Đánh giá kết quả sớm xạ phẫu điều trị bệnh lý thần kinh sọ não bằng dao gamma quay tại bệnh viện trường đại học y dược cần thơ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM XẠ PHẪU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH SỌ NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ Phạm Văn Lình * , Lại Văn Nông, Nguyễn Duy Linh, Nguyễn Hữ

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM XẠ PHẪU ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH SỌ NÃO BẰNG DAO GAMMA QUAY TẠI BỆNH VIỆN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

Phạm Văn Lình * , Lại Văn Nông, Nguyễn Duy Linh, Nguyễn Hữu Tài

Trường Đại học Y Dược Cần Thơ

*Email:pvlinh@ctump.edu.vn

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Phẫu thuật một số bệnh lý thần kinh sọ não nhiều khó khăn trong các trường

hợp vị trí nằm ở nền sọ, ở gần các mạch máu quan trọng, các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não quan trọng Dao Gamma là một phương pháp điều trị tiên tiến với hiệu quả điều trị tối ưu cho

bệnh lý thần kinh sọ não Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả sớm điều trị một số bệnh lý thần kinh sọ não bằng dao Gamma tại tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh lý u não hoặc dị dạng mạch máu não

được điều trị tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ bằng phương pháp xạ phẫu bằng dao Gamma từ tháng 8-9/2019 Đánh giá các triệu chứng lâm sàng, hình ảnh MRI và kết quả sau xạ

phẫu đến 2 tháng Kết quả: Ứng dụng Dao Gamma để điều trị cho 41 trường hợp bệnh lý thần kinh

sọ não, trong đó có 12 trường hợp u màng não, 10 trường hợp u thần kinh đệm, 6 trường hợp u máu thể hang, 6 trường hợp u vùng yên bướm, 4 trường hợp u di căn não, 3 trường hợp dị dạng động tĩnh mạch não, Nam có 23 trường hợp chiếm 56 %, nữ 18 trường hợp chiếm 44 % Tuổi thấp nhất

là 28 tuổi, cao nhất 81 tuổi Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu là: đau đầu, mờ mắt, yếu nửa người

và động kinh Kích thước khối u  35mm 37 trường hợp chiếm 90,24 %, từ 35 - 50mm 4 trường hợp chiếm 9,76 %.100% số bệnh nhân không có biến chứng trong và ngay sau điều trị Hầu hết bệnh nhân xuất viện trong 1 đến 2 ngày Sau 2 tháng điều trị, kiểm tra được về lâm sàng 100 % số bệnh nhân sinh hoạt bình thường như trước điều trị, các triệu chứng về thần kinh cải thiện 4 trường hợp

từ yếu liệt có thể đi lại được 14,6 % còn nhức đầu và giảm thị lực Có 10/41 bệnh nhân yếu nửa người vẫn chưa có thay đổi gì so với trước điều trị Có 6 bệnh nhân được chụp MRI kiểm tra, trong

đó có 4 bệnh nhân khối u nhỏ đi từ 20 % đến 60%, 2 bệnh nhân khối u không thay đổi về kích thước

Không có biến chứng và tử vong do xạ phẫu bằng Dao Gamma gây ra Kết luận: Dao Gamma là

phương pháp điều trị an toàn cho các bệnh lý thần kinh sọ não đối với tổn thương kích thước dưới 35mm Cần nghiên cứu kết quả lâu dài với số lượng mẫu lớn hơn

Từ khóa: u não, dị dạng mạch máu não, xạ phẫu, dao gamma quay.

ABSTRACT

INITIAL RESULTS OF TREATING INTRACRANIAL DISEASES

BY ROTATING GAMMA KNIFE RADIOSURGERY AT CANTHO UNIVERSITY OF MEDICINE AND PHARMACY HOSPITAL

Pham Van Linh, Lai Van Nong, Nguyen Duy Linh, Nguyen Huu Tai

Can Tho University of Medicine and Pharmacy

Background: Surgery intracranial diseases is difficult in cases where the base is located in

the skullbase, near important blood vessels, cranial nerves or important brain structures Gamma

Knife is an advanced treatment with optimal therapeutic effect for intracranial diseases Objectives:

evaluating early results of radiosugery treating some intracranial diseases by rotating Gamma

knife system at Hospital of Can Tho University of Medicine and Pharmacy Materials and Methods:

Patients were diagnosed with brain tumor or cerebrovascular malformation were treated radiosurgery at the Hospital of Can Tho University of Medicine and Pharmacy by rotating Gamma knife system from August to september 2019 Evaluating clinical symptoms, MRI images and results

diseases, including 12 cases of meningoma, 10 cases of glioma, 6 cases of cavernoma, 6 cases of sellar region tumor, 4 cases of brain metastases, 3 cases of brain arteriovenous malformation, Male had 23 cases 56%, female 18 cases accounted for 44% The lowest age was 28 years old, the highest was 81 years old The main clinical symptoms were headache, blurred vision, hemiparesis and seizures Tumor’s size  35mm was 37 cases accounted for 90.24%, from 35 - 50mm 4 cases

accounted for 9.76% All of patients without complications during and immediately after treatment Most patients have been discharged the hospital for 1 to 2 days After 2 months of treatment, clinical examination of 100% of patients with normal activities as before treatment, neurological symptoms improved 4 cases of hemiparesis could walk 14.6% still had headaches and blurred vision There were 10/41 hemiparalysis patients who still had no change compared to before treatment There were 6 patients undergoing an MRI examination, of which 4 patients had tumors which were smaller from 20% to 60%, 2 patients did not change in size There were no complications or deaths from

radiosurgery with Gamma knife Conclusion: Radiosurgery with rotating Gamma Knife system is a

safe treatment for intracranial diseases with the lesions’ size are below 35mm Long-term results should be studied with a larger number of samples

Keywords: brain tumor, cerebralvascular malformation, rotating Gamma knife,

radiosurgery

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật các bệnh lý thần kinh sọ não là một trong những phẫu thuật khó và phức tạp nhất Tỷ lệ biến chứng, tử vong còn khá cao, đặc biệt là để lại nhiều di chứng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh nhân, phẫu thuật bóc hết tổn thương gặp nhiều khó khăn trong các trường hợp vị trí nằm ở nền sọ, ở gần các mạch máu quan trọng, các dây thần kinh sọ hoặc các cấu trúc não quan trọng [13] Dao gamma là một trong những lựa chọn chủ yếu để điều trị bệnh lý thần kinh-sọ não thuộc loại này [7], [8]

Từ tháng 8 năm 2019 tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ứng dụng Dao Gamma để điều trị các bệnh lý thần kinh-sọ não Qua

2 tháng thực hiện chúng tôi đánh giá kết quả sớm điều trị một số bệnh lý thần kinh sọ não bằng dao Gamma rút ra những ưu điểm, hạn chế và chỉ định điều trị

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Các bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ não gồm u não và dị dạng mạch máu não được điều trị bằng Dao Gamma tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Cần Thơ từ tháng 8 đến tháng 9 năm 2019

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, tiến cứu

2.2.2 Chẩn đoán:

Tất cả các bệnh nhân vào viện được ghi nhận các đặc điểm lâm sàng, tiền sử, nếu bệnh nhân đã được mổ mở trước thì phải khai thác kỹ về chẩn đoán sau mổ, kết quả giải phẫu bệnh lý làm các xét nghiệm cơ bản, được chụp MRI ở hai thì (không có thuốc và có thuốc) để chẩn đoán

2.2.3 Thực hiện điều trị

Chỉ định điều trị: Điều trị các bệnh nhân đã được chẩn đoán u não, dị dạng mạch máu não

+ Đối với khối thương tổn có đường kính  35mm chúng tôi điều trị một lần

+ Khối thương tổn có đường kính > 35mm, chia làm 2 trường hợp: nếu khối thương tổn ở vị trí dễ mổ và ít nguy cơ chảy máu, chúng tôi mổ mở lấy thương tổn, nếu lấy không hết thương tổn, phần còn lại điều trị Gamma, nếu khối thương tổn ở vị trí khó mổ hoặc tồn

dư hay tái phát sau mổ mở, hoặc bệnh nhân kiên quyết không muốn mổ mở chúng tôi cân nhắc hội chẩn điều trị Gamma 2 lần cách nhau 1 tháng

Thực hiện điều trị:

+ Lắp khung định vị theo vị trí của tổn thương được xác định trên phim chụp MRI + Chụp MRI sọ não cùng với khung định vị

+ Chuyển hình ảnh từ phòng MRI về phòng lập trình để lập kế hoạch điều trị + Thực hiện điều trị theo các toạ độ đã được xác định

Hình 1:

A: Bệnh nhân được lắp khung định vị

B: Chụp MRI với khung định vị

C: Lập trình điều trị khối thương tổn

D: Bệnh nhân đang điều trị bằng Dao Gamma

Theo dõi sau điều trị:

+ Chúng tôi điều trị chống phù não và dự phòng động kinh bằng mannitol,

44%

Giới tính

Nam Nữ

+ Có thể cho xuất viện trong ngày hoặc theo dõi sau điều trị thêm tùy trường hợp + Thực hiện theo dõi và tái khám thường xuyên sau khi bệnh nhân xuất viện bằng điện thoại hoặc tái khám kiểm tra về lâm sàng và chụp MRI hay CT Scanner + Đánh giá kết quả điều trị dựa vào lâm sàng và chụp MRI hoặc CT Scanner sau

1 - 2 tháng

III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân (n=41)

Bảng 1 Đặc điểm chung của các bệnh nhân

Tuổi trung bình : 54,8 + 14,02 tuổi Bệnh nhân nhỏ nhất là 28 tuổi, lớn nhất là 81 tuổi

Biểu đồ 1 Phân bố giới tính

Trong 41 bệnh nhân giới Nam chiếm 56% nhiều hơn nữ (44%)

3.2 Tiền sử mổ mở

Bảng 2 Tiền sử mổ mở

mở

Mổ mở 1 lần

Mổ mở 2 lần Tổng

Số bệnh nhân được can thiệp mổ mở trước khi điều trị bằng Gamma chiếm 14,63% trong đó mổ tại Bệnh viện của chúng tôi là 1 trường hợp u màng não (bóc gần hết u, phần còn lại điều trị Gamma)

3.3 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân

Bảng 3 Đặc điểm lâm sàng (n=41)

Đa số bệnh nhân có triệu chứng đau đầu, một số trường hợp vì mờ mắt và yếu nửa người

3.4 Chẩn đoán

3.4.1 Vị trí thương tổn

Bảng 4 Vị trí khối u (n=41)

Vùng vị trí của khối thương tổn ở vòm sọ chiếm đa số, còn lại ở nền sọ và hố sau 4,88% trường hợp u nhiều vị trí

3.4.2 Kích thước thương tổn

Bảng 5 Kích thước thương tổn (n=41)

3.4.3 Phân loại thương tổn trên hình ảnh học:

Bảng 6 Phân loại thương tổn trên hình ảnh học (n=41)

Chúng tôi chỉ định điều trị nhiều loại thương tổn, trong đó nhiều nhất là u màng não

3.5 Điều trị

Bảng 7 Số lần điều trị (n=41)

Trong 41 bệnh nhân có 4 bệnh nhân điều trị 2 lần: 2 trường hợp do khối u lớn gần 50mm có tăng áp lực nội sọ, nằm ở nền sọ đã giải thích kỹ các cách thức điều trị nhưng bệnh nhân và thân nhân không muốn mổ, có 1 trường hợp bệnh nhân đã đi tuyến trên nhưng kiên quyết không muốn phẫu thuật, 1 trường hợp do lớn tuổi cũng không khả năng chịu đựng cuộc mổ

3.6 Thời gian nằm viện

Xuất viện sau 1-2 ngày Xuất viện sau 2 ngày

Có 1 bệnh nhân xuất viện sau 5 ngày, do có viêm phổi kèm theo nên phải điều trị theo phác đồ viêm phổi

3.7 Theo dõi kiểm tra sau khi xuất viện

Sau điều trị 2 tháng, chúng tôi kiểm tra được 41 bệnh nhân

+ 4/14 bệnh nhân có cải thiện về sức cơ tự đi lại được sau xạ phẫu

+ 70,77% bệnh nhân giảm đau đầu hơn

+ 14,6% còn nhức đầu, giảm thị lực

+ 10/14 bệnh nhân còn yếu nửa người

Chụp phim MRI kiểm tra 6 bệnh nhân trong số bệnh nhân đến tái khám sau 2 tháng điều trị, kết quả có 4 bệnh nhân khối u nhỏ từ 10-50%, 2 bệnh nhân khối u chưa thay đổi về mặt kích thước Có 2 bệnh nhân lên kiểm tra MRI sau 2 tháng điều trị với kết quả khối

thương tổn nhỏ đi 20 – 60% so với trước điều trị

IV BÀN LUẬN

4.1 Đặc điểm của 41 trường hợp được điều trị

Các bệnh nhân được điều trị có độ tuổi thay đổi từ 28 tuổi đến 81 tuổi, phần lớn nằm trong độ tuổi từ 41-60

6 bệnh nhân (14,63%) đã được mổ mở trước khi điều trị Gamma do khối thương tổn nằm ở vị trí khó ở nền sọ nên không thể lấy hết, và các trường hợp tái phát sau mổ mở

4.2 Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân

Theo bảng 2 các triệu chứng lâm sàng như đau đầu, yếu-liệt nửa người trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn nhiều so với các tác giả khác [2], [3], [4] Lý do cơ bản là phần lớn các bệnh nhân xuất hiện bệnh đã được chẩn đoán từ lâu nhưng chưa có điều kiện mổ hoặc khối u lớn ở vị trí nguy hiểm nên không phẫu thuật được, các bệnh nhân được chẩn đoán thiếu chính xác do không được đến đúng chuyên khoa thần kinh, mặt khác bệnh nhân không muốn mổ mở nên để u phát triển lâu

4.3 Chẩn đoán

Chúng tôi chẩn đoán chủ yếu dựa trên hình ảnh MRI, và kết quả giải phẫu bệnh đối với các trường hợp mổ mở, theo chúng tôi cũng như một số tác giả khác, chẩn đoán hình

ảnh vẫn là phương pháp có giá trị và được ứng dụng trên lâm sàng ở nhiều Trung tâm

Gamma trên thế giới [1], [2], [11]

4.4 Điều trị

Nhằm đảm bảo điều trị an toàn, hiệu quả cao, do đó chúng tôi đã thực hiện nhiều focus cho một khối thương tổn để bắn tập trung vào thương tổn, hạn chế thấp nhất tổn thương mô lành, tránh được các cơ quan quan trọng chung quanh khối u như giao thoa thị giác, các thần kinh sọ, thân não Khối u có kích thước >35mm nếu không có chỉ định mổ

mở vì ở vị trí khó, bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh nội khoa kèm theo hoặc tồn dư sau mổ mở chúng tôi chia khối để điều trị 2 lần, mỗi lần cách nhau 1 tháng [10]

Cũng như nhiều tác giả ở các trung tâm khác trên thế giới, chúng tôi thường dùng liều 1200-1900cGy ở biên duyên 50%, (maxdose: 2400-3800cGy) tùy vào tính chất thương

tổn, vị trí điều trị để đảm bảo an toàn cho các vùng chức năng như thân não, thần kinh thị

và giao thoa thị giác [5], [6], [7], [10]

4.5 Kết quả

Sau điều trị: Kiểm tra mạch, huyết áp của các bệnh nhân đều ổn định Tổng trạng chung không thay đổi so với trước khi điều trị Tất cả các bệnh nhân được điều trị chống phù não bằng Mannitol, Dexamethasone, an thần 98% bệnh nhân xuất viện sau điều trị

1-2 ngày, 1-2% bệnh nhân xuất viện sau 5 ngày do điều trị viêm phổi kèm theo Chúng tôi lưu bệnh nhân 1-2 ngày sau điều trị vì thường phải xạ phẫu vào cuối tuần, chờ đầu tuần mới ra viện do thủ tục hành chính và nhân lực

Sau điều trị 2 tháng, chúng tôi đã kiểm tra được lâm sàng 41 bệnh nhân 83,6% số bệnh nhân có cải thiện về thần kinh và vận động, lao động, ăn uống, sinh hoạt tốt hơn trước khi điều trị, 12,4% bệnh nhân chưa cải thiện về lâm sàng (nhức đầu, nôn mửa, giảm thị lực,

yếu nửa người ) có lúc nhức đầu tăng so với trước điều trị, đó là do hiện tượng phù não

sau điều trị Gamma, chúng tôi chống phù não bằng corticoid trong 1 tuần; sau đó, bệnh nhân

giảm đau đầu Kết quả trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đồng với các nghiên cứu

khác [5], [6], [7], [8], [9]

Chụp MRI kiểm tra cho 6 bệnh nhân sau điều trị 2 tháng, kết quả cho thấy có 4 bệnh nhân khối u giảm kích thước từ 20% đến 60%, 2 bệnh nhân khối u chưa thay đổi So với kết quả 63% khối u màng não nhỏ lại sau điều trị bằng dao Gamma của Hye Ran Park [3], 95%

của Kim DG[4], kết quả ban đầu của chúng tôi tương đối khả quan Tuy nhiên thời gian

theo dõi sau điều trị còn ngắn, số bệnh nhân chụp phim kiểm tra chưa nhiều, để có kết quả chính xác chúng tôi tiếp tục theo dõi thêm trong tương lai

Hình 2A Hình 2B

BN Trần V H 63t; phát hiện khối u vùng trên yên được điều trị tại nhiều bệnh viện tuyến chuyên khoa và đến Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ với tình trạng yếu ½ người (P)

U vùng trên yên (2A); Khối u tiêu đi khoảng 60% sau điều trị Gamma 2 tháng (2B)

Sau điều trị 1 tháng bệnh nhân đi lại cải thiện

Hình 3A Hình 3B

BN Tạ M L 59t, phát hiện khối u phổi di căn não đến Bệnh viện Đại học Y Dược Cần Thơ với tình trạng yếu ½ người (P)

Khối u bán cầu trái 22x25,5mm (3A) Khối u tiêu đi khoảng 20% sau điều trị 2 tháng (3B)

V KẾT LUẬN

Trong thời gian 2 tháng (8/2019-9/2019) đã điều trị cho 41 bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ não chúng tôi có nhận xét sau:

- Dao Gamma được sử dung để điều trị cho các khối u nhỏ hơn 35mm, khối thương tổn nằm ở vị trí khó mổ mở hoặc dị dạng mạch máu nhỏ khó can thiệp nội mạch, thương tổn nằm vùng yên bướm, quanh tĩnh mạch xoang hang, góc cầu tiểu não, nền sọ, u nhiều vị trí ở bệnh nhân lớn tuổi có bệnh nội khoa kèm theo Dao Gamma cũng được chọn để điều trị các thương tổn tồn dư hay tái phát sau mổ mở một đến nhiều lần, nếu khối thương tổn lớn chúng tôi chia ra 2 lần để điều trị

- Dao Gamma là phương pháp điều trị an toàn, không chảy máu, không lệ thuộc vào

vị trí thương tổn, không gây mê, không biến chứng, không tử vong thường điều trị một lần, thời gian nằm viện ngắn (1-2 ngày)

- Nhược điểm của phương pháp này là chỉ định giới hạn về kích thước khối u, kết quả điều trị chỉ được đánh giá nhiều tháng đến nhiều năm sau điều trị, bệnh nhân sau điều trị bằng Dao Gamma nhiều tháng vẫn có thể biểu hiện nhức đầu, nôn mửa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Brandon S Imber et al (2017), “Indications and Efficacy of Gamma Knife stereotactic

radiosurgery”, Neurosurgery 80:129–139, 2017

2 Bodo Lippitz (2015), “Clinical Indications for Gamma Knife® Radiosurgery: A Review of the Published Clinical Evidence through 2014”, Department of Clinical Neuroscience CMM, Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden

3 Hye Ran Park et al (2018), “Fractionated Gamma Knife Radiosurgery as Initial

Treatment for Large Skull Base Meningioma”, Exp Neurobiol 2018 Jun;27(3):245-255

4 Kim DG et al (2005) “Gamma knife surgery of superficially located meningiomas” J neurosurg.2005 Jan; 102 Suppl:255-8

5 Phạm Văn Lình, Trần Đức Thái Tổng quan về phẫu thuật thần kinh bằng Dao Gamma,Y Học Thực Hành, Số 521; 751-755; 2005

6 Phạm Văn Lình, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2006), Kết quả bước đầi điều trị bệnh

lý thần kinh sọ não bằng dao Gamma: Báo cáo toàn văn Hội nghị khoa học công nghệ tuổi trẻ các trường Đại học Y Dược Việt Nam lần thứ 13, TP.HCM tháng 5/2006

7 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2006), “Đánh giá bước đầu điều trị u màng não bằng dao Gamma tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”,

Y học thực hành số 559, 2006, 211-215

8 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Nguyễn Thanh Minh, Trần Đức Thái (2008), “Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não bằng dao Gamma tại bệnh viện trường Đại học

Y Dược Huế”, Y học thực hành số 606-607, 2008, 317-331

9 Phạm Văn Lình, Nguyễn Thanh Minh (2009), “Đánh giá kết quả điều trị u tuyến yên bằng

dao Gamma tại bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế”, Y học thực hành số 682-683, 2009,

6-9

10 Phạm Văn Lình, Trương Văn Trí, Trần Đức Thái (2010), “Kết quả điều trị u dây thần kinh

V bằng dao Gamma, Nghiên cứu khoa học trường đại học Y khoa Hà Nội, số 3 năm 2010,

281-285

11 Philip Gilbo ey al (2017), “Stereotactic radiosurgery of the brain: a review of common

indications”, Chin Clin Oncol 2017;6(Suppl 2):S14

12 Redmond K J, Mehta M (2015), “Stereotactic Radiosurgery for Glioblastoma” Cureus 7(12):e413

13 Thesis Collection MASEP Rotary Gamma Ray Stereotactic Neurosurgery System Clinical Application June 2016

(Ngày nhận bài: 24/9/2019 - Ngày duyệt đăng: 08/11/2019)