Bệnh án nội tiết tăng áp lực thẩm thấu

1 BỆNH ÁN NỘI KHOA I HÀNH CHÁNH 1 Họ và tên bệnh nhân BÙI ĐỨC TÁNH Giới Nam 2 Tuổi 60 3 Dân tộc Kinh 4 Nghề nghiệp Chạy xe ôm 5 Địa chỉ Cái Khế, Ninh Kiều, Cần Thơ 6 Ngày, giờ vào viện 12h24p ngày 10.

1

BỆNH ÁN NỘI KHOA

I HÀNH CHÁNH

1 Họ và tên bệnh nhân: BÙI ĐỨC TÁNH Giới: Nam

2 Tuổi: 60

3 Dân tộc: Kinh

4 Nghề nghiệp: Chạy xe ôm

5 Địa chỉ: Cái Khế, Ninh Kiều, Cần Thơ

6 Ngày, giờ vào viện: 12h24p ngày 10/11/2022

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Chóng mặt + nôn ói nhiều

2 Bệnh sử:

Cách 4 ngày nhập viện, do bút tiêm insulin bị hỏng nhưng bệnh nhân không phát hiện do thị lực không tốt, tiêm thuốc không hiệu quả do bút tiêm không có thuốc Trong khoảng thời gian này, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, cả ngày bệnh nhân luôn cảm thấy buồn ngủ nên ngủ rất nhiều kèm ăn uống kém, kèm vài cơn chóng mặt kiểu choáng váng Bệnh nhân cảm thấy khát nước liên tục, uống ngày 8-9 lít nước, tiểu nhiều, ngày đi tiểu >15 lần, mỗi lần đi khoảng 250-300ml, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt, không sốt, không tiêu chảy Bệnh nhân không xử trí

gì Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, chóng mặt nhiều hơn, không có cảm giác đói, kèm nôn ói nhiều lần, nôn cả thức ăn lẫn nôn khan, tay chân yếu hơn, cảm thấy tê kiểu châm chích hai cẳng chân lan xuống bàn chân, khát nhiều, tiểu nhiều, nên bệnh nhân lấy thuốc ra tiêm liều buổi sáng thì phát hiện bút tiêm thuốc bị hỏng, nên đã đổi bút mới và tiêm 1 liều insulin S: 25 UI, triệu chứng không cải thiện Người nhà lo lắng nên đưa vào nhập viện tại bệnh viện ĐKTP Cần Thơ

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

DHST: HA: 140/80mmHg M:95l/p

T: 37 độ NT: 20l/p

Da niêm hồng

Chóng mặt, mệt mỏi

Không dấu mất nước

Tim đều

Phổi trong

Bụng mềm

=> ĐMMM tại giường: 594 mg/dl

=> Xử trí: Natri clorid 0,9% 500ml 01 chai (TTM) LXg/p

Vintanyl (N-Acetyl-DL-Leucin) 0,5g 01A (TMC) Actrapid (Human insulin) 08 UI (TMC)

2

Diễn tiến bệnh phòng: (10/11-11/11)

10/11(17h): mệt mỏi, chóng mặt, ăn uống kém, còn nôn ít sau ăn, vọp bẻ,

co cứng cơ từ bụng đến hết 2 chân

Calci gluconate 95,5mg/ml 01 ống pha NaCl 0,9% 100ml (TTM) Cg/p Pantoprazol 40mg 01 lọ (TMC)

19h15: Than nôn ói sau ăn

Metoclopramide 01ống (TMC)

 11/11: Than mệt mỏi, chóng mặt, nôn ói sau ăn

NaCl 0,9% 500ml 04 chai (TTM) XLg/p

Novomix Flexpen S : 15 IU ; C : 25 IU (tiêm dưới da trước ăn 15p) Metoclopramide 10mg 01 ống x 2(TMC) 8h, 16h

Amlodipine 5mg 01v (u) 8h

Esomeprazole 20mg 01v (u) 8h

Tình trạng hiện tại: hết mệt mỏi, giảm chóng mặt nhiều, ăn uống khá, không còn bị chuột rút, tiểu bình thường, không gắt buốt

3 Tiền sử:

a Bản thân:

- Nội khoa:

 Bệnh đái tháo đường type 2 phát hiện từ năm 35 tuổi Hoàn cảnh khởi phát: sau khi uống rượu 1 ngày thì bệnh nhân vẫn cảm thấy say rượu, mệt mỏi, chóng mặt nhiều kèm yếu tay chân, lơ mơ nên được đưa vào nhập viện tại BVĐKTPCT, chưa ghi nhận triệu chứng của tăng đường huyết trước đó Tại đây được chẩn đoán đái tháo đường type 2, đường huyết lúc chẩn đoán 450mg/dl, nằm viện điều trị 1 tháng, đường huyết ổn định và được cho xuất viện, uống thuốc theo toa Lúc khởi phát bệnh năm 35 tuổi BN 73kg, CC:162 cm (BMI: 27.8 kg/m2=> thể trạng tiền béo phì), sau đó sụt 20kg trong 6 tháng do ăn uống kiêng cử, không tuân thủ điều trị Sau xuất viện, bệnh nhân bắt đầu thấy khát nhiều, uống nhiều nước và tiểu rất nhiều lần trong ngày Bệnh nhân có tái khám định kỳ, điều trị liên tục bằng thuốc uống (chưa rõ loại thuốc do bệnh nhân không mang toa thuốc theo, bệnh nhân thay đổi nhiều loại thuốc theo sự thay đổi đường huyết) khoảng 8-9 năm thì được chuyển sang Insulin tiêm (liều dao động sau mỗi lần khám) Hiện tại liều insulin sử dụng S: 25UI, C: 25UI

 Mắt bị mờ #5 năm, được chẩn đoán viêm giác mạc và glaucoma Không điều trị gì

 Được chẩn đoán suy thận mạn #4 năm tại BVĐKTPCT Bệnh nhân chỉ theo dõi, không điều trị

 Tê, giảm cảm giác 2 chân từ bàn chân lan lên 1/2 cẳng chân #10 năm Khoảng vài tháng nay thường bị chuột rút cẳng chân

 Có triệu chứng hạ đường huyết thường xuyên (2-3 lần/tháng, khi bệnh nhân tiêm quá liều thuốc hoặc ăn uống bỏ bữa) vào những buổi tối, không nhập viện điều trị, khi có triệu chứng chóng mặt, vã mồ hôi lạnh, đi đứng mất sức thì ăn đồ ngọt, trái cây thì triệu chứng cải thiện

3

 Tăng huyết áp #5 năm, được chẩn đoán tại BVĐKTPCT, HA max 200mmHg, HA dễ chịu 130-140mmHg, tái khám định kỳ và điều trị liên tục bằng thuốc bảo hiểm, thay đổi loại thuốc uống nhiều lần

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan

b Gia đình

- Ba mẹ không mắc đái tháo đường, tăng huyết áp

- 11 anh chị em ruột đều mắc đái tháo thường

- Con trai thứ 2, 36 tuổi, được chẩn đoán đái tháo đường #5 năm

c Thói quen

- Không hút thuốc lá, ít sử dụng rượu bia

- Thường xuyên vận động

- Ăn 3 bữa/ngày , mỗi bữa 1 chén cơm với cá, thịt, rau củ, trái cây, không có bữa phụ

- Uống nước #2-3 lít/ngày

4 Khám lâm sàng: 8h, 12/11/2022- ngày thứ 3 sau nhập viện

4.1 Tổng trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST: HA: 140/70 mmHg Nhịp thở: 18l/p

Mạch: 84 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C

- Da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay, lòng bàn chân hồng nhạt

- Củng mạc mắt hơi vàng

- Lông, tóc móng không dễ gãy rụng

- Chi ấm

- Có vết bầm nhỏ nơi tiêm chích

- Móng tay, móng chân khô, mất bóng

- CN: 60kg, CC 165cm, BMI: 22.03 kg/m2 -> thể trạng trung bình

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Không phù, không dấu mất nước không xuất huyết dưới da

4.2 Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Rung thanh đều 2 bên

- Gõ trong

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.3 Khám tuần hoàn:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim nằm khoảng liên sườn V đường trung đòn (T), không rung miu

- T1, T2 rõ, tần số 84 lần/phút, không âm thổi

- Mạch quay, mạch mu chân đều rõ 2 bên

4.4 Khám tiêu hóa:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ

Có nhiều vết bầm da quanh rốn do tiêm Insulin lâu ngày

- Gõ trong, không mất vùng đục trước gan

- Bụng mềm, gan lách sờ không chạm, không điểm đau khu trú

4

4.5 Khám thận - tiết niệu:

- Vùng hố chậu lưng cân đối, không sưng nề, không sẹo mổ cũ

- Không âm thổi động mạch thận

- Chạm thận (-), rung thận (-)

4.6 Khám thần kinh - Cơ xương khớp:

- Định hướng đúng không gian, thời gian và bản thân

- Không gù vẹo cột sống

- Sức cơ 5/5 đều 2 bên

- Trương lực cơ đều 2 bên

- Không teo cơ, không yếu liệt, phối hợp vận động tốt

- Phản xạ gân xương đều 2 bên

- Tê bì 2 bàn chân, giảm cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường

- Không run cơ

4.7 Khám các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 60 tuổi vào viện vì chóng mặt + nôn ói nhiều Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

 Hội chứng tăng glucose máu: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát liên tục, chuột rút

 Triệu chứng thần kinh thực vật: buồn nôn, nôn

 Triệu chứng thần kinh ngoại biên: chuột rút, tê bì 2 bàn chân, giảm cảm giác nông 2 bàn chân

 Hội chứng thiếu máu mạn mức độ nhẹ/suy thận man: Da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay bàn chân hồng nhạt, móng mất bóng

- Tiền sử:

+ Đái tháo đường type 2 #25 năm, hiện tại đang điều trị liều insulin tiêm (S:25IU, C:25IU)

+ Suy thận mạn #4 năm

+ Tăng huyết áp 5 năm

+ Mờ mắt # 5 năm

+ Triệu chứng hạ đường huyết thường xuyên (2-3 lần/tháng)

+ Anh chị em đều mắc ĐTĐ, con trai mắc ĐTĐ #3-4 năm

6 Chẩn đoán sơ bộ: Tăng áp lực thẩm thấu do tăng glucose máu /ĐTĐ type 2

không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết

áp độ 3 theo VSH/VNHA 2016 + TD hạ canxi máu

7 Chẩn đoán phân biệt:

Nhiễm ceton acid do tăng đường huyết /ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ 3 theo VSH/VNHA

2016 + TD hạ canxi máu

Suy thượng thận cấp thứ phát do tăng đường huyết/ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thận, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ 3 theo VSH/VNHA 2016 + TD hạ canxi máu

5

8 Biện luận:

 Nghĩ bệnh nhân có tăng áp lực thẩm thấu vì đây là một bệnh cảnh thường gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, chưa điều trị ổn định, trên bệnh nhân này điều trị không đủ liều Insulin do bút tiêm hỏng và bệnh nhân không nhận ra, Glucose huyết lúc vào viện: 594 mg/dl, có biểu hiện lâm sàng của hội chứng tăng glucose máu, tình trạng mất nước: mệt mỏi, tiểu nhiều, khát liên tục, chán ăn, chuột rút, nôn ói nhiều Tình trạng này của bệnh nhân tiến triển từ từ trong khoảng 4 ngày

 Nghĩ bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2 vì lúc được chẩn đoán ĐTĐ thể trạng

bệnh nhân là tiền béo phì, trước khi được chẩn đoán thì bệnh nhân không có các triệu chứng cuả ĐTĐ Bệnh nhân chỉ được chẩn đoán bệnh sau lần nhập viện vì

lơ mơ do uống nhiều rượu Trong khoảng 9 năm đầu được chẩn đoán bệnh thì bệnh nhân điểu trị hiệu quả bằng thuốc uống, thay đổi lối sống, giữ mức cân nặng

lý tưởng Chỉ chuyển sang sử dụng Insulin khi điểu trị thuốc không còn hiệu quả

và theo lời bác sĩ để bảo vệ chức năng thận Hơn nữa thì ở bệnh nhân này thì ĐTĐ

có tính di truyền khi tất cả anh chị em đều mắc bệnh và con trai của bệnh nhân cũng đã được chẩn đoán và điều trị

Nghĩ BN tăng huyết áp độ 3 do HA max là 200mmHg,đã được chẩn đoán

và điều trị liên tục

Chẩn đoán bệnh thận mạn vì bệnh nhân đã được chẩn đoán tại bệnh viện, chưa rõ nguyên nhân, chưa điều trị, hiện tại có triệu chưng thiếu máu mạn nhẹ, chưa rõ có protein niệu không nên cần thêm các cận lâm sàng khác để chẩn đoán Khả năng cao là bệnh thận mạn do đái tháo đường hơn là do tăng huyết áp

 Nghĩ BN có thiếu máu mạn mức độ nhẹ vì chưa ảnh hưởng lên huyết động, sự thay đổi da niêm chưa rõ ràng (da niêm hồng nhạt, lòng bàn tay bàn chân hồng nhạt, móng mất bóng)

 Cần theo dõi hạ canxi máu vì bênh nhân mệt mỏi, có vọp bẻ, chuột rút vài tháng nay, cần làm thêm xét nghiệm để xác định

 Phân biệt với nhiễm toan ceton vì ở bệnh nhân có dấu hiệu sớm của nhiễm toan ceton như mệt mỏi, ăn uống kém, buồn nôn, nôn ói nhiều Và bệnh nhân cũng có dấu hiệu mất nước, tăng glucose Nhưng ở đây ta không thấy rõ các triệu chứng điển hình của nhiễm ceton như thở nhanh sâu, hơi thở có mùi aceton Hơn nữa, bệnh cảnh nhiễm ceton thường tiến triển nặng nề, nhanh trong vòng vài giờ cho đến 24 giờ, và thường xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ type 1, nên chưa thực sự phù hợp trên bệnh nhân này Ta cần làm thêm các cận lâm sàng khác để xác định cũng như loại trừ chẩn đoán

 Phân biệt với suy thượng thận cấp thứ phát do tăng đường huyết vì tình trạng đường huyết tăng cao dẫn đến lợi niệu thẩm thấu, nôn ói nhiều gây giảm tưới máu tuyến thượng thận gây nên sự thiếu hụt cấp tính các hormon của vỏ thượng thận bao gồm glucocorticoid và/ hoặc mineralocorticoid làm cho tình trạng càng trầm trọng hơn Ở bệnh nhân này có tình trạng mệt, ngủ rất nhiều, có triệu chứng rối loạn tiêu hóa như nôn ói nhiều, đau co cứng bụng, 2 chân Nhưng

ở bệnh nhân này không có triệu chứng hạ glucose máu như đói, vã mồ hôi, cũng không có tình trạng thiểu niệu, vô niệu mà ngược lại là triệu chứng của tăng

6

glucose máu Nhưng vì đây là một bệnh cấp cứu, ta nên làm thêm xét nghiệm để chẩn đoán

9 Cận lâm sàng:

Đề nghị cận lâm sàng:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser

- Hoá sinh máu: Glucose máu, Creatinin, Ure, HbA1c, HDL-c, LDL-c, Triglycerid máu

- Khí máu động mạch; Latate máu

- Định lượng Cortisol máu

- Điện giải đồ, định lượng Ca máu, calci ion hóa

- Độ lọc cầu thận

- Đường máu mao mạch tại giường 5h, 11h, 16h hàng ngày

- Tổng phân tích nước tiểu

- Tầm soát biến chứng muộn: Soi đáy mắt, ECG, siêu âm tim, siêu âm Doppler động tĩnh mạch 2 chi dưới, siêu âm thận

Cận lâm sàng đã có:

Công thức máu:10/11/2022

SLHC: 3.95 x 10^12/L

Hb: 128 g/L (140-160)

Hematocrit:0.34 L/L

MCV: 87 fL

MCH: 32 pg

MCHC: 343 g/L

SLTC: 242 x 10^9/L

SLBC: 13.9 x 10^9/L (tăng)

Hb giảm nhẹ cùng với khám lâm sàng cho thấy bệnh nhân có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ có thể là triệu chứng của bệnh thận ĐTĐ

Số lượng bạch cầu tăng có thể do tình trạng cô đặc máu do mất nước

Tổng phân tích nước tiểu 10/11/2022

Tỉ trọng: 1.010

pH: 5.0

Bạch cầu: (-)

Hồng cầu: 50 Ery/uL (<5)

Nitrit: (-)

Protein: 100 mg/dl (<10)

Glucose: 150 mg/dl (<50)

Ceton: (-)

Bilirubin: (-)

Urobilinogen: (-)

 Nước tiểu có nhiều hồng cầu, protein, glucose: có tình trạng tổn thương cầu thận, lợi niệu thấm thấu gây tình trạng mất nước

7

- Hóa sinh máu

10/11/2022 15h

11/11/2022 7h

đơn vị

Ure 12.1 10.3 mmol/l

Creatinin (62-120) 245 249 umol/l

 Ure, Creatinin tăng có thể do tình trạng mất nước dẫn đến tổn thương thận cấp/ bệnh thận mạn

=> eGFR (10/11)= 23,5 ml/p/1.73m2

(11/11)= 23,1 ml/p/1,73m2 (theo CT MDRD)

Điện giải đồ 10/11/2022

Na+: 130 mmo/L

K+: 3.9mmol/L

Cl-: 91 mmol/L (98-106) (giảm)

Khí máu tĩnh mạch: 10/11/2022

FiO2: 21

pH: 7.387

pCO2: 36.3 mmHg (35-46)

pO2: 53 mmHg (giảm) (80-100)

SO2: 87.3%

HCO3 chuẩn: 21.7 mmol/L

Theo kết quả CLS ngày 10/11, ta tính được:

Natri máu hiệu chỉnh = 136,6 mmol/L

ALTT hiệu dụng=293 mOsm/L

Khoảng trống anion=23,9 tăng

 pH> 7,3

Ceton niệu âm tính

ALTT huyết tương :293 mOsm/L

Khoảng trống anion tăng

 Loại trừ nhiễm toan ceton

8

Đường máu mao mạch tại giường

12/11 5h: 172

 Xquang ngực thẳng: tim phổi chưa ghi nhận bất thường

 ECG 10/11/2022: nhịp xoang đều, tần số 88l/p

 Siêu âm tim: 11/11/2022

Hở van 2 lá không đáng kể

Giảm động nhẹ vách liên thất

Các buồng tim không dãn

EF #60%

PAPs: 18mmHg

Không dịch màng ngoài tim

 Siêu âm bụng: 11/11/2022: Gan nhiễm mỡ

10h 12/11/2022: Cortisol máu: 469 nmol/L (171-531)

10.Chẩn đoán sau cùng: Tăng áp lực thẩm thấu+Đợt cấp của suy thận mạn do

tăng đường huyết+ Rối loạn lipid máu /ĐTĐ type 2 không phụ thuộc insulin biến chứng mắt, thần kinh ngoại biên+Tăng huyết áp độ 3 theo VSH/VNHA 2016 Hiện tại ổn

11 Điều trị:

Hướng điều trị:

- Kiểm soát tốt đường huyết, chỉnh liểu trên bệnh nhân có bệnh thận mạn có MLCT<30ml

- Kiểm soát tốt huyết áp trên bệnh nhân có bệnh thận mạn, điều trị rối loạn lipid máu, dự phòng biến cố BTMDXV

- Tư vấn chế độ ăn hợp lý cho bệnh nhân để tránh làm nặng thêm các biến chứng trên thận cũng như hạn chế tình trạng hạ đường huyết

Mục tiêu điều trị:

- Kiểm soát đường huyết: lúc đói 70-130mg/dl, sau ăn <180mg/dl,

- HbA1c: 7,5-8%

- Hạ lipid máu: LDL-c <1,6 mmol/l, Triglyceride<1,7 mmol/l

- Kiểm soát huyết áp :130-139/70-79mmHg

9

Điều trị cụ thể:

Novomix flexpen

S: 15UI

C: 15UI

TDD trước ăn 15p

Losartan 50mg

1v x 2(u) 8h-16h

Amlodipine 5mg

1v (u) 16h

Atorvastatin 20mg

1v(u) 16h

12 Tiên lượng:

- Gần: Trung bình Do BN đáp ứng điều trị, hết mệt mỏi, giảm chóng mặt,

ăn uống được, hết nôn và mức đường huyết đã giảm nhưng vẫn chưa kiểm soát được, còn cao so với mục tiêu, cần chỉnh kiều insulin theo đường máu lúc đói

- Xa: Trung bình Do bệnh nhân mắc ĐTĐ đã lâu, có biến chứng trên mắt, thận, thần kinh ngoại biên kèm tăng huyết áp và do bệnh nhân tuân thủ điều trị kém nên dẫn đến việc đổi liều insulin thường xuyên, có xuất hiện các cơn hạ đường huyết mỗi tháng Cần kiểm soát tốt đường huyết để tránh các biến chứng tiến triển nhanh hơn và gây nguy hiểm nếu không cấp cứu kịp thời

13 Dự phòng:

- Hướng dẫn tuân thủ điều trị

- Tiêm insulin đúng liều đúng giờ đều đặn mỗi ngày để kiểm soát đường huyết

- Tái khám đúng hẹn, theo dõi đường huyết và tầm soát nguy cơ biến chứng mỗi tháng, 3 tháng và mỗi năm

- Ăn uống nhiều rau xanh, nhiều chất xơ, tránh dùng các trái cây mọng nước, ngọt và chua hay các củ chứa nhiều tinh bột như khoai lang, bắp

- Vận động, tập thể dục vừa sức 30p/ngày, >=5 ngày/tuần

- Hướng dẫn bệnh nhân cách bảo vệ bàn chân để tránh nguy cơ loét bàn chân: kiểm tra chân hằng ngày, mang ủng khi đi nước, tránh khô nóng, móng chân cắt ngắn