I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h. I PHẦN HÀNH CHÍNH BỆNH ÁN NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên LÊ THỊ TH 2 Tuổi 66 3 Giới Nữ 4 Nghề nghiệp Buôn bán 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 13h ngày 2132021 7 Ngày làm bệnh án 17h.
Trang 3gì và sau đó được đưa vào Bệnh viện Trung ương H vào lúc 13h ngày 21/3/2021.
Trang 4Ghi nhận tại cấp cứu
Trang 5 Bệnh nhân được chỉ định một số ClS : CTM,Xquang,CT ngực
Chẩn đoán vào viện
Bệnh chính: Chân thương ngực kín/ TD gãy xương sườn
Bệnh kèm: không rõ
Biến chứng: TKMP / TDMP Phải
Bệnh nhân được chuyển lên khoa ngoại lồng ngực vào lúc 14h15 ngày 21/3/2021
Trang 6III TIỀN SỬ
1/ Bản thân:
-Nội khoa :
Không ghi nhận tiền căn khó thở, đau ngực trước đây
Không ghi nhận tiền căn các bệnh lí tim mạch, hô hấp, tai biến mạch máu não, rối loạn tiền đình
Trang 7IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI(16h ngày 21/3/2021)
1 Toàn trạng
Bệnh nhân tỉnh GSC 15 điểm, không yếu liệt
Sinh hiệu Mạch: 85 lần/ phút
Nhiệt độ: 37 độ Huyết áp
110/70mmHg Nhịp thở 20 lần/phút SpO2: 98%
Không phù, không xuất huyết dưới da
Không có tuần hoàn bàng hệ
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm
Trang 82 Thăm khám cơ quan
a.Tim mạch :
- Không hồi hộp đánh trống ngực
- T1,T2 nghe rõ, không có tiếng tim bệnh lí
- TST 85 lần/phút Mạch quay 2 bên bắt rõ trùng với nhịp tim
- Không có tĩnh mạch cổ nổi
b.Hô hấp :
- Đau ngực P, đau tăng lên khi hít sâu, không lan, không có tư thế giảm đau
- Khó thở 2 thì
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở,
- Không sẹo mổ cũ, có vết xây xát thành ngực nhưng không chảy máu
- Ấn đau chói xương sườn bên P
- Rung thanh giảm phổi P
- Gõ vang 1/3 trên phổi P
- RRPN giảm phổi P, không nghe rales
- Phổi T chưa phát hiện bất thường
Trang 9c.Tiêu hóa :
- Không đau bụng, buồn nôn
- Bụng cân đối di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
- Không đau đầu
- Không có dấu thần kinh khu trú
Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường
Trang 11- Tiêu chuẩn phim: đạt
- Trên phim thấy các tổn thương: + Gãy cung sau xương sườn 7 bên P + Tù góc sườn hoành P
Trang 123 CT Scan ngực không thuốc cản quang ngày
21/3/2021
Trang 13MÔ TẢ
• Cắt các lớp 10/10mm từ đỉnh phổi đến thượng thận 2 bên không tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch
• Dấu hiệu hình ảnh
- Gãy cung bên xương sườn 3, 4, 5,6 và cung sau xương sườn 1, 2, 7
- Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải
- Tràn khí màng phổi Phải
- Tràn dịch màng phổi Phải bề dày #7mm
- Không thấy tràn dịch, tràn khí màng Phổi Trái
- Không thấy hạch lớn ở trung thất và các mạch máu lớn
- Khẩu kính các buồng tim và các mạch máu lớn trong giới hạn bình thường
- Tuyến thượng thận 2 bên không lớn
Trang 14VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân nữ 66 tuổi vào viện vì đau ngực P, khó thở sau TNGT Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng, kết hợp với cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:
-Hội chứng tràn khí màng phổi phải:
o Cơ năng:khó thở 2 thì, đau ngực phải, đau tăng khi hít sâu hoặc ho
o Tam chứng galiard: rung thanh giảm, RRPN giảm, gõ vang
o CTscan: tràn khí màng phổi P
- Hội chứng tràn dịch màng phổi phải:
o Cơ năng: khó thở cả 2 thì
o TC thực thể: rung thanh giảm, RRPN giảm
o Xquang: hình ảnh tù góc sườn hoành bên P
o CTscan: hình ảnh TDMP phải bề dày #7mm
- Dấu chứng gãy xương sườn:
o BN đau chói khi ấn dọc theo cung xương sườn
o CTscan: hình ảnh gãy cung bên xương sườn 3,4,5,6 và cung sau xương sườn 1,2,7 bên P
Trang 15- Dấu chứng có giá trị khác :
o Sinh hiệu ổn: huyết áp 110/70mmHg, mạch 85 lần/ phút, SpO2: 98%
o Không có tĩnh mạch cổ nổi
o Có vết xây xát ở thành ngực nhưng không chảy máu
o T1,T2 nghe rõ, tiếng tim đều
o CT ngực ghi nhận: Đụng dập nhu mô phổi phân thùy S2, S3, S6 phổi Phải
Trang 16Biện luận
- Về bệnh chính: Bệnh nhân nữ 66 tuổi, vào viện vì đau tức ngực phải liên tục, đau tăng khi hít thở sâu, thỉnh thoảng ho khi thay đổi tư thế, kèm khó thở cả 2 thì sau tai nạn giao thông với tư thế đập ngực P xuống nền cứng Trước tai nạn, bệnh nhân không đau ngực, không khó thở, tiền căn chưa ghi nhận các bệnh lý hô hấp, tim mạch hay chấn thương trước đó nên không nghĩ tới nguyên nhân gây đau ngực, khó thở trên BN này là do các bệnh lý nền và chấn thương cũ Các triệu
chứng đau ngực P, khó thở xuất hiện sau tai nạn, khám thực thể thành ngực có nhiều vết xây xát (không có vết thương gây chảy máu hay dấu phì phò) Do đó nghĩ nhiều tới chẩn đoán chấn
thương ngực kín bên P trên bệnh nhân này.
Trên bệnh nhân ghi nhận dấu chứng gãy xương sườn: đau ngực phải nhiều, ấn có điểm chói dọc theo cung xương sườn P, lồng ngực ít di động theo nhịp thở; Xquang, Ctscan cho hình ảnh gãy cung sườn bên 3,4,5,6 và cung sườn sau 1,2,7 bên phải) Do đó em chẩn đoán bệnh chính BN
chấn thương ngực kín/ gãy xương cung sườn bên 3,4,5,6 (P) và cùng sườn sau 1,2,7 (P)
Trang 17Về biến chứng:
Bệnh nhân nữ 66 tuổi chấn thương ngực kín, thăm khám lâm sàng ghi nhân bệnh nhân đau ngực phải liên tục, đau tăng khi hít thở sâu hoặc ho, khó thở cả 2 thì, khám thực thể ghi nhận Hội chứng 3 giảm (rung thanh phổi phải giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục ½ dưới phổi P),
gõ vang phổi phải ở tư thế nằm nên nghĩ nhiều tới biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu màng phổi P trên bệnh nhân này
Kết quả chụp X quang ngực, CT scan cho thấy hình ảnh gãy các cung bên xương sườn
3,4,5,6 và cung sau xương sườn 1,2,7 (P), tràn khí màng phổi (P) lượng vừa, tràn dịch màng phổi (P) bề dày #7mm kèm đụng dập nhu mô phổi phân thuỳ S2, S3, S6 phổi (P) nên nghĩ nhiều các đầu gãy xương sườn chọc thủng màng phổi và nhu mô phổi gây tràn khí, tràn máu màng phổi P (là tổn thương rất thường gặp trong chấn thương ngực kín) kèm đụng dập phổi
Do đó em chẩn đoán biến chứng tràn khí màng phổi P, tràn máu màng phổi P do xương sườn gãy chọc vào làm rách màng phổi và nhu mô phổi trên bệnh nhân này
Bệnh nhân có xây xát vùng ngực phải, khó thở, có điểm đau chói nhưng thăm khám không quan sát thấy chuyển động đảo nghịch của mảng sườn di động trong các thì hô hấp, trên
Xquang không có dấu gãy 2 đầu trên cùng 1 cung xương trong 3 xương liên tiếp nên em loại trừ biến chứng mảng sườn di động trên bệnh nhân
Trang 18 Bệnh nhân có khó thở, đau ngực P, không lan , thăm khám lâm sàng không phát hiện các dấu hiệu của tam chứng beck : tăng áp lực tĩnh mạch , giảm huyết áp động mạch , tiếng tim mờ nên em ít nghĩ đến biến chứng chèn ép tim cấp trên bệnh nhân Tuy nhiên
để làm rõ chẩn đoán em đề nghị siêu âm tim để loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân
Ngoài ra, trong bệnh cảnh chấn thương do tai nạn giao thông, mặc dù thời điểm thăm khám tri giác bệnh nhân ổn Glasgow 15điểm, không đau đầu, không có vết thương
vùng đầu, không yếu liệt, tuy nhiên để loại trừ chấn thương sọ não trên bệnh nhân, em
đề nghị chụp thêm CT scan sọ não
Bệnh nhân ngã đập vùng ngực (P) xuống nền cứng nên có thể có khả năng chấn
thương gan kèm theo, trên lâm sàng BN không đau bụng, không có vết trầy trước hay bầm tím vùng hạ sườn phải, bụng mềm, khám bụng không có các điểm đau khu trú, tuy nhiên em đề nghị làm siêu âm (FAST) hoặc CT scan để khảo sát đầy đủ tổn thương
Trang 20Nguyên tắc điều trị
Thông thoáng đường thở
Giảm đau
Kháng viêm NSAIDs
Đảm bảo tuần hoàn
Đảm bảo tuần hoàn :bồi phụ dịch
Trang 21Điều trị cụ thể
Tràn máu – khí màng phổi : Dẫn lưu màng phổi
Gãy xương sườn
o Giảm đau bằng gây tê ngoài màng cứng
o Chườm đá
o Nghỉ ngơi tại giường
o Tập thở tập ho giảm nguy cơ xẹp phổi , viêm phổi.
Trang 22Theo dõi
Trong giờ đầu tiên : tái khám lâm sàng ,ghi nhận số lượng dịch và khí thoát ra ở ống dẫn lưu Chỉ định mở ngực khi số lượng máu trong khoang màng phổi đánh giá trên 1200ml hoặc ống dẫn lưu ngực ra lượng máu > 200ml/h
Trong 24h giờ đầu : chụp xquang ngực kiểm tra phát hiện các tổn thương phối hợp
Chụp ctscan ngực- bụng – não , công thức máu để kiểm tra.
Theo dõi ống dẫn lưu
Trang 23Theo dõi rút ống dẫn lưu:
Đối với tràn dịch màng phổi:
● Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng tình trạng bệnh nhân ổn định và hình ảnh Xquang phổi, chỉ định rút ống dẫn lưu khi lượng máu <50 ml/24h và màu sắc dịch dẫn lưu trong.
Đối với tràn khí:
+ Khi tình trạng lâm sàng bệnh nhân hết khó thở, kiểm tra lại X-quang, nếu thấy phổi nở hoàn toàn, ống dẫn lưu ngưng hoặc hoạt động yếu và không còn xì ra bọt khí, thì kẹp ống dẫn lưu theo dõi 24 giờ Nếu còn tràn khí màng phổi: kiểm tra lại hệ thống dẫn lưu có bị tắc không; Đầu sonde dẫn lưu có đúng vị trí; Sonde dẫn lưu quá sâu hoặc bị gấp khúc gây cản trở dẫn lưu khí.
+ Sau 24 giờ kẹp ống: khám lâm sàng, kiểm tra lại X-quang:
● Nếu thấy phổi không tràn khí lại và tình trạng lâm sàng bệnh nhân ổn định thì có thể rút ống dẫn lưu và băng ép vết thương.
● Nếu tái phát tràn khí màng phổi: mở kẹp và tiếp tục hút dẫn lưu.
Đồng thời phải kiểm tra xem hệ thống dẫn lưu có bị hở không? Xem xét áp dụng phương pháp điều trị khác (gây dính, nội soi lồng ngực…) nếu phương pháp hút dẫn lưu đơn thuần không có kết quả.
Trang 24Tiên lượng
Gần : khá , bệnh nhân hiện tại huyết động ổn , không có biểu hiện suy hô hấp , choáng mất máu , tuy nhiên bệnh nhân có tràn máu- khí màng phổi cần theo dõi lượng máu dẫn lưu.
Xa : khá , bệnh nhân lớn tuổi gãy nhiều xương sườn khả năng hồi phục lâu hơn 6 tuần , nhiều nguy cơ viêm phổi do hạn chế vận
động hô hấp