CHAPTER 6: Ngoại lồng ngực CARDIOTHORACIC SURGERY USMLE CK2 2020

CHAPTER 6 – CARDIOTHORACIC SURGERY Pham Dang Tuan 31 12 2022 Nội dung Ngoại khoa liên quan đến bệnh tim bẩm sinh và mắc phải Ngoại khoa liên quan đến bệnh phổi I Bệnh tim bẩm sinh Vascular ring là sự.

CHAPTER 6 – CARDIOTHORACIC SURGERY

Pham Dang Tuan 31-12-2022 Nội dung

 Ngoại khoa liên quan đến bệnh tim bẩm sinh và mắc phải

 Ngoại khoa liên quan đến bệnh phổi

I Bệnh tim bẩm sinh:

- Vascular ring: là sự hình thành bất thường của động mạch chủ và các mạch máu lớn tạo

ra P đè lên cây khí quản và thực quản

• Triệu chứng sớm: tiếng “stridor” + các đợt suy hô hấp + thở ngáy ” crowing” trong tư thế trẻ mở rộng cổ

• Triệu chứng muộn: khó khăn trong bú và nuốt , nếu chỉ có các triệu chứng hô hấp, người ta nên nghĩ đến bệnh nhuyễn khí quản – tracheomalacia

• CLS: chụp cản quang với barium (thấy ép từ bên ngoài thực quản của mạch máu bất thường), (2) Nội soi khí quản (1 đoạn khí quản + loại trừ nguyên nhân nguyễn khí quản), (3) CT và MRI (hình dung chi tiết về giải phẫu và hướng PT)

- Bất thường về hình thái tim (bẩm sinh hoặc mắc phải)  SA tim

- Left-to-right shunts: Gây tiếng thổi toàn tâm thu  Làm quá tải tuần hoàn phổi, dẫn đến tổn thương lâu dài đối với mạch máu phổi  tử vong bằng cách làm quá tải phổi

- Thông liên nhĩ - atrial septal defect:

• Có shunt rất nhỏ, áp suất thấp, lưu lượng thấp

• Triệu chứng: tiếng thổi tâm thu và T2 tách đôi ở van đm Phổi

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: PT hoặc thông tim - cardiac catheterization

- Thông liên thất nhỏ - Small ventricular septal defects: Có khả năng tự đóng một cách tự nhiên trong vòng 2 hoặc 3 năm đầu đời

- Ventricular septal defect (VSD):

• Điển hình hơn (ở ngăn màng) dẫn đến triệu chứng sớm

• Triệu chứng: Trong vài tháng đầu sẽ “không phát triển được” + tiếng thổi toàn tâm thu lớn nghe rõ nhất ở bờ trái xương ức + tăng dấu hiệu mạch máu phổi trên x-quang ngực

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: PT

- Còn ống động mạch - Patent ductus arteriosus:

• Triệu chứng trong vài ngày đầu sau sinh nếu ống động mạch không tự động đóng lại: continuous “machinery-like” heart murmur

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: (1) trẻ sơ sinh chưa bị suy tim sung huyết, có thể đóng kín bằng

indomethacin, (2) nếukhông đóng được, trẻ suy tim, trẻ đủ tháng cần PT

- Right-to-left shunts (5T): có chung sự hiện diện của tiếng thổi + dấu hiệu giảm tưới máu phổi trong phổi + tím tái

• Tetralogy of Fallot:

• Đây cũng là hiện tượng tím tái phổ biến nhất, và do đó, bất kỳ câu hỏi thi nào mà trẻ 5–6 tuổi bị tím tái chắc chắn là tứ chứng

• Trẻ nhỏ so với tuổi của chúng

• Có màu hơi xanh ở môi và đầu ngón tay, dùi trống, và các cơn tím tái thuyên giảm khi ngồi xổm

• Có tiếng thổi tống máu tâm thu ở khoang liên sườn 3 bên trái

• Chẩn đoán: Siêu âm tim

• Điều trị: phẫu thuật sửa chữa

• Transposition of the great vessels:

• Thường được thực hiện trước khi sinh, hoặc nếu không: ngay sau khi sinh với tím nặng và không phát triển mạnh

• Trẻ sống được do thông liên nhĩ, thông liên thất hoặc bằng ống đm (hoặc kết hợp), nhưng chết rất sớm nếu không được sửa chửa tổn thương:

• Nghi ngờ: trẻ 1-2 ngày tuổi bị tím nặng

• Chẩn đoán: siêu âm tim

• Điều trị: PT

II Bệnh tim mắc phải:

- Aortic stenosis:

• Gây: đau thắt ngực, ngất và khó thở

• Tiếng thổi giữa tâm thu ở ổ van đm chủ

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: Phẫu thuật thay van tim được chỉ định nếu có chênh lệch >50 mm Hg hoặc

ở dấu hiệu đầu tiên của suy tim sung huyết, đau thắt ngực hoặc ngất

- Suy đm chủ mạn - Chronic aortic insufficiency:

• Triệu chứng: P mạch rộng “water hammer pulse” , tiếng thổi tâm trương cao tại ổ van đm chủ khi bn thở ra hoàn toàn

• Điều trị: nội khoa, PT (khi SA tim với giãn thất T)

- Suy đm chủ cấp - Acute aortic insufficiency:

• Do viêm nội tâm mạc gặp ở thanh niên nghiện ma tuý với đột nhiên phát triển CHF

và một tiếng thổi tâm trương mới + lớn

• Điều trị: Cần thay van khẩn cấp và dùng kháng sinh lâu dài

- Mitral stenosis:

• tiền sử sốt thấp khớp nhiều năm trước đó

• Nó gây khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, kịch phát về đêm khó thở, ho và ho ra máu

• Tiếng thổi tâm trương ở mũi tim

• Khi nó tiến triển, bệnh nhân trở nên gầy gò và suy mòn và phát triển rung nhĩ

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: PT

- Hở van 2 lá - Mitral regurgitation:

• Thường do sa van

• Triệu chứng: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm và rung nhĩ + tiếng thổi tâm thu lan ra nách và lưng

• Chẩn đoán: SA tim

• Điều trị: PT

- Coronary artery disease (CAD)

• Là bệnh tim mắc phải phổ biến nhất ở dân số trưởng thành của Hoa Kỳ

• Yếu tố nguy cơ: tiền sử hút thuốc, lối sống ít vận động, tăng lipid máu (đặc biệt là tăng cholesterol máu) và ĐTĐ týp II

• Tỷ lệ mắc CAD cao hơn ở: nam > 45 tuổi và phụ nữ sau mãn kinh

• Bệnh nhân điển hình: (1) Người đàn ông trung niên ít vận động, (2) Có tiền sử gia đình, tiền sử hút thuốc, ĐTĐ týp II và/hoặc tăng cholesterol máu

• Can thiệp: cardiac catheterization (định nếu ≥1 mạch hẹp ≥70% và có mạch xa còn tốt Tốt nhất là bệnh nhân vẫn phải có chức năng tâm thất tốt (bạn không thể hồi sinh cơ tim đã chết)

• Nguyên tắc chung là: vấn đề càng đơn giản thì càng dễ thực hiện nong mạch và đặt stent; trong khi các tình huống phức tạp hơn thì phẫu thuật tốt hơn

• Đơn nhánh (không phải nhánh chính bên trái hoặc nhánh trước đi xuống)  nong mạch vành và đặt stent

• Ba nhánh:  bắc cầu mạch vành (động mạch vú trong)

- Chăm sóc sau phẫu thuật cho bệnh nhân phẫu thuật tim: Thường yêu cầu tối ưu hóa cung lượng tim:

• Nếu cung lượng tim dưới mức bình thường đáng kể (5 lít/phút, hoặc chỉ số tim =3)

 nên đo: áp lực phổi bít (hoặc áp lực tâm nhĩ trái, hoặc áp lực cuối tâm trương trái)

• (0–3) cho thấy cần thêm chất lỏng IV

• (≥20) gợi ý suy thất

- Viêm màng ngoài tim co thắt - Chronic constrictive pericarditis:

• Gây khó thở khi gắng sức, gan to và cổ trướng, và “square root sign” + equalization

of pressures

• Điều trị: PT

III Phổi - K phổi:

- Một tổn thương hình “đồng xu” đơn độc được tìm thấy trên phim chụp X-quang ngực có 80% khả năng là ác tính ở những người > 50 tuổi và thậm chí cao hơn nếu có tiền sử hút thuốc đáng kể

- Tuy nhiên, có thể tránh được một cuộc điều trị rất tốn kém cho bệnh ung thư phổi nếu phim chụp X quang ngực cũ hơn cho thấy cùng một tổn thương không thay đổi; nó không chắc là ung thư

 Vì vậy, tìm một X-quang cũ luôn là bước đầu tiên khi phát hiện một nốt phổi đơn độc

- Một người mà được chỉ định làm cls phụ thuộc vào những điều sau:

• Xác suất ung thư (cao hơn ở người lớn tuổi, có tiền sử hút thuốc và không vôi hóa tổn thương trên CT)

• Đảm bảo rằng phẫu thuật có thể được thực hiện (chức năng phổi sau khi cắt bỏ hợp lí)

• Cơ hội mà phẫu thuật có thể được chữa khỏi (không có di căn đến trung thất hoặc hạch carinal, phổi đối diện hoặc gan)