CHAPTER 2: Ngoại cơ xương khớp - ORTHOPEDICS USMLE CK 2 2020

CHƯƠNG 2 ORTHOPEDICS Pham Dang Tuan 3 9 2021 Nội dung Dx và Tx các vấn đề cơ xương khớp ở người lớn và trẻ em Tập trung quản lí u xương I Cơ xương khớp trẻ em Loạn sản xương khớp háng bẩm sinh Congeni.

CHƯƠNG 2: ORTHOPEDICS

Pham Dang Tuan 3-9-2021 Nội dung:

 Dx và Tx các vấn đề cơ xương khớp ở người lớn và trẻ em

 Tập trung quản lí u xương

I Cơ xương khớp trẻ em:

- Loạn sản xương khớp háng bẩm sinh - Congenital dysplasia of the hip:

 Có tính chất gia đình, được Dx sau sinh

 Sx: nếp gấp mông không đều 2 bên, khớp háng dễ bị trật ra sau với 1 cái xốc mạnh đột ngột  siêu âm (ko dùng x quang vì đầu xương chưa vôi hóa)

 Tx: cố định tư thế dạng trong 6 tháng với Pavlik harness

- Bệnh Legg-CalvePerthes disease:

 Xảy ra ở tầm 6 tuổi

 Sx phát triển âm thầm với kiểu đi khập khiểng, giảm chuyển động hông, đau hông hoặc gối, antalgic gait (anti = against and alge = pain)  chụp xquang tư thể AP và lateral

 Tx: còn gây tranh cãi, cố định đầu xương đùi và ổ cối

- Trượt chỏm đùi - Slipped capital femoral epiphysis (SCFE): rối loạn khớp háng phổ biến ở thanh thiếu niên, là tình trạng cấp cứu vì ảnh hưởng đến cung cấp máu  hoạt tử vô mạch chỏm đùi

 Sx điển hình: trẻ trai béo phì khoảng 13 tuổi với đau khớp háng hoặc gối, dáng

đi khập khiểng

 Khi ngồi thòng chân xuống dưới, lòng bàn chân bên chân đau sẽ hướng về phía chân kia

 Khám: giới hạn vận động khớp háng, đùi có thể xoay ngoài mà ko thể xoay trong được

 Dx: x quang

 Tx: phẫu thuật

- Nhiễm khuẩn khớp háng – septic hip: tình trạng cơ xương khớp cấp cứu

 Sx: ở trẻ mưới biết đi + sốt  từ chối sự chuyển động của hông, giữ đùi ở thư thế dạng và xoay ngoài, đau khi chuyển động thụ động như thay tã, khám

 Bạch cầu và máu lặng tăng

 Dx: hút dịch khớp háng với gây mê toàn thân  dịch mủ

- Viêm xương tủy xương - Acute hematogenous osteomyelitis:

 Gặp ở trẻ nhỏ có sốt + đau khu trú ở xương mà trước đây ko có chấn thương

 Cls: x quang sẽ ko thấy gì trong vài tuần nên MRI

 Tx: kháng sinh truyền tĩnh mạch

- Chân vòng kiềng - Genu varum (bow-legs):

 Bình thường cho đến khi 3 tuổi, không cần Tx

 Nếu >3 tuổi, phổ biến nhất là bệnh Blount: rối loạn tấm tăng trưởng đầu gần xương chày  phẫu thuật

- Chân chữ x - Genu valgus (knock-knee): bình thường từ 4-8 tuổi, ko cần Tx

- Bệnh hoại tử xương ở củ chày - Osgood-Schlatter disease”

 Thanh thiếu niên + đau dai dẳng ngay trên củ chày, hạn chế co cơ tứ đầu đùi + không sưng khớp gối

 Tx ban đầu: nghỉ ngơi, chườm đá, ép và nâng cao gối Nếu ko đỡ thì bất động đầu gối hoặc bó bột trong 4-6 tuần

- Bàn chân club – Club foot (talipes equinovarus):

 Khi mới sinh

 Cả 2 bàn chân đều quay vào trong + sự uốn cong mắt cá chân + khép ngón chân cái + xoay trong xương chày

 Tx: bó bột lần lượt - Serial plaster casts lúc mới sinh:

- Vẹo cột sống – Scoliosis:

 Chủ yếu ở trẻ gái

 Cột sống cong >10 độ qua T hay P

 LS: nhòn từ phía sau khi cô gái cúi về trước

II Gãy xương ở trẻ em:

- Sự khác biệt giữa gãy xương TE và NL:

 Lành ổ gãy từ gãy xương có gập góc được chấp nhận ở TE,

còn ngược lại với người lớn bằng việc cố định và bất động

 Quá trình lành nhanh hơn

 Vấn đề được chú ý khi: gãy lồi cầu xương cánh tay hay gãy

bất kì xương nào mà kiên quan đến sụn tăng trưởng (growth plate) hay đầu xương (epiphysis)

- Gãy lồi cầu xương cánh tay - Supracondylar fractures:

 Khi ngã chống tay với tư thế dưỡi khuỷu

 Nguy hiểm vì liên quan đến đm cánh tay và thần kinh trụ

 Tx: bó bột hoặc kéo, hiếm khi phẫu thuật (chú ý kiểm tra đm và tk với hc chèn

ép khoan)

 Gãy liên quan đến sụn tăng trưởng hay đầu xương mà có di lệch sang bên nhưng chúng ko phạm khớp, không gãu ngang qua đầu xương hay sụn tăng trưởng cố định trong

 Nếu gãy sụn tăng trưởng thành 2 mảnh  nắn ngoài và cố định trong (open reduction and internal fixation)

 Có the dùng phân loại Salter Harris – SH: nếu SH I-II thì ko phẫu thuật, nếu

SH >=III thì phẫu thuật

III Cơ xương khớp người lớn:

- X quang nên được chỉ định khi nghi ngờ gãy xương ở người lớn phải đảm bảo:

 2 tư thế chụp vuông góc với nhau

 Khớp trên và dưới ổ gãy

 Nếu biết cơ chế chấn thương thì nên đánh giá xương mà nằm trên đường chịu lực - the line of force

- Qui luật chung:

 Nếu xương gãy mà không di lệch quá nhiều hay gập góc hay có thể nắn lại 1 cách dễ dàng  nắn trong – close reduction

 Nếu xương gãy di lệch lớn, gập góc

hay không thể nắn chỉnh gđ sớm  phẫu thuật – open reduction and internal fixation)

- Gãy xương vai: điển hỉnh với gãy ở giữa

hoặc 1/3 ngoài  đeo tay trước ngực –

sling

- Trật khớp vai ra trước: phổ biến với tư

thế khép sát vào thân + hơi xoay ngoài

(tư thế bắt tay) + tê vùng cơ delta với đg

đi của tk nách  chụp X quang để Dx

- Trật khớp vai ra sau: hiếm, xảy ra khi có sự không đồng bộ trong co cơ như ddeienj giật hay co giật động kinh  với Sx cánh tay áp sát thân mình và xoay trong  x quang với view nách hay view bên

- Gãy colles: phổ biến với người già bị loãng xương, với biến dạng như cái thìa (dinner fork)  xquang Dx  Tx: cố định trong và bó bột cánh cẳng bàn tay

- Gãy Monteggia: gãy thân xương trụ và trật khớp quay trụ trên ra trước

- Gãy galeazzi: gãy 1/3 xa của xương quay và trật khớp quay trụ dưới

 2 trường hợp này: xương gãy cần nắm trong và cố định ngoài, trật khớp cần

cố định trong

- Gãy xương thuyền: với tỉ lệ cao việc ko lành xương vì hoại tử vô mạch

 Cơ chế: ngã với bàn tay duỗi

 Sx: đai cổ tay khhu trú, có khi đau hơn khi sờ hõm lào giải phẫu - anatomic snuffbox

 Cận lâm sàng: x quang,

 Tx: (1) Bó bột với ngón tay cái – “thumb spica cast” khi có tiền sử + khám LS + có khi âm tính khi gãy xương ko xác định được, hoặc (2) Xquang với di lệch hay gập góc  mở ngoài và cố định trong

- Gãy cổ xương đốt bàn tay - Metacarpal neck fracture:

 Thường gặp là đốt bàn số 4, 5 hoặc cả 2

 Cơ chế: nắm đấm vào tường cứng

 Sx: bàn tay sưng và mềm

 Dx: xquang

 Tx: phụ thuộc vào mức độ gập góc và di lệch: nắn trong + nẹp ới gãy nhẹ, hoặc

cố định bằng Kirschner cho di lệch nhiều

- Gãy chỏm đùi:

 Xảy ra ở người già khi té

 Sx: đau khớp háng, chỗ gãy căng, chân ngắn bị ngắn và bàn chân đổ ngoài

 Điều trị: phụ thuộc vào vị trí gãy qua xquang

- Gãy cỗ xương đùi:

 Nếu có di lệch, thì chú ý về sự cung cấp máu cho chỏm đùi rất mong manh

 Việc lành nhanh và sớm đi lại có thể thay bằng khớp giả

- Gãy thân xương đùi: phổ biến và luôn cần phải phẫu thuật với đinh nội tủy

 Nếu gãy đứt quãng  có thể làm mất máu  sốc  nên cố định ngoài có thể làm ổn định bệnh nhân

 Nếu gãy hở  cấp cứu  cần nắn ngoài OR và đóng trong vòng 6h

 Nếu gãy phức tạp  hội chứng tắc mạch mỡ có thể phát triển  có thể gây tắc mạch phổi

- Chấn thương gối:

 Triệu chứng điển hình: sưng gối, đau mà ko sưng thì ko giống chấn thương gối nguy

hiểm

 Sưng + đau khu trú khi sờ trực tiếp lên

nơi tổn thương

 Với gập gối 300, xoay trong và ngoài thụ

động  đau dây chằng bị rách  dịch

chuyển cẳng chân ra xa so với bình thường

 Với 2 test: valgus stress test và varus stress test

 Khi tổn thương dây chằng bị rách  phẫu thuật

- Tổn thương dây chằng chéo trước -Anterior cruciate ligament (ACL) injury:

 Phổ biến hơn phía sau

 Gối sưng và đau khủng khiếp

 Khi gập gối – flexion 900 thì cẳng chân bị đẩy ra phía trước, giống như 1 ngăn kéo được mở ra = test ngăn kéo trước - anterior drawer test

 Tương tự khi gập gối 200 rồi 1 tay giữ đùi và 1 tay giữ cẳng chân = Lachman test

- Tổn thương dây chằng chéo sau - Posterior cruciate ligament (PCL) injury: các test ngược lại  Dx = MRI  Tx: nếu bn là vận động

viên thì tái tạo bằng nội soi ổ khớp - arthroscopic

reconstruction, nếu bn ko là vận động viên thì bất

động và phịc hồi chức năng - immobilization and

rehabilitation

- Rách sụn chêm - Meniscal tear: rất khó

chẩn đoán trên lâm sàng và x quang  nên

dùng MRI

- Gãy xương chày do stress - shin splints:

phổ biến ở các vận động viên  đau khi sờ

vào xương chày với điểm cụ thể, nhưng x

nạng rồi chụp x quang sau 2 tuần

- Gãy chân – leg fracture:

 Thường liên quan đến xương chày –

tibia và xương mác – fibula

 Cơ chế: bị va bởi oto

 Chẩn đoán: xquang

 Điều trị: bó bột

 Chú ý: hội chứng chèn ép khoang, tăng đau sau bó bột  xẻ bột khẩn cấp

- Đứt gân Achilles - Rupture of the Achilles tendon:

 Thường t ở thấy trung niên, như vđ quần vợt

 Triệu chứng: khi vđv đặt chân xuống + xoay

người  có tiếng bốp lớn (popping) – giống như tiếng súng trường bắn  hpj té xuống và

ôm lấy mắt cá chân

 Lâm sàng: sờ vào gân thấy có khe hở

 Điều trị: bó bột vs phẫu thuật

- Gãy mắt cá chân - Fracture of the ankle:

 Cơ chế: ngã với chàn chân ngã trong hoặc ngã

ngoài

 Chẩn đoán: x quang với AP và lateral view

 Điều trị : ORIF nếu có di lệch nhiều

IV Các trường hợp khẩn cấp:

- Hội chứng chèn ép khoan: cấp cứu mà có thể bị bỏ quen khi chỉ số nghi nhờ ko cao, thường xảy ra ở cẳng tay vs cẳng chân

 Cơ chế: thiếu máu cục bộ do tái tưới máu, tổn thương đè lấp,…

 Ở chi dưới: phổ biến do gãy xương chày hoặc mác với nắn trong

 Bệnh nhân đau và giới hạn vận động chi, sờ mô mềm với khoang tổn thương thấy căng và mềm

 Triệu chứng đáng tin nhất: đau dữ dội khi duỗi thụ động - passive extension

 Mạch có thể bình thường (vì mô sẽ bị thiếu máu cục bộ khi P khoang > P tưới máu mao mạch – 20-25 mmHg), nhưng mạch xa vẫn bình thường cho tới khi P khoang > P đm trung bình – 56-60 mmHg

 Xử trí: rạch cân cơ – fasciotomy

 Đau sau bó bột: thường xử trí bằng rạch bột hoặc kiểm tra chi

- Gãy xương hở: khi xương gãy bô ra khỏi vết thương  cần rửa vết thương với OF + đảm bảo nắn tỏng vòng 6h từ thời điểm bị thương

- Trật khớp háng ra sau - Posterior dislocation of the hip, thường do tai nạn khi lái oto với chân va chạm vào bảng điều khiển  đau khớp hán + rút ngắn + xoay trong (trong gãy chỏm xương đùi chân cũng ngắn lại nhưng xoay ngoài) Bởi vì mạch máu nuôi chởm đùi nghèo nàn  cần nắn khẩn cấp để tránh hoại tử vô mạch

- Hoại tử da và nhiễm trùng mô mềm, hoại thư -Necrotizing skin and soft tissue infections/gas gangrene:

 Xảy ra với vết xương xuyên thấu sâu, bẩn

 Triệu chứng trong 3 ngày: cảm giác ốm

yếu, nhiễm trùng và hấp hấp – moribund

 Vị trí tổn thương: mềm, sứng, đổi màu,

có khí lốp bốp dưới da - gas crepitation

 Điều trị: IV penicilin, phẫu thuật rộng ra

nhằm cắt lọc + oxy cao áp (hyperbaric oxygen)

Hoại thư sinh khí - Gas Gangrene do Clostridium Perfringen

** Tổn thương liên quan đến mạch máu và thần kinh:

- Tổn thương thần kinh trụ: trong gãy xương cánh tay ở giữa hoặc 1/3 dưới, khi mà

bn ko thể ngữa cổ tay, sau khi nắn, bó bột thì chức năng hoạt động lại bình thường thì ko cần phải phẫu thuật thăm dò

- Tổn thương động mạch khoeo - Popliteal artery injury:

 Xảy ra khi trật khớp gối ra sau

 Sau khi nắn chỉnh  đánh giá đm khoe = siêu âm, nếu sau nắn mà vẫn ko có mạch thì cần đánh giá giải phẫu tại chỗ, có khi cần đến CT hoặc phãu thuật thăm

dò

 Nếu mạch vẫn ko có + SA phát hiện tổn thương  chỉ định phẫu thuật

 Chậm trễ trong tái tưới máu  cần cắn cân cơ dự phòng - prophylactic

fasciotomy

** Các loại hình tổn thương – gãy xương ẩn thứ phát

- Một lực trực tiếp  tạo ra 1 chấn thương nhìn thấy rõ ràng + chấn thương ít được nhìn thấy khác

 Ngã từ trên cao: tiếp đất bằng chân  gãy bàn chân hoặc gãy cẳng chân, nhưng gãy đốt sống thắt lưng và đs cổ sẽ ít được nhìn thấy

 Sự va chạm trực diện với đầu oto - Head-on automobile collisions  chấn thương ở đầu, mawth, cổ, thân mình Nhưng nếu đầu gối va chạm với bảng điều khiển  trật khợp háng ra sau

 Khi có gãy xương mặt hoặc chấn thương đầu kín  cần đánh giá CT cột sống cổ hoặc MRI neeis có đau hoặc có triệu chứng thần kinh

** Các vấn đề của bàn tay:

- Hội chứng ống cổ tay - Carpal tunnel syndrome:

 Xảy ra ở bàn tay làm việc lặp đi lặp lại: đánh máy,…

 Triệu chứng: tê và ngứa ram cả bàn tay (do chi phối của tk giữa

 Lâm sàng: gõ hoặc ấn vào dây tk giữa (Tinel’s sign)

 Chẩn đoán: lâm sàng, nhưng theo American Academy of Orthopaedic Surgery khuyến cáo dùng xquang cổ tay với carpal tunnel view để loại trừ các bệnh lí khác

 Điều trị: ban đầu bằng nẹp và chống viêm Nếu bảo tồn thất bại  phẫu thuật (trước đó làm điện cơ và đo tốc dộ dẫn truyền)

- Viêm dây chằng ngón tay, ngón tay cò súng - trigger finger:

 Phổ biến ở phụ

 Triệu chứng: ngón tay ko thể gập cấp tính mà ko thể tự duỗi ra được mà phải dùng bàn tay kia duỗi ra giúp  tạo ra 1 cái búng tay – snap đau đớn

 Điều trị: tiêm steroid  cuối cùng: phẫu thuật

- Viêm bao gân De Quervain - De Quervain tenosynovitis:

 Phổ biến với phụ nữ và thường sau mang thai

 Cơ chế: hoạt động lặp đi lặp lại với ngón tay cái duỗi (extesion) và khép

(abduction) như véo hay cầm nắm  viêm gân duỗi ngón cái

 Triệu chứng: đau (1) vùng quay của cổ tay (radial side of the wrist) + (2) khoang lưng bàn tay thứ nhất - first dorsal compartment

 Lâm sàng: bảo bn ấn giữ ngón tay cái trõng khi nắm tay , sau đó đẩy nó làm cho

cổ tay nghiêng về trụ - ulnar deviation

 Điều trị: nẹp và chống viêm (tiêm steroid có hiệu quả cao), phẫu thuật hiếm

- Co cơ Dupuytren - Dupuytren contracture:

 Xảy ở người đàn ông lớn tuổi ở Na Uy và nghiện rượu

 Triệu chứng: lòng bàn tay co cứng + nổi nối sần

 Điều trị: phẫu thuật

- Chín mé – felon:

 Giải phẫu: là khoang kín, chứa nhiều bè

thể tăng lên  hoại tử mô

 Áp xe ở đầu phần thịt đầu ngón tay,

thường thứ phát sau khi để quên 1 vật

xuyên thấu như dằm củi,…

 Triệu chứng: đau nhói - throbbing pain

kèm áp xe đau nhói - throbbing pain, có khi kèm sốt

 Điều trị: phẫu thuật đặt dẫn lưu (chú ý cẩn thận cắt đứt gân có gấp)

- Ngón tay cái người chơi game - Gamekeeper thumb:

 Cơ chế: ngón tay cái quá dạng – hyperextension  làm đứt dây chằng bên trụ - ulnar collateral ligament

 Thường thấy: vđv trượt tuyết

 Triệu chứng: lỏng lẻo khớp bàn ngón cái – thumb metacarpophalangeal joint (MCP) + đau + viêm khớp (nếu ko điều trị)

 Điều trị: bó bột https://www.youtube.com/watch?v=CZ5hUhyqLc0

- Ngón tay Jersey – Jersey finger:

 Cơ chế: tổn thương gân cơ gấp đốt

ngón dài - flexor digitorum

profundus tendon (FDP) khi mà đốt

ngón gập lại với 1 lực lớn để kéo vật

gì đó, vd: như cố tóm lấy áo của 1

người chạy khác

 Triệu chứng: khi nắm tay lại, đốt

ngón của ngón bị tổn thương ko thể gập lại như các ngón các

 Điều trị: nẹp – splint ban đầu

- Ngón tay Mallet – Mallet finger:

 Cơ chế: Ngược lại với ngón tay Jersey, 1 lực làm gấp đốt ngón mạnh (như chơi bóng chuyền,…)  làm gân cơ duỗi bị đứt

 Triệu chứng: đốt ngón vẫn bị gập khi các ngón khác đã duỗi ra hết

 Điều trị: nẹp – splint ban đầu

- Đứt chi do chấn thương - Traumatically amputated digits:

 Nên được phẫu thuật gắn lại bất cứ khi nào khi có thể

 Nên được rửa sạch bằng nước muối tuyệt trùng  quấn trong miếng vải được làm ẩm bởi nước muối  đặt trong túi nhựa kín  để trên giường nước đá - on

a bed of ice , ko nên đặt trong dung dịch sát khuẩn hay cồn, nên đặt trên đá khô, chú ý ko để đông lạnh

** Đau lưng:

- Thoát vị đĩa đệm - Lumbar disk herniation:

 Phổ biến tại L4-L5 hoặc L5-S1

 Triệu chứng:

Đau mơ hồ - vague aching pain vài tháng, discogenic pain được tạo ra khi ép vào dây chèn trước sống, trước khi xuất hiện đau thần kinh

Đau thần kinh: thường nghiêm trọng + cảm giác: “like an electrical shock that shoots down the leg” , nếu L4-L5 thì đau ở cạnh ngón cái, L5-S1 ở cạnh vài ngón chân Đau hơn khi ho, hắt hơi, đại tiện (nếu đau ko trầm trọng hơn ở những hoạt động này thì vấn đề ko phảo là thoát vị đĩa đệm), đau khiến bn

ko thể đi cà ko thể giữ chân gấp lạ được

 Straight leg-raising test: tạo cơn đau dữ dội

 Chẩn đoán: MRI

 Điều trị:

Nghỉ ngơi tại giường, giảm đau, vật lí trị liệu, block rễ tk vùng

Phẫu thuật: nếu tiến triển triệu chứng về thiếu hụt thần kinh - neurologic deficits

Can thiệp khẩn cấp: cauda equine syndrome (cầu bàng quang, cơ thoắt trực tràng nhũn, mất cảm giác tầng sinh môn)

- Viêm cột sống dính khớp - Ankylosing spondylitis

 Nam tuổi 30-40

 Cơ chế: liên quan đến HLA B27 (Sx khác: viêm màng bồ đào, viêm ruột)