CHAPTER 5: Ngoại nhi - PEDIATRIC SURGERY USMLE 2 2020

CHAPTER 5 PEDIATRIC SURGERY Pham Dang Tuan 14 11 2021 Mục tiêu Hiểu các vấn đề phẫu thuật phổ biến ở trẻ sau 24h tuổi, trẻ 2 tháng tuổi, và sau sơ sinh (1 năm tuổi) A Trẻ sau sinh 24h Phần lớn các dị.

CHAPTER 5: PEDIATRIC SURGERY

Pham Dang Tuan 14-11-2021 Mục tiêu:

 Hiểu các vấn đề phẫu thuật phổ biến ở trẻ sau 24h tuổi, trẻ 2 tháng tuổi, và sau sơ sinh (1 năm tuổi)

A Trẻ sau sinh 24h:

- Phần lớn các dị tật bẩm sinh phải được phẫu thuật sữa chữa

- Mất trương lực thực quản - Esophageal atresia:

• Biểu hiện tiết quá nhiều nước bọt sau khi sinh hoặc nghẹt thở khi cố gắng ăn lần đầu

• Xquang: ống thông mũi dạ dày sẽ cuộn lại ở ngực trên

• Nếu xuất hiện khí ở ruột bình thường, baby sẽ có 4 type:

• Túi mù ở thực quản trên – blind pouch in the upper esophagus

• Lỗ rò giữa thực quản dưới và cây phế quản

• Trước khi điều trị, cần loại trừ các dị tật liên quan: đốt sống, hậu môn, tim mạch, khí quản, thực quản, thận, …

Tìm dị tật ở thực quản Kiểm tra Xquang đốt sống ECG: tìm dị tật tim Siêu âm kiểm tra thận

• Phẫu thuật nên được ưu tiên, nhưng nếu trì hoãn thì nên cắt dạ dày nhằm tránh tròa axit dịch vị lên phổi

- Dị tật hậu môn – imperforated anus: có thể hiện diện trên lâm sàng  nên khám ls cẩn thận và cũng cần loại trừ các dị tật khác như trên

• Nếu hiện diện, sửa chữa có thể trì hoãi cho đến khi trẻ hơn hơn (nhưng phải trước time trẻ tập đi vệ sinh)

• Nếu nó khppng hiện diện, thực hiện cắt đại tràng và rồi sửa chữa dứt điểm ở ngày sau đó, nếu túi đại tràng gần hậu môn thì có thể pth dứt điểm 1 lần đầu ngay

- Thoát vị cơ hoành bẩm sinh - Congenital diaphragmatic hernia:

• Luôn ở bên trái

• Vấn đề không phải là sự thay đổi vị trí của ruột, mà làm giảm sự phát triển của phổi cũng như giữ lại kiểu tuần hoàn bào thai

• Phẫu thuật phải được trì hoãn 3-4 ngày nhằm để cho trẻ trưởng thành

• Trẻ trở nên suy hô hấp  đặt nội khí quản với thông khí hạ áp (cẩn thận không để tràn khí ở phổi đối diện) + an thần + ống thông mũi dạ dày NG

• Nhiều bệnh nhân nặng có thể yêu cầu ECMO, nhiều bệnh nhân đã được chẩn đoán trước khi sinh bằng SA

- Viêm dạ dày ruột và chứng liệt ruột - Gastroschisis and omphalocele: hiện diện với 1 bất thường ở thành bụng

• Trong viêm ruột, vị trí dây rốn bình

thường, dị tật ở bên phải dây rốn

(bên), nó không cò màng bảo vệ, và

ruột trông như đã bị viêm và bị mờ

• Trong omphalocele: dây rốn đi từ

trung tâm của dị tật mà nó có 1

màng mỏng mà qua đó, có thể thấy

được các quai ruột cũng như 1 ít lá

gan

• Một dị tật nhỏ thì có thể đóng thì đầu, nhưng nếu dị tật lớn thì phải xây dựng 1 bộ phận giả - prothetic gọi là silo nhằm để chứa và bảo vệ ruột Silo này được ép vào bụng, mỗi ngày 1 ít cho đến khi vào hẳn # 1 tuần

• Trẻ bị viêm ruột cũng cần đánh giá mạch máu để truyền dinh dưỡng vì ruột viên sẽ

ko hoạt động trong vòng 1 tháng Nếu da đã đóng mà mạc nối lại chưa thì có thể gây thoát vị sau này

- Thoát vị bàng quan niệu quản – Exstrophy of the urinary bladder:

• Dị tật thành bụng dưới với rối loạn sự phân chia của khớp vệ - pubic symphysis + lộ niêm mạc bảng quan / niệu đạo

• Nên được chuyển cấp cứu đến trung tâm đặc biệt mà có thể phẫu thuật trong vòng 1-2 ngày đầu tiên, ko nên trì hoãn

- Nôn trớ ở trẻ sơ sinh - Neonatal bilious vomiting in the newborn:

• Gợi ý tắc ruột đoạn gần

• Nôn mà xanh lá + hình ảnh bong bóng kép - double-bubble trên xquang (với 1 mức hơi dịch ở dạ dày và 1 ở hoành tá tràng) được nhìn thấy trong tật teo tá tràng + tuyến tụy hình khuyên

• Xquang gợi ý chẩn đoán

• Phẫu thuật

• Có thể xuất hiện ở vài tuần đầu sau sinh

- Hẹp ruột non - Intestinal atresia:

• Nôn chất màu xanh

• Xquang: thay vào bong bóng kép rhif là nhiều mức hơi dịch khắp bụng

B Trẻ vài ngày tuổi – 2 tháng đầu:

- Viêm ruột hoại tử - Necrotizing enterocolitis:

• Là tình trạng gây ra bởi vi khuẩn xâm nhập vào thanhd ruột khi chúng được bú sữa

mẹ lần đầu tiên

• Triệu chứng: tình trạng không dung nạp, chướng bụng, tiểu cầu giảm nhanh (ở trẻ

em, là dấu hiệu của nhiễm trùng huyết)

• Điều tri: dùng cho ăn + dùng kháng sinh đường IV + dinh dưỡng

• Phẫu thuật can thiệp: (1) có ban đỏ ở thành bụng, (2) khí ở tĩnh mạch cửa (3) khí trong thành ruột, (4) tràn khí ổ bụng (dấu hiệu hoại tử và thủng ruột)

- Tắc ruột phân su - Meconium ileus:

• Nguyên nhân: phân su dày bất thường  tắc ruột

• Thường thấy ở trẻ có xơ nang - cystic fibrosis (thường được gợi ý bởi mẹ nó có)

• Triệu chứng: ko dung nạp + nôn

• Xquang: nhiều quai ruột non giãn + 1 ground glass ở thành bụng dưới

• Điều trị: thuốc sổ - Gastrografin enema: (1) chẩn ddoansL\: kích thích vê thành viên nhỏ phân su ở hồi tràng + (2) điều trị: thuốc hút nước và làm tan những viên nhỏ kia

- Hẹp phì đại môn vị - Hypertrophic pyloric stenosis:

• Xuất hiện ở trẻ 3 tuần tuổi, thường ở trẻ trai đầu lòng

• Triệu chứng: nôn không chứa mật ( non-bilious projectile vomiting sau mỗi lần ăn  trẻ đói + háo hức muốn ăn trở lại sau mỗi lần nôn) + mất nước

• Khám: sóng dạ dày có thể nhìn thấy được + sờ thấy 1 khối giống như “olive-size” ở góc phần tư trên bên phải

• CLS: Siêu âm để chẩn đoán

• Điều trị: bù nước với tình trạng nhiễm kiềm (vì nôn làm mất Cl-) + hạ K+

- Hẹp đường mật - Biliary atresia:

• Được nghi ngờ khi trẻ 6-8 tuần tuổi mà vàng da dao dẳng và tiến triển tăng dần (bilirubon liên hợp)

• CLS: test huyết thanh và mô hôi để loại trừ các bệnh khác + HODA scan sau 1 tuần với phenobarbital (là chất lợi mật mạnh) nếu sau lích thích mà không thấy mật đến tới tá tràng  phẫu thuật thăm dò

• Tiên lượng:

• 1/3 trường hợp có thể đạt được kết quả sau cuộc phẫu thuật kéo dài

• 1/3 trường hợp cần thay gan sau một số cuộc phẫu thuật kéo dài sự sống

• 1/3 trường hợp cần thay gan ngay

- Phình đại tràng bẩm sinh - Hirschsprung’s disease (aganglionic megacolon):

• Có thể ghi nhận sớm hoặc sau vào tuổi

• Triệu chứng chủ yếu: táo bón mạn tính

• Khám trực tràng với đoạn phình ngắn  có thể làm tống phân ra ngoài + xì hơi (giảm trướng bụng)

• Ở trẻ lớn hơn sẽ có nhiều chẩn đoán phân biệt: tâm lí

• Xquang: giãn đoạn ruột gần, bình thường ở đoạn ruột xa

• Chẩn đoán: sinh thiết với dày toàn bộ niêm mạc đại tràng

• Điều trị: cẩn thận cảm giác ở trực tràng

C Sơ sinh:

- Lồng ruột- Intussusception:

• Thường gặp ơ trẻ mập mạp khỏe mạnh tầm 6-12 tháng tuổi

• Triệu chứng: đau quặn bụng từng cơn, khiến trẻ co đầu gối lên ngực, cơn thường kéo dài 1 phút, sau cơn thì trẻ khỏe mạnh bình thường cho tới khi cơn khác đến

• Khám: 1 khối mơ hồ ở bên phải của bụng + phân máu lẫn nhầy như trái curant jelly

• Dùm bari hoặc dùng khí để chẩn đoán và điều trị

- Ngược đãi trẻ em - Child abuse (intentional

injury)

• Gồm 1 số dấu hiệu nghi ngờ:

• Tụ máu ngoài màng cứng + xuất huyết

võng mạc (hội chứng em bé bị lắc -shaken baby syndrome

• Nhiều xương gãy ở nhiều xương khác

nhau với mức độ lạnh khác nhau

• Nhiều vết bọng nước ở mông vì bị

nhúng vào nước sôi

- Túi thừa Meckel

• Nên được nghi ngờ khi có chảy máu tiêu hóa thấp ở trẻ em

• Chẩn đoán: radioisotope scan tìm niêm mạc dạ dày ở bụng thấp