Bênh án sản khoa ối vỡ non

BỆNH ÁN SẢN KHOA (HẬU PHẪU) I HÀNH CHÍNH Họ và tên ĐINH HỒNG THÁI NGỌC Tuổi 29 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Nhân viên văn phòng Địa chỉ 2565A, ấp Phụng Thạnh, xã Thạnh Tiến, huyện Vĩnh Thạnh, Cần Thơ Ngày.

BỆNH ÁN SẢN KHOA (HẬU PHẪU) I.HÀNH CHÍNH:

Họ và tên: ĐINH HỒNG THÁI NGỌC Tuổi 29

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: 2565A, ấp Phụng Thạnh, xã Thạnh Tiến, huyện Vĩnh Thạnh, Cần Thơ

Ngày và giờ vào viện: 13 giờ 55 ngày 05/10/2022

II.CHUYÊN MÔN:

1.Lý do vào viện: Thai 30 2/7 tuần + ra dịch hồng âm đạo

2.Tiền sử:

-Bản thân:

Nội khoa: không mắc tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh thận mạn

Ngoại khoa: không ghi nhận bệnh lý

Sản, phụ khoa:

+Kinh nguyệt: có kinh năm 13 tuổi, kinh nguyệt không đều, chu kỳ kéo dài từ 28-35 ngày, hành kinh kéo dài 5-7 ngày, lượng vừa, máu đỏ sậm, đau bụng ít

+Lấy chồng năm 26 tuổi

+Phát hiện buồng trứng đa nang 2 bên cách đây # 3 năm

+Phương pháp tránh thai : không sử dụng BPTT

+PARA: 0010 ( Năm 2021, sẩy thai lúc thai 18 tuần, bệnh nhân ra nhớt hồng âm đạo, đau bụng từng cơn, CTC mở)

+Kinh cuối: 28/2/2022 → Dự sanh: 05/12/2022

+DS: 12/12/2022 ( theo SÂ lúc 7 3/7 tuần)

-Gia đình: không ai mắc tăng huyết áp, đái tháo đường

3.Bệnh sử:

Quá trình mang thai : Thai phụ mang tam thai con so thai 30 2/7 tuần, dự sanh 12/12/2022 ( tính theo SÂ 7 3/7 tuần) Quí I, thai phụ nghén nhiều đến hết tuần 9, ăn uống bình thường, có sàng lọc đo độ mờ da gáy, Double test lúc 13 tuần, kết quả sàng lọc nguy cơ thấp, thai phụ không sàng lọc tiền sản giật Quí II, được đặt vòng pessary lúc thai 16 tuần, thai phụ cảm nhận thai máy lúc

17 tuần, có tiêm ngừa uốn ván 2 mũi lúc thai 20 tuần và 24 tuần, sàng lọc Đái tháo đường thai kỳ lúc thai 24 tuần, kết quả không mắc đái tháo đường thai kỳ, thai phụ siêu âm hình thái học lúc 24 tuần, không ghi nhận bất thường Tuần 27 phát hiện tiền sản giật, không điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp Quí III, thai phụ khám thai theo hẹn, không ghi nhận bất thường Trong suốt quá trình mang thai, thai phụ không phù, không nhức đầu, không mờ mắt, không ra huyết

âm đạo, có bổ sung sắt, canxi Tăng 9 kg trong suốt quá trình mang thai

Cách nhập viện # 1 giờ, khi đang nghỉ ngơi thai phụ đột ngột ra dịch hồng âm đạo, thai phụ không đau bụng, sau đó nhập viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ

Tình trạng lúc vào viện:

-Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

-Sinh hiệu:

+Mạch: 107 l/p +HA: 140/80 mmHg +Nhiệt độ: 37 độ C +Vòng bụng: 106 cm +BCTC: 28 cm

+Tim thai: 120-140-155 l/p

+Ngôi cao

+Ối còn

+CTC 1cm, có vòng Arabin

Cận lâm sàng lúc vào viện:

Siêu âm ( 5/10/2022):

+ Số lượng thai:3 Ngôi thai: thai (1): ngôi đầu/ thai (2): ngôi ngang ( đầu ở thượng vị, mông ở hông bên trái)/ thai (3): ngôi ngang ( đầu ở thượng vị, mông ở hông bên phải) + Tim thai (+): 162/152/148 lần/phút

BPD: 90/78/79 mm FL: 56/60/57 mm AC: 275/267/261 mm

+ Nhau: 3 bánh nhau, 2 nhau bám mặt trước, 1 nhau bám mặt sau, nhóm II Độ trưởng thành II

+ Ối: 3 buồng ối, trung bình, kém thuần trạng Bề sâu khoang ối lớn nhất: 4.6/7.3/3.0 cm + ULCN: 2050/ 1826/ 1717 gram

+ Doppler:

ĐM não giữa: RI= 0.79/ 0.77/ 0.77 PI= 1.65/ 1.44/ 1.56

ĐM rốn: RI= 0.58/ 0.55/ 0.52 S/D= 2.4/ 2.24/ 2.08

=> Tam thai sống trong buồng tử cung #30 tuần 2 ngày 3 bánh nhau, 3 buồng ối Thai (1): ngôi đầu, thai lớn hơn tuổi thai Thai (2): ngôi ngang Thai (3): ngôi ngang

Công thức máu (5/10/2022):

Hb= 12,9g/dL Hct= 38.8% MCV= 89.6 fL MCH= 29.8 pg

Số lượng tiểu cầu= 271 x10^9 G/L

Số lượng BC= 7.19 x10^9 G/L %Neu= 61.3% %Lymph= 28%

Hóa sinh máu:

+Glucose= 4.22mmol/L LDH= 266 U/L (tăng)

+Ure= 2.68mmol/L Creatinine= 53 umol/L Acid uric= 407 umol/L

+AST= 102.6 U/L (tăng) ALT= 135.6 U/L (tăng)

+Bilirubin TP= 5.41 umol/L Bilirubin TT= 3.29 umol/L

+Na+= 133 mmol/L; K+= 4.29 mmol/L; Cl-= 106 mmol/L

Tổng phân tích nước tiểu (5/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường

Tỷ trọng= 1.009 pH= 7.5

Bạch cầu= 70 uL Hồng cầu (-)

Nitrit (-) Protein(-)

Glucose (-) Ceton (-)

Bilirubin (-) Urobilinogen (-)

Xử trí:

Magnesium sulfate kabi 15% ⅔ ống

Nước cất đủ 50ml

TTM SE 100 ml/p

1.Dexamethasone 4mg 1,5 ống (TB)

Utrogestan 200mg 1v (u)

Sau nhập viện # 2 giờ 30 phút, thai phụ được chuyển vào khoa sanh

Khoa sanh

05/10/2022

16h35 phút

HA: 120/70 mmHg

Gò (-) Tim thai ổn CTC 1 cm, đang đặt vòng nâng arabin Ngôi cao, ối còn, âm đạo không huyết AST: 102, U/L

ALT: 135 U/L LDH: 266 U/L

2.Dexamethasone 3,3 mg

1,5A (TB) lúc 01h55 phút

Nifedipin T20 retard 1vx2 (u) 16h35 _ 0h35

Cyclogest 400 mg 01v (nhét HM)

06/10/2022

02h30p

8h20p

13h55

Ối vỡ trắng trong

CTC đóng, đang đặt vòng nâng arabin Tim thai ổn

HA: 150/80 mmHg Không nhức đầu, nhìn rõ

Ampicillin 1g 02 lọ (TMC) Zaromax 500 mg 02 v (u)

Agidopa 250 mg 2v x 2 (u) 9h_17h Ampicillin 1g 02 lọ x 2 (TMC) 8h20_14h20

3.Dexamethasone 3,3 mg 1,5A (TB)

07/10/2022

13h55

(trước mổ)

Sinh hiệu ổn Tim thai ổn

Âm đạo không ra huyết còn rỉ rả ít dịch trong

Protein niệu: 508 mg/24h

Sinh hiệu ổn, âm đạo ra ít ối, tim thai ổn

CTC 2cm, mỏng

Ampicillin 1g 02 lọ x 3 (TMC) 9h20_15h20

4.Dexamethasone 3,3 mg 1.5A (TB)

13h55

Agidopa 250 mg 02v x 2 (u)

Sau nhập viện 2 ngày, bệnh nhân được chỉ định mổ lấy thai với chẩn đoán trước và sau mổ là Con so tam thai 30 4/7 tuần, ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, phương pháp phẫu thuật: mổ ngang eo tử cung lấy thai, được 2 bé trai cân nặng 1640 gram

và 1660 gram và 1 bé gái cân nặng 1620 gram, sau sinh 3 bé được chuyển vào khoa sơ sinh

Diễn tiến bệnh phòng:

-Sau mổ 7h sản phụ hết tê chân

-Sau mổ 12h sản phụ trung tiện được, tập xoay trở

-Sau mổ 15h huyết áp 140/90 mmHg → Nifedipin T20 1v x 2 (u); Agidopa 250

mg 2v x 3 (u)

-Sau mổ 18h sản phụ ăn cháo

-N2 sau mổ: huyết áp ổn định, sản phụ ăn cơm, tập đi lại, đau vết mổ nhiều, chưa đi tiêu, nước tiểu vàng trong, sản dịch đỏ sậm, lượng vừa, vú chưa lên sữa, không nhức đầu, nhìn rõ, không phù chi

-N3 sau mổ: HA: 140/90 mmHg, không nhức đầu, nhìn rõ, không phù chi

Tình trạng hiện tại (N4): ăn được, ngủ được, chưa đi tiêu, sản dịch nhạt màu hơn, nước tiểu

vàng trong, lượng vừa, vú chưa lên sữa, không nhức đầu, nhìn rõ, không phù chi

4.Khám lâm sàng: 7 giờ 30 phút ngày 11 tháng 10 năm 2022 (hậu phẫu N4)

4.1.Khám tổng quát:

-Sản phụ tỉnh

-DHST:

+Mạch 82 lần/phút

+HA: 120/70 mmHg

+Nhiệt độ: 37 độ C

+Nhịp thở: 16 l/p

-Da niêm hồng, không có dấu xuất huyết da niêm

-Không phù chi

-Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2.Khám tim mạch:

-Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

-Mỏm tim ở vị trí khoang liên sườn IV đường trung đòn trái, Harzer (-), rung miu (-)

-Tiếng T1, T2 đều rõ, tần số 82 lần/phút, không âm thổi

4.3.Khám hô hấp:

-Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

-Rung thanh đều hai bên

-Gõ trong đều hai bên

-Rì rào phế nang êm dịu đều hai bên

4.4.Khám vú:

-Hai vú cân đối, không u cục

-Đầu vú sậm màu, không sưng, không tấy đỏ, không nứt, các hạt Montgomery nổi rõ, vú chưa lên sữa

.4.5.Khám bụng và chuyên khoa:

-Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

-Nhu động ruột 8 lần/2 phút

-Gõ trong

-Bụng mềm, gan lách không sờ chạm

-Tử cung co hồi trên xương vệ #8 cm, mật độ chắc, không đau khi ấn

-Vết mổ trên xương vệ dài #10 cm, khô, không bầm tím xung quanh vết mổ, được khâu bằng chỉ không tan, khâu trong da

-Sản dịch đỏ sậm, lượng vừa, không có máu cục, không hôi

4.6.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5.Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 29 tuổi, PARA 0010 vào viện vì thai 30 2/7 tuần + ra dịch hồng âm đạo Sau nhập viện

2 ngày sản phụ được chỉ định mổ lấy thai với chẩn đoán trước và sau mổ: Con so tam thai 30 4/7 tuần, ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, phương pháp vô cảm: gây tê tuỷ sống, phương pháp phẫu thuật: mổ ngang eo tử cung lấy thai, được 2 bé trai cân nặng 1640 gram và 1660 gram và 1 bé gái cân nặng 1620 gram, sau sinh 3 bé được chuyển vào khoa sơ sinh, trong quá trình phẫu thuật không có bất thường

Hôm nay hậu phẫu ngày 4 ghi nhận:

-Tổng trạng: tốt: tỉnh, da niêm hồng, sinh hiệu ổn, không nhức đầu, nhìn rõ, không phù

-Tử cung co hồi tốt: tử cung trên xương vệ 8 cm, mật độ chắc, không đau khi ấn

-Vết mổ lành tốt: khô, không bầm tím xung quanh vết mổ

-Sản dịch bình thường: đỏ sậm, lượng vừa, không có máu cục, không hôi

-Tiền sử: buồng trứng đa nang

6.Chẩn đoán:

Hậu phẫu ngày 4 mổ lấy thai vì con so tam thai thai 30 4/7 tuần ối vỡ non ngày 2, tiền sản giật, hiện tại ổn

7.Đề nghị cận lâm sàng:

-Công thức máu

-Sinh hoá máu: ure, creatinine, acid uric, AST, ALT, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp, LDH, glucose, điện giải đồ

-Tổng phân tích nước tiểu

-Siêu âm tử cung và phần phụ

8.Kết quả cận lâm sàng đã có:

-Công thức máu:

9/10/2022 10/10/2022

Tiểu cầu (x10^9G/L) 224 285

Bạch cầu (x10^9G/L) 12.04 11.62

-Sinh hoá máu:

8/10/2022 9/10/2022 10/10/2022 AST (U/L) 298.2 U/L 182.8 100.5

ALT (U/L) 267.8 U/L 216.5 166.1

+Men gan giảm dần

+LDH giảm dần

-Tổng phân tích nước tiểu (10/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường

Tỷ trọng= 1.003 pH= 7.0

Bạch cầu (-) Hồng cầu 150 uL

Nitrit (-) Protein(-)

Glucose (-) Ceton (-)

Bilirubin (-) Urobilinogen (-)

-Siêu âm tử cung và phần phụ (10/10/2022): Chưa ghi nhận bất thường

+ Tử cung ngả trước, DAP= 88mm, lòng tử cung có lớp dịch, d=12mm, cấu trúc cơ đều + Buồng trứng (T), (P): không u

+ Túi cùng sau: không dịch

+ ĐM chủ bụng: không phình, không xơ vữa

=> Kết luận: ít dịch lòng tử cung

9.Điều trị:

-Giảm đau: Paracetamol 1000 mg 1 túi x 2 (TTM) C giọt/phút

-Kháng sinh: Metronidazole 500 mg 01 chai x 3 (TTM)

Cefotaxime 1g 01 lọ x 3 (TMC) mỗi 8h -Theo dõi:

+Huyết áp mỗi 12h, theo dõi các dấu hiệu nặng của tiền sản giật: đau bụng vùng hạ sườn phải, đau bụng thượng vị, buồn nôn, nôn, khó thở

+Theo dõi sản dịch: số lượng, màu, mùi, báo ngay khi có bất thường

+Theo dõi tình trạng vết mổ: phù nề, bầm tím, chảy máu, dịch mủ

10.Tiên lượng

-Gần:

+Tiền sản giật khởi phát sớm (< 34 tuần) kèm sơ sinh non tháng (chấm dứt thai kỳ lúc thai 30 4/7 tuần), làm tăng tỉ lệ chết chu sinh và chết sơ sinh Vẫn có nguy cơ sản giật giai đoạn hậu sản trên sản phụ tiền sản giật không có dấu hiệu nặng

+Ối vỡ non, vỡ ối lâu tăng nguy cơ nhiễm trùng hậu sản

-Xa:

+Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, trẻ sơ sinh non tháng có nguy cơ chậm phát triển trí tuệ và thể lực Và bà mẹ con so, tam thai nguy cơ trẻ không được nhận được sữa mẹ kịp thời mỗi 2h/cử bú, trẻ dễ bị suy dinh dưỡng

+Tiền sản giật là hội chứng gây tổn thương nhiều cơ quan, đặc biệt các tổn thương trên thận có thể trở thành bệnh thận mạn

11.Dự phòng:

-Ăn những thực phẩm giàu dinh dưỡng, không kiêng cữ nên tiếp tục bổ sung Fe và Calci trong thời gian cho con bú (nếu có)

-Nên tập đi lại, vận động vừa sức

-Theo dõi lượng sản dịch, nếu sản dịch đột ngột nhiều hơn, đỏ tươi, hoặc có mùi hôi nên đến bệnh viện để khám ngay

-Tái khám để cắt chỉ đúng hẹn, chăm sóc vết mổ tốt

-Tái khám lại sau tuần 12 hậu sản để kiểm tra huyết áp, tốt nhất trong thời gian 12 tuần hậu sản sản phụ nên theo dõi huyết áp 1 lần/ngày, khám lại nếu như có các dấu hiệu: Huyết áp tâm thu

160 mmHg, HA tâm trương 110 mmHg, đau hạ sườn phải, đau thượng vị, vàng da, khó thở, nhức đầu, nhìn mờ

-Không nên mang thai lại trong vòng 2 năm kể từ lần phẫu thuật này, do đó cần có biện pháp tránh thai an toàn và hiệu quả

-Lần mang thai sau (nếu có) sản phụ là người có nguy cơ cao bị tiền sản giật do đó nên có biện pháp dự phòng thích hợp ngay từ những tháng đầu thai kỳ (từ tuần thứ 12-28, tốt nhất là trước 16 tuần, theo ACOG 2018)

12.Nhận xét:

-Xử trí tại bệnh viện:

+Tiêm trưởng thành phổi ở thai 30 2/7 tuần và truyền MgSO4 để bảo vệ não thai nhi là 2 xử trí hợp lý, tuy nhiên liều Dexamethasone thứ 4 cách liều Dexamethasone 3 là 24 giờ, không đúng như phác đồ Liều lượng MgSO4 dự phòng tổn thương não ở trẻ sinh non là 4,5 gram theo phác

đồ, nhưng trong xử trí chỉ 1g

+Dùng 2 loại kháng sinh Ampicillin 2g mỗi 6h và Azithromycin 1g liều duy nhất để dự phòng nhiễm trùng trong ối vỡ non là phù hợp với phác đồ

+Tuy nhiên khi ối vỡ, xử trí cần thiết sau đó là cần phải lấy vòng nâng Arabin

+Chấm dứt thai kỳ là hợp lý vì tiền sản giật nặng, vỡ ối, thai 1 vô ối men gan tăng kéo dài, nếu tiếp tục thai kỳ có thể gây nguy hiểm cho mẹ và thai

+Mổ lấy thai vì đa thai, đây là phương pháp an toàn nhất

-Sản phụ có ý thức khám thai, thực hiện sàng lọc và bổ sung các vi chất cần thiết, đến ngay bệnh viện khi có dấu hiệu chuyển dạ