Tổng hợp ôn thi ngoại thần kinh

1 | P a g e CÂU HỎI ÔN TẬP NGOẠI THẦN KINH Câu 1 Nguy cơ tổn thương sọ não cao? 1) Giảm tri giác không rõ ràng là do rượu, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hóa, trạng thái sau động kinh 2) Tri giác giảm[.]

CÂU HỎI ÔN TẬP NGOẠI THẦN KINH Câu 1 Nguy cơ tổn thương sọ não cao?

1) Giảm tri giác không rõ ràng là do rượu, ngộ độc thuốc, rối loạn chuyển hóa, trạng

thái sau động kinh

2) Tri giác giảm dần

3) Dấu thần kinh khu trú

12) Nghi ngờ vết thương sọ não/lún sọ

14) Tụ máu dưới cân galea lượng nhiều

Câu 3 Nguy cơ tổn thương sọ não thấp?

1) Không có triệu chứng sau chấn thương

2) Không mất ý thức sau chấn thương

3) Không có các yếu tố trong nguy cơ tổn thương sọ não trung bình và cao

4) Đau đầu

5) Chóng mặt

6) Tụ máu dưới da đầu, rách hoặc trầy xước da đầu

Câu 4 Tiêu chuẩn theo dõi bệnh nhân CTSN tại nhà?

1) GCS 14 – 15 điểm

2) Không có chỉ định chụp CT/CT bình thường

3) Không có yếu tố nguy cơ cao

4) Không có yếu tố nguy cơ trung bình

5) Không dấu thần kinh khu trú (rối loạn trí nhớ có thể chấp nhận TD tại nhà được) 6) Người nhà biết cách chăm sóc

7) Có điều kiện quay lại bệnh viện khi có triệu chứng bất thường

Câu 5 Bệnh nhân CTSN có điểm GCS bao nhiêu thì nên xem xét đặt nội khí quản?

GCS ≤8 điểm → Xem xét đặt NKQ

Câu 6 Tại sao phải đảm bảo đủ oxy và tránh tăng CO 2 máu trên bệnh nhân CTSN?

Tăng CO2 máu

↓ Tăng lưu lượng máu não (mỗi đơn vị tăng của CO2 sẽ làm tăng 2 – 4% lưu lượng máu não)

↓ Tăng ALNS nhiều hơn

Câu 7 Tam chứng Cushing trong tăng ALNS?

- Khoảng tỉnh gợi ý có tình trạng chảy máu tiếp diễn sau chấn thương (ban đầu lượng máu tụ chưa đủ lớn để khiến bệnh nhân giảm tri giác, nhưng sau một thời gian thì lượng máu tụ trong sọ quá lớn gây thoát vị não bệnh nhân sẽ hôn mê)

- Khoảng tỉnh ngắn → Gợi ý tốc độ máu chảy nhanh và ngược lại → Khoảng tỉnh ngắn thì tiên lượng xấu hơn

- Khoảng tỉnh thường gặp trong tụ máu NMC (47%)

Câu 9 Các loại rối loạn trí nhớ sau chấn thương?

3 loại rối loạn trí nhớ sau chấn thương

Mất trí nhớ tức thìMất trí nhớ gầnMất trí nhớ xa

Câu 10 Thang điểm GCS (Glasgow coma scale)?

Câu 11 Tam chứng tụt não?

1 GCS giảm nhanh;

2 Dãn đồng tử 1 bên;

3 Yếu/liệt nửa người

Câu 12 Triệu chứng của vỡ sàn sọ?

Trước Mất mùi, chảy máu/DNT qua mũi, xuất huyết kết mạc, bầm 2 mắt (raccoon eyes) Giữa Ù tai, giảm thính lực, chảy máu/DNT qua tai, bầm sau tai (Battle’s sign)

Sau Chảy máu/DNT qua tai, bầm sau tai (Battle’s sign), tổn thương các dây sọ thấp

Ranh giới giữa các sàn sọ:

* Hố sọ trước và hố sọ giữa ngăn cách với nhau bởi rãnh giao thoa thị giác và bờ sau cánh

bé xương bướm

* Hố sọ sau và hố sọ giữa ngăn cách với nhau bởi bờ trên phần đá xương thái dương

(xương đá) và phần sau thân xương bướm

* Hố sọ trước: mào gà, mào trán, lỗ tịt, mảnh sàng lỗ sàng

* Hố sọ giữa: khe ổ mắt trên (TK III, IV, VI, V1), lỗ tròn (V2), lỗ bầu dục (V3), lỗ gai (động

mạch màng não giữa), lỗ rách

* Hố sọ sau: lỗ lớn của xương chẩm, rãnh xoang ngang, rãnh xoang tĩnh mạch sigma, lỗ tĩnh

mạch cảnh (tĩnh mạch cảnh trong, TK IX, X, XI), lỗ thần kinh hạ thiệt

Câu 13 CTSN và tụt HA?

Bản thân CTSN hiếm khi gây tụt HA, ngoại trừ:

- Giai đoạn hấp hối: Rối loạn chức năng trung tâm tim mạch ở hành não → trụy tim

CTSN là tổn thương hộp sọ và mô não do lực tác động từ bên ngoài, cũng như hậu quả

của các va chạm trực tiếp, lực tăng – giảm tốc đột ngột, các vật thể xuyên thấu (đạn bắn,…)

hay sóng chấn động lan từ các vụ nổ

Câu 15 Phân biệt liệt VII turng ương và liệt VII ngoại biên?

LÂM SÀNG NGOẠI THẦN KINH

Vùng va đập Triệu chứng xuất hiện ngay sau

Lưu ý khi khai thác triệu chứng, làm rõ triệu chứng mới xuất hiện, triệu chứng xuất hiện muộn và triệu chứng có trước đó vì có thể sau tai nạn cả 3 loại triệu chứng này đều tăng lên chồng lấp ảnh hưởng đến chẩn đoán!

3 Tình trạng lúc nhập viện (tại cấp cứu)

Tình trạng lúc nhập viện tại khoa cấp cứu

↓ Diễn tiến bệnh phòng

↓ Theo dõi

↓ Tình trạng hiện tại Bệnh án cấp cứu: tình trạng lúc nhập viện nằm trong bệnh sử

Lớp nào của da đầu?

Nứt xương bên dưới?

Sưng

nề

- Máu tụ dưới da → không nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

- Máu tụ dưới cân galea → nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình

→ Tính chất tụ máu dưới cân galea: tăng kích thước theo thời gian, đau đầu tăng

- Máu tụ dưới màng xương → vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ cao

→ Tính chất tụ máu dưới màng xương: bị giới hạn bởi các đường khớp, thường

có hình dạng nhất định, thường chỉ nhìn thấy ở trên CT scan

5.2 Tri giác: GCS (mô tả)

5.3 Hội chứng tăng áp lực nội sọ

5.4 Triệu chứng thần kinh quan trọng:

 Theo dõi tăng ALNS, dấu thần kinh khu trú

 CT scan khi cần thiết

 Dấu hiệu cấp cứu:

 GCS giảm >2 điểm

 Tăng ALNS

 Dấu thần kinh mới

 Co giật

 Suy hô hấp Máu tụ DMC

(Theo dõi >5 ngày, nếu

→ CT scan nếu có phù não thì chống phù não!

- Phù não gây tăng ALNS

Biết bệnh nhân bị gì rồi

Theo dõi nguy cơ ngày khám lâm sàng

Chẩn đoán hiện tại: Máu tụ NMC thái dương (T) ngày 4 Hiện tại ổn

↓ Nguy cơ tăng ALNS?

TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT VÀ TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

TRONG CTSN

TỔN THƯƠNG NGUYÊN PHÁT

- Xuất hiện ngay sau chấn thương

- Là hậu quả của lực cơ học tác động trực tiếp đến mô

- Không thể phòng ngừa được

- Bao gồm:

 Tổn thương da đầu

 Tổn thương hộp sọ

 DAI (Diffuse axonal injury): tổn thương sợi trục lan tỏa

 Tổn thương mạch máu lan tỏa

 Dập não

 Tụ máu nội sọ

TỔN THƯƠNG THỨ PHÁT

- Xuất hiện sau chấn thương một thời gian

- Là hậu quả của tổn thương trực tiếp

- Có thể phòng ngừa được

- Bao gồm:

 Phù não

 Thiếu máu não cục bộ

 Sung huyết não

 Viêm màng não, abcess não

DAI (Diffuse axonal injury)

- Tổn thương vi thể trên mô não → Chẩn đoán xác định trên GPB

- BN CTSN hôn mê ngay sau chấn thương và kéo dài >6h → được coi là có DAI

- 3 độ nặng:

Độ III DAI nặng (tỷ lệ tử vong 50%) Hôn mê >24h Kèm duỗi cứng mất não

Dập não/tụ máu trong sọ

Chấn động não:

- Tổn thương nguyên phát

- Thể nhẹ của CTSN

- Não bị rung động mạnh lúc chấn thương

- Không tổn thương thực thể chất não, chỉ rối loạn hoạt động chức năng não

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Công thức chẩn đoán chấn thương sọ não (CTSN):

① CTSN + ② kín/hở + ③ mức độ + ④ nguy cơ tổn thương sọ não

Lưu ý: nếu bệnh nhân CTSN có 3 yếu tố nguy cơ trung bình và 1 yếu tố nguy cơ cao thì kết luận là nguy cơ cao!

Nguy cơ trung bình và cao có chỉ định chụp CT scan Nguy cơ thấp không có chỉ định!

- Nguy cơ thấp theo dõi đến tiêu chuẩn xuất viện

TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN CỦA BỆNH NHÂN TẠI CẤP CỨU

- GCS 14 – 15 điểm

- Không có chỉ định chụp CT scan/CT scan bình thường

- Không có triệu chứng cơ năng khác:

- Người nhà có khả năng chăm sóc

- Người nhà được hướng dẫn 9 triệu chứng đưa bệnh nhân quay lại bệnh viện:

1) Rối loạn tri giác: ngủ gà

2) Dãn đồng tử

3) Đau đầu ngày càng tăng không đáp ứng với thuốc giảm đau

4) Nôn ói liên tục

5) Nói chuyện khó khăn

6) Yếu, liệt, mất cảm giác

7) Biểu hiện hành vi bất thường

8) Co giật

9) Vùng sưng nề gia tăng

- Có điều kiện quay lại bệnh viện khi có triệu chứng bất thường

CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Bề dày ≥15mm Đường giữa lệch >5mm

Tụ máu DMC

Dập não/máu tụ trong não

Đè ép/biến dạng não thất IV Xóa bể đáy

Tràn dịch não thất Dấu thần kinh tiến triển

Thông thương với xoang trán Nghi ngờ rách màng cứng trên CT Kèm máu tụ trong sọ nhiều

Nguy cơ nhiễm bẩn cao Ảnh hưởng thẩm mĩ

DÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG

Hồi lưu tĩnh mạch của những cấu trúc trong sọ CS = xoang hang; CV = TM vỏ não; GV = TM lớn Galen; ICV =

TM não trong; IJ = TM cảnh trong; ISS = xoang dọc dưới; LS =xoang bên; PS = xoang đá; SS =xoang xích ma;

*SS = xoang thẳng; SSS = xoang dọc trên; TH = Hợp lưu sau; TS = xoang ngang.

CT SCAN SỌ NÃO

- 2 cửa sổ:

 Cửa sổ xương

 Cửa sổ nhu mô

- Dựa vào lâm sàng:

 Sao bào xương đá

- Cửa sổ nhu mô:

 Đậm độ máu tụ (chất xám < máu tụ < xương) → Loại máu tụ

 Yêu cầu đọc máu tụ

Vị trí liên quan nứt xương, động mạch màng

não giữa, vị trí chấn thương

Qua được đường giữa (liềm não)

Không qua được các đường khớp sọ

③ Dập não + Máu tụ trong não

④ Xuất huyết dưới nhện

⑤ Xuất huyết não thất

② MÁU TỤ DMC

Đậm độ máu tụ

Hình liềm

Không qua được đường giữa (liềm não)

Qua được các đường khớp sọ

③ DẬP NÃO/MÁU TỤ TRONG NÃO

④ XUẤT HUYẾT DƯỚI NHỆN

Dấu hiệu đe đọa tụt não:

 Tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi

Lưu ý: Không được phép cho bệnh nhân CTCS vận động khi khám!

 Hoàn toàn (mất hết chức năng)

 Không hoàn toàn (còn 1 số chức năng, cảm giác)

 Choáng tủy (khác sốc tủy)

→ Đặc điểm tổn thương tủy: tổn thương nhiều cơ, nhiều nhóm cơ

- Choáng tủy:

 Không tổn thương về mặt GP

 Mất chức năng

 Hồi phục được

 Khoảng sau 24h tri giác cải thiện

- Tổn thương tủy hoàn toàn → xem xét phẫu thuật cấp cứu

↓ Cấp cứu cũng không hồi phục → Bán cấp

- Phản xạ hành hang:

 Phản xạ tự động tủy

 Trung khu: S2 – S4

 Choáng tủy → Mất phản xạ hành hang

 (+) → qua giai đoạn choáng tủy Nếu (+) mà vận động chưa cải thiện → tổn thương tủy hoàn toàn → không mổ cấp cứu → trì hoãn

Tổn thương rễ:

- Lỗ liên hợp

- Chùm đuôi ngựa → Tổn thương chùm đuôi ngựa là chỉ định mổ cấp cứu!

- Đau theo rễ: chú ý L4, L5, S1

- Rối loạn cảm giác theo rễ

- Rối loạn vận động theo rễ → Liên quan nhóm cơ chi phối → Khám động tác

- Phản xạ liên quan đến rễ

PHẢI NHỚ CỐ ĐỊNH CỘT SỐNG KHI THĂM KHÁM!

MỌI TRƯỜNG HỢP CTCS ĐỀU PHẢI COI LÀ CÓ CTCS CỔ CHO ĐẾN KHI CÓ BẰNG

CHỨNG LOẠI TRỪ!

Đau lan theo rễ Rối loạn cảm giác theo rễ

Rối loạn vận động theo rễ

Rối loạn phản xạ theo rễ

- Tổn thương đi kèm:

 L2 – L3 → tỗn thương tụy

 Trượt đốt sống → ảnh hưởng động mạch đi kèm

 Tổn thương thận (do té cao): vỡ, đứt cuống thận → Kiểm tra nước tiểu: máu?

 Khung chậu, xương đùi

- X – quang cột sống cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng sau chấn thương mà nghi ngờ tổn thương cột sống

- CT – scan đánh giá tổn thương xương tốt hơn

→ Thuyết 3 cột của Denis

- MRI: cần đánh giá tổn thương phần mềm, dây chằng, tổn thương tủy và xương không phù hợp

→ TLICS

THUYẾT 3 CỘT CỦA DENIS

THANG ĐIỂM TLICS

ĐỊNH VỊ TỔN THƯƠNG TỦY THEO CHIỀU NGANG

Bó gai đồi thị bên dẫn truyền cảm giác đau và nhiệt:

3 chặng:

(1) Receptor → sừng sau tủy sống

(2) Sừng sau bắt chéo ở mép trắng trước tủy sống → nhân bụng sau bên đồi thị (3) Nhân bụng sau bên đồi thị → trung tâm đau – nhiệt ở vỏ não

Bó vỏ - gai (bó tháp) dẫn truyền vận động:

Bó thon, bó chêm dẫn truyền cảm giác sâu:

HỘI CHỨNG TỦY TRƯỚC

Mất cảm giác đau – nhiệt

HỘI CHỨNG TỦY TRUNG TÂM

Thường gặp tổn thương tủy cổ

Liệt chi trên > liệt chi dưới

Mất cảm giác đau – nhiệt ở một vài khoanh da kế cận

HỘI CHỨNG BROWN – SEQUARD

Liệt vận động và mất cảm giác sâu cùng bên tổn thương

Mất cảm giác đau – nhiệt đối bên tổn thương

HỘI CHỨNG CHÙM ĐUÔI NGỰA Tổn thương dưới tủy sống

CTSN kín chỉ chẩn đoán khi đã loại trừ gần như BN không có dấu hiệu “hở”

CTSN hở = vết rách da đầu + nứt sọ làm thông thương môi trường nội sọ

VTSN = Rách màng cứng xì dò DNT/phòi nhu mô não ra ngoài (ví dụ: BN chảy máu mũi – tai thì nghi là CTSN hở khi đã loại trừ chảy máu niêm mạc)

Phân loại CTSN theo CT scan thưởng dùng trong nghiên cứu

A: Khai thông đường thở + cố định CS cổ (nếu không loại trừ được CTCS cổ trong đa thương) D: Tiếp cận ban đầu đánh giá thần kinh 1 cách sơ bộ thôi

E: Chấn thương hở? Chấn thương bụng kín? Chấn thương ngực kín? (DỄ BỊ BỎ SÓT!)

Bệnh sử phải làm rõ LDVV, trung thực theo lời khai BN dù nặng hay nhẹ Nếu BN chuyển tuyến thì ghi rõ kết quả chẩn đoán

Thời gian chấn thương:

 Phù não (từ N3 trờ đi)

 Chảy máu tiếp diễn có thể xảy ra trong 24 giờ đầu

 Có xoay hay không?

Triệu chứng ngay sau chấn thương như mất tri giác, co giật giúp định hướng tổn thương ở não

Triệu chứng xuất hiện từ sau chấn thương để đánh giá tổn thương thứ phát

Xử trí:

 Tại hiện trường?

 Tuyến trước: phù hợp? sử dụng thuốc đúng chưa?

Tiền sử thêm:

 Di chứng về mặt thần kinh: liệt, động kinh?

 Tiền sử ngoại khoa, đặc biệt là ngoại thần kinh

Nôn ói là nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình nếu như đã loại trừ do các nguyên nhân khác

“Đa chấn thương”: chấn thương vùng đầu – mặt – cổ hoặc gần đầu, mặt, cổ chứ giập nát chân thì không tính

Nguy cơ tổn thương nội sọ từ trung bình trở lên → CT scan sọ não không cản quang CLS cần làm thêm cho bệnh nhân CTSN nguy cơ tổn thương nội sọ

Lớp nào của da đầu?

Nứt xương bên dưới?

Các dấu hiệu của vỡ sàn sọ? (raccoon eyes xuất hiện muộn nên cấp cứu thường không có)

Nếu sưng nề, bầm nhiều + chảy máu mũi/tai là dấu hiệu “sớm” của vỡ sàn sọ

Sưng

nề, bầm

- Máu tụ dưới da → không nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

→ Tính chất tụ máu dưới da: hình thành ngay dưới da, ít chảy thêm, ít lan rộng,

có bầm dưới da

- Máu tụ dưới cân galea → nguy cơ vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ trung bình

→ Tính chất tụ máu dưới cân galea: tăng kích thước theo thời gian, đau đầu tăng, hình thành trong mô lỏng lẻo nên dễ lan rộng nhưng không có bầm dưới da

- Máu tụ dưới màng xương → vỡ sọ → nguy cơ tổn thương nội sọ cao

→ Tính chất tụ máu dưới màng xương: bị giới hạn bởi các đường khớp, thường

có hình dạng nhất định, thường chỉ nhìn thấy ở trên CT scan

Điều trị tại cấp cứu:

- Nhập viện không?

- Có chỉ định chụp CT scan không?

- Trên CT scan học từng loại máu tụ

- Có chỉ định ngoại khoa không?

- Có phù não mới chống phù não Không dự phòng phù não!

- Mannitol chỉ dùng 3 – 5 ngày Dùng mannitol trước tới lúc bị phù não thì không dùng mannitol được nữa

Dự phòng động kinh:

- Các yếu tố CTSN có nguy cơ động kinh: 7 yếu tố

1) Tụ máu DMC cấp, tụ máu NMC, tụ máu trong não

2) Gãy xương sọ hở tổn thương nhu mô não

3) Co giật trong vòng 24 giờ đầu sau chấn thương

4) GCS <10 điểm

5) CTSN xuyên thấu

6) Tiền sử lạm dụng rượu đáng kể

7) Xuất huyết vỏ não trên CT scan

- Thời gian: 7 ngày

Kháng sinh: CTSN không có chỉ định dùng kháng sinh trừ khi có bằng chứng nhiễm trúng Tăng áp lực nội sọ:

Máu tụ NMC gây tăng ALNS:

- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu

Máu tụ DMC gây tăng ALNS:

- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu

- Do rối loạn hàng rào máu não → từ ngày 3 – 5

Máu tụ trong não gây tăng ALNS:

- Do bản thân khối máu → theo dõi sát tình trạng chảy máu thêm trong 48h đầu

- Do phù não → từ ngày 3 – 5

Máu tụ trong não thất gây tăng ALNS:

- Do tắc đường dẫn lưu não thất gây tăng áp lực trong não thất

Xuất huyết dưới nhện:

- Cũng gây phù não N3 – N5

Chăm sóc thêm “dự phòng huyết khối tĩnh mạch”

Co thắt mạch xuất hiện 72 giờ sau XHDN XHDN cũng gây phù não N3 – N5

Dinh dưỡng: 1500 – 2000Kcal/ngày

Chỉ nằm đầu cao 30 độ khi BN có nguy cơ tăng ALNS

Tối thiểu 5 ngày (qua đỉnh phù não) có thể cho

xuất viện nếu BN ổn

Phân độ

CTSN

Nhẹ

Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

Thỏa tiêu chuẩn xuất viện

Xuất viện

Nguy cơ tổn thương nội sọ thấp

Đợi tỉnh, thỏa tiêu chuẩn xuất viện thì cho xuất viện

Nguy cơ tổn thương nội sọ

TB trở lên

Chụp CT scan đánh giá và xử trí thích hợp

Nặng

Chuyển tuyến

có khả năng xử trí ngoại TK

Khởi động phòng mổ + chuẩn bị máu

ĐG nếu hồi sức thì hồi sức, nếu muốn mổ thì mổ