BỆNH ÁN I HÀNH CHÁNH Họ tên bệnh nhân PHAN THỊ MỶ HOA Tuổi 38 Giới Nữ Dân tộc Kinh Nghề nghiệp Thợ nấu Địa chỉ Thới Long – Ô Môn – Cần Thơ Ngày giờ vào viện 01h50 ngày 17/05/2020 II CHUYÊN MÔN 1 Lý do[.]
Trang 1BỆNH ÁN
I HÀNH CHÁNH:
Họ tên bệnh nhân: PHAN THỊ MỶ HOA Tuổi: 38 Giới: Nữ
Địa chỉ: Thới Long – Ô Môn – Cần Thơ
Ngày giờ vào viện: 01h50 ngày 17/05/2020
II CHUYÊN MÔN:
1 Lý do vào viện: Đau hông (P)
2 Bệnh sử:
Cách nhập viện 03 giờ, khi đang ngủ thì bệnh nhân đau vùng hông lưng (P), đau
âm ỉ, đau lan ra trước xuống hạ vị, không tư thế giảm đau Trong cơn đau, bệnh nhân không sốt, không vã mồ hôi, không buồn nôn hay nôn ói, có tự mua thuốc uống (không rõ) nhưng không giảm đau nên vào Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ điều trị
3 Tiền sử:
3.1 Bản thân:
- Nội khoa: Chưa ghi nhận các bệnh lý tăng huyết áp, đái tháo đường
- Ngoại khoa: Sỏi thận 02 bên phát hiện cách đây khoảng 05 tháng được tư vấn tán sỏi ngoài cơ thể nhưng bệnh nhân từ chối Chưa ghi nhận phẫu thuật vùng hông lưng
- Sản khoa: PARA 2002 Bệnh nhân chưa mãn kinh, kinh đều, lần hành kinh gần nhất cách đây 02 tuần
- Thói quen:
+ Không ăn mặn
+ Uống nước 02 lít/ngày
+ Làm việc ở môi trường nóng (nhà bếp)
+ Không hút thuốc lá, uống rượu bia
3.2 Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý về sỏi tiết niệu
4 Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh
Trang 2Đau hông lưng (P)
Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/phút Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC Tiểu ít (100ml), nước tiểu vàng trong, không gắt buốt
5 Diễn tiến bệnh phòng:
Ngày 1 - 2 (17 – 18/05/2020): Bệnh nhân giảm đau vùng hông lưng (P), ăn uống khá, ngủ được, tiểu 1500ml/ngày, khoảng 03 – 04 lần/ngày, nước tiểu vàng trong, không gắt buốt
6 Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân còn đau vùng hông lưng (P)
7 Khám lâm sàng: 08h00 ngày 19/05/2020 (Bệnh phòng ngày 03)
7.1 Khám tổng trạng:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng
Thể trạng trung bình, BMI = 20,8 kg/m2 (CN: 50 kg, CC: 1,55 m)
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút Nhiệt độ: 37oC
7.2 Khám tim mạch:
Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn V đường trung đòn (T), không có rung miu Harzer âm tính
T1, T2 đều, rõ, tần số 80 lần/phút, không âm thổi
Mạch quay, mu chân rõ, đều 02 bên
7.3 Khám hô hấp:
Lồng ngực di động theo nhịp thở
Rung thanh đều 02 bên
Gõ trong
Rì rào phế nang êm dịu đều 02 phế trường
Trang 37.4 Khám tiêu hóa:
Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 05 lần/phút
Gõ vang
Bụng mềm, gan lách sờ không chạm
7.5 Khám thận tiết niệu:
Hố thắt lưng không sưng nề, không u cục
Chạm thận âm tính, rung thận âm tính, ấn đau hông lưng (P), các điểm niệu quản không đau
7.6 Khám các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
8 Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ 38 tuổi vào viện vì đau hông lưng (P) Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám ghi nhận:
- Cơn đau thận: đau vùng hông lưng (P) khi đang nằm nghỉ, đau âm ỉ, đau lan ra trước xuống hạ vị, không tư thế giảm đau Ấn đau hông lưng (P)
- Tiền sử: Sỏi thận 02 bên Không ăn mặn, uống nước 02 lít/ngày, làm việc trong môi trường nóng
9 Chẩn đoán sơ bộ: Sỏi niệu quản (P)
* Chẩn đoán phân biệt: Sỏi thận (P)
* Biện luận: Bệnh nhân có các triệu chứng của cơn đau thận: đau âm ỉ vùng hông lưng
(P) lan ra trước xuống hạ vị, không tư thế giảm đau nghĩ do sỏi gây tắc nghẽn không hoàn toàn niệu quản (P) Cần chẩn đoán phân biệt với sỏi thận (P) vì bệnh có tiền sử sỏi thận
02 bên và sỏi thận cũng gây đau âm ỉ vùng hông lưng nên làm thêm một số cận lâm sàng
để xác định chẩn đoán
10 Cận lâm sàng:
10.1 Đề nghị:
- Siêu âm bụng tổng quát
- X quang hệ niệu không chuẩn bị (KUB)
- X quang hệ niệu có thuốc cản quang (UIV)
Trang 4- Công thức máu
- Sinh hóa máu: Ure, creatinine, glucose, ion đồ (Na+, K+, Cl-)
- Tổng phân tích nước tiểu
10.2 Cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu:
HC: 4,39.1012/L TC: 272.109/L
MCV: 91 fL
MCH: 27,7 pg
MCHC: 30,4 g/dl
- Sinh hóa máu:
Creatinine: 92 umol/l K+: 3,2 mmol/l
Glucose: 5,1 mmol/l Cl-: 104 mmol/l
- Tổng phân tích nước tiểu:
BC: 15/ul
HC: 25/ul
Các chỉ số còn lại không ghi nhận bất thường
KL: Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu -> Đề nghị cấy nước tiểu
- Siêu âm bụng tổng quát:
Thân (P): Ứ nước độ I, niệu quản (P) đk 8mm, đoạn 1/3 giữa có 01 cản âm đk 11mm, chủ mô phân biệt vỏ tủy rõ
Thận (T): Đài bể thận có 01 cản âm đk 9mm, không ứ nước, chủ mô phân biệt vỏ tủy rõ
KL: Thận (P) ứ nước độ I do sỏi niệu quản đoạn 1/3 giữa Sỏi thận (T)
- KUB:
Trang 5+ Hai bóng thận không to
+ Trục thận song song với bờ ngoài cơ thắt lưng
+ Không thấy cấu trúc cản quang hệ niệu
KL: Không thấy sỏi cản quang hệ niệu -> Đề nghị làm thêm CTScan để xác định cấu trúc gây tắc nghẽn hệ niệu
- CTScan:
Sỏi niệu quản (P) ngang mức L5 – S1 kích thước #8mm gây ứ nước thận (P) độ II Sỏi thận (T) kích thước 9mm
Trang 711 Chẩn đoán xác định: Sỏi 1/3 giữa niệu quản (P) gây thận (P) ứ nước độ II
Sỏi thận (T) Theo dõi nhiễm trùng đường tiết niệu
12 Điều trị:
12.1 Hướng điều trị:
- Kháng sinh
- Giảm đau
- Tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi niệu quản (P), tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi thận (T)
12.2 Biện luận hướng điều trị:
- Bệnh nhân có sỏi 1/3 giữa niệu quản (P) kích thước 8mm (>5mm) nên khả năng điều trị nội khoa không thành công, tán sỏi ngoài cơ thể không thực hiện được do
vị trí 1/3 giữa niệu quản có quai ruột chứa nhiều hơi, kích thước sỏi <15mm nên phương pháp tốt nhất, ít xâm lấn được lựa chọn là tán sỏi nội soi ngược dòng
- Bệnh nhân có sỏi thận (T) kích thước 9mm (>5mm) nên khả năng điều trị nội khoa cũng không thành công, tuy nhiên kích thước sỏi < 20mm, không có tắc nghẽn dướ sỏi nên phương pháp ít xâm lấn nhất được lựa chọn là tán sỏi ngoài cơ thể
Trang 8- Cần chờ kết quả cấy nước tiểu để xác định bệnh nhân có nhiễm trùng đường tiết niệu hay không trước khi thực hiện các can thiệp ngoại khoa
12.3 Điều trị cụ thể:
Cefixim 200mg 01 viên x 2 (u) mỗi 12h
Paracetamol 0,5g 01 viên x 3 (u) mỗi 8h
Tán sỏi nội soi ngược dòng đối với sỏi niệu quản (P) sau 02 tuần thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể đối với sỏi thận (T)
13 Tiên lượng:
- Gần: Trung bình vì có thể xảy ra các biến chứng của tán sỏi nội soi ngược dòng (tổn thương niệu quản, tiểu máu, nhiễm trùng tiết niệu,…)
- Xa: Trung bình vì bệnh có các yếu tố nguy cơ (uống ít nước, làm việc trong môi trường nóng) nên có khả năng tái phát sỏi
14 Dự phòng:
- Ăn nhiều rau, uống nhiều nước hơn (03 – 04 lít/ngày)
- Sau 02 tuần tán sỏi bệnh nhân tái khám siêu âm kiểm tra, rút sonde JJ (P), thực hiện tán sỏi ngoài cơ thể cho thận (T)