BỆNH án CHẤN THƯƠNG

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG HÀNH CHÁNH Họ và tên MẠCH MỸ CHÂU Tuổi 58 Giới Nữ Nghề nghiệp Nội Trợ Địa chỉ Khóm 3, Phường 5, Tp Cà Mau, Tỉnh Cà Mau Ngày vào viện 12 giờ 20 phút, ngày 04/04/2021 CHUYÊN MÔN 1 Lý[.]

BỆNH ÁN CHẤN THƯƠNG

- Bản thân:

• Nội khoa:

Chưa ghi nhận bệnh lý huyết áp, tiểu đường, cường giáp, Loãng xương được chẩn đoán #10 năm (có đo mật độ xương bằng phương pháp DEXA trung tâm), không điều trị

• Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

- Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý

3 TIỀN SỬ

4 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

• Vận động gối, cổ chân, bàn chân, ngón chân (T) được

• Mạch mu chân 2 bên bắt được, đều, rõ

• Tim đều, phổi trong, bụng mềm

? Theo dõi sinh hiệu/4h

? CLS: Xquang khung chậu thẳng nghiêng (T)

- Chẩn đoán:

Chụp X-quang khung chậu thẳng X-quang xương đùi (T) thẳng, nghiêng

- Xét nghiệm thường quy trước mổ:

CTM, đông cầm máu, uree, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ, Glucose huyết thanh, ECG, X-quang ngực thẳng

6 CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ

Mất liên tục đường cong Shenton (T), đường gãy chạy dọc hết cổ xương đùi (T), 2 đoạn gãy còn dính nhau, di lệch lên trên #1cm.

=> Gãy cổ xương đùi (T) độ III theo Garden

XQUANG KHUNG CHẬU THẲNG

XQUANG

KHỚP HÁNG NGHIÊNG (T)

CÔNG THỨC MÁU

Hồng cầu : 3.45 x 10^12/

Hb : 10.4 g/dlHct : 34 %MCV: 98 flMCH: 30 pgMCHC: 30.4 g/dlTiểu cầu: 228 x 10^9/LBạch cầu: 5.5 x 10^9/LNeu: 66.1 %

Lym: 24.3%

HÓA SINH MÁU

Ure: 22 mg/dlGlucose: 111 mg/dlCreatinin: 0.7 mg/dlAST 53 U/L

ALT: 28 U/LNa+: 140.5 mEq/LK+ 3.22 mEq/LCl-: 109.1 mEq/L

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Gãy kín cổ xương đùi (T) độ III theo Garden/TNGT

- Chẩn đoán trước và sau mổ: Gãy cổ xương đùi (T)/TNGT

- Phương pháp phẫu thuật: Thay khớp háng bán phần (T)

- Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật:

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

Phẫu thuật lúc 09 giờ ngày 08/04/2021

? Tê tuỷ sống, bệnh nhân nằm nghiêng Phải

? Rạch da dọc mấu chuyển lớn đùi Trái dài 20cm vào khớp háng Trái bằng lối sau, bọc lộ cổ và chỏm xương đùi, cổ xương đùi gãy chính danh Xử trí:

? Cắt cổ xương đùi lấy bỏ chỏm làm sạch ổ cối khoan lòng

tuỷ

? Thay khớp háng bán phần không ciment

? Kiểm tra cầm máu khâu bao khớp, cân, cơ, da

? Rạch da dưới vết mổ dài 2cm đặt dẫn lưu, nẹp zimmer cố

định

DIỄN TIẾN HẬU PHẪU

? N1-N2: bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, đau vết mổ, ăn uống khá, tiêu tiểu được, sinh hoạt tại giường

? N3-6 bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, giảm đau vết mổ, ăn uống tốt, bắt đầu tập vận động khớp háng tại giường + tập vật lý trị liệu theo hướng dẫn của nhân viên y tế

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

_ Giảm đau vết mổ.

_ Bệnh nhân ngồi dậy được.

_ Ăn uống, ngủ được

_ Tiêu tiểu bình thường

KHÁM LÂM

SÀNG (8h 14/04/2021- hậu phẫu ngày

Khám lâm sàng

2 Khám cơ quan vận động

? Vùng háng (T) không phù nề, bầm tím

? Mặt ngoài đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân

chỉ không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề

? Vận động nhẹ được khớp háng

? Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt

? Mạch mu chân 2 bên đều rõ

Khám lâm sàng

3 Khám tim mạch:

? Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

? Mỏm tim nằm ở liên sườn V đường trung đòn (T)

? T1, T2 đều rõ, không âm thổi

4 Khám hô hấp:

? Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ

? Rung thanh đều 2 bên

? Rì rào phế nang, êm dịu hai bên

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ 60 tuổi vào viện vì đau háng (T)/TNGT Được chẩn

đoán là gãy kín cổ xương đùi (T) Garden III, được chỉ định phẫu

thuật thay khớp háng bán phần (T), phương pháp vô cảm tê tủy

sống Hiện tại hậu phẫu ngày 7 qua thăm khám và hỏi bệnh ghi

nhận:

? Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

? Sinh hiệu ổn

? Da niêm hồng

? Vết mổ: Mặt ngoài đùi T có vết mổ ~ 20cm, vết mổ khô, chân chỉ

không đỏ không rỉ dịch, không sưng tấy phù nề Còn đau nhẹ vết

mổ khi cử động

? Vận động nhẹ được khớp háng

? Các ngón chân (T) cử động tốt, cảm giác nông sâu tốt

? Mạch mu chân 2 bên đều rõ

CHẨN ĐOÁN HIỆN TẠI

Hậu phẫu ngày 7 phẫu thuật thay khớp háng bán phần (T) do gãy cổ xương đùi (T)/TNGT, hiện tại chưa ghi nhận biến chứng

Aescin 20mg 2v x 2 uống 8h/16hLansoprazole 30mg 1v uống 8hThay băng vết mổ

Đề nghị CLS sau mổ: Xquang khung chậu thẳng kiểm tra tình trạng khớp

TIÊN LƯỢNG VÀ DỰ HẬU

? Gần: Bệnh nhân không có các bệnh lý nội khoa như THA, ĐTĐ, , sau chấn thương bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật sớm, sau mổ chưa ghi nhận biến chứng Bệnh nhân tự tập vận động tại giường kết hợp được tập vật lí trị liệu sớm hạn chế nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch Hiện tại vết mổ khô, lành tốt, không dấu hiệu chảy máu, nhiễm trùng, bệnh nhân tiêu tiểu được, ăn uống khá, có thể dự kiến xuất viện sau khi đủ liều kháng sinh.

? Xa: bệnh nhân tuổi trung niên, còn nhu cầu đi lại nhiều, khả năng tự tập luyện hồi phục vận động tốt, tuy nhiên lại tăng nguy cơ lỏng chuôi khớp nhân tạo Bệnh nhân có nguy cơ trật khớp háng nhân tạo do té ngã hoặc không tuân thủ tư thế phục hồi chức năng sau mổ, cần hướng dẫn bệnh nhân cụ thể Tuổi thọ khớp háng nhân tạo thường #15-20 năm tùy theo mức độ vận động và tình trạng khớp, nguy cơ bệnh nhân phải thay lại khớp háng lần 2 khi về già.

DỰ PHÒNG

? Ăn uống giàu chất dinh dưỡng, đặc biệt là chất giàu canxi, ăn nhiều rau xanh, trái cây cung cấp nhiều vitamin giúp tăng sức đề kháng

? Không cho bệnh nhân khiêng vác, lao động nặng, tránh té ngã

? Hướng dẫn vận động đúng tư thế: tránh ngồi xỏm, quỳ gối, ngồi chéo chân, xoay người đột ngột, khi ngủ nằm nghiêng về phía chân lành, tránh các tư thế gấp, xoay trong, khép khớp háng quá mức, đặc biệt trong 6 tuần đầu để giảm nguy cơ trật khớp háng nhân tạo về sau.

? Phòng các biến chứng: loét, viêm phổi, tắc mạch (ngồi dậy, xoay trở, vỗ

lưng, vận động nhẹ nhàng chi gãy).

? Dự phòng tắc mạch sau mổ

? Tái khám định kỳ theo lịch kiểm tra tình trạng khớp hoặc khi có dấu hiệu bất thường (sốt, đau ngực, khó thở, sưng đau, khó vận động ở chân, rỉ

dịch/máu/mủ vết mổ ).

NHẬN XÉT

- Bệnh nhân được phẫu thuật sớm làm giảm tỉ lệ hoại tử

vô khuẩn.

- Lựa chọn thay khớp háng bán phần trên bệnh nhân

này là chưa phù hợp vì bệnh nhân tuổi trung niên, nhu cầu đi lại vận động còn nhiều nên chọn phương pháp thay khớp háng toàn phần vững hơn, phục hồi biên độ vận động khớp háng tốt hơn Ngoài ra, tuổi thọ khớp háng toàn phần dài hơn so với khớp bán phần, bệnh nhân có thể không cần phải thay lại khớp háng khác khi về già.