Bệnh án sản phụ khoa u nang buồng trứng

BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U nang buồng trứng) I HÀNH CHÁNH Họ và tên VÕ THỊ TÚ ANH Tuổi 67 Nghề nghiệp Nội trợ (trước đó làm vườn) Địa chỉ Đường Trần Vĩnh Kiết, phường An Bình, quận Ninh Kiều, Cần Thơ Ngày gi.

BỆNH ÁN PHỤ KHOA (U nang buồng trứng)

- Họ và tên: VÕ THỊ TÚ ANH Tuổi: 67

- Nghề nghiệp: Nội trợ (trước đó làm vườn)

- Địa chỉ: Đường Trần Vĩnh Kiết, phường An Bình, quận Ninh Kiều, Cần Thơ

- Ngày giờ vào viện: 16 giờ 25 phút, ngày 13/10/2022

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau bụng vùng hạ vị lệch (T)

III. TIỀN SỬ

1. Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, tim mạch, ung thư vú, ung

thư cổ tử cung, ung thư buồng trứng

a. Nội khoa:

- Đái tháo đường type 2: mới phát hiện ngày 10/10/2022 tại bệnh viện

Đa khoa Thành phố Cần Thơ, điều trị tại bệnh viện bằng Insulin Mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)

- Tăng huyết áp: mới phát hiện ngày 10/10/2022 tại bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ, điều trị tại bệnh viện bằng Amlodipine 5 mg x 2 viên uống sáng, chiều Huyết áp cao nhất 170 mmHg, huyết áp dễ chịu

130 mmHg

- Không dị ứng thuốc và thức ăn

- Chưa phát hiện các bệnh di truyền, bệnh về máu, cường giáp

b. Ngoại khoa:

Chưa phẫu thuật ngoại khoa và phẫu thuật vùng chậu trước đây

- Lấy chồng năm 19 tuổi

- PARA: 5005, cả 5 người con đều sanh thường

- Không nhớ năm bắt đầu có kinh

- Mãn kinh năm 56 tuổi

- Chưa từng thực hiện các xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung

- Không có khám sức khoẻ định kỳ, chưa phát hiện các bệnh lý phụ khoa nào trước đó (u nang buồng trứng, u xơ tử cung,…)

IV. BỆNH SỬ

Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân đang ngồi nghỉ thì đột ngột thấy đau

dữ dội vùng hạ vị lệch (T) Đau liên tục, không lan, không tư thế giảm đau (trong cơn đau bệnh nhân chỉ nằm, xoay trở vận động đau tăng nhiều hơn) Bệnh nhân không sụt cân, không mệt mỏi hay ăn uống kém trước đó, không buồn nôn, nôn, trước đó bệnh nhân vẫn tiêu tiểu bình thường Bệnh nhân

không xử trí gì thêm và được người nhà chuyển ngay đến bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Tại đây bệnh nhân được phát hiện u nang buồng trứng (T), đái tháo đường type 2, tăng huyết áp: được điều trị thuốc giảm đau, kiểm soát đường huyết bằng insulin mixtard, thuốc hạ áp amlodipine 5

mg Điều trị tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ 3 ngày, bệnh nhân có giảm đau,

ổn định đường huyết và huyết áp rồi được chuyển viện đến BV Phụ sản Thành phố Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 90 lần/phút Huyết áp: 140/80mmHg

Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 19 lần/phút

- Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị lệch (T)

- Phần trụ (T) chạm u KT # 6x9 cm, phần phụ (P) không chạm u; thân

tử cung không to; cổ tử cung đóng, trơn láng; âm đạo không huyết

Diễn tiến bệnh phòng: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu ổn (Huyết áp:

130/80 mmHg), đau ít vùng hạ vị lệch (T)

Tình trạng hiện tại (N2 sau nhập viện): đau ít vùng hạ vị lệch (T), sinh

hiệu ổn, tiêu tiểu được, nước tiểu vàng trong

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng

- Thể trạng trung bình: BMI= 22.06 (CN: 53kg, CC: 1,55m)

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 88 lần/phút Huyết áp : 130/80 mmHg Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút

- Lông, tóc không dễ gãy, rụng

- Không phù

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

a Khám tim mạch

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường, mỏm tim nằm ở khoang gian sườn V, đường trung đòn (T)

- Rung miu (-), Harzer (-)

- T1,T2 đều rõ, tần số 88 lần/phút

- Mạch mu chân đều rõ 2 bên, tần số 88 lần/phút

b Khám phổi

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, thở không co kéo

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

c Khám bụng

- Bụng thon đều, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Bụng mềm, ấn hơi đau ở vùng hạ vị lệch (T), vùng hạ vị lệch (T) sờ thấy cấu trúc dạng khối hình tròn, mật độ căng, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn hơi đau, kích thước khoảng 5x8 cm Gan lách sờ không chạm

d Khám thận – tiết niệu:

- Hố thắt lưng 2 bên cân đối, không sưng nóng

- Không có điểm đau niệu quản

3. Khám phụ khoa (ghi nhận từ bác sĩ bệnh phòng)

a. Bộ phận sinh dục ngoài:

- Vùng trên vệ, môi lớn, môi bé, tầng sinh môn, quanh hậu môn chưa ghi nhận bất thường

- Tuyến Bartholin: không sưng, không rỉ dịch bất thường

- Âm đạo không ra huyết, niêm mạc hồng, trơn láng

- Cổ tử cung hở ngoài, không chảy máu

- Thân tử cung không to; cổ tử cung hở ngoài

- Phần phụ (P) không sờ chạm

- Phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di động kém, đau

d. Thăm trực tràng: rỗng, túi cùng Douglas không đau, không máu

dính găng

Bệnh nhân nữ 67 tuổi, PARA: 5005, vào viện vì đau bụng vùng hạ vị lệch (T) Qua hỏi tiền sử, bệnh sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:

- Đau bụng đột ngột, dữ dội, liên tục vùng hạ vị lệch (T), đau không lan, không tư thế giảm đau, đau tăng nhiều hơn khi xoay trở, vận động

- Bụng mềm, không sẹo mổ cũ, ấn hơi đau ở hạ vị lệch (T), sờ thấy khối

u hình tròn, mật độ căng, di động kém, bề mặt nhẵn, ấn hơi đau, kích thước khoảng 5x8 cm

- Thăm âm đạo: phần phụ (T): chạm khối u # 6x9 cm, mật độ căng, di động kém, đau Phần phụ (P) không sờ chạm; thân tử cung không to;

cổ tử cung hở ngoài; âm đạo không huyết

- Tổng trạng sinh hiệu ổn, tiêu tiểu bình thường, khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

- Tiền sử:

• Đái tháo đường type 2 đang điều trị liên tục bằng Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)

• Tăng huyết áp đang điều trị bằng Amlodipine 5 mg 1viên x 2 uống sáng – chiều

• Đã mãn kinh 11 năm

• Chưa xét nghiệm tầm soát ung thư cổ tử cung

1. Chẩn đoán sơ bộ: U nang buồng trứng (T) thực thể, theo dõi biến chứng

xoắn u cấp tính / mãn kinh / Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 + Đái tháo đường type 2 điều trị bằng Insulin

2. Chẩn đoán phân biệt:

- U xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống L7 (T)

3. Biện luận:

- Nghĩ nhiều đến u nang buồng trứng (T) thực thể vì khi khám bụng thấy có khối u tròn, mật độ căng, bề mặt nhẵn, kích thước khoảng 5x8 cm; thăm âm đạo: phần phụ (T) chạm khối u # 6x9 cm, mật độ chắc,

di động kém, đau; bệnh nhân đã mãn kinh nên không nghĩ u nang cơ năng Theo dõi biến chứng xoắn u cấp tính vì bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội, liên tục, không tư thế giảm đau, ấn vào khối u đau, di động kém

- Không loại trừ u xơ tử cung dưới thanh mạc có cuống (T) vì cũng có thể khám thấy khối u với tính chất tương tự: khối u tròn, bề mặt nhẵn, kích thước khoảng 5x8 cm, di động kém

VIII. CẬN LÂM SÀNG

1. Đề nghị cận lâm sàng:

- Siêu âm tử cung - phần phụ qua ngả âm đạo

- Siêu âm bụng tổng quát

- AFP, CA 125, beta-hCG, HE4

- Hoá sinh máu: Glucose, Ure, Creatinin, AST, ALT, calci ion hoá

- Đường huyết mao mạch

- Tổng phân tích nước tiểu

- Điện giải đồ

- Công thức máu

- Đông cầm máu: PT, aPTT, Fibrinogen

2. Kết quả cận lâm sàng đã có:

- Siêu âm tử cung – phần phụ qua ngả âm đạo (ngày 13/10/2022):

• Tử cung: ngã sau, DAP: 27 mm, nội mạc: 3 mm, cấu trúc cơ đều

• Buồng trứng (P): không u

• Buồng trứng (T): có 1 cấu trúc echo hỗn hợp kt 61x90 mm, bao gồm dịch và echo dày sáng, có bóng lưng

• Túi cùng sau: không dịch

 Kết luận: U buồng trứng dạng Teratoma

Kết quả Khoảng tham chiếu AFP 4.49 ng/ml < 7.0 ng/ml

CA 125 12.8 U/mL < 35 U/mL

Beta – hCG 29.0 mIU/mL < 1.0 mIU/mL

HE4 50.5 pmol/L < 76.2 pmol/L

Hoá sinh máu Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

Glucose 9.11 4.11 – 6.05 mmol/L

Ure 5.86 3.5 – 7.2 mmol/L

Creatinin 68 < 84 mol/L

ALT 44.9 0 – 33 U/L

Calci ion hoá 1.12 1.17 – 1.29 mmol/L

Điện giải đồ

Na+ 136 136 – 145 mmol/L

K+ 3.79 3.5 – 5.1 mmol/L

Cl- 101 98 – 107 mmol/L

- Đường huyết mao mạch: 224 mg/dl  tăng đường huyết

- Tổng phân tích nước tiểu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường (không có bạch cầu niệu, hồng cầu niệu, protein niệu)

- Công thức máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường

RBC 4.82 x1012/L

Hb 14.2 g/dl Hct 42,2%

MCV 87.6 fL MCH 29.5 pg WBC 6.3 x109/L

%Neutrophil 63.8%

%Lympho 29.0% PLT 270 x109/L

- Đông cầm máu (13/10/2022): chưa ghi nhận bất thường

PT (giây) 11.2 9.4 – 12.5 aPTT (giây) 31.7 25.1 –

36.5 Fibrinogen (g/L) 3.30 2 – 4

IX. CHẨN ĐOÁN SAU CÙNG

U nang buồng trứng (T) thực thể nghĩ dạng Teratoma chưa ghi nhận biến chứng / mãn kinh / Tăng huyết áp độ 2 theo JNC 6 + Đái tháo đường type

2 điều trị bằng Insulin

1. Hướng điều trị

- Nội khoa: giảm đau, ổn định đường huyết và huyết áp trước phẫu thuật

- Ngoại khoa: phẫu thuật nọi soi cắt 2 phần phụ (chọn cắt cả 2 phần phụ

vì bệnh nhân đã mãn kinh, buồng trứng không còn chức năng và để ngăn ngừa bệnh lý phát sinh ở phần phụ còn lại; hiện tại không cắt tử cung vì các lý do: chưa có kết quả nạo sinh thiết tử cung, cắt tử cung bán phần/toàn phần là một cuộc trung phẫu/đại phẫu mà bệnh nhân cũng đã lớn tuổi, cơ địa có bệnh nền tăng huyết áp và đái tháo đường nên nguy

cơ, tai biến nhiều hơn: mất máu nhiều, nhiễm trùng, chậm lành vết mổ,

…)

2. Điều trị cụ thể:

- Buscopan 20 mg/1 ml

1A x 2 (TB)

- Amlodipine 5 mg

1 viên (uống) (sáng)

- Insulin mixtard (TDD) 10 UI (sáng) + 6 UI (chiều)

- Phẫu thuật mổ mở cắt 2 phần phụ và gửi mẫu bệnh phẩm làm giải phẫu bệnh

- Gần: trung bình Bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nền tăng huyết áp và đái tháo đường nên khả năng hồi phục không còn tốt và chậm lành vết mổ cao hơn

- Xa: khá Do khả năng u lành tính cao, phẫu thuật cắt 2 buồng trứng 2 bên điều trị phẫu tiệt căn

XII. DỰ PHÒNG

- Dự phòng nhiễm trùng vết mổ: cho kháng sinh trước khi phẫu thuật, sau

mổ theo dõi chăm sóc vết mổ: theo dõi sinh hiệu (chú ý nhiệt độ có sốt không), chân chỉ có sưng đỏ rỉ máu rỉ dịch hôi không, vết mổ có nề có

đỏ không,…

- Dự phòng liệt ruột: theo dõi vấn đề bí trung tiện của bệnh nhân: cho vận động sớm (ngồi  đứng  đi lại trong phòng), dinh dưỡng thức ăn dễ tiêu hoá, nếu sau 3 ngày bệnh nhân vẫn không trung tiện được có thể dùng Neostigmine

- Dự phòng các biến chứng bệnh nền của bệnh nhân: cần phải tuân thủ điều trị liên tục, khám sức khoẻ định kỳ tầm soát các biến chứng bệnh võng mạc, bệnh mạch máu, bệnh thần kinh do đái tháo đường,…