Bệnh án viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, giai đoạn ii trên xquang, giai đoạn iii theo chức năng khớp, mức độ hoạt động cao

Bệnh nhân có sốt nhẹ và đau nhức các cơ cánh tay, cẳng tay, cẳng chân, đi khám tại BV T được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, có chỉ định nhập viện tuy nhiên bệnh nhân không đồng ý nên đư

BỆNH ÁN TRÌNH

rõ thì triệu chứng có giảm.

⚫ Cuối tháng 5/2019, bệnh nhân vẫn còn đau các khớp cũ kèm đau thêm khớp gối, khớp háng 2 bên Bệnh nhân có sốt nhẹ và đau nhức các cơ cánh tay, cẳng tay, cẳng chân, đi khám tại BV T được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp, có chỉ định nhập viện tuy nhiên bệnh nhân

không đồng ý nên được cấp thuốc về điều trị ngoại trú Bệnh nhân

điều trị thuốc uống không rõ loại trong 10 ngày nhưng các triệu chứng không đỡ nên tự bỏ thuốc và chuyển sang điều trị bằng đông y thì các triệu chứng có cải thiện.

•Giữa tháng 7/2019, các khớp đau trở lại với tính chất dữ dội hơn trước Sưng, nóng, đau, hạn chế vận động các khớp cũ

và xuất hiện thêm các khớp: cổ tay, các khớp bàn ngón tay, các khớp liên đốt ngón gần và xa, cổ chân, mắt cá chân,

khớp bàn ngón chân 2 bên Lúc này bệnh nhân có xuất hiện tình trạng cứng khớp buổi sáng #10-15p Các khớp không đau thêm khi vận động hay giảm khi nghỉ ngơi Bệnh nhân vào BV H điều trị 15 ngày với chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp huyết thanh (+) Các triệu chứng thuyên giảm sau đó bệnh nhân về điều trị tại bệnh viện TS thêm 12 ngày

•Sau hơn 1 tháng ổn định, các triệu chứng tái phát nên bệnh nhân vào BV T 3 ngày sau đó xin chuyển sang điều trị tại

BV Trg

- Sốt nhẹ + đau nhức cơ tay chân

=> Đi khám BV

TW được CĐ viêm khớp dạng thấp Điều trị ngoại trú 10 ngày ko đỡ -> tự ngưng thuốc, điều trị đông y

- Đau thêm các khớp cổ tay, bàn ngón tay, khớp liên đốt gần và xa ngón tay, cổ chân, mắt cá chân, khớp bàn ngón, đốt ngón chân 2 bên

- Các khớp đau, sưng, nóng, hạn chế vận động, cứng khớp buổi sáng 10-15p

=> Vào BV H điều trị 15d + BV

T S 12d

- Sưng, nóng, đau, hạn chế vận động nhiều khớp

-Sụt 4kg trong 5 tháng

Đau các khớp với tính chất như cũ

=> vào BV

TW 3 ngày,

=> xin chuyển BV Trg

Cuối tháng 5 Giữa tháng 7 v/v 27/9 H.tại 3/10

Ghi nhận lúc vào viện:

Các xét nghiệm được chỉ định: CTM, ĐGĐ, VSS, CRP, Ure,

Creatinine, AST, ALT, HBsAg, anti HCV, RF, anti CCP, Acid

uric.

Chẩn đoán tại bệnh phòng: Viêm khớp dạng thấp.

Mạch: 65 lần/phút Huyết áp: 120/80 mmHg Tần số thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37 0 C

Cân nặng: 58 kg Chiều cao: 165cm

Diễn tiến tại bệnh phòng:

⚫27/9-30/9: bệnh đau nhiều các khớp cổ chân, bàn ngón tay hạn chế vận động, biến dạng khớp 2 bàn tay, không sốt.

⚫1/10: nội soi dạ dày chẩn đoán loét hang vị, các khớp còn sưng đau, không sốt, hạn chế vận động.

⚫2/10-3/10: bệnh tỉnh, phổi chưa nghe ran, các khớp đỡ đau.

Điều trị tại khoa:

Tên thuốc, liều lượng, giờ dùng 27/9 28/4 – 29/4 30/9 1/10 – 3/10

PARACETAMOL 0,5g x viên uống

III TIỀN SỬ:

1. Bản thân:

- Hút thuốc lá 30 gói.năm mới bỏ hút được 10 ngày.

- Uống rượu bia ít <30g/ngày, đã bỏ được 5 tháng

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Da niêm mạc nhạt màu, không có hạt dưới da

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Không khô miệng, khô mắt

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

2 Cơ quan

A Cơ xương khớp:

-Đau khớp vai, khớp khuỷu, khớp cổ tay, khớp gối, cổ chân đối xứng hai bên, đau liên tục, tăng về đêm và sáng sớm, sưng, nóng, không đỏ -Các khớp bàn ngón, liên đốt gần tay 2 bên có cứng khớp buổi sáng, phải vận động khoảng 10 -15’ mới giảm cứng khớp.

-Đốt gần ngón 3, 4, 5 bàn tay trái và ngón 2, 3, 5 bàn tay phải hình thoi.

- Khớp cổ tay 2 bên biến dạng.

-Các khớp vai, khuỷu, cổ tay, các khớp bàn ngón, liên đốt gần 2 tay đau nhiều; khớp gối, cổ chân, khớp háng đau ít.

- Bập bềnh xương bánh chè (-), dấu ngăn kéo (-).

- Không đau cổ.

-Teo cơ nhẹ bụng chân, cơ nhị đầu, cơ vùng đùi hai bên Cơ lực 2 bên 5/5.

- Đo tầm vận động các khớp:

Bên trái Bên

B Tuần hoàn:

-Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực.-Mỏm tim đập trên khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái

-Mạch quay trùng với nhịp tim

-Tim đều, T1,T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lí

-Không nôn không buồn nôn

-Ăn uống bình thường, đại tiện bình thường

-Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

E Thận-Tiết niệu:

-Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, khoảng 1,5 lít/24h

-Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

F Thần kinh:

-Không đau đầu

-Trương lực cơ bình thường

-Dấu chuông bấm (-), ấn hệ thống điểm valleix (-)

-Không có dấu thần kinh khu trú

G Các cơ quan khác:

-Mắt không đau, không đỏ, không kích thích, thị lực không thay đổi

- Có hồng ban ở gan bàn tay

-Không thấy tổn thương hoại tử nền móng, không có loét hoại tử ở đầu ngón tay, chân

2 Sinh hóa máu:

SINH HÓA MÁU Kết quả Trị số bình thường Đơnvị

5 Siêu âm bụng:

- Gan: kích thước bình thường, cấu trúc tăng âm đồng nhất, bờ đều,

không thấy tổn thương khu trú Tĩnh mạch cửa, tĩnh mạch gan không thấy huyết khối.

- Túi mật: chưa thấy hình ảnh bất thường.

- Đường mật: đường mật trong và ngoài gan không giãn, không sỏi.

- Tụy: chưa phát hiện hình ảnh bất thường.

- Lách: kích thích không lớn, cấu trúc âm đồng nhất, không thấy tổn

thương khu trú.

- Thận phải: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.

- Thận trái: kích thước bình thường, không ứ nước, không sỏi.

- Bàng quang: thành không dày, không sỏi.

- Tiền liệt tuyến: không lớn.

VI TÓM TẮT-BIỆN LUẬN-CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

⚫ Bệnh nhân nam 56 tuổi vào viện vì sưng đau các khớp Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:

1.1 Hội chứng tổn thương khớp:

⚫ Đau kiểu viêm tiến triển kèm sưng, nóng, không đỏ, hạn chế vận khớp vai,khớp khuỷu, khớp bàn

ngón,khớp cổ tay,khớp liên đốt gần,khớp háng,khớp gối đối xứng 2 bên

⚫ Cứng khớp buổi sáng 15’

⚫ X quang có mất khoáng đầu xương khớp cổ tay

1.4: hội chứng loét không điển hình

• Đau tức âm ỉ vùng thượng vị

• Nội soi dạ dày: Có 1 ổ loét hang vị #3mm, bờ ổ loét

phù nề nhiều

1.5: hội chứng hủy hoại tế bào gan

• SGOT : 71,1 U/L

• SGPT : 76,2 U/L

1.6: hội chứng viêm sinh học

• Sưng, đau, nóng nhiều khớp

Siêu âm có gan nhiễm mỡ

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp/ Viêm loét

dạ dày, Theo dõi viêm gan mỡ do rượu, Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ

đỏ và cứng khớp buổi sáng với tính chất đối xứng 2 bên, các triệu chứng tiến triển kéo dài

> 6 tuần, không tự giới hạn trong 1-2 tuần nếu không điều trị kèm xuất hiện các biểu

hiện toàn thân như nên em nghĩ nhiều tới VKDT.

⚫ Bệnh nhân thỏa mãn 5 tiêu chuẩn

(trong đó tiêu chuẩn 2,3,4 kéo dài hơn

6 tuần) nên chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo ACR 1987 trên bệnh nhân

TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN RA THEO ACR/EULAR 2010

Theo ACR/EULAR 2010, cần thỏa mãn

⚫ Về tiêu chuẩn (1)

=> BN thỏa mãn với 19 khớp sưng xác định trên lâm sàng

Về tiêu chuẩn (2):

Trên lâm sàng hiện tại em chưa hướng đến các nguyên nhân khác ngoài RA có thể giải thích cho tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp trên bệnh nhân

⚫ BN không có các biểu hiện bất thường về da lông tóc móng như ban đỏ trên da, rụng tóc, loét niêm mạc miệng hay ở các

cơ quan khác như huyết học (không giảm bạch cầu, tiểu

cầu, biểu hiện thiếu máu tan máu…),thần kinh nên hiện tại

dù chưa loại trừ nhưng em không nghĩ nhiều đến viêm đa

khớp trên Bn là do Lupus ban đỏ hệ thống

⚫ BN cũng không có tiền sử bản thân và gia đình mắc vảy nến, không có các tổn thương vảy nến trên da hay móng, không

có viêm ngón hay viêm điểm bám gân và mặt khác, BN có

RF dương tính mạnh nên em không nghĩ đến viêm khớp vảy nến trên BN

⚫ Mặt khác, tính chất đau tiến triển, kéo dài, không

tự giới hạn nếu không điều trị, không có các đợt

tự lui bệnh trên bệnh nhân không phù hợp với gout nên em cũng không nghĩ đến gout trên bệnh nhân.

PHÂN GIAI ĐOẠN

⚫ Các dấu hiệu và triệu chứng khởi phát <6 tháng

kể từ khi được chẩn đoán nên em xếp bệnh nhân

vào giai đoạn sớm (Early RA)

⚫ Trên Xquang có mất khoáng đầu xương ở khớp cổ

tay nên em xếp giai đoạn 2 theo phân loại của

Steinbroker.

⚫ Về chức năng khớp: em xếp bệnh nhân vào giai

đoạn III “có thể thực hiện các hoạt động tự

chăm sóc bản thân thông thường và bị giới hạn hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động phụ”

PHÂN GIAI ĐOẠN XQUANG THEO STEINBROKER

● Giai đoạn 1: tổn thương mới khu trú ở màng hoạt dịch,

sung đau chỉ ở phần mềm, X quang chưa có thay đổi, bệnh

nhân còn vận động như bình thường

● Giai đoạn 2: tổn thương đã ảnh hưởng 1 phần đến đầu

xương, sụn khớp Trên Xquang có hình bào mòn, khe khớp hẹp Khả năng vận động bị hạn chế, tay còn nắm được đi lại bằng nạn

● Giai đoạn 3: tổn thương nhiều ở đầu xương, sụn khớp, dính

khớp 1 phần Khả năng vận động còn ít, bệnh nhân chỉ còn

tự phục vụ mình trong sinh hoạt, không đi lại được

● Giai đoạn 4: dính khớp và biến dạng trầm trọng, mất hết

chức năng vận động tàn phế hoàn toàn

PHÂN GIAI ĐOẠN THEO

TÌNH TRẠNG CHỨC NĂNG KHỚP

I. Hoàn toàn có thể thực hiện các hoạt động

hàng ngày

II.Có thể thực hiện các hoạt động tự chăm sóc

bản thân thông thường và nghề nghiệp nhưng bị giới hạn các hoạt động phụ

III.Có thể thực hiện các hoạt động tự chăm

sóc bản thân thông thường và bị giới hạn hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động phụ

IV.Bị giới hạn các hoạt động tự chăm sóc bản

thân thông thường , hoạt động nghề nghiệp và các hoạt động phụ

ĐÁNH GIÁ ĐỘ HOẠT ĐỘNG

Như vậy: Ở bệnh nhân có DAS28 =7.3

=> Mức độ hoạt động cao.

Đánh giá biến chứng của VKDT

⚫ Hiện tại trên lâm sàng chưa có các biến dạng khớp như bàn tay gió thổi, ngón tay cổ

ngỗng, dấu hiệu chuỗi cung,…Tuy nhiên,

trên

X-quang bàn tay P đã xuất hiện mất vôi

khớp cổ tay (Giai đoạn 2 trên Xray theo

Steinbroker)

⚫ Bệnh nhân có chỉ định đo BMD bằng DEXA để đánh giá biến chứng loãng xương thứ phát do viêm khớp dạng thấp

Biện luận viêm gan mỡ

Hội chứng hủy hoại tế bào gan tế bào gan trên bệnh nhân đã rõ, về

nguyên nhân:

□ Em chưa loại trừ do bệnh nhân lạm dụng paracetamol để điều trị giảm đau tại nhà, đặc biệt trước đó bệnh phòng cũng đã điều trị phối hợp

acetaminophen đường uống và truyền TM nhưng hiện tại đã ngừng thuốc

3 ngày Em đề nghị làm lại men gan sau 1 tuần dừng thuốc để làm rõ

hơn nguyên nhân tăng men gan do thuốc

□ Xét nghiệm có HBsAg (-) nên em chưa nghĩ đến nguyên nhân viêm gan virus B Hiện tại Anti-HCV âm tính chưa đủ để loại trừ viêm gan virus C,

em đề nghị làm lại anti HCV sau 3 tháng hoặc định lượng HCV-RNA nếu theo dõi có nghi ngờ Em cũng loại trừ HDV do HBsAg(-) Mặt

khác, bệnh nhân không có các biểu hiện của viêm gan cấp như vàng da vàng mắt, tiểu vàng, đau nhẹ vùng gan hay men gan tăng cao nên em cũng không nghĩ đến viêm gan cấp do HAV và HEV.

Biện luận viêm gan mỡ

□ Kết quả siêu âm bụng có cấu trúc gan

tăng âm đồng nhất, kết luận gan nhiễm

mỡ nên em không loại trừ đây là nguyên nhân tăng men gan Về nguyên nhân

viêm gan mỡ, chủ yếu em hướng đến 2 nguyên nhân:

❖ Viêm gan mỡ do rượu

❖ Viêm gan mỡ không do rượu

Biện luận viêm gan mỡ

□ Do đó, mặc dù khai thác tiền sử bệnh

nhân khai uống rượu ít <30g/ngày, đã bỏ rượu 5 tháng nay, tỷ AST/ALT <1 nhưng theo ANI em nghĩ nhiều đến viêm gan

mỡ do rượu

Biện luận thiếu máu đẳng sắc hồng cầu

bình thường⚫ Bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường mức độ nhẹ đã

rõ ở phần tóm tắt.

⚫ Về nguyên nhân có thể gây thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường là mất máu cấp, tủy giảm giản xuất, tán huyết (do miễn dịch hay các bệnh

lý làm giảm sức bền hồng cầu, bệnh Hb,…)

□ Em đề nghị làm huyết đồ để đánh giá chỉ số hồng cầu lưới cho bệnh

nhân, nhằm xác định nguyên nhân là do tủy giảm sản xuất hay

không

□ Hiện tại bệnh nhân có huyết động, tri giác ổn định, chưa phát hiện tiêu điểm đang chảy máu trên bệnh nhân nên em chưa nghĩ đến mất máu cấp trên bệnh nhân Bệnh nhân có loét hang vị, có thể gây xuất huyết tiêu hóa

rỉ rả nhưng thường gây thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ hơn Nội soi chưa phát hiện các dấu hiệu gợi ý chảy máu từ ổ loét, tuy nhiên, để làm

rõ hơn xuất huyết tiêu hóa, em đề nghị làm ferritin huyết thanh và tìm máu ẩn trong phân.

□ Mặt khác, em cũng đề nghị làm thêm test Coomb để loại trừ thiêú máu tán huyết do tự miễn

Biện luận thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình thường

⚫ Bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình

thường mức độ nhẹ đã rõ ở phần tóm tắt

⚫ Về nguyên nhân: trên bệnh nhân không có tình

trạng mất máu cấp,tan máu Trên bệnh nhân có 1 ổ loét hang vị #3mm, bờ ổ loét phù nề nhiều nhưng

không rỉ máu nên em không nghĩ đến thiếu máu là

do loét dạ dày

⚫ Bệnh nhân có tình trạng viêm đau các khớp kéo dài

# 5 tháng nên em nghĩ nguyên nhân thiếu máu trên bệnh nhân do tình trạng viêm kéo dài

⚫ em đề nghị làm test coomb và tìm máu ẩn

trong phân để làm rõ chẩn đoán

Biện luận loét dạ dày

⚫ Trên bệnh nhân có đau âm ỉ vùng thượng vị kèm ổ loét kích thước # 3mm ở hang môn vị nên viêm loét dạ dày trên bệnh nhân đã rõ

⚫ Về nguyên nhân : trên bệnh nhân có tình trang viêm

khớp kéo dài (#5 tháng) kèm tiền sử không có viêm loét

dạ dày trước kia nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân do

sử dụng NSAIDs,corticoids trên bệnh nhân Tuy nhiên, cũng không loại trừ khả năng loét dạ dày trên bệnh nhân

là do nhiễm HP nên để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm clotest hoặc test hơi thở sau khi dừng PPI 2 tuần để chẩn đoán và điều trị trên bệnh nhân

Biện luận điều trị

Về điều trị triệu chứng:

⚫ Bệnh nhân vào viện vì đợt cấp, theo khuyến cáo của EULAR

2010 có chỉ định dùng NSAIDs hoặc corticoid toàn thân để giảm đau cho bệnh nhân.

⚫ Hiện tại có đợt cấp với mức độ hoạt động cao nên em lựa chọn corticoid liều thấp ngắn hạn để giảm đau trên bệnh nhân, sau

đó 1-2 tháng thay thế bằng NSAID ưu tiên ức chế chọn lọc COX-2 Tuy nhiên, hiện tại bệnh nhân đang có loét dạ dày nên cần kết hợp với PPI cho bệnh nhân.

⚫ Bệnh nhân đang được điều trị tại bệnh phòng với Solumedrol

40 mg x 1 lọ /ngày truyền tĩnh mạch, Rabeprazol 20mg x 2 viên/ngày Em đề nghị giảm liều cho bệnh nhân và bổ sung Calci, vitamin D

Rabeprazol xuống 20mgx1 viên/ngày Prednisolone 5mg x 2 viên/ngày

Về điều trị trúng đích

⚫ Bệnh nhân với chẩn đoán viêm khớp dạng thấp đã rõ Do đó, Methotrexat là lựa chọn đầu tay nên được khởi trị càng sớm càng tốt trên bệnh nhân.

Sàng lọc khởi trị với MTX

⚫ BN có số lượng bạch cầu trung tính, tiểu cầu bình

thường, HBsAg và antiHCV âm tính, lâm sàng không

có ho khạc đàm kéo dài >2 tuần, xquang phổi không phát hiện bất thường nghi lao, TB IgM và IgG (-) BN không sốt, WBC bình thường, không có tình trạng nhiễm trùng tiến triển là những yếu tố cần thiết cho khởi trị MTX.

● Tuy nhiên hiện tại bệnh nhân có men gan tăng AST

71 ALT, >1.5 ULN nên hiện tại em chưa khởi trị MTX trên bệnh nhân.

⚫ Em đề nghị theo dõi lại men gan sau 1 tuần sau dừng paracetamol để quyết định khởi trị MTX cho bệnh nhân.

Đề nghị làm thêm antiHBs và HBcAb cho bệnh nhân

=> Khởi trị với Tocilizumab và đánh giá đáp ứng điều trị sau 3 tháng.

CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG

Bệnh chính:

Viêm khớp dạng thấp giai đoạn sớm, giai đoạn

II trên Xquang, giai đoạn III theo chức năng khớp, mức độ hoạt động cao

Bệnh kèm:

Viêm loét dạ dày, Theo dõi viêm gan mỡ do rượu, Thiếu máu đẳng sắc hồng cầu bình

thường mức độ nhẹ

-Khuyến cáo bắt đầu được điều trị sớm với

DMARD: được đề ra để kiểm soát các dấu hiệu và triệu chứng của VKDT, hạn chế tổn thương trên

X-quang.

- Khuyến cáo điều trị trúng đích treat-to-target.

-Điều trị nên được điều chỉnh ít nhất mỗi 3 tháng với sự giám sát nghiêm ngặt.

-Mục tiêu điều trị hầu như đạt được trong vòng 3 tháng và có thể đạt được vào cuối 6 tháng