NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả cắt ngang có phân tích, thực hiện 176 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang thời gian 4/2018 đến 4/

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM AN GIANG NĂM 2018-2019

Phạm Văn Kiểm 1 *, Phạm Văn Lình 2 *, Trương Văn Lâm

1 Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An Giang

2 Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

*Email:pvkiem1965@gmail.com

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô

tả cắt ngang có phân tích, thực hiện 176 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Đa

khoa Trung tâm An Giang thời gian 4/2018 đến 4/2019 Kết quả: lâm sàng: ho chiếm tỷ lệ cao

nhất 95,5%, sốt 89,8%, khạc đàm 86,4%, ran nổ 80,7%, ran rít 35,2%, khó thở 15,9%, suy hô hấp 13,6%, hội chứng đông đặc 6,8%, ran ẩm và đau ngực 2,3%; cận lâm sàng: nhóm bạch cầu

>10k/ul chiếm đa số là 68,8%, nhóm bạch cầu 4-10 k/ul là 29%, nhóm bạch cầu < 4 K/ul chiếm 2,3% Vi khuẩn Gram dương 13,6%, vi khuẩn Gram âm 28,4% Enterobacter chiếm cao nhất 3,6%, staphylococcus 9,1%, Enterococci 8,5%, S.pneumonia 4,5%, Acinotobacter 2,3%, Pseudomonas sp 2,3%, E coli thấp nhất 1,7%; Xquang phổi: tổn thương phổi phải (44,3%), phổi trái (35,2%), hai phổi bị tổn thương (20,5%) kết quả điều trị: điều trị khỏi khá cao 98,88%, thất

bại 1,12% Kết luận: lâm sàng: ho chiếm tỷ lệ 95,5%, kế đến sốt , khạc đàm, các triệu chứng khác

chiếm thấp, Vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram dương Thường gặp nhất là Enterobacter 13,6%, sau đó là các chủng staphylococcus aureus, enterococi, S pneumonia, E coli, Pseudomonas spp và Acinotobacter Kết quả điều trị: điều trị khỏi 98,88%, thất bại 1,12%

Từ khóa: viêm phổi cộng đồng

ABSTRACT

CLINICAL AND SUBCLINICAL CHARACTERISTICS AND

ASSESSMENT OF TREATMENT RESULTS OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN AN GIANG CENTER GENAREL

HOSPITAL 2018-2019

Pham Van Kiem, Pham Van Linh, Truong Van Lam

1 An Giang Center Genarel Hospital

2 Cantho University of Medicine and Phamarcy

Background: Describe the characteristics of clinical, subclinical and assessment of treatment results of acquired pneumonia in An Giang Center General hospital Materials and Methods: cross sectional analysis, 176 community-acquired pneumonia patients at An Giang Center General hospital from 4/2018 to 4/2019 Results: clinical: cough accounting for the

highest rate of 95.5%, next to fever 89.8%, 86.4% sputum, 80.7% burst, 35.2% rash, dyspnea 15.9%, respiratory failure 13.6% 6.8% solidification syndrome, moist rashes and chest pain lowest 2.3%; subclinical: leukocyte group> 10k/l is the majority of 68.8%, 4-10 k/ul leukocyte group is 29%, leukocyte group <4 k/ul accounts for 2.3% Gram positive bacteria 13.6%, Gram negative bacteria 28.4% Enterobacter accounted for the highest of 3.6%, staphylococcus 9.1%, Enterococci 8.5%, 4.5% S.pneumonia, 2.3% Acinotobacter, Pseudomonas sp 2.3%, the lowest E coli 1.7% ; Lung X-ray: right lung injury (44.3%), left lung (35.2%), two lung lesions (20.5%) Treatment results: treatment is quite high, 98.88%, treatment failure is 1.12%

Conclusions: clinical: cough accounting for the highest rate of 95.5%, next to fever, sputum, other

symptoms are low, gram negative bacteria are majority compared to bacteria gram positive The

most common is Enterobacter 13.6%, followed by staphylococcus aureus, enterococi, S pneumonia, E coli, Pseudomonas spp and Acinotobacter Treatment results: treatment is quite high, 98.88%, treatment failure is 1.12%

Keywords: community-acquired pneumonia

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ gây bệnh Nhiều nghiên cứu trong nước cho thấy tình hình vi khuẩn trong VPCĐ (viêm phổi cộng đồng) cũng gia tăng đề kháng kháng sinh rất trầm trọng Hiện nay việc chẩn đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp do sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ gây bệnh, sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong

cộng đồng và sự biến đổi và sự kháng thuốc của vi khuẩn thường gặp (như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae và Staphylococcus aureus…) Bên cạnh đó là việc

xử trí kháng sinh chưa đúng, quyết định nhập viện quá mức cần thiết… dẫn đến tình trạng quá tải bệnh viện[ 1],[2],[5],[6] Do đó chúng tôi tiến hành đề tài với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sang,cận lâm sàng và đánh kết quả điều trị viêm phổi cộng đồng tại Bệnh viện

Đa khoa trung Tâm An Giang

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên được chẩn đoán xác định viêm phổi cộng đồng điều trị

tại Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An giang tháng 4/2018-4/2019

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tuổi ≥ 16 tuổi

- Được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng

- Có kết quả phân lập vi khuẩn trong đàm

- Có kết quả kháng sinh đồ

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Viêm phổi bệnh viện

- Viêm phổi trên lao phổi

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang có phân tích

2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu:

Công thức:

n = Z 2

1-2

 x

2 (1 )

C



Trong đó :

n: cỡ mẫu nghiên cứu

α: 0,05 (khoảng tin cậy 95%)

Z: 1,96 trị số từ phân phối chuẩn

P: 66,7% ( nghiên cứu trước đây ) [12]

C: 0,07 (sai số cho phép)

n = 175,9, chúng tôi chọn được 176 bệnh nhân

2.3 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu:

- Toàn bộ thông tin trên được khai thác từ bộ câu hỏi soạn sẳn

- Huyết học: Lấy máu tĩnh mạch của bệnh nhân ngay khi vào viện gửi khoa huyết học BVĐKTTAG được đọc bởi máy COBAS 6000 (do nhật bản sản xuất) Đánh giá số lượng bạch cầu ,tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

- Xét nghiệm để tìm vi khuẩn trong đờm và làm kháng sinh đồ:Đờm được lấy ngay khi bệnh nhân vào viện, trước khi lấy đờm yêu cầu bệnh nhân vệ sinh miệng sạch, sau đó hít thở sâu 4 lần đến lần thứ 5 sau khi hít sâu yêu cầu bệnh nhân ho mạnh rồi khạc đờm vào dụng cụ vô khuẩn rộng miệng, đóng nắp kín ghi tên tuổi khoa rồi gửi đến khoa vi sinh BVĐKTTAG trong vòng một giờ để làm xét nghiệm vi khuẩn học

2.4 Phân tích thống kê:

- So sánh 2 nhóm trung bình dùng phép kiểm t-test

- Các biến số định tính dùng phép kiểm Chi square

- Đối với tất cả các phân tích, giá trị P <0,05 được coi là có ý nghĩa

- Phân tích được thực hiện bằng cách sử dụng phần mền SPSS phiên bản 22.0

III KẾT QUẢ

1.Đặc điểm chung:

tuổi trung bình 73,3 tuổi , bệnh nhân nhỏ nhất 46 tuổi, lớn nhất 98 tuổi Giới

nam 98 trường hợp chiếm 55,68% Giới nữ 78 trường hợp chiếm 44,32%

2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng:

2.1 Đặc điểm lâm sàng

Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng Số lượng (n= 167) Tỷ lệ (%)

2.2.Đặc điểm cận lâm sàng

2.2.1 Công thức máu

Bảng 2 Số lượng bạch cầu

Bạch cầu (k/ul) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

Bạch cầu (k/ul) Số lượng (n) Tỉ lệ (%)

2.2.2 Mô tả đặc điểm vi khuẩn

Bảng 3 Kết quả nuôi cấy vi khuẩn trong các mẫu bệnh phẩm(n=176)

Định danh vi khuẩn

-Kết quả kháng sinh đồ một số vi khuẩn phân lập được

Bảng 4 Kết quả kháng sinh đồ của enterobacter(n=15)

Nhóm Kháng sinh Kháng sinh Nhạy

n(%)

trung gian n(%)

kháng n(%)

Cephalosporin 2 (C 2) Cefuroxim 4 (20%) 12 (60%) 4 (20%)

Cephalosporin 3(C3) Ceftriaxone 12 (50%) 8(33,3%) 4 (16.7%)

Cephalosporin 4(C4) Cefepim 4 (100%)

Colistin 16 (100%

Tobramycin 20 (100%)

Levofloxacin 16 (100%) Nitrofuroxim 8(100%) Bảng 5 Kết quả kháng sinh đồ của S.pneumonia (n=8)

Bảng 6 Kết quả kháng sinh đồ của Staphylococcus (n=16)

Nhóm Kháng sinh Kháng sinh Nhạy

n(%)

Trung gian n(%)

Kháng n(%)

penicillin Ticarcilin 16(100%)

Gentamycin 8 (100%)

Quinolon Ciprofloxacin 16 (100%)

khác

Vancomycin 16 (100%)

Rifamycin 16 (100%)

Bảng 7 Kết quả kháng sinh đồ của enterococci (n=15)

Nhóm Kháng sinh Kháng sinh Nhạy n(%) Trung gian n(%) Kháng n(%)

C 2

C3

Ceftriaxone 15 (100%) Ceftazidim 3 (100%) Cefoperazol 3(100%)

AG

Amikacin 7 (100%)

Nhóm Kháng sinh Kháng sinh Nhạy

n(%)

trung gian n(%)

Kháng n(%)

Cephalosporin3 (C 3) Ceftriaxon 8 (100%)

Vancomycin 8(100%) Doxicillin 8(100%) Rifamycin 8 (100%)

penicillin 8(100%)

Kanamicin 3 (100%) Gentamycin 3 (100%) Tobramycin 3 (100%) Quinolon

Ciprofloxacin 3 (100%)

khác

Vancomycin 11 (100%)

-Kết quả kháng sinh đồ acinetobacter (n=4)

Acinetobacter đề kháng các kháng sinh nhóm Aminoglycosid là 100%; Acinetobacter đề kháng nhóm C2, C3 và nhóm penicillin 100%; Acinetobacter đề kháng cao nhóm khác; chỉ còn nhạy Imipenem và colistin

- Kết quả kháng sinh đồ pseudomonas.(n=4)

Pseudomonas đề kháng cao với amoxicillin(100%);Kháng nhóm Cephalosporin 2,

Cephalosporin 3:Cefuroxim, Ceftazidim bị đề kháng (100%); Kháng nhóm Quinolon: Nitrofuroxim 100%.;Nhạy cảm 100% với Carbapenem, colistin, cefepim và Amoniglycoside

2.2.3 Hình ảnh XQ phổi

- Vị trí tổng thương

Bảng 8 tỉ lệ tổn thương trái, phải trên Xq phổi

Xquang Số bệnh nhân (n) Tỉ lệ (%) P

>0,05

3.Kết quả điều trị

Bảng 9 Kết quả điều trị

Kết quả điều trị Số lượng(n) Tỉ lệ(%) p

<0,05

IV BÀN LUẬN

4.1.Đặc điểm lâm sàng

Nghiên cứu chúng tôi, 176 bệnh nhân cho thấy lâm sàng, ho chiếm tỷ lệ cao nhất 95,5%, kế đến sốt 89,8%, khạc đàm 86,4%, ran nổ 80,7%, triệu chứng khác chiếm tỉ lệ 2-16% Theo Trong nghiên cứu của Dương Thanh Tùng (2015)[4], ghi nhận triệu chứng cơ

năng hay gặp nhất là ho khạc đờm 81,4%, khó thở 62,8%, sốt 60,7%, đau ngực 42,1%, ho khan 7,9%, ho máu 9,3%.Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các tác giả này

4.2 Cận lậm sàng

4.2.1 Công thức máu

Nghiên cứu chúng tôi, nhóm bạch cầu >10k/ul chiếm đa số là 68,8%, nhóm bạch cầu 4-10k/ul là là 295, nhóm bạch cầu < 4k/ul chiếm 2,3%, Theo tác giả Dương Thanh Tùng (2015) [4] cho thấy, Chỉ số Bạch Cầu (BC) > 10 k/ul gặp nhiều nhất với 66,4% ; BC 4 – 10 k/ul chiếm 24,3% , BC < 4 k/ul là 9,3% Số trường hợp tăng số lượng bạch cầu > 10k/ul của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của tác giả này

4.2.2 Đặc điểm các loại vi khuẩn

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy, Gram âm Enterobacter chiếm tỉ lệ cao nhất là 13,6%, kế đến là Enterococci 8,5%, Pseudomonas sp 2,3%, Acinetobacter là 2,3%, thấp nhất là E coli 1,7% Gram dương: Staphynoccus 9,1% , s pneumonia 4,5% Một nghiên

cứu của Lê Tiến Dũng năm 2016 [3] cho kết quả vi khuẩn Gram

âm Pseudomonas 36,5%, Klebciella 29%, E.Coli 3,2%, Acinotobacter 4,3% Vi khuẩn gram dương S.Pneumonia 3,2%, S Aureus2,2%.Với tác nhân gây bệnh chúng tôi cũng phân lập

được về vi khuẩn Gram âm, gram dương tuy tỉ lệ có khác nhau nhưng cũng gặp hầu hết các

vi khuẩn hay gặp trong viêm phổi, khá tương đồng với nghiên cứu của tác giả trên

Kết quả kháng sinh đồ một số vi khuẩn phân lập được

Enterobacter, vi khuẩn Enterobacter còn nhạy với nhiều loại kháng sinh, nhạy

Cephalosporin thế 3 là 83.3-100%, Cephalosporin thế 4 và imipenem 100%, aminoglycoside 100%, nhưng kháng với ciprofloxacin 66.7%, kháng với Ticarcilin 75%.Theo Tác giả Lê Tiến Dũng, 2016 [3], cho kết quả Enterobacter nhạy cảm với 100% Vancomycin, khá nhạy cảm với nhóm Cephalosporin (71%) kháng lại azithromycin là 82,3%, kháng lại nhóm quinolon 37,5%, penicilin 70% Như vậy nghiên cứu của chúng tôi cũng không có sự khác biệt lớn, nhưng rõ ràng chúng đang dần kháng lại với nhiều kháng

sinh kể cả các kháng sinh phổ rộng

S pneumonia, theo nghiên cứu chúng tôi, S pneumonia kháng clindamycin

50%, kháng nhóm quinolon: Levofloxacin và ofloxacin 50% Nhưng không bị đề kháng

với nhóm vancomycin, Cephalosporin 3 (C 3), Cephalosporin 4 (C4), doxycilin, rifamycin Theo tác giả Lê Tiến Dũng năm 2016 [3], nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM, cho thấy nhóm betalactam bị đề kháng cao penicilin 70%; Clidamycin 50%, Ampicilin 75% Nhóm Cephalosporin 3 (C 3) bị đề kháng thấp, Ceftriaxon 29% Nhóm Carbapenem không bị đề kháng Nhóm Aminoglycoside bị đề kháng thấp, Amikacin 10% Nhóm quinolone bị đề kháng thấp (20%.-50%).Như vậy kết quả nghiên

cứu này cho thấy vi khuẩn đã gia tăng đề kháng với các kháng sinh

Staphylococcus, theo nghiên cứu chúng tôi, nhóm amikacin bị đề kháng hoàn toàn

100%, nhóm Macrolide bị đề kháng cao, Erythroycin, Azithromycin 50 %.Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, Ciprofloxacin 50% Nhóm C3 kháng 50%, nhóm khác oxacilin 50%, nhưng Vancomycin và Ticarcilin không bị đề kháng, nhạy 100% Năm

2016 tác giả Lê Tiến Dũng [3] tại Đại học Y dược TPHCM, Kháng nhóm betalactam bị đề kháng cao 83,5%; Clidamycin 80% Nhóm Macrolide bị đề kháng cao, Erythromycin 100%.Kháng sinh nhóm Cephalosporin (C) bị đề kháng hoàn toàn, Ceftriaxon 100%, Ceftazidim 100%, Meropenem 100% Nhóm Aminoglycoside bị đề kháng thấp, Amikacin

17% Nhóm Quinolone bị đề kháng cao, Cipro 100%, Levofloxacin 50%.Vancomycin

không bị đề kháng Nghên cứu chúng tôi cũng phù hợp với tác giả trên

Acinetobacter, nghiên cứu chúng tôi cho thấy Acinetobacter chỉ không đề kháng

Imipenem nhạy 100%, colistin nhạy 100%.Theo Tác giả Lê Tiến Dũng năm 2016[3], nghiên cứu tại Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM cho thấy rằng: Nhóm betalactam bị đề kháng cao, ampicillin 100% Nhóm Cephalosporin bị đề kháng cao: Ceftriaxon 84%; Ceftazidim 73% Nhóm Aminoglycoside bị đề kháng cao, Amikacin 45,5%.Như vậy vi

khuẩn đã gia tăng đề kháng rất trầm trọng Chỉ còn nhạy với Colistin và Carbapenem

Pseudomonas, nghiên cứu chúng tôi cho thấy Pseudomonas chỉ không đề kháng

với Carbapenem, colistin, cefepim.Theo Ngô Quý Châu [1] Pseudomonas cũng có tỉ lệ

kháng kháng sinh cao Ampicillin(80%), nhóm Cephalosporin (60%), nhạy cảm 100% với Carbapenem.Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với các tác giả trên

4.2.3 X quang phổi

Nghiên cứu chúng tôi, tổn thương phổi phải (44,3%), phổi trái (35,2%), hai phổi bị tổn thương (20,5%) Theo tác giả Dương Thanh Tùng năm 2015 [4], vị trí tổn thương thùy dưới phải 58,6%, tiếp theo là thùy dưới trái 50,7%,tiếp theo là thùy giữa phải với 43,3% , thùy trên trái với 40% Kết quả này tương tự với kết quả chúng tôi

4.3 Kết quả điều trị

Theo nghiên cứu chúng tôi, điều trị khỏi khá cao 98,88%, điều trị thất bại 1,12%.Theo tác giả Dương Thanh Tùng [4], nhóm điều trị khỏi chiếm 85,7%, nhóm điều trị không khỏi chiếm 24,3%.Kết quả nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ khỏi cao hơn tác giả Dương Thanh Tùng có thể do địa điểm khác nhau, cỡ mẫu khác nhau, thời gian nghiên cứu khác nhau.Việc tăng tỉ lệ thành công và giảm tỉ lệ tử vong luôn là mục tiêu hàng đầu trong thực hành lâm sàng của chuyên khoa hô hấp Để thực hiện được mục đích này cần phải cải thiện được chất lượng chẩn đoán điều trị và sử dụng kháng sinh ban đầu

V KẾT LUẬN

Lâm sàng: ho chiếm tỷ lệ cao nhất 95,5%, kế đến sốt , khạc đàm, các triệu chứng khác ít gặp, vi khuẩn gram âm chiếm đa số so với vi khuẩn gram dương thường gặp nhất

là Enterobacter 13,6%, sau đó là các chủng staphylococcus aureus, enterococi, S

pneumonia, E coli, Pseudomonas spp và Acinotobacter Kết quả điều trị: khỏi 98,88%,

thất bại 1,12%

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Ngô Quý Châu, Nguyễn Thanh Hồi, Trần Thu Thủy, (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm

sàng viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí

Y học thực hành, số 513, trang 126-131

2 Lê Tiến Dũng, (2007), “Ðặc điểm và sự đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV

Nguyễn Tri Phương 2006-2007” Tạp chí Y học TPHCM, phụ bản số 1, trang 193- 197

3 Lê Tiến Dũng, (2016), “Ðặc điểm và sự đề kháng in-vitro vi khuẩn gây viêm phổi tại BV

Đại học y dược TPHCM” Y học TPHCM, 56(2), trang 34- 39

4 Dương Thanh Tùng (2015), “ Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi cộng đồng”,

Luận văn thạc sĩ - Đại học y Hà Hội

5 Phạm Hùng Vân, Nguyễn Phạm Thanh Nhân, Phạm Thái Bình, (2005), “Khảo sát tình

hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp”, Tạp chí Y học thực hành, 513, trang, 117-125

6.Song J.H et al, (2005), “Spread of drug-resistant Streptococcus pneumoniae in Asian countries: Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens (ANSORP) Study”

Clin Infec Disea 28,PP.1206-1211.

(Ngày nhận bài: 05/07/2019- Ngày duyệt đăng: 24/08/2019)