BỆNH án LOÃNG XƯƠNG

BỆNH ÁN NỘI KHOA 1 HÀNH CHÁNH Họ và tên LÊ THỊ HẾT Giới Nữ Tuổi 68 Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Hết tuổi lao động ( nghề nghiệp lúc trước làm vườn) Địa chỉ An Khánh, Châu Thành, Đồng Tháp Ngày giờ vào việ.

BỆNH ÁN NỘI KHOA

1 HÀNH CHÁNH

Họ và tên: LÊ THỊ HẾT Giới: Nữ Tuổi: 68

Dân tộc: Kinh

Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động ( nghề nghiệp lúc trước: làm vườn)

Địa chỉ: An Khánh, Châu Thành, Đồng Tháp

Ngày giờ vào viện: 07h 15phút, 17/11/2022

2 CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Đau vùng thắt lưng

2 Bệnh sử:

Cách nhập viện khoảng 10 ngày bệnh nhân nằm trên giường, sau đó ngồi dậy thì đột ngột đau nhiều vùng cột sống thắt lưng, đau không lan, đau tăng khi vận động, thay đổi tư thế, nằm nghỉ thì bệnh nhân giảm đau, bệnh nhân đau lưng kèm cảm giác co giật cơ cạnh cột sống và tê dọc từ thắt lưng xuống 2 chân, đi lại khó khăn, bệnh nhân không xử trí gì Sau đó bệnh nhân đến khám và chụp MRI tại BV Xuyên Á, kết quả chụp : Thoát

vị đĩa đệm ra sau trung tâm, cạnh trung tâm tầng C3 đến C6, L2 đến S1, gãy chèn ép mặt trước bảo màng cứng, có thoái hóa mất nước đĩa đệm các liên đốt sống tầng tương ứng, thoái hóa gai các thân đốt sống, xẹp thân sống D7, D11,D12, phù tủy xương đốt sống D11 Bệnh nhân được điều trị ngoại trú 7 ngày ( thuốc không rõ loại ) nhưng giảm đau ít Cùng ngày nhập viện các dấu hiệu trên đau nhiều hơn nên bệnh nhân đến khám và nhập viện tại BV ĐKTƯ Cần Thơ

* Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Than đau thắt lưng nhiều

Co giật cơ cạnh cột sống

Hạn chế vận động

Tê dọc từ thắt lưng xuống 2 chân

DHST:

HA: 150/80 mmHg Mạch:88 lần/phút

Nhịp thở: 22 lần/ phút Nhiệt độ: 370C

* Diễn tiến bệnh phòng: Qua 4 ngày điều trị bệnh nhân giảm đau thắt lưng,

giảm cảm giác co giật cơ cạnh cột sống, còn tê dọc từ thắt lưng xuống 2 chân, còn hạn chế vận động, tiêu tiểu, ăn uống bình thường

* Tình trạng hiện tại: Ngày thứ 5 sau nhập viện

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Giảm đau cột sống thắt lưng

Giảm cảm giác co giật cơ cạnh cột sống

Còn tê dọc từ thắt lưng xuống 2 chân

3 Tiền sử

a. Bản thân:

 Ngoại khoa : Cách nay 1.5 năm bệnh nhân bị đau lưng do nằm võng té, được khám tại BV Chấn thương chỉnh hình Tp.HCM và chẩn đoán là gãy xương D12 và thoái hóa cột sống, được điều trị bảo tồn

 Nội khoa : Thường xuyên đau cột sống thắt lưng, thường uống thuốc, tiêm thuốc giảm đau

+ Bệnh nhân hay uống thuốc tàu và thuốc viên đông y 02 tháng, sau đó ngưng sử dụng do phát hiện phù + tăng cân

+ Tăng huyết áp phát hiện cách nay 1.5 năm, được chẩn đoán tại BV Chấn thương chỉnh hình Tp HCM, có uống thuốc điều trị liên tục : Amlodipine 5

mg 1v (u) sáng Huyết áp tâm thu cao nhất 150 mmHg, huyết áp dễ chịu 120 mmHg

- Mãn kinh năm 52 tuổi

 Thói quen :

+ Ăn chay trường khoảng 20 năm, có thói quen hay ăn vặt ( bánh ngọt, trái cây ngọt )

b. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý nội khoa liên quan.

4 Khám lâm sàng: 8h ngày 21/11/2022 ( ngày 5 từ khi vào viện)

4.1. Khám tổng trạng:

 Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

 Da niêm hồng, móng không mất bóng, lông tóc móng không dễ gãy rụng, không hồng ban,

 Không phù

 DHST: Mạch: 80 lần/phút HA:120 /80 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/ phút Nhiệt độ: 37oC

 Thể trạng trung bình BMI = 23.37 kg/m2(CN: 54 kg, CC: 1,52m)

 Tuyến giáp không to

 Hạch ngoại vi sờ không chạm

4.2. Khám cơ - xương - khớp:

4.2.1. Khám cột sống

Nhìn:

- Cột sống không biến dạng

- Cơ cạnh sống không sưng đỏ

Sờ:

- Ấn đau vùng cột sống thắt lưng D12-L1 & L4-L5

- Ấn các điểm Valeix (điểm giữa mấu chuyển lớn và ụ ngồi, giữa nếp lằn mông,giữa mặt sau đùi, giữa khoeo) không đau

- Dấu hiệu Neri: (-) : Không thực hiện được do bệnh nhân đau khi cúi gập người

- Dấu ấn chuông (-)

- Lasegue 2 thì (-)

- Chỉ số Schober chưa thực hiện được

4.2.2 Khám chi trên

- Không teo cơ, không biến dạng xương , không sung đỏ các khớp

- Không u cục quanh khớp, không nốt dưới da

- Chi ấm, đều 2 bên

- Ấn các khớp không đau

- Sức cơ 2 bên 5/5

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

4.2.2. Khám chi dưới

- Không teo cơ

- Chân vòng kiềng

- Chi ấm

- Sức cơ 2 bên 5/5

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

4.3 Khám hô hấp:

 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

 Rung thanh đều 2 bên

 Gõ trong

 Phổi không rale

4.4 Khám tim mạch:

 Lồng ngực cân đối, mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn trái

 Rung miu (-), Harzer (-)

 T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút

4.5 Khám tiêu hóa:

 Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không vết sẹo mổ cũ

 Bụng mềm; gan, lách sờ không chạm,ấn không đau

4.6 Khám thận - tiết niệu:

 Hố thắt lưng không bầm, không sưng, không u cục

 Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

 Các điểm niệu quản trên, giữa không đau

 Không âm thổi động mạch thận

4.7 Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án :

Bệnh nhân nữ 68 tuổi vào viện vì đau cột sống thắt lưng, qua thăm khám lâm sàng, hỏi tiền sử, bệnh sử bệnh nhân ghi nhận :

-Hội chứng cột sống:

+ Đau cột sống kiểu cơ học

+ Ấn đau D12-L1 & L4-L5

+ Giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng

+ Tê dọc từ thắt lưng xuống 2 chân

+ Nghiệm pháp Lasegue (-) hai bên

 Tiền sử:

+ Ngoại khoa : Cách nay 1.5 năm gãy xương D12 và thoái hóa cột sống, được điều trị bảo tồn

+ Nội khoa :Thường xuyên đau cột sống thắt lưng, thường uống thuốc, tiêm thuốc giảm đau

+ Tăng huyết áp phát hiện cách nay 1.5 năm có uống thuốc điều trị liên tục : Amlodipine 5 mg 1v (u) sáng Huyết áp tâm thu cao nhất 150 mmHg, huyết

áp dễ chịu 120 mmHg

+ Mãn kinh năm 52 tuổi

 Thói quen :

+ Ăn chay trường khoảng 20 năm, có thói quen hay ăn vặt ( bánh ngọt, trái cây ngọt )

6 Chẩn đoán sơ bộ: Loãng xương nguyên phát type I biến chứng xẹp lún

đốt sống D7, D11,D-12/Tăng huyết áp độ I theo JNC VI nguy cơ B

7 Biện luận:

 Nghĩ bệnh nhân bị Loãng xương nguyên phát type I do bệnh nhân mãn kinh năm 52 tuổi, chế độ ăn thiếu protein, Calci ( ăn chay trường ), kèm tiền sử thoái hóa cột sống Nghĩ có biến chứng xẹp lún đốt sống D7, D11, D12, vì đau cấp tính và ấn đau nhiều vùng cột sống D12-L1, đau không lan, đau tăng khi hoạt động giảm khi nằm nghỉ, kèm kết quả chụp MRI ở bệnh viện Xuyên Á

 Tăng huyết áp độ I theo JNC VI vì BN từng có huyết áp tâm thu cao nhất là 150mmHg, nguy cơ B do bệnh nhân , >60 tuổi, và là phụ nữ đã mãn kinh, thừa cân ( BMI = 23.3 kg/m2)

9 Cận lâm sàng

9.1 CLS thường quy

 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

 Sinh hoá máu:AST , ALT, Glucose, Ure, Creatinin, eGFR; bilan lipid

 Điện giải đồ

 Điện tâm đồ

9.2 CLS hỗ trợ chẩn đoán

 Calci ion hoá

 X quang ngực thẳng

 Xquang cột sống thắt lưng

 Đo mật độ xương bằng kỹ thuật DEXA 2 vị trí cột sống thắt lưng lưng và cổ xương đùi

 Siêu âm tim

 MRI cột sống thắt lưng

9.3 Kết quả CLS đã có

- Công thức máu:

BC: 7,86.10^9/L

Hb: 12,4 g/dl

TC: 280.10^9/L ECG : nhịp xoang đều 88 lần/phút

-Sinh hóa: creatinin: 48 micromol/L, eGFR: 118,57 ml/phut/1.73m^2, Calci máu: 1,1 mmol/L (giảm)

AST, ALT, điện giải đồ trong giới hạn bình thường

- Đo mật độ xương: T core: -3.3

- Xquang cột sống thắt lưng: Gai thoái hóa cột sống thắt lưng, xẹp L1, tăng thấu quang

Kết quả MRI bệnh viện Xuyên Á

10.Chẩn đoán xác định: Loãng xương (T-score-2) nguyên phát type I mức

độ nặng biến chứng xẹp đốt sống D7-D11-D12-L1 /Tăng huyết áp độ I theo JNC VI nguy cơ B

11.Điều trị:

Nguyên tắc:

+Dùng thuốc :

 Điều trị triệu chứng

 Điều trị loãng xương

 Kiểm soát huyết áp

 Điều trị hỗ trợ

Cụ thể:

+ Mobic 15mg

1 ống (TB) 8h

+ Amlodipine 5mg

1v (u) 8h

+ Paracetamol 0.5g

1v ×3(u) /8h

+ Omeprazol 20mg

1v (u) 8h sáng trước ăn 30 phút

+ Savi Gabapentin 0,3g

1v(u) 20h

+ Sismyodin 50mg

1v×2 (u) 8h,16h

+ Caldihasan 1250/125UI

1v x2(u) 88h-20h

Sau khi bù đủ Canxi thì dùng Aclasta (Zoledronic acid) 5mg TTM/12 tháng

12.Tiên lượng

 Gần: tốt vì bệnh nhân đáp ứng với điều trị hiện tại: giảm đau , xoay

chuyển được

 Xa: trung bình , do bệnh nhân lớn tuổi , bệnh lý nền : Tăng huyết áp, xẹp lún đốt sống, tình trạng đau lưng có thể tái phát và diễn tiến nặng với các bệnh kèm theo

13.Dự phòng

 Tuân thủ chế độ điều trị: liên tục và đầy đủ, tái khám đúng hẹn

 Tập luyện PHCN từng nhóm cơ

 Chống tư thế xấu trong lao động và sinh hoạt

 Tránh các tác động quá mạnh và đột ngột, té ngã

 Phát hiện sớm các dị tật xương khớp để điều trị kịp thời

 Chế độ vận động thể dục thể thao hợp lý

 Kiểm soát cân nặng