Bệnh án chấn thương bụng kín, theo dõi tổn thương tạng, nang thận trái+sỏi thận trái, biến chứng mất máu giảm thể tích độ II

Bệnh án tiết niệu Bệnh án tiêu hóa I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ P Đ 2 Giới tính Nam 3 Sinh năm 1968 4 Nghề nghiệp Thợ xây 5 Địa chỉ 6 Dân tộc Kinh 7 Ngày vào viện 10 giờ 00 phú...................................................................................................................

Trang 1

Bệnh án tiêu hóa

Trang 2

I PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: LÊ P Đ.

2 Giới tính: Nam.

3 Sinh năm: 1968.

4 Nghề nghiệp: Thợ xây.

5 Địa chỉ:

6 Dân tộc: Kinh

7 Ngày vào viện: 10 giờ 00 phút ngày 08/07/2021.

8 Ngày làm bệnh án: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021

9 Mã số bệnh nhân:

Trang 3

II BỆNH SỬ:

1 Lí do vào viện: Đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động

2 Quá trình bệnh lí:

Bệnh nhân khai cách vào viện khoảng 20 giờ đang làm việc thì bị té ngã giàn giáo, cách mặt đất 1,5 m Khi té đập vùng ngực, bụng xuống vật cứng Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh táo,đau nhiều vùng bụng quanh rốn, đau liên tục, không lan, không buồn nôn, không nôn Bệnh nhân tự đi lại được, tay chân cử động bình thường, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở Sau khi ngồi nghỉ khoảng 30 phút, bệnh nhân đau nên được đưa về nhà nghỉ ngơi bằng xe máy Cách vào viện 1 giờ, bệnh nhân đang nằm nghỉ ngơi thì thấy đau bụng nhiều hơn, đau dữ dội quanh rốn, đau không lan, không có tư thế giảm đau, không buồn nôn, không nôn nên được người nhà đưa vào cấp cứu taị Phòng khám đa khoa A, tại đây bệnh nhân được siêu âm bụng và chẩn

đoán: Chấn thương bụng kín/ TD chấn thương tạng đặc Bệnh nhân được chuyển cấp cứu sang Bệnh viên đa khoa Q điều trị tiếp Từ lúc ở nhà cho đến khi vào viện bệnh nhân tỉnh táo, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, đi cầu 1 lần phân vàng, tiểu nước tiểu vàng trong

Trang 4

•* Ghi nhận lúc vào viện: 10 giờ 00 phút

Nhịp thở : 20 lần/phút

- Da, niêm mạc hồng, chi ấm.

- Tim đều, phổ trong.

- Bụng mềm, ấn đau toàn bụng

- Phản ứng thành bụng (-)

- Tiểu thường.

* Chẩn đoán vào viện:

•Bệnh chính: Chấn thương bụng kín

•Bệnh kèm: Không.

•Biến chứng: Chưa

* Xử trí tại cấp cứu:

- NaCl 0,9% x 500ml TTM XXX giọt/ph

t

- Chỉ định các cận lâm sàng:

+ Công thức máu, nhóm máu.

+Sinh hóa máu (glucose, ure, creatinine, Na+, K+, Cl)

+ Siêu âm bụng.

+ Xquang bụng đứng.

+ ECG

Trang 5

III TIỀN SỬ

•1.Bản thân:

- Hút thuốc lá 30 gói/năm, uống rượu bia lượng nhiều.

- Chưa ghi nhận mắc các bệnh lý nội ngoại khoa đặc biệt.

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn

•2.Gia đình:

- Sống khỏe

Trang 6

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 10 giờ 30 phút ngày 08/07/2021.

1.Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu: Mạch : 115 lần/ph

- Đau bụng quanh rốn, đau liên

tục,không lan, không có tư thế giảm

đau.

- Không buồn nôn, không nôn.

- Chưa đại tiện, trung tiện được.

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở.

- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng.

- Bụng mềm, chướng nhẹ, không có u cục.

- Ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn.

- Gan lách không sờ chạm.

- Phản ứng thành bụng quanh rốn (+).

- Không mất vùng đục trước gan.

- Gõ đục vùng thấp.

- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút.

Trang 7

b Tim mạch:

- Không đau ngực.

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có nốt sao mạch

- Sờ mỏm tim nằm ở liên sườn V trên đường trung đòn trái.

- Mạch quay đều rõ 2 bên, tay chân ấm hồng.

- Tim đều, tần số 115 lần/ph t, T1 T2 nghe rõ.

- Không nghe tiếng tim bệnh lý

c Hô hấp:

- Không ho, không khó thở.

- Không có điểm đau chói ở khung sườn.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Phổi vang đều 2 bên.

- Phổi thông khí rõ 2 bên, chưa nghe rale.

Trang 8

d Thận-Tiết niệu-Sinh dục:

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt, tiểu máu

- Không đau hố thắt lưng 2 bên.

- Chạm thận (-), cầu bàng quang (-).

- Hạch bẹn không sờ chạm.

e Thần kinh, cơ xương khớp:

- Không đau đầu, không có dấu thần kinh khu trú

- Glasgow 15 điểm.

- Không teo cơ, cứng khớp.

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f Các cơ quan khác:

- Hiện tại chưa ghi nhận bất thường.

Trang 9

V Cận Lâm Sàng:

• 1 Công thức máu:

r

Trang 10

• 2 Sinh hóa máu:

Trang 11

c Siêu âm bụng:

- Các quai ruột non vùng quanh rốn và mạc treo ruột cạnh trái rốn phù nề , tăng hồi âm, kế cạnh có tụ máu d#4x5cm.

- Dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu.

- Thận trái có vài nang dmax #17mm, có vài sỏi nhỏ, phản âm vỏ

rõ , dmax #4mm

- Các tạng khác trong bụng chưa ghi nhận bất thường.

Trang 12

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 TÓM TẮT:

Bệnh nhân nam, 53 tuổi và viện vì đau bụng giờ thứ 20 sau khi té ngã giàn giáo và đập vùng ngực bụng xuống vật cứng Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng rút ra được các hội chứng, dấu chứng sau:

+ Hội chứng chảy máu trong:

- Đau dữ dội vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau

- Ấn đau toàn bụng

- Phản ứng thành bụng vùng quanh rốn (+)

- Gõ đục vùng thấp

- Bụng chướng

- Siêu âm: Dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu; có tụ máu d#4x5cm vùng ruột non và mạc treo quanh rốn

Trang 13

•+ Dấu chứng thiếu máu:

 Thiếu máu đẳng sắc, đẳng bào mức độ nhẹ.

•+ Các dấu chứng có giá trị khác:

- Từ lúc chấn thương đến lúc vào viện BN không buồn nôn, không nôn, không đau đầu, không đau ngực, không khó thở, đi cầu 1 lần phân vàng, tiểu

nước tiểu vàng trong

- Mạch : 120 lần/phút; Huyết áp : 120/70 mmHg; Nhiệt độ : 370C; Nhịp thở : 20 lần/phút; Da, niêm mạc hồng, chi ấm.

- Không có vết xây xát, bầm máu ở thành bụng.

- Âm ruột tần số khoảng 5 lần/phút.

- Siêu âm: Các quai ruột non vùng quanh rốn và mạc treo ruột cạnh trái rốn phù nề , tăng hồi âm; thận trái có vài nang.

Trang 14

2 Biện luận:

• Bệnh nhân nam, 53 tuổi, đau bụng giờ thứ 20 sau tai nạn lao động, té ngã đập vùng bụng

xuống vật cứng, qua thăm khám ghi nhận không có vết xây xát, bầm máu hay vết thương ở thành bụng, bệnh nhân đau khắp bụng, nhiều ở vùng quanh rốn, không lan, không tư thế giảm đau, bụng chướng nhẹ, phản ứng thành bụng quanh rốn (+), siêu âm dịch ổ bụng lượng

nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng dịch máu nên em chẩn đoán chấn thương bụng kín trên bệnh nhân này

Bệnh nhân có đập vùng ngực xuống vật cứng, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân không khó thở, không đau ngực thông khí tốt, chưa phát hiện tổn thương thành ngực hay xương sườn nên em

đề nghị chụp Xquang ngực thẳng trên bệnh nhân.

Em hướng đến các vấn đề sau trên bệnh nhân:

Trang 15

quang trên bệnh nhân.

Các tạng nghi ngờ:

*Chấn thương lách:

Lách là tạng đặc lớn thứ 2 sau gan trong ổ bụng nhưng dễ bị tổn thương nhất, chấn

thương lách gặp tới 30%, trên bệnh nhân lâm sàng ghi nhận ấn đau toàn bụng, đau

nhiều nhất vùng quanh rốn, không ghi nhận tổn thương vùng hạ sườn trái, siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở lách, tuy nhiên có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu kèm với có hội chứng chảy máu trong ổ bụng nên em chưa loại trừ chấn

thương lách trên bệnh nhân Đề nghị CT scan bụng có thuốc để làm rõ

Trang 16

*Tổn thương mạc treo và ruột:

Bệnh nhân bị ngã giàn giáo từ độ cao 1,5m xuống đất Lúc này, các tạng trong cơ

thể đang di chuyển với cùng một vận tốc thì bị dừng đột ngột, nhưng vẫn còn di

chuyển về phía trước theo quán tính Mỗi tạng có khối lượng nặng, nhẹ khác nhau nên khi dừng đột ngột sẽ có các quán tính khác nhau tạo ra sự giằng xé giữa các

tạng, giữa tạng và mạc treo, có thể gây xé rách thanh mạc, mạc treo Bên cạnh đó, bệnh nhân lâm sàng ghi nhận ấn đau toàn bụng, đau nhiều nhất vùng quanh rốn,

phản ứng thành bụng quanh rốn (+) kết quả siêu âm bụng cho thấy: Các quai ruột

non vùng quanh rốn & mạc treo ruột cạnh trái rốn phù nề, tăng hồi âm, kế cạnh có khối máu tụ d# 4x5cm, nên em nghĩ nhiều đến khả năng có dập mạc treo và ruột làm tổn thương các mạch máu nuôi tạng, dẫn đến phù nề và chảy máu Em đề nghị chụp CT-scanner bụng để làm rõ.

Trang 17

*Chấn thương gan:

Gan là tạng đặc lớn nhất trong ổ bụng, giàu mạch máu, cấu trúc giải phẩu phức tạp nên rất

dễ bị tổn thương trong chấn thương bụng kín (sau lách) Qua thăm khám ghi nhận trên

bệnh nhân không mất vùng đục trước gan, chỉ số AST, ALT nằm trong giới hạn bình

thường, siêu âm chưa ghi nhận bất thường ở gan, em ít nghĩ tới tổn thương tại gan, tuy

nhiên trên bệnh nhân có dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu kèm với

có hội chứng chảy máu trong ổ bụng, em chưa loại trừ tổn thương gan trên bệnh nhân Em

đề nghị làm CT scan bụng để xác định chẩn đoán

Trang 18

* Chấn thương tụy:

Vị trí của tụy là nằm sau phúc mạc, là một trường hợp hiếm gặp, thường thấy nhất

trong những vết thương thấu bụng (súng bắn hoặc dao đâm) và xác suất xảy ra ở 1-5% những chấn thương bụng kín Cơ chế té ngã trên bệnh nhân này là ngã giàn giáo từ độ cao 1,5m; khi té đập vùng ngực và bụng xuống vật cứng, không giống với cơ chế tổn thương tụy cùng với BN tỉnh, niêm mạc hồng, sinh hiệu ổn, CTM thấy hồng cầu, HGb giảm không đáng kể, siêu âm bụng chưa thấy tổn thương ở tụy nên em chưa nghĩ nhiều đến chấn thương tụy trên bệnh nhân, nhưng vẫn cần làm thêm CLS để loại trừ khả năng này

Đề nghị CLS: amylase huyết thanh, CT-scanner bụng, ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng)

Trang 19

* Chấn thương thận :

Bệnh nhân vào viện sau tai nạn lao động đập vào phần bụng và ngực, sau tai nạn bệnh nhân không đau vùng thắt lưng, không rối loạn tiểu tiện, không tiểu máu kèm theo siêu âm chưa thấy tổn thương trên thận nên ít nghĩ đến có chấn thương thận trên bệnh nhân này Đề nghị làm, CT- scanner để làm rõ

Trang 20

• Bệnh kèm:

Bệnh nhân lâm sàng chưa ghi nhận cơn đau liên quan đến thận, không rối loạn tiểu tiện, tuy nhiên siêu âm thận trái có vài nang dmax

#17mm, có vài sỏi nhỏ, phản âm vỏ rõ , dmax #4mm, nên em chẩn

đoán bệnh kèm trên bệnh nhân là nang thận trái+ sỏi thận trái

Trang 21

• Biến chứng:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sinh hiệu có Mạch : 115 lần/phút , Huyết áp ổn định: 120/70 mmHg, Nhịp thở: 20 lần/phút, công thức máu có thiếu máu mức độ nhẹ, siêu âm ghi nhận dịch ổ bụng lượng nhiều, dịch hồi âm lợn cợn dạng máu, nên em phân loại biến chứng Mất máu giảm thể tích trên bệnh nhân là độ II theo phân độ ATLS

Trang 22

Cận lâm sàng đề nghị:

- X quang bụng không chuẩn bị.

- Ct scanner có thuốc cản quang (eGFR= 103/ml/min/1.73m^2) , bệnh nhân không có tiền sử dị ứng )

- Amylase, lipase huyết thanh.

- ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng)

- Tổng phân tích nước tiểu.

- Nhóm máu, chức năng đông máu.

▲Chẩn đoán xác định:

Bệnh chính: chấn thương bụng kín/ theo dõi tổn thương tạng.

Bệnh kèm: nang thận trái+ sỏi thận trái

Biến chứng : mất máu giảm thể tích độ II

Trang 23

- Đối với vỡ tạng đặc:

• Mục tiêu: Cầm máu và bảo tồn chức năng của tạng, ngăn muộn

Trang 24

2.Điều trị đặc hiệu:

- Huyết động không ổn định(M>100, HA< 90/60 mmHg): mở bụng ngay để xử trí

thương tổn

• Tổn thương gan: khâu gan, cắt gan không điển hình, chèn gạc cầm máu

• Tổn thương lách: cố gắng khâu bảo tồn lách, không được mới cắt bỏ lách

• Tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy

Trang 25

2.Điều trị đặc hiệu:

- Huyết động ổn định:(M<100, HA>90/60mmHg)

• Tổn thương lách: có thể điều trị bảo tồn hoặc phối hợp làm tắc mạch (TAE), nhưng

đa số đều phải phẫu thuật

• Tổn thương gan: 50% có thể điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA; 20% có thể điều trị bằng khâu cầm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu như fibrilar collagen; 30% phải xử lý triệt để hơn như cắt gan

• Tổn thương tụy: tùy tổn thương nhu mô đơn thuần hoặc kết hợp tổn thương ống

tụy, ống mật chủ, tá tràng v.v mà phương pháp xử trí có thể chỉ là khâu đơn thuần, khâu và dẫn lưu ống tụy, cắt tụy hoặc cắt khối tá tụy

Tiêu đề	Bệnh án chấn thương bụng kín, theo dõi tổn thương tạng, nang thận trái+sỏi thận trái, biến chứng mất máu giảm thể tích độ II
Trường học	Đại học Y Hà Nội (http://hmu.edu.vn)
Chuyên ngành	Chấn Thương Bụng, Tạng, Nang Thận, Sỏi Thận
Thể loại	Bệnh án
Năm xuất bản	2021
Thành phố	Hà Nội

Định dạng
Số trang	27
Dung lượng	407,16 KB