Benh an chan thuong

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA HÀNH CHÍNH Họ và tên PHẠM VŨ LUÂN Tuổi 17 Nghề nghiệp Thợ bạc Địa chỉ Châu Phú, An Giang Ngày giờ vào viện 5 giờ 00 phút, ngày 14/04/2019 CHUYÊN MÔN LÝ DO VÀO VIỆN đau vùng cẳng châ[.]

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

HÀNH CHÍNH

• Họ và tên: PHẠM VŨ LUÂN

• Tuổi : 17

• Nghề nghiệp: Thợ bạc

• Địa chỉ : Châu Phú, An Giang

• Ngày giờ vào viện: 5 giờ 00 phút, ngày: 14/04/2019

3 TIỀN SỬ:

Bản thân:

Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý

Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật.

4 TÌNH TRẠNG LÚC NHẬP VIỆN

•  

CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ :

Gãy ngang 1/3 trên xương chày (P) di lệch sang bên

và ra trước + gãy đầu trên và 1/3 dưới xương mác (P) không di lệch

Công thức máu (ngày 14/4/2019)

CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC

TRONG GIỚI HẠN BÌNH THƯỜNG

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

- Phương pháp phẫu thuật: PT kết hợp xương gãy hở độ II hai xương cẳng chân

- Phương pháp vô cảm: gây mê mask

Gãy hở độ II theo Gustilo 1/3 trên xương chày (P) + gãy đầu trên và 1/3 dưới xương mác (P) + vết thương phần mềm 1/3 dưới cẳng chân (P)/ tai nạn giao thông

Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật:

TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT

+ phẫu thuật lúc 9 giờ ngày 17/4/2019

+ bệnh mê mask thanh quản

+ nằm ngửa, garrot đùi (P) 350mmHg

+ sát trùng trải săn chân (P), dán opsite cẳng chân (P)

+ rạch da dọc giữa trên ngoài cẳng chân (P) vào bóc tách bộc lộ ổ gãy xương chày ngang đoạn 1/3 giữa di lệch

+ làm sạch đầu gãy, nắn chỉnh kết hợp xương bằng 1 nẹp khoá bản hẹp dài 8 lỗ

+ bắt 6 vis khoá đường kính 5mm + 2 vis xương cứng đường kính 4,5mm

+ kiểm tra ổ gãy vững

+ rửa, xả garrot cầm máu

+ khâu vết mổ 2 lớp

+ sau mổ máu nuôi bàn chân (P) tốt

DIỄN TIẾN HẬU PHẪU :

- Hậu phẫu ngày 1+2+3 :

+ Bệnh tỉnh

+ Đau nhiều vết mổ

+Bệnh nhân tự đi lại bằng nạng N2

- Bệnh tỉnh lúc 12h30 phút ngày 17/4, sinh hiệu ổn

TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI

_ giảm đau nhiều vết mổ

_ ăn uống, ngủ được

_ tiêu tiểu bình thường

X-QUANG SAU MỔ (NGÀY 17/4/2019)

NHẬN XÉT X-QUANG SAU MỔ

• NẮN: thẳng trục, hết các di lệch

• BẤT ĐỘNG: tốt vì có 4 vis đầu gần và đầu xa

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 17 tuổi vào viện vì đau 1/3 trên cẳng chân (P) sau tai nạn giao thông Được chẩn đoán là gãy hở độ II theo Gustilo 1/3 trên xương chày (P) + đầu trên và 1/3 dưới xương mác (P) và

xử trí phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít, phương pháp vô cảm gây mê mask Khám hậu phẫu ngày 5 ghi nhận :

KẾT LUẬN

Hậu phẫu ngày 5 trên bệnh nhân gãy hở độ II theo

Gustilo 1/3 trên xương chày (P) + gãy đầu trên và 1/3 dưới xương mác (P) sau KHX nẹp vít, diễn tiến tốt

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

- Tiếp tục sử dụng giảm đau, giảm phù nề, kháng sinh

- Chăm sóc vết mổ: rửa và thay băng mỗi ngày

- Dinh dưỡng: Ăn uống đầy đủ chất, không kiêng

- Vận động sớm, tập vật lý trị liệu, tập đi đứng có chịu sức nặng: khớp gối thụ động và chủ động các cơ đùi và

TIÊN LƯỢNG :

- Gần: Diễn tiến hậu phẫu tốt, x-quang sau mổ đã

nắn chỉnh và bất động tốt

- Xa: thể trạng gầy, nhiễm trùng khi phẫu thuật/

xương khó lành, teo cơ, hạn chế vận động khớp

cổ chân, khớp gối

DỰ PHÒNG

- Chăm sóc vết mổ tốt, thường xuyên xoay trở

- Vệ sinh thân thể, ăn uống đầy đủ chất

- Sau xuất viện tái khám đúng hẹn hoặc bất cứ khi nào

thấy dấu hiệu bất thường như đau tăng, sưng nề

NHẬN XÉT :

- Bệnh nhân chưa đủ tuổi sử dụng xe mô tô Sau tai nạn, bệnh nhân không được sơ cứu tại chỗ, vận chuyển

bằng phương tiện không phù hợp có thể nặng thêm

tình trạng chấn thương, tăng nguy cơ dẫn đến sốc

- Xử trí tuyến ban đầu: bệnh nhân chỉ được cố định

xương gãy bằng nẹp, không xử trí giảm đau cho bệnh nhân hay đặt kim luồn truyền dịch nhằm mục đích

phòng ngừa sốc chấn thương

- Vào viện bệnh nhân được chẩn đoán kịp thời, được

xử trí phù hợp và được chỉ định phẫu thuật đúng vì bệnh nhân có tình trạng gãy xương hở độ II Vì bệnh nhân 17 tuổi nếu đóng đinh nội tuỷ làm tổn thương sụn tăng trưởng nên lựa chọn phương pháp phẫu

thuật kết hợp xương nẹp vít là phù hợp

- Hiện tại có thể cho xuất viện và hẹn tái khám sau 1 tuần