có hoại tử

Tìm manh tràng Manh tràng xẹp là tắc ruột non,

manh tràng căng là tắc đại tràng

Tìm vị trí tắc, chính là vùng chuyển tiếp giữa quai ruột căng và quai ruột xẹp.

Đánh giá khả năng sống của ruột qua các yếu

tố: màu sắc, độ bóng láng, mạch máu mạc treo,

nhu động  quyết định cắt bỏ hay giữ lại

Trang 26

Trang 27

xoắn từ từ

Ruột đã hoại tử thì phải cắt đoạn ruột

mà không được tháo xoắn

Trang 28

TẮC RUỘT NON DO THOÁT VỊ

NGHẸT

TẮC RUỘT NON DO THOÁT VỊ

NGHẸT

 Giải phóng ruột bị thoát vị, nếu ruột chưa

hoại tử thì phục hồi thành bụng sau đó

 Cẩn trọng khi chẩn đoán ở người già, vì

chậm trễ sẽ gây hoại tử ruột, khi đó phải cắt

bỏ quai ruột bị chết và nối ruột, hạn chế mở

ruột non ra ngoài sẽ bị mất nước, điện giải.

 Lỗ thoát vị ở thành bụng phải được đóng

kín Các lỗ khác ở mạc treo hay trong ổ bụng

phải được khâu che kín.

Trang 29

TẮC RUỘT NON DO BÃ THỨC ĂN, BÚI

GIUN

TẮC RUỘT NON DO BÃ THỨC ĂN, BÚI

GIUN

 Giải phóng ruột bị thoát vị, nếu ruột chưa

hoại tử thì phục hồi thành bụng sau đó

 Cẩn trọng khi chẩn đoán ở người già, vì

chậm trễ sẽ gây hoại tử ruột, khi đó phải cắt

bỏ quai ruột bị chết và nối ruột, hạn chế mở

ruột non ra ngoài sẽ bị mất nước, điện giải.

 Lỗ thoát vị ở thành bụng phải được đóng

kín Các lỗ khác ở mạc treo hay trong ổ bụng

phải được khâu che kín.

Trang 30

TẮC RUỘT NON DO LỒNG RUỘT

• Thường có nguyên nhân thực thể

• Phải mổ tháo lồng & cắt bỏ nguyên nhân

Trẻ

em

• Tháo lồng bằng hơi

• Nếu thất bại thì phải mổ tháo lồng

chứa khối lồng

tháo lồng

Trang 31

TẮC RUỘT DO UNG THƯ ĐẠI TRỰC

TRÀNG

HẬU MÔN NHÂN

TẠO Có thể là manh tràng, đại tràng ngang hoặc thông thường nhất là đại tràng sigma

 Có thể một đầu, hai đầu hoặc hậu môn nhân tạo trên đũa

 Cắt toàn bộ đại tràng và nối hồi tràng, trực tràng

 Cắt đại tràng trái, nối lại ngay sau khi rửa ruột

trong mổ

Trang 32

Trang 33

 Chỉ cần xả phân cẩn thận sau khi cắt đại tràng cũng cho phép nối trong thì đầu với kết quả tốt

 Nếu không còn cắt bỏ được, thì chắc chắn phải đặt hậu môn nhân tạo vĩnh viễn

Trang 34

TRÀNG

UNG THƯ TRỰC TRÀNG

 Với tắc ruột do ung thư trực tràng còn cắt bỏ

được, nhất là 1/3 giữa và 1/3 dưới, thích hợp nhất

là phẫu thuật nhiều thì, với thì đầu được khuyến cáo phẫu thuật Hartmann, với hậu môn nhân tạo trên dòng.

 Khi đã ở giai đoạn muộn, chỉ nên mở hậu môn nhân tạo trên dòng ở hố chậu trái.

Trang 35

TẮC RUỘT DO XOẮN ĐẠI TRỰC SIGMA

 Trong cấp cứu, nếu không có viêm phúc mạc,

có thể nội soi đại tràng giải áp Sau đó, ổn

định thể trạng bệnh nhân, lên chương trình

mổ tránh tái phát.

 Nếu đại tràng sigma đã hoại tử, bắt buộc mổ cắt đại tràng và làm hậu môn nhân tạo theo phẫu thuật Hartmann.

Trang 36

GỠ DÍNH RUỘT QUA NỘI

 Không có chống chỉ định bơm hơi vào ổ bụng

 Không ở trong tình trạng sốc hay viêm phúc mạc

 Ruột dính chặt, khó khăn nhiều khi gỡ dính, dễ làm

tổn thương ruột

 Tai biến thủng ruột trong khi gỡ dính bằng nội soi

 Quai ruột tắc đã hoại tử

CHUYỂN MỔ HỞ

KHI:

CHUYỂN MỔ HỞ

KHI:

Định dạng
Số trang	37
Dung lượng	1,77 MB