BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH 1/ Họ và tên CAO TH N 2/ Tuổi 16 3/ Giới Nam 4/ Nghề nghiệp Học sinh 5/ Địa chỉ 6/ Ngày vào viện 17h32p 12/04/2021 7/ Ngày làm bệnh án 19/04/2021 II BỆNH SỬ 1/ Lý[.]
Trang 1BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
1/ Họ và tên: CAO TH N
2/ Tuổi: 16
3/ Giới: Nam
4/ Nghề nghiệp: Học sinh
5/ Địa chỉ:
6/ Ngày vào viện: 17h32p 12/04/2021
7/ Ngày làm bệnh án: 19/04/2021
II.BỆNH SỬ
1/ Lý do vào viện: Sốt cao
2/ Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 7 ngày với triệu chứng đầu tiên là
ho khan , ho ít , không có đờm 2 ngày sau ,bệnh nhân sốt cao (39c) liên tục ,kèm lạnh run , không đau họng , không hắt hơi , sổ mũi , ho nhiều hơn , ho không khạc đờm , khi ho cảm thấy khó thở , đau ngực tăng khi hít vào , đau nhói ngực trái nhiều hơn bên phải , , người nhà có mua thuốc không rõ loại , nhưng các triệu chứng trên vẫn còn với tính chất , mức độ tương tự , lo lắng nên bênh nhân được người nhà đưa đi khám tại trung tâm y yế quận S đc chỉ định làm các xét nghiệm ctm , xquang phổi , … và chẩn đoán áp xe phổi thùy dưới trái tại đây bệnh nhân nằm điều trị 3 ngày với thuốc cefotaxin,galoxin , trong thời gian điều trị , bệnh nhân vẫn còn sốt cao , , ho có đàm đặc vàng số lượng ít , khó thở ,đau ngực tăng dần nên được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Đ vào lúc 17h32p ngày 12/2/2021
Ghi nhận lúc vào cấp cứu (17h32p 12/04):
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Ho khạc đàm vàng, đau nhói ngực trái mỗi khi ho
- Lồng ngực cân đối , di động đều theo nhịp thở
-rì rào phế nang nghe rõ
- Phổi nghe ran nổ 1/3 giữa phổi trái - Mạch: 84 lần/phút.- Nhiệt độ: 38,7 o C
- Huyết áp: 90/60mmHg
- Tần số thở: 20 lần/phút
- Cân nặng: 60 kg
Trang 2- Tim đều, nhanh.
- Bụng mềm, gan lách không lớn
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Tiểu tự chủ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
Chẩn đoán khi vào khoa cc: Viêm phổi
Bệnh nhân được cho làm các xét nghiệm: Công thức máu, đường máu, khí máu động mạch, X-quang phổi, ECG.,định lượng ure máu , creatinin máu
Bệnh nhân được chuyển vào khoa Nội hô hấp vào lúc 18h42 p cùng ngày
Ghi nhận lúc vào khoa ( 27/02):
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tạm
- Da, niêm mạc nhạt
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Ho đàm đặc khó khạc
- Rung thanh tăng
- Phổi thông khí giảm đáy phổi trái
- nghe ran nổ 1/3 giữa phổi trái
- Tim đều, nhanh
- Bụng mềm, gan lách không lớn
- Không có dấu thần kinh khu trú
- Tiểu tự chủ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
Diễn biến tại bệnh phòng:
Ngày 12/4 -14/4 : bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Ho đờm vàng , sốt cao lạnh run ,
Khó thở ,
đáy phổi trái nghe ran nổ
phổi trái thông khí giảm
15/4-16/4 : sốt giảm ,ho ít ,khó thở nhẹ , phổi trái thông khí giảm
17/4 -18/4 : bệnh nhân sốt về đêm , tối
- Mạch: 97 lần/phút.
- Nhiệt độ: 38,7 o C
- Huyết áp: 120/70mmHg
- Tần số thở: 20lần/phút
- Cân nặng: 60 kg
- Spo2:98
Trang 3Thuốc điều trị tại bệnh phòng:
1 Viticalat x1 lọ truyền tĩnh mạch XX giọt /ph
2 Acetlcysystein (200mg) x1 gói uống
3 Natri clorid 0,9% 500ml truyền tm
4 Goldvoxin 250mg x 3 túi truyền tm
5 Vinphacin 500mg x 2 ống truyền tm 12:00 xxx giọt/ph
6 Meronem inj 1g x3 lọ truyền tm 8 ,16 , 000
III.TIỀN SỬ
1/ Bản thân:- chưa ghi nhận tiền căn tiếp xúc người nhiễm lao , đi du lịch tròng vòng vài tháng nay
Không ghi nhận tiền căn ĐTĐ, THA tiếp xúc phân chim , tiếp xúc bụi silic , amiang
Không ghi nhận tiền căn khó thở , khó thở khi gắng sức hay kịch phát về đêm
Không ghi nhận tiền căn đau ngực
Không nằm viện trong vòng 14ngày trước nhập viện
Không mắc các bệnh rối loạn miễn dịch , các bệnh về tim phổi trước đây
Chưa từng phẫu thuật trước đây
2/ Gia đình:
- Bố và ông nội mắc lao đã điều trị cách đây 10 năm
IV.THĂM KHÁM
1/ Toàn thân:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng Không tím môi, đầu chi
- Không có ngón tay dùi trống
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không lớn
2/ Cơ quan:
a) Hô hấp:
- Ho ít buổi sáng, khạc đàm trắng loãng lượng ít
- Không khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Mạch: 80 lần/phút
- Nhiệt: 37 o C
- Huyết áp: 120/70 mmHg
- Nhịp thở: 18 lần/phút
Trang 4- Rung thanh tăng phổi trái
- phổi trái gõ đục
- Rì rào phế nang giảm phổi trái
- Ran nổ rải rác đáy phổi trái
b) Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Harzer (-)
- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút
- Tiếng tim T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường c) Tiêu hóa:
- Ăn uống được
- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày
- Không nôn, không ợ hơi ợ chua, không đau bụng
- Bụng mềm, gan lách không lớn
d) Thận tiết niệu:
- Tiểu thường, không buốt rắt
- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1,2 l/24h
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
e) Cơ xương khớp:
- Không teo cơ cứng khớp
- Các khớp còn lại hoạt động trong giới hạn bình thường f) Thần kinh:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Không có dấu thần kinh khu trú
g) Tai mũi họng:
Không đau họng Khám thấy họng không đỏ, không sung nề
Ấn các xoang không đau
h) Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
V.CẬN LÂM SÀNG
1 Công thức máu:
thường
Trang 5WBC 22.0 19,67 4-10 K/ µL
2 Sinh hóa máu: (12/4)
Ion đồ
3 miễn dịch (12/4/21) Procalcitonin: 0.772ng/ml ( 0-0.05)
4 sinh hóa máu (13/4/2021):
Protein
Trang 65 Xét nghiệm miễn dịch (14/4/21)
CEA: 1.97( <3,4 ng/ml)
CYFRA21-1: 1.26 < 3.3 ng/ml
NSE : 9.99 ( 0.0-17) ng/ml.
6 Đông máu (14/4)
Thời gian prothrombin: giấy 17,3
INR: 1.54
%: 58 (>70)
7 Vi sinh (14/4/21)
AFB trực tiếp nhuộm ZIEHL-NEELSEN : ÂM TÍNH
BACTERIUM TUBERCULOSIS Pcr hệ thống tự động : ÂM TÍNH.
4 ECG (12/4/2021)
Trục: trung gian
Nhịp xoang: 100 lần/phút
5 Xquang: (12/4/21)
- Đám mờ không đều đáy phổi Trái – theo dõi viêm phổi
- Bóng tim không lớn
Xquang ngày 19/4 /21 :
Trang 7Tổn thương đông đặc – phế bào – kẽ thùy dưới phổi trái
6 CT Scan 13/4
Hình ảnh đông đặc phân thùy S4,5 trái
Thâm nhiễm rải rác phổi trái và thùy giữa phổi phải
Không thấy tràn dịch khí màng phổi hai bên
Không thấy khối choán chỗ trung thất
Không thấy hạch lớn trung thất
Kết luận : theo dõi viêm phổi
VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:
1 Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 16 tuổi , nhập viện vì sốt cao (39 ) Qua hỏi bệnh , thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm lâm sàng em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau :
- Hội chứng nhiễm trùng :
+Mệt mỏi , sốt cao (39c)
+ WBC : 22 109/l , Neu : 18,5 , ) Procalcitonin: 0.772ng/ml ( 0-0.05)
- Hội chứng đông đặc :
+Rung thanh tăng
+Rì rào phế nang giảm 1/3 dưới phổi trái
+Ran nổ đáy phổi trái
Xquang: - Đám mờ không đều đáy phổi Trái – theo dõi viêm phổi
- Tam chứng viêm phổi :
+ Sốt cao , lạnh run
+ đâu ngực kiểu màng phổi ( đau khi hít vào , đau khi ho)
+ ho khạc đờm , có khó thở
Trang 8Dấu chứng có giá trị âm tính khác:
- Không nhập viện hoặc sống ở bệnh viện trong vòng 14 ngày trước khi có triệu chứng khởi phát
- CEA: 1.97( <3,4 ng/ml)
- CYFRA21-1: 1.26 < 3.3 ng/ml
- NSE : 9.99 ( 0.0-17) ng/ml.
- Hình ảnh đông đặc phân thùy S4,5 trái
- Thâm nhiễm rải rác phổi trái và thùy giữa phổi phải
-Chẩn đoán sơ bộ :
bệnh chính : Viêm phổi cộng đồng
Bệnh kèm: không
Biến chứng: chưa
2 Biện luận :
Bệnh chính : bệnh nhân nhập viện vì sốt cao cao đột ngột , biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng ( mệt mỏi , môi khô lưỡi bẩn , bạch cầu tăng ) , kèm theo lạnh run , đau ngực khi hít vào , ho khạc đờm , khó thở dấu chứng của một viêm phỏi , khám lâm sàng có hội chứng đông đặc , kết hợp xquang có đám mờ không đều phổi trái vì thế nên chẩn đoán viêm phổi trên bệnh nhân này là phù hợp
Bệnh nhân không nhập viện trong vòng 14 ngày trước khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên nên em loại trừ viêm phổi do nhiễm trùng bệnh viện , nên em hướng tới chẩn đoán viêm phổi cộng đồng đã rõ ở bệnh nhân này
Về mức độ :
- Chẩn đoán độ nặng của viêm phổi theo thang điểm CURB-65:
Confusion
Ure > 7mmol /l
Respiratory:>= 30l/p
Trang 9 Blood presser : systolic <90mmhg or diastolic: < 60mmg Trên bệnh nhân 14 tuổi lúc nhập viện có tình trạng tỉnh táo , không rối loạn ý thức, xét nghiệm ure < 7mmol/l(2,8mmol/l ) , tần số thở 20l/p , huyết áp đo được tại cấp cứu 120/70 mmhg nên tính theo Curb65 bệnh nhân đạt 0 điểm – xếp loại nhẹ Tuy nhiên thang điểm này cần kết hợp với đánh giá lâm sàng mới có thể đánh giá một cách tổng quan của ca bệnh
Chẩn đoán phân biệt:
Trên bệnh nhân có một hội chứng nhiễm trùng tại phổi cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh sau :
Lao phổi : bệnh lao thường có triệu chứng ho khạc đờm kéo dài , sốt nhẹ về chiều , gấy sút cân nhưng bệnh nhân thì sốt cao đột ngột , liên tục , ho khan sau đó ho khạc đờm trắng ,không gầy sút cân , tiền sử chưa tiếp xúc với người bệnh lao , xquang phổi có tổn thương không phù hợp với lao , cấy đàm tìm trực khuẩn lao cho kết quả âm tính nên em loại trừ lao phổi trên bệnh nhân này
Ung thư phổi : bệnh nhân trẻ tuổi < 50 tuổi , không hút hút thuốc lá , không có ho khạc đờm ra máu , không gầy sút cân , và ct có hình ảnh tổn thương thâm nhiễm rải rác phổi trái và phổi phải , kết hợp
các marker CEA: 1.97( <3,4 ng/ml) , CYFRA21-1: 1.26 < 3.3 ng/ml, NSE : 9.99 ( 0.0-17) ng/ml.
Trong giới hạn bình thường nên loại trừ ung thư trên bệnh nhân này Giãn phế quản bội nhiễm: bệnh nhân không có tiền sử sốt kéo dài ,
không ho khạc đờm nhiều , xquang và ctscan chưa thayas tổn thương phù hợp với giãn phế quản
Biến chứng ;
Trang 10Tại phổi : áp xe phổi : hiện tại bệnh nhân sốt nhẹ , không ho khạc đờm
mủ , xquang phổi không thấy hình ảnh hang mức nước hơi nên chuưa nghĩ đến biến chứng này
Suy hô hấp : hiện tại bệnh nhân không có các dấu hiệu của suy hô hấp : không khó thở , không thở nhanh , kích thích vật vã , không xanh tím , không vã mô hôi ,không rối loạn ý thức nên chưa nghĩ đến biến chứng này
Ngoài phổi :
Tràn dịch màng phổi : khám không thấy có hội chứng ba giảm ( rrpn giảm , rung thanh giảm , gõ đục ) , xquang không phát hiện tràn dichj nên loại trừ
Tràn khí màng phổi : khám không có tam chứng garllard ( rrpn giảm , gõ vang , rung thanh giảm ) , xquang không phát hiện tràn khí nên loại trừ biến chứng này
Các cơ quan khác Chưa phát hiện các dấu hiệu của biến chứng như shock nhiễm trùng , viêm nội tâm mạc cấp tính ,…
Chẩn đoán xác định : bệnh chính : viêm phổi cộng đồng
Bệnh kèm : không
Biến chứng : chưa
VII: Tiên lượng :
Gần tốt : bệnh nhân có đáp ứng tốt , sốt đã giảm , đỡ khó thở , xquang phổi có hình ảnh cải thiện
Xa: khá
Dự phòng : Nâng cao thể trạng và sức đề kháng: ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, tập thể dục hàng ngày
Tiêm ngừa vaccin cúm và phế cầu là biện pháp phòng CAP hiệu quả
Trang 11Nguyên tấc điều trị:
Cần điều trị kháng sinh sớm trong 4 giờ đầu nhập viện dựa theo kinh nghiệm, khi có kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ cần điều chỉnh theo kháng sinh đồ và đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân
Bệnh nhân nhập viện nên bắt đầu với kháng sinh đường truyền tĩnh mạch, đủ liều
Sau vài ngày có thể chuyển sang uống nếu có đáp ứng lâm sàng
Đánh giá điều trị sau 48-72h, nếu tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc xấu hơn cần thay đổi phác đồ
Thời gian điều trị tùy theo bệnh cảnh lâm sàng và X-quang, thường 3-5 ngày sau khi hết sốt đối với S.pneumoniae Thời gian điều trị kháng sinh trung bình từ 7 – 10 ngày đối với VPMPCĐ không biến chứng Nếu do Legionella, Chlamydia thời gian tối thiểu 2-3 tuần
Chuyển sang đường uống khi bệnh nhân cải thiện ho, khó thở, hết sốt 2 lần cách 8 giờ và bệnh nhân uống được
xuất viện: khi ổn định lâm sàng và chuyển sang kháng sinh uống cho đủ liệu trình [21, 63-66] 5.3 Điều trị ban đầ