Bệnh án viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển theo eular 2010 mức độ hoạt động mạnh DAS 28 6.54

Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách đây 2 năm,với nhiều đợt sưng với đau, hạn chế vận động các khớp bàn tay, khớp gối hai bên.. Bệnh nhân tự dùng thuốc điều trị khớp và thuốc giảm đau

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI CƠ XƯƠNG KHỚP

I HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên : N T H

2 Tuổi : 62

3 Giới tính : Nữ

4 Nghề nghiệp : Nông

5 Dân tộc : Kinh

6 Địa chỉ :

7 Ngày vào viện : 15h09ph, ngày 27/03/2023

8 Ngày làm bệnh án : 8h00ph, ngày 29/03/2023

II BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau khớp gối hai bên.

2. Quá trình bệnh lý:

Bệnh khởi phát cách đây 2 năm,với nhiều đợt sưng với đau, hạn chế vận động các khớp bàn tay, khớp gối hai bên Đau âm ỉ liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau, đau nhiều về đêm gần sáng kèm theo tình trạng cứng khớp buổi sáng khoảng 1h Bệnh nhân tự dùng thuốc điều trị khớp và thuốc giảm đau không rõ loại, sau dùng thuốc có giảm đau nhưng sau đó tiếp tục có các đợt sưng đau khớp với tính chất tương tự

Cách nhập viện 2 tháng, bệnh nhân thấy sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp gối 2 bên nhiều hơn nên có đến khám tại bệnh viện T được chẩn đoán viêm đa khớp Bệnh nhân được dùng thuốc kết hợp với châm cứu nhưng không giảm đau kèm giới hạn vận động, mất ngủ do đau, mệt mỏi nhiều nên bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Đ vào lúc 15h ngày 27 tháng 3 năm 2023

● Ghi nhận tại phòng khám bệnh

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trả lời câu hỏi chính xác

- Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 38 độ C Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm hồng hào

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Nhịp tim đều rõ

- Lồng ngực cân đối,không ho, không khó thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy

- Không có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp: sưng đau khớp gối 2 bên

- Không có dấu thần kinh khu trú

*Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính : Thoái hóa khớp gối hai bên

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Chưa

Xử trí: Voltaren 75 mg x 1 ống tiêm bắp

● Ghi nhận tại khoa Nội Cơ xương khớp

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Sinh hiệu ổn

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có tuần hoàn bàng hệ

- Đau các khớp lớn nhỏ, đối xứng 2 bên Biểu hiện cứng khớp vào buổi sáng

- Vận động hạn chế

- Nhịp tim đều rõ

- Lồng ngực cân đối,không ho, không khó thở

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng, gan lách không sờ thấy

- Không có cầu bàng quang

- Dấu màng não (-)

- Không có dấu thần kinh khu trú *Chẩn đoán vào khoa :

-Bệnh chính: TD Viêm khớp dạng thấp/pb thoái hóa khớp

-Bệnh kèm: Không

-Biến chứng: Biến dạng khớp

diễn tiến bệnh phòng

Thời gian Diễn biến bệnh phòng Điều trị

27/03 - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được

- Sinh hiệu ổn

- Đau các khớp lớn nhỏ, đối xứng

2 bên Biểu hiện cứng khớp vào buổi sáng

- Vận động hạn chế

SAVI ETORICOXIB 30(30mg) x 2v uống STADNEX (Esomeprazole) 40mg x 1 viên

Ideos 500mg x 1 viên

28/03 - Đau các khớp bàn ngón, đối

xứng 2 bên, đau nhức khớp gối 2 bên

- XN nước tiểu : BC 500, nitrite (+)

Ciprofloxacin 200mg/100ml TTM xxx g/p 13h50- 23h

III TIỀN SỬ

1. Bản thân

a Nội khoa Chưa ghi nhận tiền sử THA, ĐTĐ, bệnh tim mạch

b Ngoại khoa:

Sỏi thận 2 bên đã PT nội soi

c Dị ứng: Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn, hen,

2. Gia đình: Chưa ghi nhận tiền sử gia đình liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI (29/03/2023)

1. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính

- Da, niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu:

+ Mạch: 80 lần/phút + Nhiệt độ: 37oC

+ Huyết áp: 120/70 mmHg + Nhịp thở: 20 lần/phút

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ

- Tuyến giáp không lớn

- Hạch ngoại biên không lớn

- Tổng trạng: chiều cao 1m52; cân nặng 45kg

→ BMI: 19.4 kg/m2 → Thể trạng bình thường theo IDI & WPRO

2. Cơ quan khác:

a Thần kinh-cơ xương khớp

- Không đau đầu, không chóng mặt

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Đau nhiều khớp gối 2 bên VAS 8/10

- Đau âm ỉ khớp bàn ngón tay hai bên, hạn chế vận động khớp ngón II, III hai bên ở động tác gấp duỗi

- Khớp gối hai bên sưng nhẹ, không nóng không đỏ Không biến dạng, không lệch trục

- Sưng nhẹ khớp bàn ngón 2,3 hai bên, không nóng không đỏ, biến dạng khớp ngón II, III hai bên hình cổ cò

- Ấn đau quanh khớp gối 2 bên

- Dấu lạo xạo khớp (+)

- Bập bềnh xương bánh chè 2 bên (-)

- Cột sống không cong vẹo, ấn dọc theo các gai đốt sống không đau

- Không teo cơ, cơ lực 5/5

b Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực

- Mỏm tim đập khoảng gian sườn V trên đường trung đòn (T)

- Nhịp tim đều

- T1, T2 rõ, không nghe tiếng tim và âm thổi bệnh lý

- Dấu Harzer (-)

- Mạch quay bắt đều, rõ

c Hô hấp:

- Không khó thở, không ho, không khạc đàm

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rung thanh đều hai bên

- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales

d Tiêu hóa:

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Ăn uống bình thường, đại tiện, trung tiện bình thường

- Bụng mềm,cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Gan lách không sờ thấy

e Tiết niệu:

- Tiểu được, không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Nước tiểu màu vàng sậm, lượng 1200ml/24h

- Vùng lưng 2 bên cân đối, không sưng nóng đỏ đau

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau

- Cầu bàng quang (-)

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Rung thận (-)

f Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu

2. Xét nghiệm lắng máu

Máu lắng máy TĐ giờ 1 110.2 < 15 mm

Máu lắng máy TĐ giờ 1 117.0 < 20 mm

3 Sinh hóa máu :

bilirubin TP : 9.4

Bilirubin TT : 1.36

BIlirubin GT : 8.04

4 Xét nghiệm nước tiểu

Ery 10 ery

5 Miễn dịch

6 Siêu âm bụng:

Sỏi thận trái/ theo dõi bệnh lý chủ mô thận trái

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1. Tóm tắt:

Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện vì đau các khớp bàn tay, khớp gối kéo dài 2 tháng nay Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng, ta rút ra được các dấu chứng, hội chứng sau:

- Dấu chứng tổn thương khớp :

+ Đau các khớp bàn tay, khớp gối 2 bên Đau với tính chất âm ỉ, liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau, đau nhiều về đêm gần sáng

+ Hạn chế vận động khớp gối, hạn chế vận động khớp ngón II, III 2 tay ở động tác gấp duỗi

+ Cứng khớp buổi sáng ~ 1 giờ

+ Biến dạng khớp ngón tay II, III 2 bên hình cổ cò

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân:

Sốt nhẹ

Máu lắng giờ 1: 110.2 mm

Máu lắng giờ 2: 117 mmm

- Hội chứng thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ vừa:

+ Mệt mỏi, da niêm mạc hồng nhạt

+ HGB: 82 g/L

+ Hct: 26.9%

+ MCV 77.5 fL

+ MCH 23.6 pg

+ MCHC 305 g/L

- Dấu chứng nhiễm trùng đường tiểu:

+ Leukocyte 500

+ Nitrite dương tính

Dấu chứng có giá trị khác :

- Tiền sử có nhiều đợt sưng đau các khớp bàn ngón tay, khớp gối 2 bên trong 2 năm

- ANTI - CCP : 11.9 U/L

- Nghiệm pháp Coombs trực tiếp dương tính

- X quang tim phổi bình thường

- Ferritin 999.6 ng/mL

- Không tiểu buốt, không tiểu gắt

Chẩn đoán sơ bộ

- Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp

- Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ vừa (Theo WHO)

/nhiễm trùng tiểu

- Biến chứng: chưa

2.Biện luận

a) Bệnh chính :

Bệnh nhân nữ 62 tuổi tiền sử có nhiều đợt sưng các khớp bàn tay, khớp ngón gần, khớp gối 2 bên nay vào viện vì đau khớp gối 2 bên, đau kiểu viêm đau âm

ỉ liên tục, nghỉ ngơi không giảm đau kèm cứng khớp vào buổi sáng khoảng 1

giờ, hạn chế vận động, biến dạng khớp ngón tay II, III 2 bên hình cổ cò Nên

em hướng tới chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp trên BN này

● Theo tiêu chuẩn Hội Thấp khớp học Mỹ ACR 1987, trên bệnh nhân có 4/7 tiêu chuẩn:

- Thời gian cứng khớp buổi sáng 1h

- Viêm 3/14 khớp: khớp ngón gần, khớp bàn ngón tay, khớp gối 2 bên kéo dài 2 tháng

- Có viêm khớp bàn ngón tay

- Có tính chất đối xứng

Do đó đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp

● Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ và Liên đoàn chống Thấp khớp châu Âu 2010 ACR/EULAR bệnh nhân có 7/10 điểm

A.Biểu hiện tại khớp:

4 - 10 khớp nhỏ 3 điểm

B Huyết thanh

Anti CCP dương tính thấp 11.9 U/L 2 điểm

C Các yếu tố phản ứng pha cấp

Tốc độ lắng máu tăng 1 điểm

D Thời gian biểu hiện

> 6 tuần 1 điểm

Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm khớp dạng thấp theo ACR/EULAR 2010

- Về tiến triển của bệnh:

Theo EULAR 2010, BN 6 khớp sưng, 12 khớp đau kèm cứng khớp buổi sáng (>1h) tốc độ lắng máu 110.2 mm nên xác định có đợt tiến triển trên BN này

Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo DAS28 với:

▪ Tốc độ lắng máu 1h: 110.2 mm

▪ Số khớp đau: 12

▪ Số khớp sưng: 6 DAS 28= [0,56√12 + 0,28√6 + 0,7 ∗ ln 110] ∗ 1,08 + 0,16 = 6.54

=> Bệnh hoạt động mạnh

Chẩn đoán phân biệt

- Bệnh nhân nữ, có dấu chứng tổn thương các khớp bàn ngón tay, khớp gối 2 bên kèm sốt nhẹ, mệt mỏi kết hợp với cận lâm sàng có tình trạng thiếu máu, test coomb trực tiếp dương tính có thể gặp trong bệnh cảnh Lupus ban đỏ hệ thống Tuy nhiên, lâm sàng không ghi nhận ban cánh bướm ở mặt, không viêm đau cơ , không rụng tóc, loét miệng, chưa ghi nhận các tổn thương tim phổi, thận, thần kinh Đề nghị

làm thêm 1 số XN: C3, C4, CH 50, anti-ANA, anti-dsDNA,

theo tiêu chuẩn ACR 1982.

- Bệnh nhân nữ 62 tuổi vào viện vì sưng đau khớp gối 2 bên, hạn chế vận động, thăm khám ghi nhận có dấu lạo xạo khớp thường gặp trong bệnh thoái hóa khớp gối Tuy nhiên tính chất cơn đau không phù hợp với thoái hóa khớp, BN đau nhiều, liên tục âm ỉ nghỉ ngơi không giảm đau kèm cứng khớp buổi sáng khoảng 1h kèm theo thăm khớp thấy biến dạng các khớp ngón tay 2, 3 hai bên là hình ảnh điển hình của biến dạng do viêm khớp dạng thấp nên ít nghĩ tới thoái hóa khớp.Tuy nhiên, để loại trừ đề nghị CLS Xquang khớp gối 2 bên Đánh giá theo tiêu chuẩn ACR 1991.

- Thấp khớp cấp: Bệnh nhân nữ, đã lớn tuổi, tiền sử không ghi nhận sốt, viêm da hay viêm họng gần đây Tuy nhiên, để chắc chắn em đề nghị CLS: C3,C4,ASLO

b) Bệnh kèm:

- Trên bệnh nhân có tiền sử viêm các khớp mạn tính kéo dài trong 2 năm nay vào viện ghi nhận hội chứng thiếu máu nhược sắt hồng cầu nhỏ mức độ vừa có Ferritine tăng cao 999.6 ng/mL có thể nghĩ đến nguyên nhân thiếu máu do viêm mạn tính trên bệnh nhân này

- Bệnh nhân nữ không có tiền sử nhiễm trùng đường tiểu, Thăm khám lâm sàng hiện tại bệnh nhân không sốt, không sưng đau vùng hông lưng, không có hội chứng kích thích bàng quang như tiểu lắt nhắt, tiểu buốt, tiểu gắt, nước tiểu vàng tuy nhiên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu có Leukocyte 500, Nitrite dương tính, Protein 0.25, Ery 10 nên hướng đến chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu không triệu chứng trên BN này Đề nghị cấy nước tiểu để làm rõ chẩn đoán

3 Chẩn đoán xác định

- Bệnh chính: Viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển theo EULAR 2010 mức độ hoạt động mạnh DAS 28 6.54

- Bệnh kèm: Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ trung bình/ Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng

- Biến chứng: Chưa

VII ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG

a Bệnh chính :

Nguyên tắc điều trị

- Điều trị các nhóm thuốc DMARDs càng sớm càng tốt, để bệnh nhân sớm đạt giai đoạn lui bệnh hoặc mức độ hoạt động bệnh thấp.

- Lựa chọn điều trị phù hợp : nội khoa, ngoại khoa, vật lý trị liệu - phục hồi chức năng.

- Bệnh nhân cần đánh giá mức độ hoạt động trước và sau mỗi liệu trình điều trị, mỗi 1-3 tháng Nếu sau 3-6 tháng điều trị thất bại, cần xem xét thay đổi phác đồ.

- Mục tiêu điều trị: kiểm soát quá trình viêm tại khớp ; duy trì chức năng khớp và phòng ngừa biến dạng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng , nâng cao chất lượng cuộc sống

2 Điều trị :

a Điều trị bệnh chính:

- Điều trị triệu chứng :

Chống viêm: BN viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển mức

độ hoạt động mạnh với DAS 28 6.54 nên dùng nhóm thuốc Glucocorticoid

Methyl-prednisolon 80 – 125 mg truyền tĩnh mạch trong 3 – 5 ngày liên tiếp Sau đó, duy trì tiếp tục bằng đường uống với liều 1.5 – 2 mg/kg/24h tiénh theo prenisolone

- Thuốc điều trị cơ bản bằng các thuốc chống thấp khớp: Methotrexat kết hợp với Hydroxychloroquin là lựa chọn hàng đầu

Methotrexat 10 – 15 mg mỗi tuần ≥ 6 tháng.

Hydroxychloroquin 200 – 600 mg/ngày

Cần xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng để đánh giá các tác dụng không mong muốn của thuốc

Các thuốc sinh học mới như Tocilizumab, ức chế hoặc

kháng TNF, Rituximab,

b Các điều trị phối hợp khác:

Các biện pháp hỗ trợ

- Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo cơ Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ ở tư thế cơ năng, tránh kê, độn tại khớp.Khuyến khích tậpngay khi triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần trong ngày, cả chủđộng và thụ động theo đúng chức năng sinh lý của khớp.

- Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo khi có chỉ định)

VIII Tiên lượng:

1. Tiên lượng gần: Khá

Sau 3 ngày điều trị tình trạng của bệnh nhân có cải thiện, số khớp sưng đau

đã giảm

2. Tiên lượng xa: Khá

Bệnh nhân có tình trạng biến dạng khớp, cần được điều trị kiểm soát chặt chẽ để tránh tiến triển thêm

Bệnh nhân được điều trị phối hợp nhiều thuốc, dễ xảy ra tai biến điều trị

IX Dự phòng:

- Nâng cao sức khỏe, thể trạng bao gồm ăn uống, tập luyện và làm việc, tránh căng thẳng

- Chế độ ăn giàu omega 3 ( cá hồi, dầu cá, cá thu, cá ngừ )

- Tập thể dục ( đi bộ, tập thể dục cho các khớp tổn thương )

- Tắm parafin có thể làm ấm các ngón tay và tạo thuận lợi cho việc tập bài tập ngón tay, hoặc tắm nước ấm, chườm nóng…

- Tái khám hàng tháng:

+ Đánh giá tình trạng khớp, toàn thân, đánh giá đáp ứng điều trị + XN bắt buộc: CTM, ESR, CRP, ALT,AST, creatinin, TPTNT + Có thể siêu âm khớp nếu cần