Nghiên cứu kết quả gây chuyển dạ ở sản phụ ối vỡ non có tuổi thai trên 28 tuần tại bệnh viện phụ sản trung ương

NHỮNG TỪ VIẾT TĂT TRONG NGHÊN CỨU AĐ Âm đạo BVPSTƯ Bệnh viện phụ sản Trung Ương CTC Cổ tử cung ĐDÂĐ Đẻ đường âm đạo KPCD Khởi phát chuyển dạ MLT Mổ lấy thai OVN Ối vỡ non OVS Ối vỡ sớm PTLT Phẫu thuật.

AĐ : Âm đạo

BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung Ương

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

1.1 Tính chất và vai trò của nước ối và màng ối 3

1.2.5 Hướng dẫn xử trí ối vỡ non của Bệnh viện Phụ sản Trung Ương:15

1.3.2 Cơ chế sinh lý của khởi phát chuyển dạ 181.3.3 Chỉ định, chống chỉ định khởi phát chuyển dạ 19

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về OVN 31

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 34

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu 35

2.4 Các biến số nghiên cứu và các tiêu chuẩn 362.4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của sản phụ 36

2.2.3 Các phương pháp thăm dò và các phương tiện sử dụng trong quá

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 413.1.1 Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Kết quả theo dõi chuyển dạ của những sản phụ OVN trên 44

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.1 Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số

Bảng 1.2 Tỉ lệ mổ lấy thai sau KPCD thất bại tương ứng với điểm Bishop

Bảng 3.6 Phân bố ối vỡ theo số lượng bạch cầu sản phụ 43Bảng 3.7 Mối liên quan giữa thời gian ối vỡ và bạch cầu 43Bảng 3.8 Liên quan giữa thời gian ối vỡ và nhiễm trùng ối 44

Bảng 3.11 Kết quả của theo dõi chuyển dạ của những sản phụ OVN 45Bảng 3.12 Mối liên quan giữa Bishop và kết quả gây chuyển dạ 45Bảng 3.13 Kết quả gây chuyển dạ theo tuổi thai 45Bảng 3.14 Kết quả xử trí OVN theo thời gian gây chuyển dạ 46Bảng 3.15 Kết quả xử trí ối vỡ non bằng đẻ chỉ huy đường tĩnh mạch theo

Bảng 3.17 Kết quả gây chuyển dạ theo thời gian 47Bảng 3.18 So sánh tỷ lệ MLT ở 2 nhóm con so và con rạ 48Bảng 3.19 Tỷ lệ ĐĐÂĐ và MLT của sản phụ OVN theo tuổi thai 48

Bảng 3.22 Tỷ lệ chỉ số Apgar phút thứ nhất theo con so, con dạ 49Bảng 3.23 Liên quan giữa sử dụng corticoid trưởng thành phổi và apgar

Bảng 3.24 Liên quan giữa sử dụng corticoid và nhiễm trùng ối 50Bảng 3.25 Liên quan giữa thái độ theo dõi đẻ đường âm đạo và nhiễm trùng

Hình 1.1 Sự hình thành và tiêu hóa nước ối 5Hình 1.2 Sơ đồ tác động của PGE2 trong chín muồi CTC 19

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ối vỡ non (OVN) là một tai biến thường gặp trong thai nghén có thểgặp ở mọi tuổi thai và làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong cho cả mẹ và thaitrong quá trình chuyển dạ OVN là một trong ba nguyên nhân chính gây sinhnon và gây ra một số biến chứng cho thai nhi như hội chứng suy hô hấp, xuấthuyết trong não thất, nhiễm trùng thai, viêm ruột hoại tử, bất thường chứcnăng vận động và thần kinh, nhiễm trùng huyết Biến chứng chính của OVN

là nhiễm trùng tử cung; sự hiện diện của nhiễm trùng đường sinh dục dướinhư Neisseria gonorrhoeae, streptococcus nhóm B, nhiễm khuẩn âm đạo làmgia tăng nguy cơ nhiễm trùng tử cung Biến chứng khác của OVN là sa dâyrốn và rau bong non 2 OVN là một yếu tố nguy cơ của cuộc chuyển dạ, làmtăng tỷ lệ mổ lấy thai nhất là ở những trường hợp con quý con hiếm, có canthiệp hỗ trợ sinh sản Tiên lượng cho mẹ tùy thuộc xem có bị nhiễm trùng ốihay không, tiên lượng cho thai thường xấu nếu non tháng, nhiễm trùng sơsinh, suy hô hấp… Vì vậy xử trí các trường hợp ối vỡ non cần đúng thời điểm

và phương pháp để tránh các biến chứng cho mẹ và thai Đặc biệt đối với thainon tháng cách xử trí cần cân nhắc kỹ càng, một mặt không nên quá vội vã đểcho ra đời một thai non tháng nhưng cũng không được quá chậm trễ dễ đưađến biến chứng nhiễm trùng làm tiên lượng xấu cho mẹ và thai 1

Mặc dù đây không còn là vấn đề mới nhưng hiện nay, điều trị OVN vẫncòn nhiều quan điểm khác nhau, đặc biệt tùy từng tuổi thai mà thái độ vàphương pháp xử trí OVN lại có sự khác biệt giữa các cơ sở thực hành Tạibệnh viện Phụ sản Trung ương, với những thai kỳ OVN có tuổi thai trên 28tuần đã có thể nuôi sống tốt được trẻ sơ sinh, mặt khác trong nước chưa cónghiên cứu đánh giá kết quả gây chuyển dạ cho nhóm tuổi thai này vì vậychúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu kết quả gây chuyển dạ ở sản phụ ối vỡ non có tuổi thai trên

28 tuần tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương ” nhằm hai mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của sản phụ ối vỡ non có tuổi thai trên 28 tuần tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2021-

2022

2 Nhận xét kết quả gây chuyển dạ của những sản phụ trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tính chất và vai trò của nước ối và màng ối

Nước ối là môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và traođổi, có vai trò quan trọng đối với sự sống, phát triển của thai nhi 5

1.1.1 Tính chất của nước ối

Trong những tháng đầu, nước ối màu trong, gần đủ tháng ối màu lờ lờtrắng, khi lẫn phân su nước ối màu xanh Nếu thai chết lột trong buồng tửcung, nước ối có màu hồng nâu Lượng nước ối thai đủ tháng từ 500 – 1000ml

Nước ối có tỷ trọng 1,006 và hơi nhớt, vị hơi ngọt, mùi hơi tanh, pHthay đổi khoảng 7,10 đến 7,30 ở cuối thời kỳ có thai, có tính chất hơi kiềm

Trong nước ối có lẫn tế bào thượng bì thai bong ra, lông tơ, chất bã, tếbào đường tiết niệu và các tế bào âm đạo của thai nhi gái Các tế bào khôngnhân chỉ xuất hiện sau tuần lễ thứ 14 của thai, tỷ lệ dưới 10% khi thai dưới 37tuần, tăng dần đến trên 50% khi thai đủ tháng Khi nhuộm với xanh Nil bắtmàu cam nên dễ nhận biết Đây là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán sựtrưởng thành của thai Người ta còn dùng tế bào trong nước ối để khảo sát sựbất thường nhiễm sắc thể

Thành phần hóa học của nước ối gồm 97% là nước, còn lại là muốikhoáng và các chất hữu cơ Các chất điện giải chính là ion Na+, K+, Cl- Ngoài

ra còn có phospho, calcium và magnesium Các chất hữu cơ gồm có:

- Protid: giảm dần trong khi có thai từ 6g/l đến 2,7g/l gồm có α, β, γglobulin và albumin Các yếu tố này thay đổi trong bệnh đái đường, bất đồngnhóm máu giữa mẹ và thai, một vài loại dị tật thai nhi

- Nitơ toàn phần không phải protein:

+ Ure tăng dần đến tuần thứ 30 và duy trì ở mức 31 mg% Ure tăng

trong bệnh đái đường và hội chứng mạch – thận.

+ Creatinin cũng tăng dần và trên 2 mg% khi thai được 38 tuần

+ Acid uric tăng dần khoảng 4,5 mg% khi thai 38 tuần

+ Acid amin giảm dần trong thời kỳ bào thai, trong khoảng 9 – 25 mg

%, những loại hay gặp là acid glutamic, alanin, lysin và histidin

- Glucid tăng chậm trong khi có thai, thai khoảng 40 tuần khoảng 8 mg

%, trong bệnh đái tháo đường thì glucid trong nước ối tăng cao

- Lipid: trong nước ối rất ít lipid, khoảng 60 mg%, phần lớn làphospholipid trong đó quan trọng nhất là lecithin, một thành phần của lớpsurfactant trong phổi – thường thấp ở trẻ non tháng và đa ối Các chất khác làcholesterol và prostaglandin

- Các hormon:

+ Các hormon loại peptid quan trọng nhất là HCG

+ Các Steroid quan trọng nhất là estrogen Nồng độ estradiol tăng dần

từ 18 mg% tuần lễ thứ 12 của thai lên đến 135,5 mg% vào tuần lễ thứ 40.Người ta ghi nhận có sự rối loạn của chất này trong bệnh đái tháo đường, bấtđồng nhóm máu, hội chứng mạch – thận, thai vô sọ

- Chất màu: quan trọng nhất là bilirubin Ở thai nghén bình thường,bilirubin chỉ xuất hiện vào tuần lễ thứ 20, tăng dần đến tuần thứ 30, ổn địnhđến tuần thứ 36, sau đó giảm dần tới thai đủ tháng

1.1.2 Sự tái tạo của nước ối

* Nguồn gốc tạo thành nước ối

Nước ối xuất hiện từ ngày thứ 12 sau thụ tinh, lúc đó buồng ối nằm độclập trong mầm phôi, chứa dịch kẽ của phôi Từ ngày 12 đến 28 sau thụ tinh,tuần hoàn rau thai được thành lập có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối

Nước ối được sản sinh từ 3 nguồn gốc:

- Thai nhi: giai đoạn đầu da thai nhi liên quan đến sự tạo thành nước ối.Chỉ khi chất gây xuất hiện (tuần thứ 20 – 28) đường này mới chấm dứt Từ

tuần 20 xuất hiện nguồn gốc nước ối từ khí phế quản, do huyết tương của thaithẩm thấu qua niêm mạc hô hấp Đường quan trọng nhất từ thai nhi là tiếtniệu, xuất hiện từ tháng thứ 4 Do đó, trường hợp không có thận thường gâythiểu ối.

- Nội sản mạc: phần chính màng này tiết ra nước ối

- Từ máu của mẹ

* Sự tiêu nước ối (Hình 1.3)

- Hệ tiêu hóa của thai nhi

Thai nhi uống nước ối xuất hiện từ tuần thứ 20 Bằng chứng khi tiêmchất cản quang vào buồng ối sau đó chụp Xquang sẽ thấy chất cản quangtrong ruột thai nhi, Lâm sàng hay gặp đa ối do hẹp thực quản thai nhi

- Nội sản mạc cũng có hoạt động hấp thụ để tiêu nước ối

Hình 1.1 Sự hình thành và tiêu hóa nước ối 5

* Tuần hoàn của nước ối

Nước ối luôn được tái tạo, vào cuối thời kỳ có thai nước ối đổi mới 3giờ/lần, tức là lưu lượng khoảng 4 – 8 lít mỗi ngày Sự tái tạo này tăng dầnđên khi thai đủ ngày và giảm sau đó

1.1.3 Chức năng của nước ối

- Bảo vệ cho thai đỡ bị sang chấn, nhiễm trùng Màng ối còn nguyênvẹn là một bảo đảm cho sự vô trùng trong bọc ối

- Giúp cho ngôi thai bình chỉnh tốt

- Thai nhi uống nước ối và đái vào buồng ối cũng có tác dụng giữ cânbằng nước trong cơ thể thai nhi

- Ngăn cản sự chèn ép bánh rau với cuống rốn Giữ cuống rốn khỏi bịkhô

- Trong lúc chuyển dạ nước ối tiếp tục bảo vệ thai nhi khỏi sang chấn

và nhiễm trùng Sự thành lập đầu ối tạo thuận lợi cho sự xóa mở cổ tử cung.Sau khi ối vỡ, tình nhờn của nước ối làm trơn đường sinh dục giúp thai dễ đẻhơn

Sinh lý nước ối còn nhiều vấn đề phức tạp Trên thực tế việc bảo vệ ốitrong khi chuyển dạ là rất quan trọng; để thai bình chỉnh tốt, tránh suy thai,tránh nhiễm khuẩn

1.1.4 Ngoại sản mạc

Là phần ngoài nhất của màng rau, do niêm mạc tử cung biến đổi trongkhi có thai còn gọi là màng rụng Ngoại sản mạc có ba phần: ngoại sản mạc tửcung, ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung rau Trong thời kỳ thai

đủ tháng, phần ngoại sản mạc trứng chỉ là một màng rất mỏng và kết hợp vớiphần ngoại sản mạc tử cung thành một màng thống nhất Ngoại sản mạc pháttriển không đều, có một phần phát triển rất mạnh là phần liên quan đến bánhrau gọi là ngoại sản mạc tử cung – rau rất dày

Các phần khác teo mỏng chỉ còn là màng, màu vàng, hơi sần sùi có khikhông thành một lớp liên tục, chỉ lấy ngón tay cào nhẹ cũng đủ làm màngbong ra dễ dàng Vì vậy khi sổ rau dễ bị sót lại và cũng bị bong ra ngoài cùngvới sản dịch trong thời kỳ hậu sản.

và người ta gọi là vỡ túi nội trung mạc

1.1.6 Nội sản mạc

Nội sản mạc là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối (trongbuồng ối có cuống rốn, nước ối và thai nhi) bao bọc xung quanh cuống rốn vàbao phủ mặt trong bánh rau Nội sản mạc không có mạch máu hay dây thầnkinh Nội sản mạc có tính chất khác với trung sản mạc là vì nó rất dễ thấmnước nhưng rất dai và ngăn cản được vi khuẩn Nếu nội sản mạc bị rách tức làtúi vỡ ối, dễ đưa đến nhiễm khuẩn ối và thai suy

1.2 Ối vỡ non, ối vỡ sớm

1.2.1 Khái niệm về ối vỡ non, ối vỡ sớm

Ối vỡ non, ối vỡ sớm là một tai biến thường gặp trong thai nghén vàlàm tăng tỷ lệ chết chu sinh Nếu ối vỡ sớm khi thai gần đủ tháng hay vài giờtrước khi chuyển dạ thì nguy cơ cho mẹ và cho con ít hơn

Ngược lại OVN, khi tuổi thai càng non thì hậu quả sẽ dẫn tới nhiễmkhuẩn, đẻ thai non tháng và thiếu oxy càng nặng nề

Quan điểm về ối vỡ sớm trước tuần 37 vẫn đang còn tranh cãi Ở nhiều

nước trên thế giới quan điểm OVN hay OVS chỉ là một và được định nghĩaOVN là rách màng ối (gồm nội sản mạc và trung sản mạc) ở cực dưới của túi

ối trước khi chuyển dạ Định nghĩa này dựa trên giải phẫu và diễn biến thờigian Một số tác giả còn đưa vào định nghĩa này cả những trường hợp màng ốirách ở trên cao Trong thực tế màng ối rách trên cao thường hiếm và nếu cóthì sớm muộn nó cũng lan xuống dưới

Ở Việt Nam, khái niệm này được chia ra làm hai loại: OVS là ối vỡ khi

đã có chuyển dạ và khi CTC chưa mở hết; còn OVN là ối vỡ khi chưa cóchuyển dạ Nếu sau một giờ ối vỡ mà chưa có chuyển dạ gọi là OVN

Về thời gian thì OVN được định nghĩa so với thời điểm bắt đầu chuyển

dạ mà không liên quan đến tuổi thai

Pkyles đề nghị chỉ xác định OVN có tầm quan trọng hơn vì có thể đưađến những hậu quả nguy hiểm cho mẹ và cho thai nhi, vì vậy những trườnghợp OVN cần được theo dõi sát sao để có hướng xử trí thích hợp 1

1.2.2 Nguyên nhân ối vỡ non, ối vỡ sớm

Tất cả các yếu tố cản trở sự bình chỉnh của ngôi thai đều có thể lànguyên nhân của OVN, OVS; ngôi thai bất thường (ngôi ngang, ngôi mông,ngôi đầu cao, đa thai, đa ối…), do rau tiền đạo, hở eo tử cung Viêm màng ối

do các nhiễm trùng ở âm hộ âm đạo, cổ tử cung Trong các trường hợp này thìcơn co tử cung và nhiễm khuẩn màng ối là nguyên nhân gây vỡ màng ối.Ngoài ra còn một số yếu tố thuận lợi khác như OVS tăng gấp hai lần ở cáctrường hợp sản phụ con so lớn tuổi, thiếu vitamin C cũng tạo điều kiện để choOVS Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta cũng không tìm thấynguyên nhân

1.2.3 Chẩn đoán ối vỡ non, ối vỡ sớm

1.2.3.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán xác định OVN, OVS không phải lúc nào cũng dễ dàng Điềuchủ yếu là xem ối có vỡ hay không để có hướng xử trí thích hợp Một nửa cáctrường hợp chẩn đoán dễ dàng do có ra nhiều nước ối có khi lẫn cả chất gây

Hỏi bệnh sử về tính chất ra nước ối Trong trường hợp điển hình sản

phụ khai ra nước đột ngột, nhiều khi có lẫn cả chất gây Sau lần ra nước vẫntiếp tục ra nước sau đó.

Khám bằng mỏ vịt thấy nước ối nhiều ở trong âm đạo, thấy nước ốichảy ra từ lỗ cổ tử cung, trong trường hợp không rõ ràng có thể bảo sản phụ

ho hoặc rặn sẽ thấy nước ối chảy ra

Khám âm đạo bằng tay khi CTC đã mở cho ngón tay vào không sờ thấymàng ối khi đẩy nhẹ đầu lên có thể thấy nước ối chảy ra Trong một số trườnghợp rất khó nếu như màng ôi nằm sát da đầu Trong trường hợp màng ối vỡtrên cao thì thăm khám âm đạo sẽ thấy nước ối ra theo tay nhưng thấy màng

ối còn nguyên vẹn

Nếu trên lâm sàng khó xác định thì cần phải làm một số xét nghiệm

- Soi ối bằng ống soi ối sẽ không thấy màng ối mà thấy tóc thai nhi(trong ngôi chỏm), đồng thời thấy nước ối chảy ra

Chứng nghiệm Nitrazine dựa vào sự khác nhau giữa pH âm đạo (4 4,5) và pH của dịch nước ối (6,5 – 7,5) Dùng giấy thử đặt vào cùng đồ saunếu Ph kiềm thì chứng tỏ đã vỡ ối Chứng nghiệm này sai lệch khi ối vỡ đãlâu, khi có nhiễm khuẩn âm đạo, hoặc sản phụ đã từng dùng kháng sinh, hoặctrong âm đạo có lẫn nước tiểu

Test dương xỉ: dùng tăm bông phết dịch nước ối lên lam kính để khôrồi soi dưới kính hiển vi sẽ cho hình ảnh giống cây dương xỉ do trong nước ối

có natriclorua Kết quả chính xác nếu như trong nước ối không lẫn máu

- Tìm các thành phần trong nước ối: soi dưới kính hiển vi tìm thấy chấtgây, lông tóc của thai nhi, hoặc nhuộm với các phẩm nhuộm đặc biệt nhưxanh Nil, vàng acridin để tìm các tế bào biểu bì của thai

- Định lượng DAO (diamin oxydase) do rau khi tiết ra, phương phápnày chính xác tới 90%

Đối với các trường hợp khó chẩn đoán có thể cho sản phụ nằm nghỉngơi và đóng khố theo dõi

1.2.3.2 Chẩn đoán phân biệt

- Chảy nước màng đệm: nước ra ít, sánh, hồng, nhìn thấy mảnh đệm ở

lỗ cổ tử cung

- Chảy dịch của túi nội trung sản mạc: tạo thành dịch trong giữa màng

ối và màng đệm Vỡ màng đệm làm nước chảy nhiều nhưng nhanh chóngdừng lại

- Són đái thường không ra nhiều nước và cũng không rỉ rả liên tục nhưtrong vỡ ối

- Ra khí hư đôi khi nhiều cũng có thể nhầm lẫn với vỡ ối

- Ra nhầy ở cổ tử cung khi bắt đầu chuyển dạ, chất nhầy ở cổ tử cung

sẽ bị bật ra thông thường có lẫn một ít máu hồng

1.2.4 Biến chứng ối vỡ non, ối vỡ sớm

Trong nhiều trường hợp sau khi ối vỡ sẽ có chuyển dạ tự nhiên Thờigian từ khi ối vỡ cho đến khi chuyển dạ gọi là thời gian tiềm tàng, đối vớitrường hợp thai gần đủ tháng hay đủ tháng thì thời gian này < 24 giờ, còntrong trường hợp thai non tháng thì gian đoạn này lâu hơn Nhiễm trùng ối lànhiễm trùng nước ối và màng ối Màng ối có tác dụng ngăn cản không cho vikhuẩn xâm nhập từ âm đạo, âm hộ lên Khi màng ối vỡ tác dụng bảo vệ nàykhông còn nữa sẽ dẫn đến nguy cơ bị nhiễm trùng ối Tỷ lệ nhiễm trùng ốicàng cao khi thời gian vỡ ối càng lâu Nhiễm trùng ối sẽ dẫn đến nhiễm trùngthai, thai suy, trong thời kỳ hậu sản dễ bị nhiễm trùng hậu sản ở các mức độkhác nhau, nếu nặng có thể dẫn đến viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn huyết.Trong một số trường hợp ngôi thai không bình chỉnh tốt ối vỡ có thể bị sa dâyrau, ngoài ra ối vỡ làm cho ngôi thai bình chỉnh không tốt

Tiên lượng cho mẹ tùy thuộc có bị nhiễm trùng ối hay không, tiênlượng cho con thường xấu vì non tháng, nhiễm trung sơ sinh, suy hô hấp

1.2.5 Xử trí ối vỡ non, ối vỡ sớm

1.2.5.1 Cách xử trí OVN theo ACOG 2007

Những yếu tố cân nhắc khi xử trí OVN, OVS gồm tùy thuộc vào tuổithai lúc vỡ ối, tình trạng sức khỏe thai nhi, khả năng của đơn vị chăm sóc trẻ

sơ sinh, có chuyển dạ hay chưa, có nhiễm trùng hay không, số lượng nước ốicòn lại qua siêu âm và mức độ trưởng thành của thai nhi Những yếu tố khácbao gồm bệnh sử của sản phụ như thời gian lập gia đình, số con, tiền căn mổlấy thai… cần được hỏi cẩn thận Khám lâm sàng xác định có chuyển dạ haychưa, ngôi thai, đo bề cao tử cung để đánh giá tuổi thai, tình trạng cổ tử cung(quan sát bằng mỏ vịt), không khám bằng tay trừ khi khởi phát chuyển dạngay Đặt monitoring theo dõi tim thai và cơn co tử cung

1.2.5.2 Vỡ ối non ở thai đủ tháng

Nếu ối vỡ xảy ra ở thai đủ ngày (≥ 37 tuần) 90% chuyển dạ sẽ xảy rasau đó trong vòng 24 giờ Nếu cổ tử cung thuận lợi nên khởi phát chuyển dạsau 6 – 12 giờ nếu chưa có cơn gò chuyển dạ tự nhiên Nếu CTC không thuậnlợi nên chờ chuyển dạ tự nhiên trong 12 đến 24 giờ trừ khi có yếu tố nguy cơnhư tiền căn hay đang bị nhiễm trùng âm đạo (như Streptococcus nhóm B) đểtránh nguy cơ khởi phát chuyển dạ thất bại phải mổ lấy thai

Tuy nhiên, sau khi tư vấn, có thể KPCD bất cứ thời điểm nào sau khi ối

vỡ Thông tin mà bác sỹ thông báo cho sản phụ để có quyết định cân nhắc khi

xử trí bao gồm nguy cơ của nhiễm trùng, nếu tăng co bằng oxytocin sẽ giảmnguy cơ viêm màng ối, viêm nội mạc tử cung, nhưng nếu chưa tăng co ngaychờ chuyển dạ tự nhiên sẽ làm giảm nguy cơ mổ lấy thai Nếu theo dõi chờchuyển dạ trong 24 giờ (không nên chờ lâu hơn), cần phải đánh giá xem cóphát triển nhiễm trùng trong tử cung gồm: sốt, tử cung căng, nhịp tim nhanhcủa mẹ hay của thai nhi và những chứng biến chứng khác của OVN Khiquyết định chấm dứt thai kỳ, kháng sinh ngừa Streptococcus dựa vào yếu tốnguy cơ hay đã có kết quả cấy dịch ối tìm vi trùng

1.2.5.3 Vỡ ối non ở thai non tháng

Thai càng non tháng càng kéo dài thời gian tiềm tàng, phần lớn các thai

trưởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ 50% trường hợp vỡ ốisau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuầntrung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trường hợp đẻ trong vòng 1 tuầnLấy dịch ối để xác định độ trưởng thành của phổi thai nhi và cấy tìm vi trùng.Theo dõi dấu hiệu nhiễm trùng ối (nhuộm Gram tìm vi trùng, bạch cầu tăng,mức glucose thấp và cấy có vi khuẩn trong nước ối).

Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối hay nghi ngờ nhiễm trùng ôi cần phải cho kháng sinh điều trị và chấm dứt thai kỳ ngay không kể tuổi thai bao nhiêu

2,16

Nếu thai nhi có tuổi thai khoảng 34 đến 36 tuần: Thai có thể sống

được khi chấm dứt thai kỳ, xử trí lúc này tùy từng trường hợp Do nguy cơcủa nhiễm trùng ối, và thai nhi đã trưởng thành không cần dùngcorticosteroid, nên cho sinh nếu có ối vỡ khi thai > 34 tuần 1, 2

Nếu ối vỡ khi tuổi thai từ 32 – 33 tuần: Nguy cơ non tháng sẽ thấp nếu

phổi thai nhi trưởng thành, trong trường hợp này một số tác giả đề nghị dùngcorticosteroid 2, 16

Nếu ối vỡ xảy ra từ tuần thứ 24 đến hết tuần 31 của thai kỳ: Nên theo

dõi cho đến khi hết 33 tuần của thai kỳ nếu không có chống chỉ định cho sảnphụ hay thai nhi Kháng sinh dự phòng kéo dài giai đoạn tiềm thời vàcorticoisteroid đơn liều làm giảm nguy cơ nhiễm trùng, giảm tử vong chu sinh(tùy thuộc vào tuổi thai) Sản phụ cần được theo dõi mỗi ngày về cơn co tửcung, nhịp tim nhanh của mẹ hay thai nhi Đếm số bạch cầu và so sánh xem

có tăng hay không mặc dù bạch cầu của sản phụ không phải là dấu hiệuchuyên biệt, có thể bị ảnh hưởng bởi dùng glucocorticoids lúc nhập viện Siêu

âm giúp xác định lượng nước ối vì rò rỉ có thể ngưng lại và lượng nước ốiđược tái lập Hướng dẫn người mẹ theo dõi cử động thai nhi mỗi ngày giúpbiết được tình trạng sức khỏe thai nhi Nếu nước ối giảm hay không còn, dâyrốn có thể bị chèn ép làm nhịp tim thai tăng Trường hợp này nên lấy thai rangay tránh chèn ép rốn làm thai chết Monitoring nên được gắn thường xuyên

để phát hiện tăng nhịp tim thai

Ối vỡ non ở thai kỳ cực non trước 24 tuần : Ngoài nguy cơ non tháng

và nhiễm trùng như đã biết, thai nhi non tháng còn phải đối diện với nhữngnguy cơ khác như thiểu sản phổi, dị tật chi và hậu quả khác của tình trạngthiểu ối kéo dài Thai nhi không thể cử động tự do trong túi ối dẫn đến cocứng chi và làm biến dạng chi Sản phụ với OVN trước khi thai có thể sốngđược nên được tư vấn về vấn đề chấm dứt thai kỳ ngay và nguy cơ cũng nhưlợi ích của điều trị theo dõi Tư vấn gồm : kết cuộc của thai nhi, theo dõi bằngmonitoring sản khoa, và khả năng bé nằm hồi sức nhi Do chăm sóc tiền thaingày càng tốt, tần suất biến chứng và tử vong ngày càng giảm Sản phụ OVN

ở thai non tháng nên được theo dõi Khi thai đạt đến khả năng có thể sốngđược cho corticotsteroids cho phổi thai nhi trưởng thành và sau đó chấm dứtthai kỳ

Thuốc giảm co: chưa có sự đồng thuận

Kháng sinh để kéo dài giai đoạn tiềm tàng nếu không

có chống chỉ định

Tư vấn cho bệnh nhânTrước 24 tuần Kháng sinh dự phòng Streptococcus nhóm B không

được đề nghịKhông dùng corticosteroid

Không có đủ bằng chứng cần dùng kháng sinh

Cách xử trí OVN theo ACOG 2007 giống như cách xử trí trong thực hành tại bệnh viện Parkland và bệnh viện Đại học Alabama ở Anh.

Corticosteroids: Nên cho khi tuổi thai từ 24 – 32 tuần của thai kỳ; nên

cho một đợt 2 liều cách nhau 24 giờ; không cần lặp lại nhiều đợt vì làm giảmcân nặng, vòng đầu và chiều dài thai nhi Lợi ích của corticosteroids là làmgiảm suy hô hấp (RR 0.47, KTC 95% 0,31 – 0,70), giảm viêm ruột hoại tử(RR 0.21, KTC 95%: 0.05 – 0.82), giảm chết thai (RR 0.68, KTC 95%: 0.43 –1.07) Không khuyến cáo nếu thai > 34 tuần Thai 32 – 24 tuần:Betamethasone 12mg tiêm bắp cách nhau 24 giờ x 2 lần hay dexamethasone6mg tiêm bắp cách nhau 12 giờ x 4 lần

Kháng sinh dự phòng: Trong một báo cáo tổng quan Cochrane khi

dùng kháng sinh dự phòng trong ối vỡ sớm ở thai < 37 tuần cho thấy giảmviêm màng ối (RR 0.57, KTC 95%: 0.37 – 0.86), giảm nhiễm trùng sơ sinh(RR 0.68; KTC 95%: 0.53 – 0.87), giảm dùng surfactant (RR 0.83, KTC 95%:0.72 – 0.96) Theo WHO nếu ối vỡ sớm chưa có dấu hiệu nhiễm trùng nêncho kháng sinh dự phòng Ampicillin 2g tĩnh mạch/6 giờ hoặc Penicillin G 2triệu UI tĩnh mạch/ 6 giờ, không nhiễm trùng sẽ ngưng dùng kháng sinh sausinh

Kháng sinh điều trị: Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng ối gồm sản phụ sốt >

38oC, nhịp tim sản phụ (>100 lần/phút), hay tim thai nhi tăng (> 160lần/phút), nước ối có mùi hôi, hay nhuộm phân su, tử cung nhạy cảm ấn đau,bạch cầu tăng, CRP tăng Kháng sinh đường tĩnh mạch phổ rộng được chọn(Gram âm và dương) có tác dụng trên vi khuẩn hiếu khí và yếm khí, thườngphối hợp β – lactam như Ampicillin và Gentamycin Sau khi cho kháng sinhnên chấm dứt thai kỳ Nếu cổ tử cung không thuận lợi nên thực hiện mổ lấy

Giảm co: Dùng giảm co để kiểm soát sinh non ở sản phụ có OVN vẫn

còn bàn cãi, có rất ít nghiên cứu về thuốc giảm co ở thai non tháng ối vỡ non.Thuốc giảm co có thể kéo dài thai kỳ thời gian ngắn nhưng không cải thiện dưhậu thai nhi Tuy nhiên trong một số trường hợp giảm co thời gian ngắn giúpcho corticosteroids qua rau thai vẫn còn bàn cãi, không có khuyến cáo dùnggiảm co kéo dài hay khi có nhiễm trùng

1.2.5 Hướng dẫn xử trí ối vỡ non của Bệnh viện Phụ sản Trung Ương:

- Đóng khố theo dõi thấy nước chảy ra ướt khố, băng vệ sinh

- Đặt mỏ vịt theo dõi : thấy nước ối chảy ra từ lỗ cổ tử cung, có thể thấyphần thai ( tóc, chi, chất gây…), viêm nhiễm CTC-ÂĐ

- Nghiện pháp Valsalva hoặc ho : khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc

ho sẽ quan sát thấy có nước ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung

- Trong trường hợp nhiễm trùng ối nặng có thể thấy : sốt cao, chạm tửcung đau, dịch ối hôi bẩn

❖ Cận lâm sàng

● Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm trùng

- Bạch cầu : tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bạch cầu đa nhân > 12G/L, BC trung tính > 80%

- CRP : > 20 mmg/l

- Procalcitonin: > 0,05 ng/ml

● Siêu âm

- Đánh giá chỉ số ối

- Tần xuất siêu âm tuỳ từng trường hợp

⮚ Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu

- Khí hư

1.2.5.2 Điều trị

⮚ Nguyên tắc điều trị

Hiện nay không có phương pháp bồi phụ ối, thái độ điều trị phụ thuộc vào:

- Dấu hiệu nhiễm trùng

- Tuổi thai

⮚ Điều trị cụ thể

❖ Tuổi thai < 28 tuần :

- Kháng sinh (nhóm beta lactam, cephalosporin)

- Chấm dứt thai kỳ : Nếu thuận lợi thì theo dõi đẻ đường âm đạo, không thuận lợi : mổ lấy thai, chèn gạc kỹ, hút sạch nước ối, phủ phúc mạc đoạn dưới tử cung.

1.2.5.3 Tiên lượng và biến chứng

Biến chứng :

● Đối với sản phụ: nhiễm trùng ối, nhiễm trùng máu, nhiễm khuẩn hậu sản

● Đối với trẻ sơ sinh: non tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh, suy hô hấp, thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn

1.2.5.4 phòng bệnh

● Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định

● Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm

1.2.5.5 Sơ đồ xử trí

< 28 tuần : kháng sinh, thuốc giảm

co, tư vấn đình chỉ thai

XỬ TRÍ :

Hiện nay không có phương

pháp bồi phụ ối Thái độ điều

trị tuỳ thuộc vào :

Tuổi thai

Dấu hiệu nhiễm trùng

28 – 34 tuần : dùng kháng sinh, giảm co, xem xét dùng corticoid, theo dõi nhịp tim thai, siêu âm thai

35 – 37 tuần : chỉ dùng một đượtkháng sinh dự phòng nhiễm trùng,theo dõi nhịp tim thai, siêu âm thai

Nhiễm trùng ối : Kháng sinh liều cao, phối hợp Chấm dứt thai kỳ : đẻ đường âm đạo hoặc mổ lấy thai tuỳ từng trường hợp

1.3 Khởi phát chuyển dạ

1.3.1 Định nghĩa

Khởi phát chuyển dạ (KPCD) là chủ động gây ra cơn co TC trước khivào chuyển dạ tự nhiên, bất kể là ối đã vỡ hay chưa, nhằm mục đích gây rachuyển dạ sinh 2 KPCD thất bại khi TC không có đáp ứng nào đối với kíchthích hoặc khi TC co bất thường gây nguy hiểm cho thai phụ và/ hoặc CTCkhông mở 3

1.3.2 Cơ chế sinh lý của khởi phát chuyển dạ 4

Các thay đổi ở cổ tử cung (CTC) xảy ra trước khi bắt đầu chuyển dạ baogồm sự mềm dần, ngắn dần đi và sự mở dần của lỗ trong cổ tử cung Quátrình này được gọi là sự chín muồi cổ tử cung (cervical ripening)

Cơ chế sinh lý của sự chín muồi CTC chưa được biết rõ, nhưng có nhiềugiả thuyết giải thích cho việc chín muồi CTC, trong đó quan trọng nhất là sựtác động của prostaglandins E2 (PGE2) và F2α (PGF2α) Các Prostaglandins

có nguồn gốc từ tiền chất arachidonic acid, được tìm thấy ở trong cơ tử cung,đặc biệt là các PGF2α có nhiều trong màng rụng mẹ, còn các màng thai, đặcbiệt là màng ối, sản xuất chủ yếu PGE2 Ngoài ra, Prostaglandin nhóm E và Ftrong tử cung gia tăng khi chuyển dạ, cả ở thai trưởng thành lẫn thai nontháng Tác dụng của các Prostaglandins là tạo ra các phản ứng sinh hóa phứctạp làm biến đổi các sợi collagen ở cổ tử cung cũng như chất nền cổ tử cung.Các sợi collagen trở nên tách rời nhau và không còn gắn bó chặt chẽ với nhaubởi các glycosaminoglycans khiến chúng dễ dàng chuyển động; ngoài ra còn

có sự gia tăng của Cytokin, sự thấm nhập của bạch cầu làm cổ tử cung mở ra,bắt đầu cho cuộc CD Trong in vitro, cả PGF2α lẫn PGE2 đều gây ra cơn co

TC Tuy nhiên, trong in vivo, PGF2α màng rụng tác động chủ yếu là thúc đẩycơn co TC, trong khi PGE2 có vẻ hiệu quả hơn cho sự chín muồi cổ tử cung.Vào cuối thai kì, có sự tăng tổng hợp prostaglandin nhờ vào các cơ chế: (1)Giảm Progesterone nên giảm tác dụng ức chế sản xuất prostaglandin, (2)

estrogen tăng gây kích thích tổng hợp prostaglandin (3) Sự gia tăng nồng độOxytocin cũng kích thích làm tăng prostaglandins Các quan sát cho thấy ởđộng vật, sự chín muồi CTC được khởi đầu chủ yếu bằng sự giảm nồngprogesterone máu, trong khi đó, ở người còn có sự gia tăng các chất đốikháng progesterone nội sinh Sự chín muồi cổ tử cung diễn ra từ trước khi bắtđầu vào CD có thể là vài ngày đến vài tuần.

Hình 1.2 Sơ đồ tác động của PGE2 trong chín muồi CTC 5

1.3.3 Chỉ định, chống chỉ định khởi phát chuyển dạ 2, 3, 6

Khởi phát chuyển dạ: được chỉ định dựa trên sự cân nhắc lựa chọn giữa 2vấn đề nhằm mang lại các lợi ích đối với mẹ và/hoặc đối với thai nhi nhiềuhơn:

• Nên chấm dứt hay tiếp tục kéo dài thai kì?

• Nên KPCD để đẻ đường âm đạo hay chủ động mổ lấy thai?

1.4.3.1 Chỉ định KPCD:

* Chỉ định do mẹ

• Tiền sản giật nặng: sau khi tạm ổn định bằng điều trị nội khoa đối với thai đủ tháng Đối với thai non tháng nhưng đã có biểu hiện trên các cơ quan thì cũng nên xem xét việc chấm dứt thai kỳ Nếu đã có biến chứng sản giật thìnên khởi phát chuyển dạ chấm dứt thai kỳ

• Mẹ bị đái tháo đường: thai nhi có nguy cơ vào những tuần cuối củathai kỳ nếu đường huyết mẹ không ổn định Nếu các thử nghiệm đánh giá sứckhoẻ thai cho thấy thai có thể chịu được cuộc chuyển dạ thì KPCD có thểđược xem xét khi thai 38 – 39 tuần

• Mẹ có bệnh lý nội khoa nặng khác như bệnh thận, bệnh phổi mãn tính,Lupus, bệnh lý rối loạn đông máu, tăng cholesterone máu trong bệnh lý ganthái hóa mỡ do thai kì…(*)

• Ung thư: chấm dứt thai kỳ là nhằm mục đích bắt đầu điều trị sớm chothai phụ (phẫu thuật, xạ trị, hoặc hóa trị)

• Các chỉ định về tâm lý-xã hội: hoang thai, ngoại tình, thai kỳ do loạnluân…

• Thai quá ngày sinh (> 42 tuần) hoặc thai quá ngày dự sinh (> 41 tuần):

có sự suy giảm chức năng bánh nhau và nồng độ oxy trong máu thai nhi dẫnđến nhiều nguy cơ: thai chết lưu, thai suy trường diễn, thai suy trong chuyểndạ

• Thai không đáp ứng với các test đánh giá sức khỏe trước sinh 6

• Thai nhi có dị tật bẩm sinh nghiêm trọng Khi các xét nghiệm chẩnđoán trước sinh phát hiện thai nhi bất thường, cần phải tư vấn đầy đủ cho thaiphụ và KPCD có thể được đặt ra nếu tình trạng dị tật của thai khó thích ứngđược với đời sống

• Thai đủ trưởng thành, nhà sản phụ xa trung tâm chăm sóc sức khỏesinh sản (*)

* Chỉ định do phần phụ

• Vỡ ối tự nhiên: nếu thai đủ trưởng thành, chuyển dạ không bắt đầu sau12-24 giờ thì việc KPCD nên được thực hiện Theo khuyến cáo 2009 củaACOG thì ối vỡ non ở thai >37 tuần là chỉ định chấm dứt thai kì, không chờđợi vào chuyển dạ tự nhiên sau 12 – 24 giờ

• Khi tử cung có sẹo mổ cũ ảnh hưởng đến chất lượng cơ tử cung (sẹo

do mổ dọc cơ tử cung lấy thai, sẹo bóc u xơ tử cung có rách nội mạc tửcung…)

• Bất xứng đầu-chậu tuyệt đối: khung chậu hẹp, khung chậu dị dạng

• Các bất thường ở đường sinh dục như: Ung thư cổ tử cung giai đoạntiến triển, Herpes sinh dục đang giai đoạn hoạt động, mẹ nhiễm HIV

• Các bệnh lý mãn tính trầm trọng (suy tim nặng, tăng áp lực nội sọ, …)hoặc vùng chậu bị tổn thương nặng (do tai nạn, chấn thương…)

* Về phía thai nhi:

• Thai suy cấp

• Đa thai

• Thai to, não úng thủy nặng

• Ngôi bất thường: ngôi ngang, ngôi chếch, ngôi trán, ngôi mông, ngôimặt (**)

• Tiền sử đẻ con to nhiều lần (**)

* Về phía phần phụ:

• Sa dây rốn

• Nhau tiền đạo, mạch máu tiền đạo, nhau bám thấp (**)

• Xuất huyết âm đạo 3 tháng cuối chưa rõ nguyên nhân

• Tử cung quá căng trong đa ối (**)

Bảng 1.1 Đánh giá tình trạng cổ tử cung trước chuyển dạ bằng chỉ số Bishop 7

Độ xóa cổ tử cung(%) 0 – 30 40 – 50 60 – 70 ≥ 80Chiều dài cổ tử cung( cm) > 2 1 – 2 0,5 – 1 < 0,5

Điểm số Bishop có giá trị trong việc tiên lượng khả năng KPCD thànhcông, mức thường dùng là 7 điểm Khi điểm số Bishop từ 7 điểm trở lên, khảnăng đẻ đường âm đạo sau KPCD tương đương như khi để chuyển dạ tựnhiên Nếu Bishop ≤ 5 điểm, tương đương với tình trạng CTC chưa thuận lợihay có nghĩa là CTC chưa mở thuận lợi, khả năng KPCD thất bại rất cao 1nghiên cứu tiền cứu được thực hiện ở Singapore từ thập niên 1980 cho thấy45% trường hợp KPCD thất bại, phải mổ lấy thai là do CTC không thuận lợi,Bishop ≤ 5 điểm Cần lưu ý điểm số Bishop thuận lợi chỉ là điều kiện cầnthiết cho một cuộc đẻ đường âm đạo, các yếu tố quyết định khác (điều kiệnđủ) còn là: sự lọt của ngôi thai, tình trạng sức khỏe của mẹ và của thai Ngoài

ra, một số yếu tố khác cũng có thể được xem xét bên cạnh các yếu tố kể trênnhư: cổ tử cung đã từng được thử thách (có đẻ đường âm đạo trước đó haykhông (Bảng IV-2)), sự tương xứng giữa thai (kích thước, ngôi, kiểu thế) vàtình trạng khung chậu của người mẹ

Bảng 1.2 Tỉ lệ mổ lấy thai sau KPCD thất bại tương ứng với điểm Bishop

Không có cơn gò chuyển dạ.

(***): Theo ACOG 2009 là 6 điểm

2 Fetal Fibronectin (fFN)

Với fFN ≥ 50 ng/ml (được xem là thử nghiệm dương tính) qua phết dịch

âm đạo, khả năng KPCD thành công cao hơn nhóm có fFN < 50 ng/ml kể cảkhi Bishop thấp < 5 điểm 11 Tuy nhiên vấn đề này vẫn còn đang được bànluận Hatfield và cộng sự (2007) thực hiện một phân tích gộp từ 20 nghiêncứu ghi nhận có liên quan giữa chiều dài kênh cổ tử cung qua siêu âm giúptiên lượng khả năng thành công của KPCD Một số nghiên cứu chọn điểm cắttiên lượng khả năng KPCD thành công với chiều dài kênh cổ tử cung là 28

mm Tuy nhiên một số nghiên cứu khác chưa cho thấy sự khác biệt giữa việcdùng bảng điểm Bishop so với siêu âm đo chiều dài kênh cổ tử cung 12, 13

1.4.4 Khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin

1.4.4.1 Các nguyên lý chung

Oxytocin tác động lên các thụ thể của nó trên cơ trơn tử cung, kích thíchcơn co tử cung làm tăng về tần số, cường độ, thời gian cơn co tử cung

Oxytocin là hormone peotide được tổng hợp tại nhân trên thị và cạnh nãothất của hạ đồi, hoạt động nhờ kết hợp với một protein đặc biệt là oxytocin-neurophysin Oxytocin được tiết ra từ các đầu cùng thần kinh ở thuỳ sautuyến yên

Do cơ chế này oxytocin bắt buộc phải đi qua ngả hệ tuần hoàn rồi mới cótác dụng trên cơ của tử cung Cũng do cơ chế này mà tác dụng của oxytocin

có hai đặc điểm chính : nhanh và ngắn

Tính nhạy cảm của cơ tử cung với oxytocin xuất hiện từ tuần lễ thứ 20của thai kỳ, gia tăng chậm từ tuần lễ 20 đến 30 và ổn định dần từ tuần lễ 34cho đến gần ngày sinh Nồng độ oxytocin gia tăng rất nhanh gấp đôi, gấp 3khi bắt đầu chuyển dạ, và đạt tối đa vào giai đoạn sổ thai cho đến khi co hồi

tử cung

Oxytocin được hấp thu tốt bằng đường ngoài ruột, trong đường tiêu hoá,oxytocin bị phân huỷ bởi pepsin của dạ dày Vì thế oxytocin thường được sửdụng bằng đường tiêm bắp ( kể cả cơ tử cung ) và đường truyền tĩnh mạchchậm

Thời gian bán huỷ của trung bình oxytocin là 5 phút Oxytocin có tácdụng rất nhanh, ngay xau khi truyền tĩnh mạch 3-4 phút Nồng độ huyết tươngcủa oxytocin tăng dần khi cho thuốc và đạt ổn định sau 40 phút Hormone nàyđược thải trừ tại gan, thận, tuyến vú

Chỉ định của oxytocin là các trường hợp cần tăng hoạt động của cơ tử cung

- Khởi phát chuyển dạ

- Thúc đẩy chuyển dạ, tăng cơn co tử cung

- Dự phòng và điều trị băng huyết sau sinh do đờ tử cung hay sau sinh hay sau mổ

Oxytocin có thể gây nguy hiểm, đặc biệt là khi thai vẫn trong buồng tửcung

Chống chỉ định tuyệt đối của oxytocin gồm: suy thai cấp, bất tương xứngđầu chậu tuyệt đối

Thận trọng khi chỉ định oxytocin trong các trường hợp sau:

- Khởi phát chuyển dạ hoặc tăng co trên thai phụ có vết mổ cũ có nguy

- Dung liều thấp có thể có hiệu quả

-Phải theo dõi chặt chẽ khi dùng oxytocin

Để khởi phát chuyển dạ, oxytocin được dùng bằng đường truyền tĩnhmạch chậm Oxytocin được pha vào dung dịch đường glucose 5%, truyền tĩnhmạch bằng bơm tiêm điện hay nhỏ giọt tĩnh mạch

Do tính nhạy cảm với oxytocin thay đổi tùy theo thai phụ nên liềuoxytocin cần thiết để có hiệu quả rất thay đổi giữa các thai phụ Cần điềuchỉnh cẩn thận lưu lượng bơm điện hoặc số giọt dịch truyền có oxytocin đếnkhi đạt được 3 cơn gò trong 10 phút, mỗi cơn kéo dài trong 40 giây Khôngđược vượt quá 3 đến 4 cơn co trong 10 phút Duy trì tốc độ truyền này tới khisinh Khi dùng oxytocin, phải luôn luôn lưu ý chăm sóc cẩn thận sản phụ códùng oxytocin

Đảm bảo sản phụ nằm nghiêng trái Theo dõi mạch, huyết áp trong quátrình khởi phát chuyển dạ Cơn gò tử cung và tim thai phải được theo dõi chặtchẽ, bằng monitor sản khoa nếu được Mỗi 30 phút một lần, thực hiện khám

và ghi chép trên sản đồ về:

• Thời gian, tần số cơn co tử cung trong 10 phút

• Nhịp tim thai ngay sau cơn gò tử cung

Giảm hay ngưng truyền oxytocin ngay nếu có rối loạn cơn co có hoặckhông kèm bất thường về tim thai (dưới 100 lần/phút qua ống nghe hoặc nhịpgiảm đe dọa thai trên EFM)

Nếu sau khi đã ngưng oxytocin mà vấn đề vẫn không được giải quyết,phải xem xét tìm nguyên nhân thực thể Sử dụng giảm co nếu không donguyên nhân thực thể Tuyệt đối không được để sản phụ đang dùng oxytocin

ở một mình mà không theo dõi.

1.3.4.2 : Kỹ thuật khởi phát chuyển dạ bằng oxytocin

Có nhiều phác đồ thực hành khác nhau liên quan đến khởi phát chuyển

dạ bằng oxytocin Các phác đồ này khác nhau ở liều khởi đầu, nhịp độ và biên

độ tăng liều, liều tối đa Dựa vào 3 đặc điểm trên, có thể phân các phác đồ nàythành 2 nhóm chính:

- Phác đồ “liều thấp” với đặc điểm là liều khởi đầu thấp, tăng liều chậm

và liều tối đa thấp

- Phác đồ “liều cao” với đặc điểm là liều khởi đầu cao, tăng liều nhanh

và liều tối đa cao

Các cơ sở chứng cứ sau đây đã được ghi nhận

- Phác đồ “liều thấp” không đi kèm với việc tăng can thiệp trên cuộc sinh

- Việc thực hiện điều chỉnh tăng liều oxytocin với nhịp điệu nhiều hơn 1lần điều chỉnh tăng liều mỗi 30 phút sẽ đi kèm với rối loạn cơn co tử cungkiểu cường tính

- Phác đồ “liều cao” đi kèm với tăng tần xuất của chuyển dạ cực nhanhDựa trên những chứng cứ này, tại Việt Nam, phác đồ sử dụng phổ biến

là phác đồ liều thấp

Phát khởi chuyển dạ với oxytocin được thực hiện như sau:

Khởi đầu oxytocin

Tôn trọng tuyệt đối đúng trình tự thực hiện sau

- Lập đường truyền tĩnh mạch với dung dịch Glucose 5%, chai 500 mL,chỉnh giọt đến tốc độ thấp nhất có thể được, thường là VII giọt/ph Luôn luônbắt đầu bằng chai dịch truyền không oxytocin

- Sau khi đã chỉnh giọt thành công, tiến hành hòa 5 đơn vị quốc tế (IU)oxytocin vào chai dịch truyền Tương đương với tốc độ 3mIU/phút

- Nếu dùng bơm tiêm điện, bắt đầu với tốc độ 2 đến 2.5 mIU/phút.sau khi bắt đầu, kiên nhẫn chờ oxytocin có tác dụng Không được vội tăngliều, cả về thời gian lẫn tốc độ

Tăng liều oxytocin

- Nếu cơn co không đạt yêu cầu (3 cơn co trong 10 phút, mỗi cơn 40giây), tăng tốc độ truyền oxytocin dần dần, mỗi lần điều chỉnh tăng cách nhau

30 phút

- Không điều chỉnh tăng liều với nhịp độ nhiều hơn một lần mỗi 30phút

- Biên độ của một lần điều chỉnh là 1.5 đến 2.5 mIU

Khi đạt cơn co mong muốn, duy trì tốc độ truyền ổn định cho đến khisanh Trong phần lớn các trường hợp, tốc độ truyền 12 mIU/phút sẽ giúpmang lại cơn co hiệu quả

Oxytocin rất nguy hiểm khi được dùng liều cao

Nếu cơn co tử cung không đạt yêu cầu ở tốc độ truyền 20 mIU/phút (40giọt/phút), có thể xem xét tăng nồng độ oxytocin trong dịch truyền nhằm mụcđích giảm thể tích dịch truyền cần thiết và dễ điều chỉnh liều oxytocin.Một điểm rất quan trọng cần lưu ý rằng tốc độ 20 mIU/phút là một tốc độ rấtcao Quyết định vượt quá giới hạn 20mIU/phút bằng cách tăng nồng độ phaoxytocin trong dịch truyền cần phải được cân nhắc kỹ

Không phải lúc nào cũng khởi phát thành công được chuyển dạ bằng oxytocin.

- Sau khi đã truyền hết 5000 mIU (tức hết 5 IU trong 500 mL dung dịchpha ) mà vẫn chưa tạo được cơn co cần thiết, cần tạm ngưng phát khởi chuyển

dạ và thực hiện lại vào ngày hôm sau

- Nếu đã đến giới hạn 32mIU/phút mà vẫn không khởi phát được chuyển

dạ, có thể xem như khởi phát chuyển dạ thất bại

Dù rằng vài phác đồ thử sử dụng tốc độ truyền oxytocin cao hơn, tuynhiên không có bằng chứng rằng hành động này có thể làm cho phát khởichuyển dạ thành công

Không có bằng chứng rằng tăng liều oxytocin thêm nữa có thể làm chophát khởi chuyển dạ thành công

1.3.4.3 Cách dùng oxytocin trong tăng co

Tăng co là việc dùng thuốc để điều chỉnh cơn co tử cung tự nhiên, nhằmđạt được cơn có tử cung thích hợp với giai đoạn của chuyển dạ về cường độ,biên độ, tần số để có thể có được diễn tiến thuận lợi của cổ tử cung và ngôithai

Ngoài oxytocin, không được tăng co bằng cách dùng bất cứ loại oxytocics nào khác

Trong các oxytocics, chỉ có oxytocin là có thể dùng cho tăng co, và chỉđược dùng đường truyền tĩnh mạch chậm

Để tăng co, ngoài đường truyền tĩnh mạch chậm, không được tăng cobằng oxytocin bằng bất cứ đường dùng nào khác

Kỹ thuật tăng co bằng oxytocin như sau:

Khi tăng co bằng oxytocin, chỉ được dùng bằng đường truyền tĩnh mạch

Có 2 cách dùng:

Đường nhỏ giọt tĩnh mạch: 5 IU oxytocin pha trong 500 mL dung dịch

Glucose 5%, truyền tĩnh mạch.

Khởi đầu với tốc độ là 4 mIU/phút (VIII giọt/phút)

Lưu ý: phải chỉnh số giọt dịch truyền trước khi pha oxytocin vào chai 1giọt/phút tương ứng với 0.5 mIU/phút

Bơm tiêm tự động: 5 IU oxytocin pha trong 49 mL dung dịch Glucose5%, tốc độ 2.4 ml/giờ Ưu điểm của dùng bơm tiêm điện là giảm thể tích dịchtruyền kèm theo oxytocin đồng thời kiểm soát tốt được tốc độ truyền

Theo dõi nghiêm ngặt cơn co và tim thai

Lý tưởng bằng monitoring Sau mỗi 15-20 phút đánh giá lại cơn co vềcường độ, tần số, thời gian

Chỉ được tăng liều khi và chỉ khi cơn co không đạt được hiệu quả mongmuốn

Biên độ mỗi lần tăng là 4 mIU/phút

Liều tối đa khi dùng cho tăng co là 20 mIU/phút

Việc tăng quá liều tối đa cần phải được cân nhắc kỹ

Khi vượt quá liều tối đa cho phép, cần tăng nồng độ oxytocin trong chai

và chỉnh lại tốc độ truyền từ đầu

Hiệu quả của tăng co thể hiện qua đặc tính của cơn co thu được và quatác động của cơn co trên xóa mở cổ tử cung và diễn tiến ngôi thai

Ghi chép cơn co, ghi lại tiến triển cổ tử cung và ngôi thai trên sản đồ mỗi1-2 giờ tùy tình trạng chuyển dạ Khi tăng co có hiệu quả, nên duy trì ở tốc độtruyền oxytocin ở mức thấp nhất có thể, vừa đủ để quá trình sinh tiến triển

1.3.4.4 Xử trí các rối loạn xuất hiện trong khi truyền oxytocin

Trong quá trình khởi phát chuyển dạ có thể xảy ra các sự kiện nghiêmtrọng như suy thai, rối loạn cơn co cường tính và vỡ tử cung

Trong quá trình tăng co, nếu có cơn co cường tính, trên EFM có biểuhiện đe dọa thai, bắt buộc phải xem xét để tìm cách xác nhận hoặc để loại trừkhả năng đang có bất xứng đầu chậu

Nếu tử cung tăng kích thích (mỗi cơn co kéo dài quá 60 giây), hay nhiềuhơn 4 cơn gò/10 phút phải xác định có hay không có nguyên nhân thựcthể,thường nhất là bất xứng đầu chậu và hội chứng vượt trở ngại.

Nếu có, buộc phải chấm dứt ngay chuyển dạ

Chỉ xác định là do oxytocin sau khi đã loại bỏ khả năng tồn tại nguyênnhân thực thể

Khi có rối loạn cơn co, không nên xử trí nửa vời là giảm liều oxytocin.Phải cắt hẳn oxytocin và chờ đáp ứng

Nếu đúng là do oxytocin, tình trạng cơn co cường tính sẽ mất sau vàiphút

Giảm co chỉ cần nếu cơn co cường tính không mất sau ngưng oxytocin và đãloại nguyên nhân thực thể

Nếu cần thiết: Salbutamol 10 mg pha trong 1000 mL dịch tinh thể đẳngtrương (NaCl 0.9% hay Lactated Ringer’s) truyền tĩnh mạch X giọt/1 phút.Nếu hồi phục nhanh có thể tăng co trở lại

Nếu tăng co lại, phải bắt đầu lại từ đầu

Tiếp tục thực hiện monitoring nghiêm ngặt Oxytocin dễ gây vỡ tử cung

ở người đa thai và phụ nữ có sẹo mổ cũ lấy thai

Tuyệt đối không được sử dụng oxytocin nồng độ cao (10 UI trong 500

mL, tức 20 mIU/mL) ở người đa thai và phụ nữ có sẹo mổ cũ lấy thai

Sử dụng oxytocics trong dự phòng và điều trị băng huyết sau sanh, khi

có băng huyết sau sinh oxytocin và các oxytocics khác có thể được dùng bằngnhiều đường khác nhau

1.4 Một số nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về OVN

1.4.1 Nghiên cứu trên thế giới

Brian Mercer và CS (1986) 6 , đã tiến hành thử nghiệm lâm sàng trên 123

sản phụ gây chuyển dạ bằng truyền Oxytocin tĩnh mạch Nhóm 1 gồm có 61

sản phụ có CTC chưa chín muồi thì sử dụng Oxytocin liều thấp 60 phút tăngliều 1 lần Nhóm 2 có chỉ số CTC khá hơn (Bishop ≈ 6 điểm) thì sử dụngOxytocin theo phương pháp cổ điển 20 phút tăng liều một lần Nhóm truyềnliều thấp có thời gian chuyển dạ lâu hơn nhóm truyền cổ điển nhưng không có

ý nghĩa vì nhóm này là nhóm có chỉ số CTC thấp hơn Tỷ lệ phải mổ lấy thaihoặc can thiệp vì thai suy ở nhóm truyền theo phương pháp cổ điển cao hơn ởnhóm truyền liều thấp Kết quả cho thấy truyền oxytocin liều thấp tăng chậmđối với gây chuyển dạ khi ối đã vỡ tạo nên pha tích cực rồi tiếp tục thúc đẩychuyển dạ và cho kết quả đẻ đường âm đạo cả khi CTC chín muồi hay chưa

Nó ít gây ra cơn co cường tính hay biến động nhịp tim thai để phải điều chỉnhgiọt như nhóm truyền Oxytocin cổ điển

Butt và CS (1999) 10 ở Mỹ đã so sánh Misoprostol uống với Oxytocintĩnh mạch trong việc gây chuyển dạ ở sản phụ OVN Với 108 sản phụ ngẫunhiên được uống 50 µg Misoprostol 4 giờ/lần hoặc Oxytocin truyền tĩnhmạch Kết quả thời gian trung bình của cuộc đẻ đối với nhóm nhậnMisoprostol là 720 ± 382 phút so với 501 ± 389 phút ở nhóm Oxytocin.Khoảng thời gian ở giai đoạn 2,3 của chuyển dạ như nhau ở 2 nhóm Không

có sự khác biệt về tỷ lệ MLT, nhiễm khuẩn của mẹ và tình trạng của con

1.4.2 Nghiên cứu ở Việt Nam

Trần Bá Tín (1996) 12 đã nghiên cứu 113 trường hợp được thúc đẩychuyển dạ bằng oxytocin Qua phân tích kết quả 2 nhóm thành công (ĐĐÂĐ)

và nhóm thất bại (phải MLT sau khi truyền Oxytocin thất bại) về tuối sảnphụ, con so, con dạ, trọng lượng thai, các chỉ định truyền Oxytocin, chỉ sốBishop trước khi truyền, thời gian truyền… thấy rằng: với những trường hợpchỉ số Bishop < 6 điểm tỷ lệ thành công là 17,6% và chỉ số Bishop ≥ 6 điểm

tỷ lệ thành công là 96,7%

Dương Thị Thu Hiền (2003) 15 nghiên cứu 120 sản phụ OVN có tuổi thai

từ 37 đến 42 tuần được gây chuyển dạ bằng Oxytocin và Misoprostol tạiBVPSTƯ So sánh hiệu quả gây chuyển dạ của Misoprostol đặt âm đạo vàtruyền Oxytocin tĩnh mạch trong OVN Khi CTC không thuận lợi: tỷ lệ gâychuyển dạ thành công của nhóm Misoprostol là 93,3%, thất bại là 6,7%.Nhóm truyền Oxytocin tĩnh mạch thành công là 81,7%, thất bại là 18,2%.Trong những trường hợp OVN, CTC không thuận lợi nếu OVN > 12 giờ códấu hiệu nhiễm khuẩn thì không nên khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostol.Nếu OVN < 12 giờ không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, chỉ số Bishop ≤ 3 điểm,không có chống chỉ định ĐĐÂĐ thì khởi phát chuyển dạ bằng Misoprostolliều 50 µg đặt âm đạo cứ 4 giờ/lần, tối đa là 5 liều Gây chuyển dạ bằngOxytocin truyền tĩnh mạch nếu không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, không cóchống chỉ định ĐĐÂĐ, chỉ số Bishop > 3 điểm hoặc khởi phát chuyển dạbằng ngậm Misoprostol hoặc kết hợp khởi phát bằng ngậm Misoprostol sau

đó truyền Oxytocin tĩnh mạch

Phạm Văn Khương (2009) nghiên cứu về cách xử trí OVN ở tất cả các

tuổi thai tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2008 cho thấy trong tổng số

485 trường hợp OVN ( chiếm 2,5% tổng số đẻ năm 2008) trong đó có 3,9%điều trị giữ thai; 9,3% theo dõi chuyển dạ tự nhiên; 39% gây chuyển dạ và47,8% phải MLT Kết quả tỷ lệ sơ sinh có apgar ≥ 7 điểm chiếm chủ yếu(94,8%); còn lại 25 trẻ sơ sinh có apgar < 7 điểm (5,2%), trong số 25 sơ sinhnày tỷ lệ ĐĐÂĐ cao hơn tỷ lệ MLT trong cả hai nhóm con so và con dạ

- Lê Thị Bích Hường(2018), Nghiên cứu báo cáo loạt ca tiến cứu được thu

thập số liệu từ tháng 10/2016 đến tháng 4/2017 với 91 ca ối vỡ non trên thai

đủ tháng tại bệnh viện quận 2, Tỷ lệ sinh ngã âm đạo với thai kỳ đủ tháng

có ối vỡ non là 79,1%, với tỷ lệ nhiễm trùng ối là 2,2% và tỷ lệ nhiễm trùng

sơ sinh là 5,5% Có 2 yếu tố ảnh hưởng đến khả năng sinh ngã âm đạo là thời gian tiềm tàng và thời gian từ chuyển dạđến lúc sinh Cụ thể, thời gian tiềm tàng trên 12 giờ làm tăng nguy cơ mổ lấy thai lên 56 lần so với nhóm có thời gian tiềm tàng dưới 6 giờ Thời gian từ lúc chuyển dạ đến lúc sinh nằm trong

khoảng 6 đến 12 giờ và trên 12 giờ lần lượt làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai lên 9,56lần và 145,9 lần khi so với nhóm dưới 6 giờ.

- Vũ Đăng Khoa ( 2019), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết

quả thai kỳ ở 186 sản phụ có ối vỡ non ở thai 28 – 34 tuần tại Bệnh viện phụ sản thành phố Cần Thơ từ 4/2018 – 6/2019 cho kết quả: Lý do vào viện là ra nước âm đạo bất thường (54,3%) Tuổi thai là 32,33± 1,96 tuần (28- 34 tuần)

Ối vỡ non: rỉ ối mà trắng chiếm 81,72%; nước ối loãng chiếm 95,7%; lượng trung bình 73,66% và lượng nhiều là 25,81% Thời gian ối vỡ đến nhập viện

là 79± 64,77 phút Nhóm dưới 60 phút chiếm 38,17%; 34,41% trường hợp từ 60- 120 phút Thiếu máu (Hb dưới 11g/dl) chiếm 27,96%; lương bạch cầu là 11,69 ± 3,44 (2- 25,6 x109/L) với 13,98% bạch cầu trên 15000/mm3 Kết cục thai kỳ: 61,83% sử dụng đủ liều corticosteroid trước sinh Chỉ định mổ lấy thai là 56,99%; sinh ngã âm đạo chiếm 24,19% 18,82% sinh thường kèm cắt may tầng sinh môn; Lý do mổ lấy thai là suy thai trong chuyển dạ chiếm 48,11%; vết mổ lấy thai cũ có ối vỡ là 13,21%; tiền sản giật nặng chiếm 10,38%; chuyển dạ ngưng tiến triển là 6,6% Cân nặng của trẻ là 1976,94± 413,64 (900 gr đến 2900 gram, từ 2000- 2500 gram chiếm 51,08% và có 39,25% dưới 2000 gram; chỉ số Apgar tốt chiếm 71,51% và có 28,49% trườnghợp Apgar bất thường, đây là tỷ lệ trẻ phải hồi sức sơ sinh được xử trí thở NCPAP

- Phạm Thu Trang ( 2018) nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng và thái độ xử trí

ối vỡ non, ối vỡ sớm của 53 sản phụ tại khoa phụ sản bệnh viện Thanh Nhàn

6 tháng đầu năm 2018 cho kết quả: Tuổi sinh đẻ từ 18-35 chiếm tỉ lệ 83.01%, chủ yếu >37 tuần chiếm 84.91% Tỉ lệ ối vỡ non, ối vỡ sớm trên tổng số case

đẻ chiếm 17.38% Trong đó: Khởi phát chuyển dạ 43.4%; Sản phụ được theo dõi chuyển dạ tự nhiên có chỉ số Bishop 4-6 Trong đó đa số có CS Bishop >6chiếm 76.5% Kết quả: 50.99% trường hợp đẻ được đường âm đạo, 49.06% trường hợp phải can thiệp mổ đẻ, trong đó mổ đẻ do cá yếu tố không thể thay đổi được chiếm 50%, mổ đẻ do suy thai và cổ tử cung không tiến triển đều chiếm 19.2%, do đầu không lọt chiếm 11.6%

- Dương Thu Hiền (2003), "So sánh tác dụng của misoprostol và oxytocin cho

việc gây chuyển dạ ở nhưng thai phụ ối vỡ non", Luận văn Bác sĩ Nội Trú