CHAPTER 3: Chuẩn bị trước và sau phẫu thuật PRE OP AND POST OP CARE USMLE CK 2 2020

Chapter 3 PRE OP AND POST OP CARE Pham Dang Tuan 9 6 2021 Mục tiêu Liệt kê các bước đánh giá trong chuẩn bị trước mổ Ghi nhận và điều trị các biến chứng sau phẫu thuật I Đánh giá trước phẫu thuật Nên.

Chapter 3: PRE-OP AND POST-OP CARE

Pham Dang Tuan 9-6-2021

Mục tiêu:

 Liệt kê các bước đánh giá trong chuẩn bị trước mổ

 Ghi nhận và điều trị các biến chứng sau phẫu thuật

I Đánh giá trước phẫu thuật:

- Nên được ưu tiên cho các phẫu thuật lên lịch sẵn, bn nên được khám  nhằm đánh giá trước phẫu thuật và xác định các biến chứng xoay quanh cuộc phẫu thuật như nhồi máu cơ tim, DVT, vấn đề hô hấp,…

1 Nguy cơ tim mạch:

- Phân suất tống máu - Ejection fraction: <35% (bình thường 55%) gây ra nguy cơ tim mạch cho các cuộc phẫu thuật không thuộc về tim mạch, cụ thể: tỉ lệ ngồi máu cơ tim MI lên tới 75-85% và tỉ lệ tử vong có thể cao 50-90%

- Chỉ số nguy cơ tim mạch Goldman - Goldman’s index of cardiac risk:

 Lâm sàng: Không nên nhớ những con số % cụ thể này, chỉ cần có ý nghĩ về những gì liên

quan đến nguy cơ tim mạch mà thôi

- Giãn tĩnh mạch cảnh - Jugular venous distention:

 Cho thấy có sự hiện diện của suy tim sung huyết CHF – là trường hợp xấu nhất liên

quan đến nguy cơ tim mạch cao

 Nếu có thể, điều trị bằng: thuốc ACEI, beta blocker, digitalis, lợi tiểu trước khi phẫu thuật

 Trường hợp xấu thứ 2: MI gần đây, tỉ lệ tử vong nếu MI trong vòng 3 tháng gần đây là 40%, và sẽ hạ xuống 6% nếu là 6 tháng  trì hoãn phẫu thuật >6 tháng là tốt nhất cho việc phẫu thuật Nếu ko thể trì hoãn, nên chuyển ICU để tối ưu hóa hoạt động của tim

2 Nguy cơ hô hấp:

- Hút thuốc:

 Là nguyên nhân phổ biến làm tăng nguy cơ bệnh hô hấp  quá trình thông khó bị tôn thương ( tăng PCO2, giảm FEV1), chứ không phải quá trình oxy hóa bị tổn thương

 Tiền sử hút thuốc or đang mắc COPD, nên được đánh giá: (1) đánh giá chức năng hô hấp  làm khí máu đm nếu bất thường  bỏ thuốc lá 8 tuần + điều trị tích cực (vật lí trị liệu, thuốc long đờm,…) trước khi phẫu thuật

3 Nguy cơ về gan:

- Tỉ lệ tử vong được phân tầng theo hệ thống phân loại Child-Pugh

- Các yếu tố góp phân được ghi nhớ: Ascites – cổ trương, Bilirubin, Clotting (PT), Diet

(albumin huyết thanh) và Encephalopathy (có hay ko) để rồi dự đoán tỉ lệ tử vong trong phẫu thuật:

 # 40%: khi bilirubin >2mg/dL, albumin <3g/dL, PT >16s hoặc có bệnh não gan

 # 80-85%: nếu có 3 cái trên (100% nếu có cả 4) hoặc 1 mình bilirubin >4mg/dL, albumin

<2g/dL, hoặc nồng độ amoniac máu >150mg/dl

4 Nguy cơ dinh dưỡng:

- Suy dinh dưỡng làm chậm quá trình lành bệnh cà có thể tăng đáng kể nguy cơ cho phẫu thuật Sự suy dinh dưỡng được xác định bằng 1 trong các điều sau:

 Giảm 20% cân nặng tròn 6 tháng

 Albumin huyết thanh <3 g/dL

 Mất sự đáp ứng miễn dịch đối với kháng nguyên da

 Transferin huyết thanh <200 mgdl

- Rủi ro phẫu thuật được nhân lên đáng kể ở những trường hợp đó Nếu cung cấp dinh dưỡng $ 4-5 ngày trước phẫu thuật (tốt nhất qua đường ruột) có thể cải thiện lớn và # 7-10 ngày thì sẽ là tối ưu hơn nữa

5 Nguy cơ chuyển hóa:

- Hôn mê ĐTĐ: chống chỉ định phẫu thuật tuyệt đối  nên bù nước (Rehydration), thông tiểu trở lại (return of urinary output), điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa trước khi phẫu thuật

II Các biến chứng sau phẫu thuật:

1 Sốt:

- Tăng thân nhiệt ác tính - Malignant hyperthermia:

 Khởi phát ngay sau khi gây mê (điển hình với halothane or succinylcholine)

 Triệu chứng: T0 >400C + toan chuyển hóa + tăng Ca++ máu + tăng K+ máu

 Có thể có tiền sử gia đình

 Điều trị: IV dantrolene + 100% oxy + điều chỉnh tình trạng toan + làm lạnh (cooling blankets), theo dõi Myoglobulin niệu

- Nhiễm trùng máu – Bacteremia:

 Được thấy trong vòng 30-45 phút sau các thủ thuật xâm lấn (như các thiết bị thăm dò đường tiết niệu - instrumentation of the urinary tract)

 Triệu chứng: ớn lạnh – chill và nhiệt độ tăng cao 400C

 Chẩn đoán: cấy màu + kháng sinh đồ

 Mặc dù hiếm, nhưng đau vết thương nghiêm trọng + sốt cao trong vòng cào h sau phẫu thuật  cảnh bảo có thể có hoại thư sinh khí – “gas gangrene” ở vết mổ  nên loại

bỏ ngay các băng phẫu thuật và khám kĩ vết thương, nhưng gas gangrene thường ít nhìn thấy rõ  nên OR lại ngau+y + rửa vết thương.

- Sốt sau mổ: 38,3 – 39,40C thường bởi xẹp phổi (atelectasis), viêm phổi, nhiễm trùng niệu UTI, viêm tắc tm sauu, nhiễm trùng vết thương hoặc áp xê sâu, được nhớ với “wind, water,

walking, wound”

 Xẹp phổi – atelectasis: thường là nguyên nhân phổ biến gây sốt trong ngày đầu tiên  nghe phổi, x quang  cải thiện thông khó: hít thở sâu, ho, dẫn lưu tư thế, có thể nội soi phế quả khi cần

 Viêm phổi: sẽ xảy ra sau 3 ngày nếu xẹp khổi ko được giải quyết  Sx: sốt kéo dài + WBC tăng + xquang thấy có xâm nhiễm  cấy đờm (sputum cultures) + kháng sinh

 UTI - urinary tract infection: điển hình với sốt ngày thứ 3 sau mổ  phân tích , cấy nc tiểu  điều trị bằng kháng sinh

 Huyết khối tĩnh mạch sâu: điển hỉnh với sốt ngày thứ 5 sau mổ  khi có nghi ngờ, nên khám (nhưng ít nhạy)  doppler mạch  điều trị: kháng đông toàn thân – heparin hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp, và được chuyển thành chất chống đông dùng dài hạn wafarin

 Nhiễm trùng vết thương: điền hình với sốt ngày thứ 7  khám thấy ban đỏ, ấm, đau

 Nếu viêm mô tế bào - cellulitis  kháng sinh

 Nếu là áp xe hoặc nghi ngờ áp xe  rạch + dẫn lưu

 Nếu không rõ thì SA và Scan để chẩn đoán

2 Đau ngực:

- MI hậu phẫu thuật:

 Trong lúc phẫu thuật ( khởi phát thưởng bởi hạ HA)  phát hiện bởi ECG (ST đi xuống, T phẳng)

 Sau phẫu thuật, điển hình trong 2-3 ngày đầu  đau ngực ( 33%)  chẩn đoán: định lượng troponin I

 Tỉ lệ tử vong 50-90% (cao hơn so với tử vong do MI mà ko liên quan đến phẫu thuật)

 Điều trị: tập trung vào biến chứng (ko thể sử dụng phương pháp làm tan huyêt khối trong phòng mổ, nhưng nong mạch khẩn cấp và đặt stend mạch vành có thể cứu sống

3 Huyết tắc mạch phổi:

- Điển hình xảy ra ngày thứ 7 sau phẫu thuật ở người già hoặc người bất động

- Triệu chứng: đau có tính chất màng phổi, khởi phát đột ngột, khó thở + biểu hiện lo lắng, loạn nhịp tim + nhịp tim nhanh + tĩnh mạch nổi ở cổ và trán (CVP mà thấp thì loại trừ chẩn đoán)

- CLS: khí máu động mạch có giảm oxy máu + thường giảm CO2 máu

- Chẩn đoán: CTA

- Điều trị: thuốc chống đông toàn thân – heparin (nên dùng ngay khi được chẩn đoán)

 Ở bệnh nhân mất bù, nhưng với chỉ số nghi ngờ cao  cân nhắc điều trị ngay sau khi chuẩn đoán

 Nếu PE tái phát khi dùng chống đông hoặc chống chỉ định  đặt bộ lọc tĩnh mạch chủ dưới – Greenfield nhằm hạn chế việc tắc thêm từ huyết khối tm sâu

- Dự phòng ngăn thuyên tắc huyết khối sẽ lần lượt ngăn PE

- Bn có nguy cơ trung bình/cao  nên dùng chống đông dự phòng (thường 5000 Unit/ mỗi 8h-12h hoặc enoxaparin 30-40mg/24h dựa trên chức năng thận)

- Yếu tố nguy cơ cho DVT: >40 tuổi, gãy xương đùi hoặc chậu, vết thương ở tm, catheter tm đùi, dự đoán thời gian bất động kéo dài

4 Các biến chứng phổi khác:

- Viêm phổi hít – Aspirin:

 Là nguy cơ khi đặt nội khí quản đối với bn còn tỉnh vùng vẩy hoặc bn bị đầy hơi

 Có thể gây chết người ngay lập tức hoặc gây chấn thương kiểu hóa học cho ống khí phế quản rồi suy hô hấp và hoặc viêm phổi

 Phòng ngừa: hạn chế nghiêm nghặt việc ăn trước khi phẫu thuật và dùng thuốc kháng axit trước khi đặt nkq

 Điều trị: rửa phế quản qua nội soi + loại bỏ axit  dùng thuốc giãn phế quản + hỗ trợ

hô hấp + kháng sinh (khi có bằng chứng của viêm phổi: WBC tăng, cấy đờm, xquang)

 Steroid sẽ ko có ích gì, ko nhất thiết phải chỉ định

- Tràn khí màng phổi P trong phẫu thuật - Intraoperative tension pneumothorax:

 Có thể tiến triể với chấn thương ngực mà gây P + trong khoang màng phổi

 Triệu chứng: dần dần gây khó thông khí với tăng P đường thở + BH giảm đều + CVP tăng đều

 Nên nếu mở bụng  giảm P ổ bụng đột ngột  giảm nén đột ngột thông qua cơ hoành

 càng trầm trọng hơn: ko được khuyến cáo

 Tốt nhất: đặt 1 cây kiêm qua thành ngực trước vào khoang màng phổi

5 Hôn mê:

- Hạ oxy máu:

 Là lí do khả nghi đầu tiên khi 1 bn sau phẫu thuật bắt đầu bối rối, lú lẫn – confused và mất phương hướng – disoriented

 Nhiễm trùng huyết cũng là nguyên nhân chính khác

 Cls: khí máu động mạch + hổ trợ đường thởi khi bị đe dọa

- Adult respiratory distress syndrome – ARDS:

 Thường là biến chứng của sepsis sau phẫu thuật

 Với sự thâm nhiễn – infiltrates 2 bên trường phổi + hạ oxy máu + ko có bằng chứng của CHF

 Cần tìm nguồn nhiễm trùng  điều trị

- Chứng mê sản - Delirium tremens (DTs):

 Phổ biến do rượu ở những người nghiện rượu, nay phẫu thuật phải dừng (đột ngột)

 Xảy ra say phẫu thuật ngày thứ 2-3

 Triệu chứng: lú lẫn (confused) + ảo giác (hallucinations) + hiếu chiến (combative)

 Điều trị: IV benzodiazepines, có thể thay thế bằng loại cồn uống (nhưng ít hơn)

- Hạ Na+ máu cấp - Acute hyponatremia:

 Nguyên nhân: (1) Có thể do vô tình do truyền dịch ko chưa Na+ qua IV (vd D5W) ở bn sau phẫu thuật + (2) nồng độ cao hocmon chống bài niệu ADH trong bn ( được giait phóng bởi đáp ứng của chấn thương)

 Triệu chứng: lú lẫn, co giật, tử vong (“water intoxication”)

 Điều trị: muối ưu trương + lợi tiểu thẩm thấu (đang tranh cãi), nhưng tỉ lệ tử vong caao đặc biệt là phụ nữ trẻ  nên phòng ngừa = na trong dịch truyền tĩnh mạch

- Tăng Na+ máu:

 Nguyên nhân: điển hình với phẫu thuật phá hủy thùy sau tuyến yên với bn đái thái nhạt mà ko biết

 Triệu chứng: lú lẫn, hôn mê, nhanh chóng gây mất 1 lượng nước lớn

 Điều trị: cung cấp chất lỏng thay thế, thường dùng nước muối sinh lí

- Ngộ độc amoni - Ammonium intoxication:

 Là nguyên nhân gây hôn mê ở bn xơ gan

6 Biến chứng hệ tiết niệu:

- Bí tiểu sau phẫu thuật - Postoperative urinary retention:

 Đặc biệt sau phẫu thuật ở bụng dưới, đáy chậu, xương chậu, bẹn

 Triệu chứng: bn cảm gác muốn đi tiểu nhưng ko được

 Điều trị: nên đặtdẫn lưu bàng quang trong vòng 6-8h sau phẫu thuật nếu đi tiểu tự phát  có thể dùng folley cho lần thứ 2 hoặc 3

- Không ra nước tiểu - Zero urinary output:

 Điển hình bởi lí do cơ học, chứ ko phải là vấn đề sinh học

 Đánh giá: coi ống thông có bị gấp hoặc bọ tắc do máu đông

- Thiểu niệu - Low urinary output

 <0.5 ml/kg/h mà P tưới máu bình thường (ko trong tình trạng sốc )  suy ra là tình trạng thiếu dịch hoặc chấn thương thận cấp

 Test chẩn đoán kĩ thuật thấp: fluid challenge: truyền 500 ml /10-20 ms qua IV, nếu bệnh nhân mất nước thì sẽ đáp ứng tạm thời thông qua nước tiểu, nếu bệnh nhân suy thận thì ko được rứa

 Test chuẩn hơn: định lượng Na+ niệu: nếu <10-20 mEq/L ở bn mất nước có chức năng thận bình thường, nếu > 40mEq/L cho thấy có suy thận

 Test khác: tính phân số bài tiết của NA:…

7 Trướng bụng :

- Liệt ruột- Paralytic ileus

 Khởi phát sau vài ngày sau phẫu thuật bụng, có thể do hạ Kali máu

 Triệu chứng: giảm âm ruột, có trướng nhẹ mà ko có đau

- Tắc ruột cơ học - bowel obstruction:

 Có thể do kết dính trong quá trình phẫu thuật

 Thường xảy ra sớm

 Xquang: qui ruột giãn + mức hơi dịch air-fluid levels

 CT: thấy được chỗ tắc

 Điều trị: phẫu thuật lại

- Hội chứng Ogilvie – hc giả tắc ruột:

 Được mô tả như 1 liệt ruột của ruột già - paralytic ileus of the colon

 Ko xảy ra sau phẫu thuật bụng nhưng kinh điển lại thất ở người già ít vận động (viện dưỡng lão –nursing home, Alzheimer) và những người bất động hơn ở nơi khác (sau phẫu thuật tuyến tiền liệt, phẫu thuật khớp háng)

 Triệu chứng: tướng bụng nhưng ko đau bụng

 Cls: xquang: đại tràng giãn

 Sau khi điều chỉnh nước và điện giải, nên loại trừ nguyên nhân do cơ học bằng xqaung hoặc nội soi, trước khi tiêm neostigmine IV để hồi phục nhu động ruột già do nguyên nhân cơ năng

8 Vết thương:

- Nhiễm trùng vết thương điển hình với ngày thứ 7 sau phẫu thuật

- Bong vết thương - Wound dehiscence:

 Điển hình xảy ra ngày thứ 5 sau phẫu thuật mở ổ bụng -open laparotomy

 Vết thương trông còn nguyên vẹn + dịch màng bụng màu hồng như “salmon-colored” trên miếng băng vết thương

 Điều trị: phẫu thuật lại nhằm tránh viêm pm và thoát vị

- Thoát vị - Evisceration:

 Là biến chứng thảm hại – catastrophic của vết thương bị hở  bản thân da bụng bị hở

 thoát vị tạng

 Xảy ra điển hình khi mà bn (người mà được ghi nhận là có thoát vị) ho, căng bụng hoặc khi ra khỏi giường

 Bệnh nhân phải được giữ nằm yên, bao phủ ruột bằng băng vết thương lớn tẩm nước muối sinh lí ấm

 Điều trị: phẫu thuật đóng bụng

- Lỗ rò của ống tiêu hóa - Fistula of the GI tract:

 Triệu chứng: dịch tiêu hóa chảy ra ngoài vết thương hoặc qua vị trí ống dẫn lưu  có thể gây hại cho bn:

 (1) Nếu dịch tiêu hóa chảy ko chảy hoàn toàn ra ngoài mà rò rỉ vào khoang phúc mạc 

áp xe  có thể sepsis

 (2) Nếu nó chảy tự do  bệnh nhân đặc trưng bởi sốt mà ko có dấu hiệu kích thích pm (ko có sepsis), mặc dù có 3 vấn đề khác tiềm ẩn sau:

 Mất dịch và điện giải

 Suy dinh dưỡng - Nutritional depletion

 Erosion and digestion of the abdominal wall

 Các vấn đề liên quan đến vị trí và thể tích dịch rò:

 Không tồn tại ở đại tràng xa

 Có thể kiểm soát được lượng dịch rò thất (lên tới 200-300ml/ngày)

 Rò ở GI cao hơn (dạ dày, tá tràng, hỗng tràng )

 Đe dọa với V lớn (vài lít / ngày) ở đường tiêu hóa cao

 Điều trị: Bù dịch và điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng, bảo vệ thành bụng (thay quần áo thường xuyên, ống hút, túi hậu môn nhân tạo - stomy” bags) cho đến khi lỗ rò được lành

 Sẽ lành nếu ko có các yếu tố sau:

Foreign body Radiation injury Infection or inflammatory bowel disease Epithelialization

Neoplasm Distal obstruction Steroid use

9 Dịch và điện giải:

- Tăng Na+ máu: có nghĩa là bệnh nhân mất nước hoặc dịch nhược trướng khác  mất nước trong tế bào  thay đổi chức năng thần kinh phụ thuộc vào nồng độ, time mà tăng Na+ phát triển

 Nếu vấn đề xảy ra chậm (trên vài ngày)  não sẽ thích nghi và chỉ có xử trí trên lâm sàng khi có giảm thể tích bằng cách bù dịch NS nhanh trong vài h

 Nếu vấn đề xảy ra nhanh chóng (vd như lợi tiểu thẩm thấu hoặc đái tháo nhạt DTD – diabetes insipidus)  xh vavs triệu chứng tk TW (não khó mà có time để thích nghi)  điều chỉnh được pha loãng nhiều hơn

- Hạ Na+ máu: quá nhiều nước dư thừa trong cơ thể, có 2 thể lâm sàng dễ phân biệt:

 Bệnh nhân uống 1 lượng nước hơn bình thường vì sự hiện diện hoặc tiết ADH ko thích hợp (sau khi uống nước nhiễm độc, hoặc do u)

 Bệnh nhân bị mất 1 lượng dịch điện giải (điển hình từ ống GI)  giữ nước

 Việc tiến triển hạ Na+ máu nhanh (ngộ độc nước)  triệu chứng tk trung ướng (não ko

có time thích nghi) và yều cầu sử dụng muối ưu trương (3% hoặc 5%)

 Với tiến triển chậm như việc giải phóng ADH ko thích hợp  não có time thich nghi  cần hạn chế nước - water restriction

 Ở trường hợp gaimr thể tích, bn mất nước từ đường GI phải cần giữ nước (bồi phục nước đẳng trương – NS, Rlactate  sau khi đủ nước thì phải tháo nước từ từ và an toàn  đưa lại cân bằng nội môi

- Hạ K+ máu:

 Tiến triển chậm trong vài ngày khi mà LK mất qua dường GI (tất cả dịch GI đều có nhiều K+), hoặc qua đường tiết niệu (vì thuốc lợi tiểu quay hoặc quá nhiều aldosteron)

mà nó ko được cung cấp đủ

 Tiến triển nhanh (vài h) khi K+ chạy vào trong tế bào (chú ý nhất là khi toan ceton do ĐTĐ

 Điều trị: cung cấp K+ = truyền IV 10mEq/h

- Tăng K+ máu:

 Xảy ea chậm nếu thận ko bài tiết K+: suy thận, thuốc đối kháng aldosterol

 Xảy ra nhanh nếu K+ từ tế bào vào máu: chấn thương dập nát, chết tb, nhiễm toan

 Liệu pháp cuối cùng: chạy thận nhân tạo, nhưng có thể làm K+ đi vào tế bào (dextrose + insulin), hoặc trung hòa hiệu quả màng tb = Ca++ IV

- Toan chuyển hóa: có thể do:

 (1) Sản xuất quá nhiều axit cố định (toan ĐTĐ, toan lactics)

 (2) Mất kiềm (mất HCO3- có rất nhiều tì dịch tiêu hóa) hoặc

 (3) Suy thận

 Cả 3 trường hợp đều có pH <7.4, HCO3- <22, kiềm thiếu

 Điều tri: phải hướng tới nguyên nhân cơ bản, mọi trường hợp đều sử sụng Hco3+ tạm thời giúp điều chỉnh pH, nhưng lại có nguy cơ “rebound alkalosis”  nên hiểu vấn đề

là gì hơn là việc dùng tùy tiện HCO3- là liệu pháp ưu tiên Nếu nhiễm toan lâu daif  thận mất K+, chỉ khi nào điều chỉnh toan mớ thấy đc hạ K+  phải chuẩn bị cung cấp K+ cho liệu trình của nhiễm toan

- Kiềm chuyển hóa:

 Liên quan đến mất dịch axit của dạ dày với nôn mửa kéo dài hoặ hút NG

 Có K+ thấp và Cl- thấp và HC03- ca0

 Điều trị: thay thế K+ và K+

- Toan hô hấp:

 Nhiễm toan và kiềm hô hấp từ việc thông khí thấp bại (nhiễm toan) hoặc tăng thông khí bât thường (nhiemx kiềm)

 Cls: PCO2 thấp tròn nhiễm toan, cao trong nhiễm kiềm +pH bất thường

 Điều trị: tìm các nguyên nhân hô hấp tiềm ẩn, chú ý có đang bù trừ ko