Tổng hợp ôn thi ngoại thần kinh

CÂU HỎI ÔN TẬP NGOẠI THẦN KINH Câu 1 Nguy cơ tổn thương sọ não cao? 1) Giảm tri giác không rõ ràng là do rượu, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hóa, trạng thái sau động kinh 2) Tri giác giảm dần 3) Dấu[.]

CÂU H I ÔN T P NGO I TH N KINH Ỏ Ậ Ạ Ầ

Câu 1 Nguy c t n th ơ ổ ươ ng s não cao? ọ

1) Gi m tri giác không rõ ràng là do rả ượu, ng đ c thu c, r i lo n chuy n hóa, ộ ộ ố ố ạ ể

tr ng thái sau đ ng kinh ạ ộ

3) Có tình tr ng ng đ c rạ ộ ộ ượu/ng c đ c thu c ộ ộ ố

4) Đ ng kinh sau ch n thộ ấ ương

14) T máu dụ ưới cân galea lượng nhi u ề

Câu 3 Nguy c t n th ơ ổ ươ ng s não th p? ọ ấ

1) Không có tri u ch ng sau ch n thệ ứ ấ ương

2) Không m t ý th c sau ch n thấ ứ ấ ương

3) Không có các y u t trong nguy c t n thế ố ơ ổ ương s não trung bình và ọ

cao

4) Đau đ u ầ

5) Chóng m t ặ

6) T máu dụ ưới da đ u, rách ho c tr y xầ ặ ầ ước da đ u ầ

Câu 4 Tiêu chu n theo dõi b nh nhân CTSN t i nhà? ẩ ệ ạ

1) GCS 14 – 15 đi m ể

2) Không có ch đ nh ch p CT/CT bình thỉ ị ụ ường

3) Không có y u t nguy c cao ế ố ơ

4) Không có y u t nguy c trung bình ế ố ơ

5) Không d u th n kinh khu trú (r i lo n trí nh có th ch p nh n TD t i nhà ấ ầ ố ạ ớ ể ấ ậ ạ

được)

↓ Tăng ALNS nhi u h n ề ơ

Câu 7 Tam ch ng Cushing trong tăng ALNS? ứ

- Kho ng t nh g i ý có tình tr ng ch y máu ti p di n sau ch n thả ỉ ợ ạ ả ế ễ ấ ương (ban đ u lầ ượngmáu t ch a đ l n đ khi n b nh nhân gi m tri giác, nh ng sau m t th i gian thìụ ư ủ ớ ể ế ệ ả ư ộ ờ

lượng máu t trong s quá l n gây thoát v não b nh nhân sẽ hôn mê) ụ ọ ớ ị ệ

- Kho ng t nh ng n → G i ý t c đ máu ch y nhanh và ngả ỉ ắ ợ ố ộ ả ượ ạc l i → Kho ng t nh ng n ả ỉ ắthì tiên lượng x u h n ấ ơ

- Kho ng t nh thả ỉ ường g p trong t máu NMC (47%) ặ ụ

Câu 9 Các lo i r i lo n trí nh sau ch n th ạ ố ạ ớ ấ ươ ng?

M t trí nh t c thì ấ ớ ứ

3 lo i r i lo n trí nh sau ch n thạ ố ạ ớ ấ ương M t trí nh g n M t trí nh xaấ ớ ầ ấ ớ

2 | P a g e

Câu 10 Thang đi m GCS (Glasgow coma scale)? ể

Câu 11 Tam ch ng t t não? ứ ụ

Gi a ữ Ù tai, gi m thính l c, ch y máu/DNT qua tai, b m sau tai (Battle’s sign)ả ự ả ầ

Sau Ch y máu/DNT qua tai, b m sau tai (Battle’s sign), t n thả ầ ổ ương các dây s th pọ ấ

3 | P a g e

Ranh gi i gi a các sàn s : ớ ữ ọ

* H s trố ọ ước và h s gi a ngăn cách v i nhau ố ọ ữ ớ b i rãnh giao thoa th giác và b sau cánh ở ị ờ

bé x ươ ng b ướ m

* H s sau và h s gi a ngăn cách v i nhau b i ố ọ ố ọ ữ ớ ở b trên ph n đá x ờ ầ ươ ng thái d ươ ng (x ươ ng đá) và ph n sau thân x ầ ươ ng b ướ m

* H s trố ọ ước: mào gà, mào trán, l t t, m nh sàng l sàng ỗ ị ả ỗ

* H s gi a: khe m t trên (TK III, IV, VI, V1), l tròn (V2), l b u d c (V3), l gai (đ ng ố ọ ữ ổ ắ ỗ ỗ ầ ụ ỗ ộ

m ch màng não gi a), l rách ạ ữ ỗ

* H s sau: l l n c a xố ọ ỗ ớ ủ ương ch m, rãnh xoang ngang, rãnh xoang tĩnh m ch sigma, l tĩnh ẩ ạ ỗ

m ch c nh (tĩnh m ch c nh trong, TK IX, X, XI), l th n kinh h thi t ạ ả ạ ả ỗ ầ ạ ệ

Câu 13 CTSN và t t HA? ụ

B n thân CTSN hi m khi gây t t HA, ngo i tr : ả ế ụ ạ ừ

- Giai đo n h p h i: R i lo n ch c năng trung tâm tim m ch hành não → tr y tim m ch ạ ấ ố ố ạ ứ ạ ở ụ ạ

- Tr s sinh và nhũ nhi: lẻ ơ ượng máu t trong s ; t máu da đ u ho c ch y máu t da đ u ụ ọ ụ ầ ặ ả ừ ầcũng có th d n đ n t t huy t áp ể ẫ ế ụ ế

- Ch y máu t v t thả ừ ế ương da đ u (đ c bi t t v t thở ầ ặ ệ ừ ế ương lóc da đ u) có th d n đ n ầ ể ẫ ế

s c m t máu ố ấ

Câu 14 Đ nh nghĩa CTSN? ị

CTSN là t n thổ ương h p s và mô não do l c tác đ ng t bên ngoài, cũng nh h u qu c a ộ ọ ự ộ ừ ư ậ ả ủcác va ch m tr c ti p, l c tăng – gi m t c đ t ng t, các v t th xuyên th u (đ n b n,…) ạ ự ế ự ả ố ộ ộ ậ ể ấ ạ ắhay sóng ch n đ ng lan t các v n ấ ộ ừ ụ ổ

Câu 15 Phân bi t li t VII ệ ệ trung ươ ng và li t VII ngo i biên? ệ ạ

L u ý khi khai thác tri u ch ng, làm rõ tri u ch ng m i xu t hi n, tri u ch ng xu t ư ệ ứ ệ ứ ớ ấ ệ ệ ứ ấ

hi n mu n và tri u ch ng có tr ệ ộ ệ ứ ướ c đó vì có th sau tai n n c 3 lo i tri u ch ng này đ u ể ạ ả ạ ệ ứ ề tăng lên ch ng l p nh h ồ ấ ả ưở ng đ n ch n đoán! ế ẩ

↓ Tình tr ng hi n t i ạ ệ ạ

S ng ư

nề

- Máu t d ụ ướ i da → không nguy c v s → nguy c t n th ơ ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s th p - Máu t ộ ọ ấ ụ

d ướ i cân galea → nguy c v s → nguy c t n th ơ ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s trung bình → Tính ộ ọ

ch t t máu d ấ ụ ướ i cân galea: tăng kích th ướ c theo th i gian, đau đ u tăng - Máu t ờ ầ ụ

d ướ i màng x ươ ng → v s → nguy c t n th ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s cao → Tính ch t t máu ộ ọ ấ ụ

d ướ i màng x ươ ng: b gi i h n b i các đ ị ớ ạ ở ườ ng kh p, th ớ ườ ng có hình d ng nh t đ nh, ạ ấ ị

th ườ ng ch nhìn th y trên CT scan ỉ ấ ở Lóc da Kích th ướ c

∙ Theo dõi tăng ALNS, d u th n kinh khu trú ấ ầ

∙ CT scan khi c n thi t ầ ế

∙ D u hi u c p c u: ấ ệ ấ ứ

✔ GCS gi m >2 đi mả ể

(Theo dõi >5 ngày,

→ CT scan n u có phù não thì ch ng phù não! ế ố

- Phù não gây tăng ALNS

sọ

Theo dõi nguy c ngày khám lâm sàng ơ

Ch n đoán hi n t i: Máu t NMC thái dẩ ệ ạ ụ ương (T) ngày 4 Hi n t iệ ạ

n ↓ ổNguy c tăng ALNS? ơ

B NH ÁN H U PH U Ệ Ậ Ẫ

∙ DAI (Diffuse axonal injury): t n thổ ương s i tr c lan t a ợ ụ ỏ

∙ T n thổ ương m ch máu lan t a ạ ỏ

∙ Thi u máu não c c b ế ụ ộ

∙ Sung huy t não ế

∙ Tăng ALNS

∙ Viêm màng não, abcess não

DAI (Diffuse axonal

injury)

- T n thổ ương vi th trên mô não → Ch n đoán xác đ nh trên GPB - BN CTSN ể ẩ ị

hôn mê ngay sau ch n thấ ương và kéo dài >6h → được coi là có DAI - 3 đ n ng:ộ ặ

Đ I ộ DAI nh ẹ Hôn mê 6 – 24h

Đ IIộ DAI trung bình Hôn mê >24h Không du i c ng m t nãoỗ ứ ấ

Đ III ộ DAI n ng (t l t vongặ ỷ ệ ử

50%) Hôn mê >24h Kèm du i c ng m t nãoỗ ứ ấ

D p não/t máu trong s ậ ụ ọ

Ch n đ ng não: ấ ộ

- T n thổ ương nguyên phát

- Th nh c a CTSN ể ẹ ủ

- Não b rung đ ng m nh lúc ch n thị ộ ạ ấ ương

- Không t n thổ ương th c th ch t não, ch r i lo n ho t đ ng ch c năng não.ự ể ấ ỉ ố ạ ạ ộ ứ

ƯV t thế ương s não ọ

M c đ → Glasgow coma scale (GCS)

Nguy c trung bình và cao có ch đ nh ch p CT scan Nguy c th p không có ch đ nh!ơ ỉ ị ụ ơ ấ ỉ ị

- Nguy c th p theo dõi đ n tiêu chu n xu t vi n ơ ấ ế ẩ ấ ệ

TIÊU CHU N XU T VI N C A B NH NHÂN T I C P C U Ẩ Ấ Ệ Ủ Ệ Ạ Ấ Ứ

- GCS 14 – 15 đi m ể

- Không có ch đ nh ch p CT scan/CT scan bình thỉ ị ụ ường

- Không có tri u ch ng c năng khác: ệ ứ ơ

- Người nhà có kh năng chăm sóc ả

- Người nhà được hướng d n 9 tri u ch ng đ a b nh nhân quay l i b nh vi n: ẫ ệ ứ ư ệ ạ ệ ệ

1) R i lo n tri giác: ng gà ố ạ ủ

2) Dãn đ ng t ồ ử

3) Đau đ u ngày càng tăng không đáp ng v i thu c gi m đau ầ ứ ớ ố ả

4) Nôn ói liên t c ụ

5) Nói chuy n khó khăn ệ

gi a <5mm nên m gi i áp n u đi m gcs gi m >2 và/hay ữ ổ ả ế ể ả

đ ng t giãn 1 bên, ho c ALNS >20mmHgồ ử ặ

D p não/máu t trongậ ụ

não -kh i máu t d>=3cm, th tích máu t thái d>20cm3 và đ y l ch đố ụẩ ệ ườểng gi a >=5mm và/ho c xoá, ép ữ ụ ươặng hay trán

b d ch não tu n n s hay trung nãoể ị ỷ ề ọ-BN mê gcs 6-8, tình tr ng th n kinh x u h nạ ầ ấ ơ-TALNS (>=30mmHg), không ki m soát đc ểMáu t h sau ụ ố Hi u ng choán ch trên CT ệ ứ ỗ

Đè ép/bi n d ng não th t IV ế ạ ấXóa b đáy ể

Nguy c nhi m b n cao ơ ễ ẩ

nh h ng th m mĩ

12 | P a g e

DÒ Đ NG M CH C NH XOANG HANG Ộ Ạ Ả

Hồi lưu tĩnh mạch của những cấu trúc trong sọ CS = xoang hang; CV = TM vỏ não; GV = TM lớn Galen; ICV =

TM não trong; IJ = TM cảnh trong; ISS = xoang dọc dưới; LS =xoang bên; PS = xoang đá; SS =xoang xích ma;

*SS = xoang thẳng; SSS = xoang dọc trên; TH = Hợp lưu sau; TS = xoang ngang.

- 5 lo i máu t : ạ ụ Máu t ngoài màng c ng (NMC)

Qua được đường gi a (li m não) ữ ề

Không qua được các đường kh p ớ

15 | P a g e

② MÁU T DMC Ụ

Đ m đ máu t ậ ộ ụ

Hình li m ề

Không qua được đường gi a (li m ữ ề

não) Qua được các đường kh p s ớ ọ

Ví trí:

Bán c u ầ

N p g p màng não, l u ti u não (ít ế ấ ề ểnguy hi m) ể

B dày (cm) ề

Bi u hi n chèn ép não: ể ệ

Đường gi a l ch ữ ệChèn ép b quanh thân não.ể

∙ Tăng khi v n đ ng, gi m khi ngh ng i ậ ộ ả ỉ ơ

L u ý: Không đ ư ượ c phép cho b nh nhân CTCS v n đ ng khi khám! ệ ậ ộ

- T y ủ

- R ễ

T n th ổ ươ ng t y: ủ

∙ Hoàn toàn (m t h t ch c năng) ấ ế ứ

∙ Không hoàn toàn (còn 1 s ch c năng, c m giác) ố ứ ả

∙ Kho ng sau 24h tri giác c i thi n ả ả ệ

- T n thổ ương t y hoàn toàn → xem xét ph u thu t c p c uủ ẫ ậ ấ ứ

∙ (+) → qua giai đo n choáng t y N u (+) mà v n đ ng ch a c i thi n → t n ạ ủ ế ậ ộ ư ả ệ ổ

thương t y hoàn toàn → không m c p c u → trì hoãn ủ ổ ấ ứ

T n th ổ ươ ng r : ễ

- L liên h p ỗ ợ

- Chùm đuôi ng a → T n thự ổ ương chùm đuôi ng a là ch đ nh m c p c u!ự ỉ ị ổ ấ ứ

Đau lan theo r ễ

R i lo n c m giác theo r ố ạ ả ễ

R i lo n v n đ ng theo r ố ạ ậ ộ ễ

22 | P a g e

R i lo n ph n x theo r ố ạ ả ạ ễ

- T n thổ ương đi kèm:

∙ L2 – L3 → t n thỗ ương t y ụ

∙ Trượ ố ốt đ t s ng → nh hả ưởng đ ng m ch đi kèm ộ ạ

∙ T n thổ ương th n (do té cao): v , đ t cu ng th n → Ki m tra nậ ỡ ứ ố ậ ể ước ti u: ể

máu? ∙ Khung ch u, xậ ương đùi

- X – quang c t s ng cho t t c b nh nhân có tri u ch ng sau ch n thộ ố ấ ả ệ ệ ứ ấ ương mà nghi

24 | P a g e

THANG ĐI M TLICS Ể

| P a g e

Đ NH V T N TH Ị Ị Ổ ƯƠ NG T Y THEO CHI U NGANG Ủ Ề

Bó gai đ i th bên d n truy n c m giác đau và nhi t: ồ ị ẫ ề ả ệ

3 ch ng: ặ

(1) Receptor → s ng sau t y s ng ừ ủ ố(2) S ng sau b t chéo mép tr ng trừ ắ ở ắ ướ ủ ốc t y s ng → nhân b ng sau bên đ i ụ ồ

th (3) Nhân b ng sau bên đ i th → trung tâm đau – nhi t v não ị ụ ồ ị ệ ở ỏ

B t chéo t y s ng ắ ở ủ ố

Bó gai đ i th trồ ị ước d n truy n c m giác s nông: ẫ ề ả ờ

3 ch ng ặ

B t chéo t y s ng.ắ ở ủ ố

26 | P a g e

Bó v - gai (bó tháp) d n truy n v n đ ng:ỏ ẫ ề ậ ộ

27 | P a g e

Bó thon, bó chêm d n truy n c m giác sâu:ẫ ề ả

Thường g p t n thặ ổ ương t y c ủ ổ

Li t chi trên > li t chi dệ ệ ưới

M t c m giác đau – nhi t m t vài khoanh da k c n.ấ ả ệ ở ộ ế ậ

29 | P a g e

H I CH NG BROWN – SEQUARD Ộ Ứ

Li t v n đ ng và m t c m giác sâu cùng bên t n thệ ậ ộ ấ ả ổ ương

M t c m giác đau – nhi t đ i bên t n thấ ả ệ ố ổ ương

H I CH NG CHÙM ĐUÔI NG A Ộ Ứ Ự

CTSN kín ch ch n đoán khi đã lo i tr g n nh BN không có d u hi u “h ” CTSN ỉ ẩ ạ ừ ầ ư ấ ệ ở

h = v t rách da đ u + n t s làm thông thở ế ầ ứ ọ ương môi trường n i s ộ ọ

VTSN = Rách màng c ng xì dò DNT/phòi nhu mô não ra ngoài(ví d : BN ch y máu mũi – ứ ụ ảtai thì nghi là CTSN h khi đã lo i tr ch y máu niêm m c) ở ạ ừ ả ạ

Phân lo i CTSN theo CT scan thạ ưởng dùng trong nghiên c u.ứ

31 | P a g e

A: Khai thông đường th + c đ nh CS c (n u không lo i tr đở ố ị ổ ế ạ ừ ược CTCS c trong đaổ

thương) D: Ti p c n ban đ u đánh giá th n kinh 1 cách s b thôi ế ậ ầ ầ ơ ộ

E: Ch n thấ ương h ? Ch n thở ấ ương b ng kín? Ch n thụ ấ ương ng c kín? (D B B SÓT!)ự Ễ Ị Ỏ

32 | P a g e

B nh s ph i làm rõ LDVV, trung th c theo l i khai BN dù n ng hay nh N u BN ệ ử ả ự ờ ặ ẹ ếchuy n tuy n thì ghi rõ k t qu ch n đoán ể ế ế ả ẩ

Th i gian ch n thờ ấ ương:

∙ Phù não (t N3 tr đi) ừ ờ

∙ Ch y máu ti p di n có th x y ra trong 24 gi đ u.ả ế ễ ể ả ờ ầ

33 | P a g e

∙ Có xoay hay không?

Tri u ch ng ngay sau ch n thệ ứ ấ ương nh m t tri giác, co gi t giúp đ nh hư ấ ậ ị ướng t n ổ

quang CLS c n làm thêm cho b nh nhân CTSN nguy c t n thầ ệ ơ ổ ương n i s ộ ọ

N t x ứ ươ ng bên d ướ i?

Các d u hi u c a v sàn s ? (raccoon eyes xu t hi n mu n nên c p c u th ấ ệ ủ ỡ ọ ấ ệ ộ ấ ứ ườ ng không có)

N u s ng n , b m nhi u + ch y máu mũi/tai là d u hi u “s m” c a v sàn s ế ư ề ầ ề ả ấ ệ ớ ủ ỡ ọ

S ng ư

n , ề

b m ầ

- Máu t d ụ ướ i da → không nguy c v s → nguy c t n th ơ ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s th p → Tính ộ ọ ấ

ch t t máu d ấ ụ ướ i da: hình thành ngay d ướ i da, ít ch y thêm, ít lan r ng, có b m ả ộ ầ

d ướ i da

- Máu t d ụ ướ i cân galea → nguy c v s → nguy c t n th ơ ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s trung bình → ộ ọ Tính ch t t máu d ấ ụ ướ i cân galea: tăng kích th ướ c theo th i gian, đau đ u tăng, ờ ầ hình thành trong mô l ng l o nên d lan r ng nh ng không có b m d ỏ ẻ ễ ộ ư ầ ướ i da

- Máu t d ụ ướ i màng x ươ ng → v s → nguy c t n th ỡ ọ ơ ổ ươ ng n i s cao → Tính ch t ộ ọ ấ

t máu d ụ ướ i màng x ươ ng: b gi i h n b i các đ ị ớ ạ ở ườ ng kh p, th ớ ườ ng có hình

d ng nh t đ nh, th ạ ấ ị ườ ng ch nhìn th y trên CT scan ỉ ấ ở Lóc da Kích th ướ c

36 | P a g e

Đi u tr t i c p c u: ề ị ạ ấ ứ

-Nh p vi n không? ậ ệ

-Có ch đ nh ch p CT scan không? ỉ ị ụ

-Trên CT scan h c t ng lo i máu t ọ ừ ạ ụ

- Có ch đ nh ngo i khoa không?ỉ ị ạ

Ch ng phù não: ố

- Có phù não m i ch ng phù não Không d phòng phù não! ớ ố ự

- Mannitol ch dùng 3 – 5 ngày Dùng mannitol trỉ ướ ớc t i lúc b phù não thì không dùng ịmannitol được n a ữ

D phòng đ ng kinh: ự ộ

- Các y u t CTSN có nguy c đ ng kinh: 7 y u t ế ố ơ ộ ế ố

1) T máu DMC c p, t máu NMC, t máu trong não ụ ấ ụ ụ

2) Gãy xương s h t n thọ ở ổ ương nhu mô não

3) Co gi t trong vòng 24 gi đ u sau ch n thậ ờ ầ ấ ương

Máu t NMC gây tăng ALNS: ụ

- Do b n thân kh i máu → theo dõi sát tình tr ng ch y máu thêm trong 48h đ u ả ố ạ ả ầ

Máu t DMC gây tăng ALNS: ụ

- Do b n thân kh i máu → theo dõi sát tình tr ng ch y máu thêm trong 48h ả ố ạ ả

đ u - Do r i lo n hàng rào máu não → t ngày 3 – 5 ầ ố ạ ừ

Máu t trong não gây tăng ALNS: ụ

- Do b n thân kh i máu → theo dõi sát tình tr ng ch y máu thêm trong 48h ả ố ạ ả

đ u - Do phù não → t ngày 3 – 5 ầ ừ

Máu t trong não th t gây tăng ALNS: ụ ấ

- Do t c đắ ường d n l u não th t gây tăng áp l c trong não th t ẫ ư ấ ự ấ

Xu t huy t d ấ ế ướ i nh n: ệ

- Cũng gây phù não N3 – N5

38 | P a g e

Chăm sóc thêm “d phòng huy t kh i tĩnh m ch” ự ế ố ạ

Co th t m ch xu t hi n 72 gi sau XHDN XHDN cũng gây phù não N3 – N5.ắ ạ ấ ệ ờDinh dưỡng: 1500 – 2000Kcal/ngày

Ch n m đ u cao 30 đ khi BN có nguy c tăng ALNS ỉ ằ ầ ộ ơ

Máu t trongụnão D p nãoậ

T i thi u 5 ngày (qua đ nh phù não) có thố ể ỉ ể