NGOẠI THẦN KINH sọ não

NGOẠI THẦN KINH SỌ NÃO 1 Triệu chứng của vỡ sàn sọ Vỡ sàn sọ trước mất mùi, chảy dịch ra mũi, xuất huyết kết mạc, bầm 2 mắt Giữa ù tai, giảm thính lực, chảy dịch tai, dấu Battle’s Sau chảy dịch tai, d[.]

NGOẠI THẦN KINH- SỌ NÃO

CTSN đơn thuần không có tụt huyết áp

Tụt huyết áp khi BN có nguy cơ chết não

3 Tam chứng Cushing bao gồm? Xuất hiện khi nào?

Tam chứng

∙ Mạch chậm

∙ HA tăng

∙ RL nhịp thở

Xuất hiện khi có TALNS do khối choáng chỗ

4 Thang điểm Glasgow GCS= Glasgow Coma Scale

2 Khi kích thích đau Phát âm vô nghĩa Duỗi cứng

1 Không mở Không trả lời Hoàn toàn không

Phân loại CTSN:

∙ Nhẹ: 13-15đ

∙ TB: 9-12đ

∙ Nặng: 3-8đ

GCS≤8: xem xét đặt NKQ

5 Bệnh nhân CTSN có tụt huyết áp khi nào?

∙ Chấn thương mất máu cấp kèm theo

∙ Giai đoạn hấp hối có rối loạn trung tâm vận mạch ở hành não

∙ Trẻ sơ sinh và nhũ nhi: có máu tụ trong sọ, máu tụ, chảy máu từ da đầu

∙ Một số trường hợp sốc mất máu ở bệnh nhân lóc da đầu

Tụt huyết áp đi kèm mạch chậm nên nghĩ đến sốc thần kinh do tổn thương tủy sống, trong TH này dùng vận mạch hiệu quả hơn bù dịch

6 Khoảng tỉnh là gì?

Là khoảng thời gian bệnh nhân tỉnh táo sau tai nạn trước khi rơi vào hôn mê Khoảng tỉnh là triệu chứng đặc trưng của máu tụ NMC

Có khoảng tỉnh gợi ý tình trạng chảy máu tiếp diễn

Khoảng tỉnh ngắn: tổn thương mạch máu lớn

Khoảng tỉnh dài: tổn thương mạch máu nhỏ

10 Cơ chế duỗi cứng mất não

Duỗi cứng mất não: duỗi cả tay và chân; đồng thời xoay trong, đầu ngửa ra sau, răng cắn chặt

Có thể xuất hiện ở một bên hoặc hai bên

Tổn thương ở: thân não, dưới mức nhân đỏ do thoát vị xuyên lều hoặc thoát vị hạnh nhân tiểu não

Cơ chế là do hoạt hóa các neuron vận động

11 Hội chứng Horner

Co đồng tử một bên

Giảm bải tiết mồ hôi nửa mặt

Sụp mi một bên

12 Xuất huyết não tại vị trí nào có đồng tử đinh ghim

Xuất huyết thân não

13 Đánh giá sức cơ

Bậc 0: Không có dấu hiêu co cơ

Bậc 1: Co cơ yếu Không gây được cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân cơ đó co

Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng của chi

Bậc 3: Co hết tầm, thắng được trọng lực của chi

Bậc 4: Thắng được sức cản nhẹ

Bậc 5: Co cơ bình thường

14 Một số triệu chứng gợi ý vị trí tổn thương

Kiểu thở Cheyne – Stokes có tổn thương ở cầu não và trung não

Rối loạn thân nhiệt đi kèm với tăng bài tiết mồ hôi, nhịp tim nhanh, phù phổi cấp gặp trong tổn thương vùng dưới đồi, hành não

17 Kể tên các phản xạ thân não và cách khám

Trán-mắt: Các sang thương thuỳ trán làm giảm cử động giật của mắt về đối bên tổn thương Phản xạ giác mạc: Mắt sẽ tự động nháy mắt khi có một kích thích vào giác mạc Trung tâm

phản xạ nằm ở cầu não

Phản xạ ánh sáng: Nếu chiếu ánh sáng vào một bên mắt, đồng tử hai bên sẽ co lại Sự co đồng

tử bên bị chiếu đèn gọi là phản xạ ánh sáng trực tiếp còn đồng tử đối bên co lại gọi là phản xạ

ánh sáng liên ứng Nếu đồng tử giãn và mất phản xạ ánh sáng, mất phản xạ liên ứng thì điểm tổn thương sẽ nằm ở dây II Khi chiếu đèn vào bên mắt bình thường thì đồng tử hai bên sẽ co lại

Mắt búp bê: xoay đầu BN thì mắt BN sẽ chuyển động theo hướng ngược lại Trung tâm nằm ở

cầu não và hành não

Mắt tim: Nhịp tim sẽ giảm trên 10% nhịp bình thường sau khi ấn vào nhãn cầu trong vài giây

Trung tâm tim mạch nằm ở hành não

Phản xạ nôn: Khi kích thích vào vùng hầu họng có thể gây nôn cho BN Trung tâm phản

xạ ở hành não

18 Dấu Halo là gì?

Dấu Halo hay còn gọi là dấu vòng đôi Dấu hiệu này để xác định máu chảy ra từ vết thương đầuhoặc từ mũi/tai có chứa DNT hay không Dấu hiệu này gồm hai phần hay hai vòng: vòng bêntrong màu hồng của máu và vòng bên ngoài trong suốt của dịch/DNT

19 Khám dấu hiệu màng não

Giảm tưới máu não

Cơ học: Thoát vị não, chèn ép thần kinh II gây teo gai thị, tràn dịch não thất

22 Kể các nguyên nhân làm TALNS

o Lực cơ học làm tổn thương cấu trúc tại thời điểm chấn thương

o Gồm: tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI), máu tụ, dập não

Thứ phát:

o Là biến chứng của nguyên phát

o Gồm: thiếu máu-oxy não, xuất huyết diện rộng, phù não, TALNS

26 Triệu chứng lâm sàng gợi ý của DAI? Phân độ

Hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài trên 6h

Phân độ

∙ Nhẹ: hôn mê 6-24 tiếng

∙ TB: >24h không có duỗi cứng mất não

Thấu kính lồi

Thể tích >30 ml bất kể GCS Bề dày ≥15mm Đẩy lệch đường giữa>5mm

Thương tổn: TALNS, đẩy lệchcấu trúc, giảm lưu lượng máunão>> thiếu oxy não, NMN

Bán nguyệt Bề dày≥10mm, đường giữa

lệch ≥5mm bất kể GCS Dày ≤10mm và lệch ≤5mm cóGCS≤8+giảm GCS trên 2

tử/ALNS≥20mmHg

mô, thường

ở thùy trán

và TD Dập não:

đậm độ hỗnhợp, hình ảnh muối tiêu

Dấu hiệu thần kinh tiến triển TALNS kháng trị nội khoa, gâyhiệu ứng choáng chỗ trên CT hay V≥50ml

GCS 6-8, khối máu tụ thùytrán/TD ≥20ml, đẩy lệch đườnggiữa ≥5mm và/hoặc ép bể đáy

28 Chỉ định phẫu thuật của máu tụ hố sau

Hiệu ứng choáng chỗ trên CT

Dấu thần kinh tiến triển

29 Chỉ đinh PT của bể lún sọ

Sọ hở bề dày lớn trên 1 bản sọ

Thông thương với xoang trán

Nghi ngờ rách màng cứng trên CT

Kèm máu tụ trong sọ nhiều

Nguy cơ nhiễm khuẩn cao

Thẩm mỹ

30 Chỉ định CLS nào là TCV của CTSN?

CT Scan

31 MRI ưu thế hơn CT trong trường hợp nào

Giai đoạn bán cấp hay mạn

Tổn thương sợi trục lan tỏa

32 Phân tầng nguy cơ trong CTSN nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

Không cần thiết phải chụp CT scan, cũng có thể không cần chụp X quang sọ 99,6% X quang

sọ bình thường trong nhóm BN này, ngay cả trường hợp có nứt sọ cũng không cần thiết phảiđiều trị Tuy nhiên có thể xem xét cho BN nhập viện theo dõi (ít nhất có thể qua đêm) hoặc chotheo dõi tại nhà

Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp gồm:

∙ Không có triệu chứng sau chấn thương

∙ Đau đầu

∙ Chóng mặt

∙ Tụ máu dưới da đầu, rách hoặc trầy xước da đầu

∙ Không có các yếu tố trong nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình và cao

∙ Không có mất ý thức sau chấn thương

33 Tiêu chuẩn theo dõi BN tại nhà gồm:

∙ CT scan bình thường hoặc không có chỉ định chụp CT scan

∙ GCS ≥ 14 điểm

∙ Không có yếu tố nguy cơ cao

∙ Không có yếu tố nguy cơ trung

● bình ngoại tử mất ý thức sau chấn thương ∙ BN không có dấu thần kinh khu trú (rốiloạn trí nhớ có thể chấp nhận theo dõi tại nhà được)

∙ Phải có người theo dõi BN tại nhà

∙ BN có điều kiện thuận lợi để đến bệnh viện khi cần thiết

34 Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình

Ở nhóm BN này có thể bỏ sót những tổn thương quan trọng nếu không chỉ định chụp CT scan

8 – 46% BN chấn thương sọ não nhẹ có tổn thương nội sọ (hầu hết là dập não) X quang sọ không được khuyến cáo thường qui cho nhóm BN này, trừ khi BN không có chỉ định chụp CT scan Có thể theo dõi BN tại bệnh viện nếu không thỏa các tiêu chuẩn theo dõi BN tại nhà Nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình gồm:

∙ Có mất ý thức sau chấn thương

∙ Đau đầu tiến triển

∙ Có tình trạng ngộ độc rượu hoặc ngộ độc thuốc

∙ Động kinh sau chấn thương

∙ Bệnh sử không phù hợp hoặc không đầy đủ

∙ Trẻ em < 2 tuổi

∙ Nôn ói

∙ Rối loạn trí nhớ sau chấn thương

∙ Có các dấu hiệu của vỡ sàn sọ

∙ Đa chấn thương

∙ Chấn thương vùng hàm mặt nặng

∙ Nghi ngờ có vết thương sọ não hoặc lún sọ

∙ Khả năng bạo hành trẻ em

∙ Máu tụ dưới cân galea lượng nhiều

35 Nguy cơ tổn thương nội sọ cao

Đối với nhóm BN này cần thăm khám cẩn thận để phát hiện tình trạng cần can thiệp khẩn cấp,

chỉ định CT scan không cản quang và nhập viện theo dõi

Nguy cơ tổn thương nội sọ cao gồm:

1 Suy giảm tri giác không rõ ràng do rượu, thuốc hay rối loạn chuyển hóa, trạng thái

sau động kinh

2 Có dấu thần kinh khu trú

3 Tri giác giảm dần

4 Có vết thương xuyên sọ hoặc lún sọ rõ ràng

36 Chỉ định chụp CT sọ não

GCS<13 điểm

Dấu thần kinh như yếu liệt ½ người

Chóng mặt, lú lẫn (GCS 13, 14 kéo dài > 2 giờ)

Đau đầu kéo dài, ói

38 Hình ảnh bệnh lý trên CT của bệnh nhân CTSN tụ máu NMC

Thấu kính hai mặt lồi

Có thể qua liềm não

Thường không qua được đường khớp

Dấu vòng xoáy

39 Hình ảnh máu tụ DMC

∙ Hình liềm trên lều

∙ Có thể lan vào liềm não, lều tiểu não

∙ Có thể qua đường khớp nhưng không qua đường giữa

40 Thang điểm Glasgow outcome scale ý nghĩa gì? Tính nhƣ thế nào?

Tốt Phục hồi hoàn toàn, hòa nhập cộng đồng 5

Sống TV Mê sâu kéo dài, chỉ còn hoạt động sinh tồn 2

41 Rò ĐM xoang hang

Triệu chứng: mắt lồi, mắt đỏ, ù tai

Phân loại: Trực tiếp và gián tiếp

∙ Type A: Thông nối trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang (hay gặp nhất), lỗ

rò có lưu lượng dòng máu cao Thường nhất trong chấn thương

∙ Các type còn lại (B,C,D) là thông nối gián tiếp từ các nhánh nhỏ của ĐM cảnh trong hoặc

ĐM cảnh ngoài vào xoang hang

TCV chẩn đoán là chụp DSA

Xử trí: can thiệp nội mạch bít lổ rò, cũng có thể mổ hở kẹp cột động mạch cảnh trong bên rò nếu THBH nuôi tốt

42 Các dạng rối loạn ngôn ngữ

Anomic aphasia: là một loại bệnh mất ngôn ngữ, do tổn thương ở thùy đỉnh hoặc thùy tháidương của bộ não, biểu hiện bệnh lý là mất trí nhớ về ngôn ngữ và chữ viết, khi cần giải thíchmột vấn đề bệnh nhân có thể nói lưu loát nhưng phải diễn đạt vòng vo

Mất ngôn ngữ định danh: sự thông hiểu không bị ảnh hưởng nhưng định danh đồ vật thì bị suygiảm Lời nói trôi chảy, vòng vo (khi bệnh nhân không tìm được từ để diễn giải) Sự lập lại bìnhthường Sang thương ở hồi góc và hồi thái dương giữa…

Mất ngôn ngữ Broca (Broca’s aphasia) Đặc trưng bởi lời nói không trôi chảy, lập lại kém và sự thông hiểu còn tương đối nguyên vẹn Các sang thương gây nên nằm ở vùng Broca và vỏ não lân cận

Mất ngôn ngữ Wernick (Weknicke’s aphasia) Lời nói trôi chảy nhưng rối loạn dùng âm của từ ngữ, và sự lập lại và thông hiểu bị suy giảm Các sang thương nằm ở vùng Wernicke

Mất ngôn ngữ toàn bộ (global aphosia) Nói không trôi chảy hoặc không nói được, lập lại và thông hiểu kém Toàn bộ vùng vỏ não “quanh sylvian” bị ảnh hưởng.

43 Vị trí vùng Broca và Wernicke

Vùng Wernicke nằm ở hồi trên của thùy thái dương Khi tổn thương vùng Wernicke, bệnh nhân nghe được người khác nói nhưng không hiểu được họ nói gì

Vùng Broca nằm ở hồi trán lên, phía trước rãnh Rolando Vùng Broca bị tổn thượng, bệnh nhân

sẽ mất khả năng nói mặc dù khi nghe người khác nói vẫn hiểu được, nhưng khó khăn trong việcdiễn đạt ý của mình muốn nói

44 Công thức chẩn đoán CTSN

CTSN kín/hở + mức độ (theo GCS) + nguy cơ tổn thương nội sọ + bệnh đi kèm

45 Cơ chế phù não trong CTSN là gì?

Phá vỡ HRMN, thoát Protein ra ngoài thành mạch, gia tăng áp lực keo ngoài thành mạch

Tăng tính thấm thành mạch

46 Các thuốc điều trị phù não

Manitol liều 1-1,5g/kg sử dụng 3 ngày đầu

Natri 3%

Acetazolamid

Furosemide

Trong thời gian sử dụng manitol nếu không đủ hiệu quả thì phối hợp furosemide

An thần sau mổ cũng là phương pháp chống phù não

Nếu sd 500ml Malnitol thì phối hợp 1000 ml Natriclorid 0,9%

Cần lưu ý điện giải ở bệnh nhân có sd chống phù não

47 Đn CTSN

Các thay đổi chức năng của não

Có bằng chứng tổn thương não

Do ngoại lực bên ngoài tác động

48 Nguồn gốc máu chảy trong những trường hợp máu tụ NMC

Nguồn chảy của máu tụ NMC đa phần là từ động mạch (chủ yếu là động mạch màng não giữa),còn lại là từ tĩnh mạch màng não giữa, các tĩnh mạch xuyên sọ và các xoang tĩnh mạch – đặcbiệt là máu tụ ở vùng đỉnh và hố sau

49 Nguồn chảy của máu tụ DMC

Nguồn chảy của máu tụ DMC thường là các tĩnh mạch bắt cầu đi từ vỏ não để đổ vào các xoang tĩnh mạch, phần còn lại là do tổn thương trên bề mặt của vỏ não hoặc dưới vỏ

50 Vị trí dập não

Vị trí dập não thường là thùy trán và thùy thái dương, mặc dù có thể xuất hiện ở bất cứ vị trí nào của não, bao gồm cả tiểu não và thân não

51 Nguồn chảy của XHDN

XHDN thường gặp ở bề mặt của mô não dập do máu chảy ra từ chổ rách của bề mặt vỏ não

52 Chấn động não? Tổn thương sợi trục lan tỏa

Chấn động não: Mất tri giác sau chấn thương tạm thời, thường là 6 giờ, và phục hồi hoàn toàn, không để lại di chứng

Tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI): mất tri giác kéo dài sau chấn thương, thường là trên 6 giờ

Dập não bề mặt, máu tụ trong não

Xuất huyết não thất

Lan tỏa

Chấn động não

Tổn thương sợi trục lan tỏa

Tổn thương mạch máu lan tỏa

Thiếu oxy, giảm tưới máu não

55 Phân loại CTSN theo thời gian

Nguyên phát

∙ Tổn thương da đầu, hộp sọ

∙ Dập, rách mô não

∙ Tổn thương sợi trục lan tỏa

∙ Tổn thương mạch máu lan tỏa

Thứ phát

∙ Phù não, thiếu oxy não, thiếu máu não cục bộ (do tăng ALNS và hoặc/sốc)

∙ Tăng ALNS

56 Phân loại theo cơ chế tổn thương

Tổn thương do lực tiếp xúc trực tiếp: Nứt sọ, tụ máu NMC, dập não trực tiếp

Tổn thương do lực quán tính: Dập não, tụ máu trong não, máu tụ dưới màng cứng, chấn động não, tổn thương sợi trục lan tỏa

57 Các trường hợp nên sử dụng thuốc chống động kinh

Khối máu tụ DMC

Dập não

Tổn thương vùng trán

Dự phòng động kinh sd trong khoảng 7 ngày

58 Trong CTSN, ưu tiên nuôi ăn đường nào?

Thùy trán, thùy thái dương

62 Vị trí thường nhất của máu tụ trong não?

Thùy trán, thùy thái dương

63 Thời điểm xuất hiện máu tụ trong não?

Vài giờ đến 3 tuần

Thường nhất là khoảng 72 giờ đầu

64 Phân loại máu tụ DMC

66 Giải phẫu động mạch màng não giữa

67 Tần suất xuất hiện máu tụ DMC và NMC trên dưới lều

Trên lều: DMC nhiều hơn

Dưới lều: NMC nhiều hơn

68 Vị trí các xoang thẳng, ngang, chẩm, Sigma?

Khí trong sọ…

72 Tiêu chuẩn nhập viện của bệnh nhân chấn thương đầu

GCS<13 điểm

Đau đầu kéo dài, nôn ói

Không đánh giá được trên lâm sàng do có uống rượu, động kinh

Vỡ xương-sàn sọ

Khí trong sọ

Xuất huyết não thất, thân não

Rối loạn tâm thần

Xuất huyết dưới nhện

có thể dãn nở được Việc đặt sọ lại hay không tùy thuộc vào tình trạng BN lúc mổ cũng như kinh nghiệm của phẫu thuật viên Khi không đặt lại nắp sọ, cần phải vá chùng màng cứng và đặtdẫn lưu dưới da Nắp có thể được đặt dưới da bụng hoặc bảo quản bên ngoài trong điều kiện vôtrùng với nhiệt độ – 80oC Ghép lại sọ sẽ được tiến hành sau một thời gian khi tình trạng BN ổnđịnh

Chỉ định làm phẫu thuật này thường là (1) để kiểm soát ALNS khi mà nó kháng trị với điều trị nội khoa và (2) các dấu hiệu thần kinh xấu dần với bằng chứng có phù não bán cầu, dập não, máu tụ trong sọ hoặc khối choán chổ lớn

KHÁM CỘT SỐNG

1 Dấu hiệu RED FLAG là gì?

Gồm các dấu hiệu giúp gợi ý mức độ nặng của các rối loạn ở cột sống

Hội chứng chùm đuôi ngựa

Đau nặng nề

Có chấn thương

2 Hội chứng chùm đuôi ngựa

Hội chứng chùm đuôi ngựa (CES) là một tình trạng xảy ra khi bó dây thần kinh dưới tủy sống được (gọi là chùm đuôi ngựa) bị tổn thương (khoảng L1-L2 trở xuống)

Triệu chứng gồm: liệt vận động, rối loạn cảm giác vùng hội âm, mất phản xạ hậu môn, rối loạn

cơ tròn Khởi phát có thể nhanh hoặc dần dần

∙ Bậc 0: không có dấu hiệu co cơ

∙ Bậc 1: Co cơ yếu Không gây được cử động Chỉ sờ/nhìn thấy gân cơ đó co

∙ Bậc 2: Co hết tầm vận động với điều kiện loại bỏ bớt trọng lượng của chi

∙ Bậc 3: Co hết tầm, thắng được trọng lực của chi

Mackiewicz: nằm sấp, gối gấp, nâng đùi dần Đặc hiệu cho chèn ép rễ L2,3,4

7 Phân biệt tổn thương tủy hoàn toàn và không hoàn toàn

Tổn tủy sống hoàn toàn: tủy sống bị thương tổn không hồi phục được, và không có chức năng

về vận động, cảm giác dưới mức thương tổn

Tổn không hoàn toàn, vài chức năng được bảo toàn

8 Các hội chứng trong tổn thương tủy không hoàn toàn

Hội chứng tủy trước : tổn thương 2/3 mặt trước tủy sống, lâm sàng mất vận động, giảm cảm giác đau, nhiệt; bảo tồn cảm giác sâu

Hội chứng tủy sau: Mất cảm giác sâu, bảo tồn cảm giác đau nhiệt và vận động Hội chứng

tủy bên: cùng bên mất vận động và cảm giác sâu, đối bên mất cảm giác đau-nhiệt

Hội chứng trung tâm tủy: liệt chi trên nặng hơn chi dưới, mất cảm giác đau nhiệt ở một vài khoanh tủy kế cận

Hội chứng Brown-Sequard: cắt đứt một nửa tủy sống Cảm giác đau và nhiệt bên đối diện bị mất, và vắng mặt các chức năng vận động cùng bên

9 Shock tủy

Là tình trạng chấn động tủy tạm thời trong đó mất các phản xạ qua trung gian tủy sống, như cothắt hậu môn từ 2 tuần – 2 tháng Choáng tủy cũng có thể đưa đến tim đập chậm và hạ huyết áp.Mức độ thương tổn tủy sống, và tiên lượng, không thể xác định được cho đến khi những phản

xạ này trở lại

Trong vòng 24 giờ đầu, một bệnh nhân với tổn thương tủy sống thể hiện một sự thiếu hoàn toàncác phản xạ gân sâu và các phản xạ hậu môn Tình trạng này thường biến mất trong vòng 1ngày Trong trường hợp điển hình, những phản xạ đầu tiên trở lại là các phản xạ hành-hang vàphản xạ nháy hậu môn