Chapter 3 ATLS, Hướng dẫn điều trị cấp cứu shock trong chấn thương 2022

Nội dung Sinh lí bệnh shock Đánh giá ban đầu Sock mất máu Xử trí ban đầu shock mất máu Truyền máu Các trường hợp đặc biệt Đánh giá phản ứng của bn và hạn chế biên chứng Teamwork Tổng kết I Đại cương B.

 Nội dung:

- Sinh lí bệnh shock

- Đánh giá ban đầu

- Sock mất máu

- Xử trí ban đầu shock mất máu

- Truyền máu

- Các trường hợp đặc biệt

- Đánh giá phản ứng của bn và hạn chế biên chứng

- Teamwork

- Tổng kết

I Đại cương:

- Bước 1 trong quản lí shock là ghi nhận sự hiện diện của nó

• Ghi nhận  xử trí theo nguyên nhân có thể

• Shock: sự bất thường của hệ thống tuần hoàn = ko đủ tưới máu cho cơ quan + oxy hóa

mô tế bào

• Chẩn đoán: LS và CLS (không có dấu hiệu riêng rẻ)

- Bước 2 trong quản lí shock là tìm được nguyên nhân có thể  xử trí thích hợp

• Liên quan cơ chế chấn thương

• Shock tắc nghẽn: TKMP áp lực, chèn ép tim,…

• Shock thần kinh: trong tổn thương tủy cổ và ngực trên

• Chấn thương sọ não ko phải là shock, trừ trường hợp có tổn thương thân não

• Tổn thương tủy sống  hạ HA + giãn mạch  shock

• Shock nhiễm khuẩn (hiếm) do đến viện muộn sau vài h

• Xuất huyết là nguyên nhân phổ biến của shock trong chấn thương

II Sinh lí bệnh của shock:

1 Sinh lí tim cơ bản:

- Cunng lượng tim: thể tích máu bơm của tim trong vòng 1 phút

- Tiền gánh:

- Hậu gánh: sức cản của mạch máu ngoại biên, của hệ thống

2 Sinh lí bệnh mất máu:

- Hệ tuần hoàn pứ sớm khi mất máu với bù trừ: Co mạch tiến triển: dưới da, cơ, tạng  duy trì máu cho tim, thận, não

- Sự pứ khi có giảm V máu cấp  tăng nhịp tim (cố gắng duy trì CO)

- Phân lớn các trường hợp, nhịp tim nhanh là dấu hiệu sớm nhất của shock

- Giải phòng catecholamin  tăng HA tâm trương + giảm áp lực mạch đập (tuy nhiên ko làm tăng tươi máu và oxy mô)

- Shock mất máu gđ sớm: máu trở về tim nhằm duy trì 1 mức độ nawof đó nhờ cơ chế co thắt

V tĩnh mạch hệ thống, nhưng cơ chế này có giới hạn

 Phương pháp hiệu quản nhất để hồi phục đủ lượng CO, tưới máu tạng, oxy hóa mô  khôi phục lại tĩnh mạch về mức bình thường (xác định và ngăn nguồn xuất huyết)

- Cấp độ tế bào: nếu tưới máu ko đủ và oxy nghèo nàn  chuyển hóa yếm khí  tạo acid lactic + toan chuyển hóa  nếu kéo dài hơn: gây tổn thương tạng và rối loanj chức năng đa tạng

- Mục tiêu điều trị shock mất máu: Tìm ra nguồn chảy máu + bồi phụ lại V tuần hoàn đầy đủ

• Thuốc vận mạch vasopressor chống chỉ định trong điều trị ban đầu vì làm trầm trọng hơn sự tưới máu mô

• Theo dõi thường xuyên các chỉ số tưới máu  can thiệp kịp thời

- Phần lớn bn mà có shock mất máu cần phẫu thuật can thiệp hoặc angioembolization để bồi phục tình trạng sốc

III Đánh giá bn ban đầu:

1 Ghi nhận shock:

- Sau khi tiếp cận bn với đánh giá hô hấp  đánh giá tuần hoàn xem có shock hay ko (nhịp tim nhanh, hay co mawchj dưới da)

- Nếu shock tuần hoàn nặng: có bằng chứng hoảm huyết động với giảm tưới máu thận, da, hệ

TK TƯ

- HATT chỉ giảm khi bn mất >=30% V máu  dựa vào HATT làm chậm chẩn đoán

- Ở phần lớn bn lớn, Pứ sinh lí sớm với giảm V: mạch nhanh + co mạch dưới da

- Quan sat kĩ: f mạch, đặc điểm mạch, f hô hấp, tưới máu da, P mạch đập (chênh áp giữa HATT

và HATTr)

- Bất kì bn chấn thương với da lạnh và mạch nhanh đều xác định là shock, cho đến khi loại trừ đc

- Đôi khi, f tim bình thường, có khi f chậm vẫn có giảm V máu cấp => theo dõi chỉ số tưới máu Nhịp tim nhanh

- Người già: có khi ko có nhịp tim nhanh vì (1) hạn chế đáp ứng với catecholamin, (2) sử dụng đồng thời thuốc betablocker, (3) có máy tạo nhịp làm hạn chế tăng Pứ

- HA kẹp - narrowed pulse pressure đề nghị mất V máu có ý nghĩa và liên quan đến cơ chế bù trừ

- Mất máu ồ ạt có thể chỉ có giảm nhẹ HgB hoặc Hct máu => giá trị Hct rất thấp ngay sau chấn thương gợi mất máu lớn hoặc tồn tại thiếu máu , nếu Hct bình thường cũng ko loại trừ đc mất máu

- Thiếu base hoặc mức độ lactate  shock nặng

2 Phân biệt shock:

a Shock mất máu:

• Xuất huyết là nguyên nhân phổ biên gây shock sau chấn thương

• Hầu như mọi bn đa chấn thương có nhiều mức đồ mất V máu

• Ban đầu tìm nguồn xuất huyết = LS, CLS

 Nếu có dấu hiệu của shock  điều trị (chú ý các loại shock khác (tình trạng thứ phát, ép tim, TKMP áp lực, chấn thương tủy,…)

• Điều trị cụ thể: chương sau

b Shock không mất máu:

(gồm 5 loại shock: shock tim, ép tim, TKMP áp lực, shock NT, shock TK Tuy ko có xuất huyết nhưng khi nồi phù dịch sẽ cải thiện được shock)

- Cardiogenic shock:

• Rối loạn chức năng cơ tim do: chấn thương tim kín, NMCT, tắc mạch khí – air embolus

• Chấn thương tim kín - blunt cardiac injury : nghi ngờ khi có cơ chế chấn thương liên quan đến ngực với giảm tốc đột ngột

 Mọi bn chấn thương ngực kín cần theo dõi ECG để tìm chấn thương hay rối loạn nhịp

• Chẩn đoán: nồng độ men tim

- Ép tim - Cardiac Tamponade:

• Ép tim là nguyên nhân phần lớn ở chấn thương ngực xuyên

• Triệu chứng gợi ý: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ căng phồng, hạ HA ko đáp với bù dịch

• Chẩn đoán pb: TKMP áp lực (triệu chứng tương tự - tm cổ nổi, hạ HA, khác là có thêm gõ vang và giảm rì rào pn

• Chẩn đoán: FAST

• Điều trị: phẫu thuật can thiệp hoặc chọc dịch màng ngoài tim tạm thời

- TKMP áp lực:

• Cần phẫu thuật cấp cứu

• Triệu chứng: thở nhanh, cảm giác đói không khí - air hunger, suy hh cấp, tràn kí dưới da, rrpn mất, gõ vang

• Chẩn đoán: xquang phổi

• Xử trí: giải nén bằng kim tạm thời

- Shock thần kinh:

• Chấn thương sọ não đơn thuần không gây shock, trừ khi có tổn thương thân não => bn

có chấn thương đầu mà có shock thì tìm nguyên nhân khác

• Chấn thương tủy đoạn cổ hoặc ngực trên  mất giao cảm  hạ HA

• Triệu chứng nghi ngờ: chấn thường phần trên cơ thể + hạ HA (không có nhịp nhanh hay

có mạch dưới da) + ko có HA tụt kẹp

- Shock NT:

• Do đến ED muộn vài h

• Triệu chứng ban đầu: V bình thường, da ấm, HATT bình thường, P mạch rộng

3 Shock xuất huyết:

a Định nghĩa:

- Xuất huyết là tình trạng mất V tuần hoàn cấp

• Bình thường, máu chiếm 7% m cơ thể  70kg  5L máu,

• Ở người béo phì thì lấy m cơ thể lí tưởng

• Trẻ em: 8-9% m cơ thể (# 70-80mL/kg)

b Phân loại: (dựa vào LS  điều trị)

- Class I hemorrhage:

• Tình trạng bn đã mất 1 đơn vị máu  triệu chứng ko rõ

• Bn ko cần truyền máu vì cơ thể tự bù trừ trong vòng 24h

- Class II hemorrhage:

• Là xuất huyết ko biến chứng với bù dịch tinh thể là cần thiết

• Triệu chứng:

Nhịp tim nhanh + P mạch giảm + tăng HATTr (do tăng catecholamin) + HATT thay đổi ít ở gđ đầu  quan trọng là đánh giá P mạch > hơn là đánh giá HATT

Dấu tk tư: lo lắng, sợ hãi, Lượng nước tiểu thay đổi ít, # 20-30 mL/h (người lớn)

- Class III hemorrhage:

• Là xuất huyết phức tạp, cần bù >= 1 dịch tinh thể + bù máu

• Triệu chứng:

• Nhịp tim tăng rõ rệt, nhịp thở tăng

• Thay đổi tinh thần rõ

• Hạ HATT

• Xử trí ban đầu: ngăn chảy máu (phẫu thuật, tắc mạch)  truyền hc khối hoặc sp khác

- Class IV hemorrhage:

• Có sự kiện báo trước (trừ khi với xử trí tích cực trước đó thì không có báo trước), bn sẽ

chết trong vòng vài phút  cần truyền máu

• Triệu chứng:

• Nhịp tim nhanh, hạ HATT, P mạch hẹp, ko thể đo đc HATTr

• Tình thần xa sút

• Da lạnh, xanh xao

Chẩn đoán xuất huyết có thể sai vì chỉ dựa trên 1

thông số duy nhất + Dùng mọi dấu LS: nhịp tim, HA, tưới máu dưới da, tinh thần

+ Khí máu ĐM với pH, pO2, pCO2, SaO2, … + Đánh giá EtCO2, Lactate máu, …

Chấn thương ở người già thường liên quan với NT + Thường xuyên theo dõi nước tiểu

+ Tìm dấu NT

c Yếu tố kết hợp:

- Gồm:

• Tuổi bệnh nhân

• Mức độ nghiêm trọng của chấn thương, loại/ vị trí chấn thương

• Time giữa chấn thương và xử trí

• Liệu pháp dịch trước nhập viện

• Thuốc đã sử dụng với bệnh nền

- Thật nguy hiểm khi chờ cho bn có các triệu chứng hay sinh lí phù hợp với phân loại trước khi

bù dịch ban đầu  bắt đầu dù dịch khi có dấu hiệu sớm hay triệu chứng của mất máu sớm xuất hiện hoặc nghi ngờ

- Gãy xương và chấn thương mô mềm chính gây rối loạn huyết động theo 2 con đường:

• Máu mất đi vào chỗ thương tổn, đặc biệt với những xương chính

• Gãy xương chày hoặc cánh tay  mất lên đến 750 mL máu

• Gãy xương đùi  mất lên đến 1500 mL máu

• Gãy xương chậu  mất vài lít tụ sau phúc mạc

• Bn béo phì có nguy có mất nhiều máu vào mô mềm, ngay cả khi ko có gãy xương

• Bệnh nhân già với nguy cơ cao vì da và mô mềm dưới da mỏng + mạch máu kém đàn hồi

• Phù nề ở mô mềm, là nguồn mất dịch thứ 2

• Tương quan với kích thước của mô mềm bị tổn thương

Mất máu có thể bị đánh giá thấp với chấn thương

mô mềm ở người béo hoặc người già

+ Đánh giá và băng bết thương sớm để kiểm soát chảy máu (áp lực trực tiếp và cầm máu tạm thời) + Đánh giá lại và rửa vthuong

4 Xử trí ban đầu với shock mất máu:

- Việc chẩn đoán và xử trí đồng thời với nhau

- Phần lớn bn chấn thương, ddieeeuf trị ban đầu như thể bn bị shock mất máu (trừ khii có bằng chứng bệnh khác)

- Nguyên tắc xử trí cơ bản: dừng chảy máu + bù máu mất

a Khám lâm sàng:

- Tập trung vào chấn thương mà ảnh hưởng tới tính mạng + ABCDE + lượng nước tiểu + đáp ứng của bn với dịch truyền + mức độ nhận thức của bn

• A: cc oxy nhằm duy trì SaO2 > 95%

• C: quan trọng là dừng chảy máu, ko cần tính tượng máu đã mất

• D: đánh giá nhận thức bn  xem có tưới máu não đủ ko

(Thay đổi ý thức ở bn hạ V máu thì ko có nghĩa là có chấn thương sọ não mà có thế là tưới máu não ko đủ)

• E: chú ý ngăn hạ thân nhiệt vì có thể làm trầm trọng thêm mất máu do rối loạn đông máu và nhiễm toan nặn  truyền dịch ấm + làm ấm thụ động

• Giãn dạ dày:

• Thường xảy ra ở TE bị chấn thương

• Lí do: do cường phó giao cảm (kèm hạ HA ko thể giải thích được hoặc rl nhịp tim (nhịp chậm) )

• Bn bất tỉnh, giãn dd  tăng nguy cơ hút vào phổi  tử vong

• Xử trí: ống thông dạ dày

• Ống thông tiểu:

• Đánh giá có máu trong nước tiểu + theo dõi lượng nước tiểu + tưới máu thận

b Đánh giá mạch:

• Việc ánh giá tốt nhất nên đặt 2 catheter tĩnh mạch ngoại biên lớn (nhỏ nhất là 18 gause cho người lớn)

(Vì theo định luật Poiseuille thì ống lớn sẽ cho tốc độ dòng chảy cao hơn (V dòng chảy tỉ

lệ thuận với lý thừa 4 của bán kính + tỉ lệ nghịch với chiều dài catherter)  chọn ống r lớn

và ngắn nếu muốn truyền dịch nhanh )

• Nếu có mất máu lớn và hạ HA nghiêm trọng  dùng dịch ấm + máy bơm dịch - fluid warmers and rapid infusion pumps

• Vị trí truyền dịch mong muốn nhất: ngoại biên, dưới da (tm cẳng tay)  khó khăn ở bn trẻ, già, béo, tiêm chích ma túy  nếu ko lấy được  xem xét đặt tạm thời intraosseous needle  nếu ko được nữa thì nên can thiệp đặt catherter ở tĩnh mạch lớn trung tâm: đùi, dưới đòn, cảnh)

• Công việc: sau khi đặt catheter xong, lấy máu xn (xác định nhóm máu, xn độc chất, thử thai)

• Khác: khí máu đm, chụp xquang phổi,…

c Liệu pháp dịch ban đầu:

- Lượng dịch hay máu cần cho hồi sức thật khó mà dự đoán trước khi đánh giá ban đầu ở bn

- Ban đầu: bolus dịch đẳng trương ấm (thường 1L ở người lớn + TE <40 kg với 20mL/kg)

- V tuyệt đối cần cho bn: dựa trên PỨ của bn với dịch truyền + sự tưới máu đủ + oxy hóa mô

tế bào

- Chú ý: kiên trì truyền dịch và máu để cố gắng đạt được HA mong muốn sẽ ko thay thế được việc kiểm soát nguồn chảy máu

- Mục tiêu: hồi phục sự tưới máu cho cơn quan + oxy hóa mô

- Dịch: dịch tình thể, máu

- Chú ý: nếu mà HA bn tăng nhanh chóng trước khi kiểm soát được nguồn máy chảy  có thể xảy ra chảy máu nhiều hơn  dùng dịch tinh thể có thể có hại

- Nguyên tắc xử trí ban đầu ở bn chấn thương ko xuyên (đặc biệt bn có chấn thương não): hồi phục dịch và ngăn cho hạ HA

- Nguyên tắc xử trí ban đầu ở bn chấn thương xuyên có kèm xuất huyết: kiểm soát chảy máu trước khi truyền dịch  giúp ko chảy máu thêm + đánh giá lại thường xuyên

- Cân bằng giữa mục tiêu tưới máu cơ quan/ oxy hóa mô và tránh hạ HA được gọi là các tên sau, nhưng ko thể thay thế được phẫu thuật liểm sót máu chảy

• “controlled resuscitation”

• “balanced resuscitation”

• “hypotensive resuscitation”

• “permissive hypotension.”

- Bn xuất huyết mức độ 3-4: hồi sức sớm với máu hay sản phẩm của máu (hc khối ít lại, thêm vào đó là huyết tương với tiểu cầu sẽ ngăn rl đông máu hay giảm tiểu cầu)

Lỗi hay mắc Cách dự phòng

Shock ko đáp ứng với bolus dịch tinh thể ban đầu + Tìm nguồn mất máu đang diễn ra

+ xác định có phải là shock ko xuất huyết + Bắt đầu thay thế máu hoặc sản phẩm của máu + Phẫu thuật để kiểm soát máu dứt điểm

 Bệnh nhân đáp ứng với dịch truyền:

- Sự trở lại bình thường của;

• HA

• P mạch

• F mạch

- Tuy nhiên, thông số trên ko cung cấp được sự

tưới máu cơ quan và oxy hóa mô

- Sự cải thiện tình trạng dịch trong nội mạch là

bằng chứng quan trọng của tưới máu được

nâng lên, nhưng khó định lượng được

- Chỉ số nước tiểu: chỉ số nhạy về sự tưới máu

thận, được xem là chỉ số chính của hồi sức và

pứ của bn sao cho:

• Người lớn: 0.5 mL/kg/h

• TE: 1mL/kg/h

• Trẻ <1 tuổi: 2mL/kg/h

- Ở bn có shock giảm V với kiểm hô hấp (thở nhanh) do toan chuyển hóa nhẹ thì ko cần điều

trị

- Toan chuyển hóa do tươi smaus ko đủ , tạo ra nhieuf a lactic  xử trí: truyền dịch, máu, xan

thiệt kiểm soát mất máu (ko được dùng NaHCO3 để điều trị toan chuyển hóa trong shock)

 Các kiểu đáp ứng của bn:

- Sự đáp ứng của bệnh nhân với dịch truyền ban đầu là chìa khóa để xác định được liệu trình

xử trí tiếp theo

* Đáp ứng nhanh:

- Thường là xuất huyết type 1

- Nhanh đáp ứng với dịch truyền bolus ban đầu

- Dấu hiệu: Huyết động trở lại bình thường, ko có dấu hiệu của thiếu máu mô và oxy hóa tb

- Tiếp theo: truyền dịch chậm lại đến tốc độ duy trì

- Tư vấn phẫu thuật và đánh giá lại trong quá trình là cẩn thiết

- Chú ý: mặc dù ít khi có chỉ định truyền máu khuẩn nhưng phải để sẵn nhóm máu khi cần

* Đáp ứng tạm thời:

- Thường là xuất huyết type 2-3

- Bn có đáp ứng với dịch truyền bolus ban đầu

- Tuy nhiên, khi truyền dịch ở mức độ duy trì thì bắt đầu giảm chỉ số tưới máu ở bn  có thể

vẫn tiếp tục xuất huyết hoặc hồi sức ko đủ

- Xử trí: chỉ định truyền máu hay sản phẩm của máu hoặc cần phẫu thuật hay chụp mạch 

can thiệp cầm máu

*Đáp ứng tối thiểu hoặc ko:

- Thất bại tròn truyền dịch hay máu ở ED  chỉ ra cần can thiệp triệt để khẩn cấp (phẫu thuật, hay tắc mạch, )

- Nguyên nhân: thường là shock ko xuất huyết (có thể tim ko bơm đc máu, ép tim, hay TKMP

áp lực, ) hay xuất huyết type 4

- Xử trí: SA tm  chỉ định truyền máu

5 Truyền máu:

- Quyết định truyền máu phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân (như mô tả ở trên)

- Bệnh nhân mà ko đáp ứngs hay đáp ứng thoáng qua: cần truyền hck, plasma, tiểu cầu

- Phản ứng chéo, các loại máu đặc biệt, type máu:

• Mục đích truyền máu: phục hồi khả năng mang oxy của V máu trong lòng mạch

• Nếu Pứ chéo ko làm được  truyền HCK O hoặc huyết tương máu AB

• RH- nên được truyền cho phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ

- Ngăn ko hạ thân nhiệt:

• Sử dụng máu hay dịch được làm ấm 390 C trước khi truyền

• Chú ý là các sản phẩm của máu thì ko thể làm ấm lên được

- Truyền dịch nhiều:

• Nhiều: >10 UI máu/ 24h hoặc >4UI/1h

• Sử dụng cân đối hcK, huyết tương, tiểu cầu  giảm thiểu quá nhiều tinh thể trong cơ thể nhằm cứu bn (được gọi là “balanced,” “hemostatic,” or

“damagecontrol” resuscitation)

- Rối loạn đông máu:

• Chấn thương nặng và xuất huyết có nguyên nhân của tổng rl yếu tố đông máu và rối loạn đông máu sớm

• Bệnh lí đông máu chiếm 30% chấn thương nghiêm trọng

• Và khi truyền 1 lượng dịch lớn  pha loãng tiểu cầu + yếu tố đông máu  bất lợi cho kết dính tiểu cầu + quá trình đông máu + hạ thân nhiệt  rối loạn đông máu ở bn chấn thương

• Cls trong h đầu tiên: PT, aPTT, đếm TC

- Quản lí canxi:

• Phần lớn bệnh nhân nhận máu ko cần bổ sung canxi

6 Các trường hợp đặc biệt:

a Cân bằng HA tới cung lượng tim:

- Điều trị shock mất máu yêu cầu đủ lượng tưới máu cơ quan = lưu lượng máu cho cơ quan + oxy hóa mô

• Lưu lượng máu yêu cầu bởi tăng cung lượng tim

• Định lực ohm: V = I x R (V là áp lực máu, I: cung lượng tim, R: hậu gánh: là sức cản của mạch)

• Tình trạng tăng HA ko đồng nghĩa là tăng xung lượng tim, vs như dùng vận mạch làm tăng R  làm tăng V, nhưng I là cung lượng tim nó ko tăng

b Tuổi:

- Liên quan đến giảm hoạt động giao cảm (do giảm thụ thể chứ ko phải là giảm sx

catecholamin

- Người già ko thể làm tăng nhịp tim hoặc co bóp cơ tim khi mà mất máu