CHAPTER 1: Ngoại chấn thương - Trauma USMLE CK2 2020

CHƯƠNG 1 TRAUMA Pham Dang Tuan 25 8 2021 Nội dung Tiếp cận ban đầu ABCs Tập trung vào tổn thương và đánh giá tổng thể từ đầu đến chân Điều trị bỏng, côn trùng cắn chích I Primary Survey ABCs Đánh giá.

CHƯƠNG 1: TRAUMA

Pham Dang Tuan 25-8-2021

Nội dung:

 Tiếp cận ban đầu ABCs

 Tập trung vào tổn thương và đánh giá tổng thể từ đầu đến chân

 Điều trị: bỏng, côn trùng cắn chích

I Primary Survey ABCs :

- Đánh giá bệnh nhân bị chấn thương yêu cầu 1 hệ thống tiếp cận nhằm tìm ea sự các khả năng

đe dọa đến tính mạng

- Primary Survey:

 A: airway

 B: breathing

 C: circulation

 D: disability – khuyết tật (kiểm tra thần kinh)

 E: exposure

- Sau khi tiếp cận ban đầu, và nếu bn đã ổn định  tiếp cận lần 2 – Secondary Survey toàn bộ từ đầu đến chân và tất cả cơ quan

1 Airway:

- Ariway được xác định toàn vẹn: nếu bn còn ý thức và nói với tone giọng bình thường

- Ariway được xác định không được bảo vệ và hoặc bị xâm phạm:

 Tụ máu diện rộng

 Khí phế thủng dưới da ở cổ, tiếng thở ổn ào hoặc gurgly

 GCS <8

- Cần đảm bảo đường thở trước khi tình huống trở nên nguy cấp

- Ở khoa phòng hoặc ED: cần xử dụng nội khí quản – orotracheal intubation hoặc mở thanh khí quản – cricothyroidotomy

- Kiểm soát đường thở tốt nhất: rapid sequence induction  đặt nội khí quản (orotracheal intubation)  theo dõi độ bão hòa Oxy (monitoring oxygen saturation)

- Lưu ý:

 Nếu có kèm chấn thương cổ thì vẫn đặt nội khí quản được nếu đầu được đảm bảo và ổn định theo đường thẳng trong suốt quá trình

 Nếu chấn thương răng hàm mặt nghiêm trọng ngăn cản quy trình hoặc đặt ko thành công

 mở thanh khí quản – cricothyroidotomy cần thiết

 ở trẻ em <8 tuổi, mở khí quản – tracheostomy nên được ưu tiên hơn cricothyroidotomy do: (1) nguy cơ bị hẹp đường thở, (2) vết thương nhỏ hơn ở người lớn

2 Breathing:

- Thông khí toàn vẹn khi: âm thở 2 trường phổi đối xứng 2 bên

- Tràn khí, tràn máu màng phổi: giảm hoặc vắng âm thở bên trường phổi bị tổn thương  đặt ống ngực - chest tube

- Đo SaO2: nếu >90-95% là đạt yêu cầu

- Giảm oxy máu:

 Thứ phát sau tổn thương đường thở

 Giập phổi - pulmonary contusion

 Tổn thương thần kinh hô hấp  đặt nội khí quản

3 Circulation and shock:

- Dấu hiệu của shock trên lâm sàng: nếu mất >25% thể tích máu (>1500-2000ml) và bao gồm:

 Hạ HATT (<90 mmHg)

 Nhịp tim nhanh (>100 l/p)

 Giảm nước tiểu (<0.5 ml/kg/h)

- Dấu hiệu khác: da xanh xao – pale, lạnh, rùng mình – shivering, đổ mồ hôi, khát nước, lo lắng, hoặc là bất tỉnh nếu có giảm tưới máu não

- Trong chấn thương, shock nhìn chung là giảm thể tích (thứ phát sau xuất huyết là phổ biến nhất) hoặc hiếm khi chèn ép tim (thứ phát sau chèn ép màng ngoài tim hay tràn khí áp lực với

chấn thương ngực )

- Điều trị :

 Sốc giảm thể tíchvà sốc tim

 Ưu tiên đặt 2 đường truyền ngoại vi với kim lớn 16 gauge, nếu ko lấy được, nên đặt ống thông với tm đùi qua da , ở trẻ <6 tuổi, thay thế bằng tĩnh mạch gần xương chày hoặc xương đùi

Dưới

Chấn

thương

Sốc giảm

thể tích Sốc xuất

huyết

Xuất huyết CVP giảm  xẹp

tĩnh mạch cổ 1.phẩm máu khi cấp cứu hay chế phẩm bù dịch (2L ringer nếu ko có chế

máu – với tỉ lệ 1:1:1 = hồng cầu khối: huyết tương tưới đông lạnh: tiểu cầu)

2 Kiểm soát máu chảy

3 Nếu ko kiểm soát được, cho phép Hatb >60mmHg để duy trì tưới máu não trong khi chờ phẫu thuật)

 Cho tới khi: (1) HA và nhịp tim bình thường, (2) nước tiểu đạt 0.5 – 1 ml/kg/h

Chèn ép tim Sốc

tim Chèn ép màng ngoài tim -

pericardial tamponade

CVP cao  giãn tĩnh mạch cổ , sốc mà ko có suy hô hấp

1 Chọc hút màng tim bằng kim hoặc mở lồng ngực

2.Quản lí dịch và máu trong khi rút dịch nhằm duy trì CO đầy đủ

Tràn khí màng phổi P - CVP cao  giãn tĩnh

mạch cổ, có suy hô hấp

- Ls: mất âm thở bên tổn thương, tăng

âm thôi bên đối diện, lệch khí quản, khó thở đáng kể,

1 Giải nén khoang màng phổi ngay lập tức bằng kim lỗ lớn

2.Sau đó, trở thành tràn khí màng phổi đơn thuần, nên đặt ống ngực - chest tube placement

Sốc tủy

Chấn thương cột sống

- Hạ HA

- Giảm nhịp tim

- Da đỏ bừng, pink and warm -CVP giảm

Không chấn

thương

-Sốc giảm thể tích

Chảy máu, bỏng, viêm pm, viêm tụy, tiêu chảy ồ ạt

- Hạ HA -Tăng nhịp tim -Thiểu niệu -CVP thấp

1.Cầm máu 2.Bù dịch

Sốc tim (Nội tại) tổn thương cơ tim

(NMCT, VMNT)

-Hạ HA -Tăng nhịp tim -Thiểu niệu -CVP cao

1.Hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc 2.Phục hồi chức năng tưới máu và hoặc chức năng tim

(chú ý về chuẩn đoán pb vì bù dịch ở

đây có thể gây quá tải dịch  suy tim 

tử vong)

4 Disability – khuyết tật:

- Key point:

 Đánh giá khả năng chuyển động của tứ chi

 Tìm kiếm những khuyết tật rõ ràng

 Phân độ ý thức, theo GCS

5 Exposure – phơi nhiễm:

- Cởi bor quần áo để khám cần thận dấu hiệu lâm sàng,

- Kiểu tra dấu hiệu chấn thương, chảy máu, dị ứng da, …

II Secondary survey:

- Khám ls hoàn chỉnh

- Củng cố chẩn đoán bằng hình ảnh học

III Đánh giá từ đầu đến chân:

1 Chấn thương đầu:

- Tổn thương xuyên đầu (súng bắn): cần phải can thiệp cấp cứu và sửa chữa tổn thương

- Các gãy xương sọ kín kiểu tuyến tính thì có thể được để yên

- Gãy xương hở: cần đóng vết thương, có thể bằng OR

- Chỉ định chụp CT não rất ít:

 Phần lớn bn mất ý thức

 Hoặc GCS <13 -14

- Nếu có bất thường thì nên xem xét chỉ định phẫu thuật thần kinh or được xuất viện khi họ có GCS 15

- Chấn thương sọ não – Traumatic brain injury TBI từ phù có thể có 3 cơ chế:

 Chấn thương trực tiếp

 Chảy máu nội sọ  chèn ép cấu trúc não  lệch đường giữa,…

 Phù nhu mô não  tăng P nội sọ

 Điều trị: ko có pp điều trị ở thì 1 (dự phòng)  phẫu thuật thì 2  chăm sóc y tế thì 3

Tụ máu

ngoài màng

cứng cấp -

Acute

epidural

hematoma

chủ yếu 1 bên đầu, đặc biệt với vùng trán – thái dướng

Trực tiếp mê – tỉnh

(lucid interval) –

mê, đồng

tử giãn (90% bên phía máu tụ), liệt đối bên

CT: thấu kính 2 mặt lồi

phẫu thuật cắt sọ khẩn cấp

Tụ máu dưới

màng cứng

cấp - Acute

subdural

hematoma

(SDH)

cú đánh vào đầu nhưng mạnh hơn

bn sẽ yếu hơn (không hoàn toàn tĩnh táo) vì tổn thương não nặng

CT: thấu kính bán nguyệt

- (1) nếu lệch đường giữa, chỉ định mở sọ craniotomy để lấy máu đông, nhưng tiên lượng thường xấu

hơn - (2) nếu ko có lệch

đường giữa: tập trung ngăn thiệt hại thêm từ tăng ICP:

Theo dõi ICP xâm lấn

Nâng cao đầu

Tăng thông khí vừa phải, tăng thông khí khi có dấu hiệu thoát vị , mục tiêu PCO2 = 35mmHg

Tránh truyền dịch quá tải

Dùng thuốc lợi tiểu như mannitol hoặc furrosemide  làm giảm ICP

Thuốc an thần: giảm nhu cầu dùng oxy não

Tụ máu dưới

màng cứng

mạn – SHD

có thể là cấp mà ko được dẫn lưu hay là

có thể phát triển

do tổn thương nhẹ, chủ yếu ở người già

chức năng tâm thần xấu đi từ vài ngày đến vài tuần khi có máu tụ

CT: chẩn đoán và phẫu thuật lấy cục máu

Tổn thương

sợi trục lan

tỏa - Diffuse

axonal injury

xảy ra với tổn thương não nặng thứ phát

do thiếu oxy và giảm tưới

CT: mờ lan tỏa ranh giới chất xám và chất trắng,

ko phẫu thuật (vì ko

có khối

máu não máu tụ rời

rạc), thường tập trung nngawn sự tổn thương thêm từ ICP rải rác vài chấm

xh nhỏ

2 Chấn thương cổ:

- Mục tiêu: đánh giá vết thương xuyên thấu vùng cổ với 3 vùng và cách xử trí:

Zone 1 xương đòn  sụn

nhẫn Xác định hướng phẫu thuật CTA và CT cổ, chụp thực quản, hay khí

quản Zone 2 giữa sụn nhẫn và

góc hàm Thăm dò chọn lọc dựa trên khám ls và

cls:

- Nếu bn ổn định với nghi ngờ chấn thương mức độ thấp  CTA và CT cổ nhằm phẫu thuật thăm dò

ko cần thiết

- Nếu tình trạng xấu đi, cần can thiệp khẩn cấp Zone 3 góc hàm đến nền sọ Xác định có tổn

thương mạch máu? CTA

- Chỉ định phẫu thuật tham dò tìm vết thương xuyên thấu vùng cổ:

 Khối máu tụ lan rộng

 Dấu hiệu sinh tồn xấu đi

 Dấu hiệu của khí quản hay thực quản: ho hoặc khạc ra máu

- Tất cả bệnh nhân bị chấn thương kiểu blunt thì được sác định xem cổ còn chắc chắn ko?

- Bệnh nhân bất tỉnh hay tỉnh táo mà đau giữa cổ  CT, MRI

- Bệnh nhân tỉnh táo mà ko có triệu chứng (ko say, ko sử dụng thuốc, …)  ls nên đánh giá chấn thương cs cổ

3 Chấn thương tủy sống:

- Mục tiêu: xác định mức độ và cơ chế mà tác động đến chất lượng cuộc sống và khả năng hồi phục

- Shock tủy: chấn thương cấp tính + hạ HA + liệt + nhịp chậm

Cắt ngang tủy hoàn

toàn

LS rất dễ: không cảm giác, ko vận động dưới nơi tổn thương

Hc Brown Sequard Liệt và mất cảm giác bản thể cùng bên,

mất cảm giác đau đối bên

Hc tủy trước Gãy xương kiểuburst Liệt và mất cảm giác đau nhiệt 2 bên,

vẫn còn cảm giác bản thể

Hc tủy trung tâm Ngửa quá mức người

già Liệt và đau kiểu nóng buốt ở chi trên, bảo tồn chi dưới

- CLS: MRI

4 Chấn thương ngực:

Gãy xương sườn Người già thường chết do Đau

 giảm công thở  giảm thông khí  xẹp phổi  viêm phổi

Điều trị đau: (1) block thàn kinh cục

bộ, (2) gây tê ngoài màng cứng, (3) thuốc giản đau đường tiêm hoặc uống

Tràn khí màng phổi

đơn giản

Vết thương xuyên thấu, gãy xương sườn, tai biến y khoa như đặt CVC,…

Khó thở, rung thanh giảm, rrpn giảm hoặc mất , gõ vang  xquang

Đặt ống ngực giải áp

Tràn máu màng

phổi Vết thương cùn(blunt), đâm

xuyên  chảy máu: từ nhu

mô, thành ngực, đm liên sườn

Gõ đục, rrpn giảm, rung thanh tăng  xquang -Đặt ống ngực hoặc phẫu thuật

-Nếu chảy máu từ

đm liên sườn  thoracotomy – xẻ ngực cầm máu với chỉ định:

 Hút ra >1500

mL khi đặt ống ngực

 Dẫn lưu >1000

mL máu /4h or

>200 mL/1h

Chấn thương bởi

vật cùn - blunt

trauma

Đấm vào ngực, đụng dập phổi, chấn thương cơ hoành, chấn thương đm chủ Vết thương hở ở

ngực - Sucking

chest wounds

Nếu kk đi vào ờ thì hít vào, vết thương bị bít lại ở thì thở ra  tràng khí P

1 miếng băng 3 cạnh, để lại 1 cạnh nhằm để kk đi ra chớ ok thể đi vào đc Mảnh sườn di

động – fail chest

(gãy >= 3 xương với

>2 đoạn)

- Hơi thở nghịch lí – pradoxical breathing

- Tìm xem có đụng giập phổi ko? Vì nó rất nhạy cảm với việc quá tải dịch

- X quang, khí máu đm

Quản lí đau tích cực

Đụng giập phổi –

pulmonary

contusion

Hiện tượng ‘white out’ phổi bị tổn thương ngay sau cth hay sau 48h

- ARDS

Đánh giá đm chủ bằng CTA

Chấn thương tim

bawnhf vật cùn -

Blunt cardiac injury

- Nên được nghi ngờ nếu có gãy xương ức  ECG Tập trung vào biến chứng của chấn

thương tim như rối loạn nhịp

Vỡ cơ hoành -

rupture of the

diaphragm

- Chủ yếu ở bên trái, phát hiện bằng khám ls và xquang

-Nếu nghi ngờ, nên nội soi ổ bụng  phẫu thuật luôn nếu có

Vỡ đm chủ -

rupture of the

aorta

- Được nghi ngờ khi:

 Cơ chế chấn thương: giảm tốc đột ngột

 Trung thất giãn rộng trên x quang hoặc tụ máu trung thất trên CT

 Gãy xương: ức, vai, sườn 1 hoặc 2

 Chẩn đoán: CT

Phẫu thuật khi bn

ổn định và nguy hiểm đến tính mạng: sửa chữa đm bằng mở hoặc

Tổn thương khí

quản và phế quản - Khí phế thủng dưới da ở ngực trên hoặc cổ dưới Đặt nội khí quản, phẫu thuật

chính - Xquang hoặc CT với sự hiện

diện của khí bên ngoài câu khí phế quản

- Nội soi phế quản

- Chẩn đoán pb với khí phế thủng dưới da từ chấn thương thực quản hoặc tràn khí mp P

Thuyên tắc khí – ari

embolism - Nghi ngờ khi: Đột tử ở bn bị

chấn thương ngực mà đã được đặt nội khí quản và dùng mặt nạ chống độc

 Bn thở tự nhiên với tĩnh mạch dưới đòn thông với mô trường bên ngoài như sinh thiết hạch đưới đòn

Ép tim ngoài lông ngực với tue thế Trendelenburg position

Thuyên tắc mỡ - fat

embolism - Suy hô hấp với bn ko có chấn thương ngực trực tiếp

- Thay vào đó, đa chấn thương (gãy xương dài,…)  ban xuất hyết ở nách, cổ;

sốt; nhịp tim chậm; số lượng tiểu cầu giảm

Hỗ trợ hô hấp -Heparin -Steroid -Rượu -Dextran trọng lượng phân tử thấp

5 Chấn thương bụng:

- Chia ra 2 loại theo cách đánh giá và xử trí:

a Chấn thương không xuyên thấu - blunt trauma:

- Nội soi thăm dò khi nghi ngờ có viêm pm hoặc xh nội

- Dấu hiệu của chấn thương nội tạng: bụng trướng + đau (kèm đề kháng, cứng chắc khi có viêm pm), cũng có khi không có dấu hiệu rõ ràng

- Dấu hiệu của xuất huyết nội:

 Hạ HA

 Mạch nhanh và hoặc nhỏ

 Giảm CVP

 Giảm nước tiểu

 Khác: da lạnh, tái nhạt, lo lắng, vã mồ hôi lạnh

- Trở nên shock khi: mất 25-30% V máu mất nhanh, # 1500 mL ở người lớn Có 1 số nơi trong cơ thể mà khi mất máu không rõ LS và CLS:

 Đầu: P nội sọ quá nhỏ, để rồi không gây chết người

 Khoang màng phổi: có thể chứa vài lít máu mà ko có dấu hiệu triệu chứng cục bộ, nhưng nếu lớn hơn thì có thể thấy đc trên xquang

 Xương đùi: gãy có thể làm mất >1 L máu

- Khung chậu: là nơi duy nhất mà chứa đủ lớn 1 lượng máu đáng kể mà gây shock có thể ẩn mình trong 1 chấn thương ko xuyên thấu trở nên mất ổn định  xương đùi và khung chậu luôn luôn được kiểm tra ban đầu khi bn bị chấn thương cơ học

- Focused Abdominal Sonography for Trauma (FAST): đánh giá dịch tự do ở các khoang:

 Khoang quanh gan - perihepatic space

 Khoang quanh lách - perisplenic space

 Đáy chậu – pelvis

 Khoang ngoài tim – pericardium

 Kết quả:

 Nếu FAST dương tính + lâm sàng không ổn định  nội soi thăm dò

 Nếu lâm sàng ổn định, nên làm thêm CT, ngoài siêu âm ở trên

 Xử trí: theo guildeline cụ thể, nếu nội soi thăm dò, có các nguyên tắc sau:

 Thời gian phẫu thuật kéo dài và chảy máu liên tục có thể dẫn tới bộ 3 tử vong - “triad of death”: hạ thân nhiệt, rối loạn đông máu, nhiễm toan Nên có phương pháp quản lí thiệt hại

- “damage control”: các vết thương nguy hiểm đến tính mạng nên được giải quyết lập tức, các vết thương ít khẩn cấp nên được giải quyết tạm thời hoặc trì hoãn Chung quy là kiểm soát chảy máu

 Một khi đã kiểm soát chảy máu  kiểm soát nhiễm bẩn từ vết thương ống tiêu hóa: cắt bỏ ngay vì gây vpm, gây tử vong

 Nếu sau khi kiểm soát vết thương mà có hiện tượng “triad of death” thì đóng bụng

tạm thời  chuyển ICU  mở lại sau vài ngày mà bn tăng thân nhiệt trở lại, không có

ht đông máu, hết toan chuyển hóa, mổ lại

 Nếu rối loạn đông máu đang diễn ra trong quá trình thăm dò  tốt nhất: truyền HC/huyết tương tươi đông lạnh/tiểu cầu = 1/1/1 (nhằm bắt chước việc thay thế máu toàn phần để rồi

cc lại hGB, yếu tố đông máu để đảo ngược rối loạn đông máu)

 Hội chứng khoang màng bụng - Abdominal compartment syndrome: là hc mà P khoang màng bụng > P tưới máu của mm  tổn thương nội tạng, do chất lỏng đáng kể dùng để hồi sức cho bn sốc giảm thể tích hoặc do phù niêm mạc ruột,… khi mà tăng P ổ bụng -

intraabdominal pressure (IAP) gây nên:

 (1) gây giảm P tưới máu cho các tạng  tổn thương thận cấp + hoại tử ruột + hoại tử gan

 (2) làm nâng cơ hoành  giảm giãn nở phổi và giảm thông khí  suy hô hấp

 (3) nếu có phù niêm mạc ruột hoặc tăng IAP sau phẫu thuật thăm dò  ổ bụng ko được đóng lại mà để hở

 Tương tự, nếu bn ko được phẫu thuật thăm dò nhưng trải qua hồi sức 1 lượng dịch đáng kể và xuất hiện hc khoang ổ bụng  phẫu thuật mổ bụng hở - decompressive laparotomy (viêm tụy nặng)

b Vết thương xuyên thấu – penetrating trauma: súng bắn hoặc vết dao đâm.

 Súng bắn: cần nội soi thăm dò để đánh giá và điều trị, chứ ko phải để loại bỏ đầu đạn, vết thương dưới núm vú được liên quan đến bụng

 Dao đâm: tiếp cận cá nhân hóa, theo dõi chặt huyết động để ko mổ bụng ko cần thiết, nội soi thăm dò khi có lồi nội tạng hay phúc mạc, xh nội.

- Tại phòng cấp cứu, chấn thương khu trú được thăm dò xem liệu màng trước cơ thẳng bụng -

anterior rectus fascia có bị xuyên thấu không?

 Kết quả và xử trí:

 Nếu màng cơ còn nguyên  khoang màng bụng còn nguyên vẹn  ko cần can thiệp

 Nếu màng cơ bị xâm phạm  phẫu thuật tham dò để đánh giá ruột và mạch máu, ngay

cả khi huyết động ổn định Nếu có nghi ngờ, cần CT

6 Gãy xương chậu:

- Là xương dạng vòng kín hoàn toàn  ko thể gãy chỉ ở 1 điểm, thường gãy nhiều điểm

- Gãy xương nhỏ với tụ máu đáy chậu ít  CT scan

- Nếu gãy mà chảy máu liên tục gây huyết động không ổn định, cần xử trí:

 Đầu tiên, đối với gãy xương chậu ko cố định  nên cố định khung chậu nhằm hạn chế sự di lệch hạn chế không gian cho sự mất máu

 Phần lớn các trường hợp chụp mạch mà ko cần phẫu thuật thăm dò nhằm quản lí xuất huyết do gãy xương chậu nghiêm trọng

 Điều này xem như ko thể, vì rất khó mà xác định được nguồn chảy máy trong khoang sâu chứa nhiều cơ quan quan trọng và các đám

rối tĩnh mạch xương cùng - sacral venous plexus.

 Tuy nhiên, bác sĩ hình ảnh can thiệp có thể xđ được nhánh mạch máu nào gây chảy máu Nếu không, việc mất máu liên tục được cho là của tĩnh mạch, và đm chậu trong được dự phòng

- Nếu có gãy xương chậu, các chấn thương liên quan cần loại trừ: đại tràng, âm đạo, dương vật, bàng quang

7 Chấn thương tiết niệu:

- Dấu hiệu: máu trong nước tiểu

- Chấn thương xuyên thấy hệ niệu cũng cần được nội soi thăm dò và sửa chữa

 Chấn thương hệ niệu ko xâm lấn - Blunt urologic injury: liên quan đến thận (gãy xương sườn 11 12), hay bàng quang hay niệu đạo (gãy xương chậu)

 Chấn thương niệu đạo: duy nhất ở nam, lien quan đến gãy xương chậu, có khi có máu

ở miệng sáo – meatus

 Có khi: tụ máu ở bùi, cảm giác muốn trống trải mà ko có khả năng làm được, tuyến tiền liệt ko thể sờ thấy đc khi khám trực tràng – high riding

 Chú ý: ko nên dùng ống thông foley (sẽ tăng thê tổn thương hiện có, neeis cố gắng đặt Foley mà có cảm giác bị mắc lại thì đây là mang mối – clue cho tổn thương niệu đạo  hủy thủ thuật ngay), nên chụp niệu đạo ngược dòng

 Chấn thương bàng quang: mọi giới tính, thương liên quan do gãy xương chậu, chẩn đoán bằng chụp niệu đạo ngược dòng or CT

 Xquang: post-void films đủ có thể thấy sự rò rỉ của thuốc cản quang vào khoang ngoài pm

 Xử trí: phẫu thuật