Bệnh án Chấn thương sọ não kín, xuất huyết dưới nhện, Biến chứng tăng áp lực nội sọ

Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh Bệnh Án Ngoại Khoa Thần Kinh I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên bệnh nhân LÊ THỊ NG E Giới tính Nữ Tuổi 75 2 Dân tộc Kinh 3 Nghề nghiệp Cán bộ (về hưu) 4 Địa chỉ 5 Người thân liê.

B nh Án Ngo i Khoa ệ ạ

5 Người thân liên hệ:

6 Vào viện lúc 13h ngày 01/06/2020

7 Ngày làm bệnh án : 04/06/2020

II/ B NH S Ệ Ử

1 LÝ DO VÀO VIỆN: Bất tỉnh /TNGT

b Tình trạng lúc nhập viện:

 Sau nhập viện thì bệnh nhân tỉnh, than đau đầu dữ dội

vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn, sưng nề vùng chẩm 4x4cm, không có vết thương gì khác trên cơ thể

c Diễn tiến bệnh phòng:

 Ngày 1 & 2: Bệnh nhân còn đau đầu nhiều vùng chẩm, 2 bên thái dương, nhức đầu liên tục, nhiều nhất về đêm, chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế đột ngột, ù tai, buồn nôn, có nôn sau khi ăn cháo hoặc uống sữa Tiêu tiểu bình thường.

Ngày 3: Bệnh nhân vẫn còn nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn nhưng không

còn nôn sau khi ăn.

d Tình trạng hiện tại:

Bệnh nhân còn đau đầu nhưng giảm hơn, đau ở vùng chẩm và 2 bên thái

dương, còn chóng mặt, ù tai, hết buồn nôn, ho có khạc đàm, ho nhiều về đêm, đi lại phải có người dìu đỡ.

III/ TIỀN SỬ:

a Bản thân:

1 Nội khoa :

Tăng huyết áp cách đây 5 năm, HA max = 180mmHg, HA dễ chịu

130mmHg Bệnh nhân có tái khám định kì và uống thuốc theo toa( không

rõ loại)

Không mắc các bệnh lý nội khoa : ĐTĐ

Không dị ứng thức ăn, không dị ứng thuốc.

Không có tiền sử: rối loạn tiền đình, đột qụy, ….

b Gia đình: chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan

Bệnh nhân tự thở với oxy khí trời

Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không lớn.

a Khám thần kinh

- Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15

- Bệnh nhân hết nôn , đau đầu vùng chẩm và 2 bên thái dương, còn chóng mặt ù tai

- Không ghi nhận chảy dịch , máu ở mũi , tai

- Dấu kính râm (-), dấu Battle (-)

- Đồng tử 2 bên đều # 2mm, PXAS (+), mi mắt không sụp

- Babiskin(-), Hoffman(-), dấu màng não (-)

- Rối loạn cơ tròn : chưa ghi nhận.

2 Khám cơ quan

•Cảm giác: Cảm giác xúc giác thô sơ, cảm giác nông, sâu tứ chi vẫn còn.

• Vận động:

- Cơ lực: Cơ lực tứ chi 5/5.

- Trương lực cơ tứ chi : bình thường.

* KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ:

- Dây I: Nhận biết và phân biệt được mùi.

- Dây II: 2 mắt trái không nhìn mờ, không nhìn đôi, không bán manh.

- Dây III, IV, VI: Chưa thấy tổn thương. 

- Dây V: Cảm giác da mặt 2 bên đều nhau, trương lực cơ nhai 2 bên đều.

- Dây VII: Nhân trung miệng không lệch, rãnh mũi má 2 bên còn, nếp nhăn da

trán 2 bên đều, mắt 2 bên nhắm kín.    

- Dây VIII: Thính lực 2 bên bình thường, đều nhau.

- Dây IX, X: BN ăn uống ko nghẹn, không sặc, không khó nói.

- Dây XI: BN nâng được vai.

- Dây XII: lưỡi không lệch, vận động lưỡi bình thường.

b Khám tuần hoàn

 Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.

Di động đều theo nhịp thở, mõm tim đập ở vị trí khoang liên sườn

IV đường trung đòn trái

Không thấy ổ đập bất thường

Rung miu (-), Hartzer (-)

Tim đều, tần số 74l/ph, T1 T2 đều rõ, không âm thổi

 Mạch đập đều 2 bên, nhỏ

c Khám hô hấp:

Không ho không khó thở

Lồng ngực di động đều theo nhịp thở, nhịp thở đều.

Khoang gian sườn không dãn rộng, không co kéo cơ hô hấp phụ

Rì rào phế nang êm dịu, không rales

d Khám tiêu hóa:

Bệnh nhân ăn uống được

Bụng chảy xệ, di động đều theo nhịp thở, không thấy u bất thường, không

tuần hoàn bàng hệ.

Bụng mềm, ấn không điểm đau

Gan lách sờ không chạm.

e Tiết niệu

Chưa ghi nhận tiểu không tự chủ

Cầu bàng quang (-)

Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

e Khám cơ xương khớp:

Không yếu liệt chi.

Không teo cơ, phù nề.

Chưa phát hiện gì bất thường khác về cơ xương khớp

V CẬN LÂM SÀNG:

Hồng cầu:

Hb Hct MCH MCV MCHC

4.15 x 10 12 /l 12,5 g/dL 39%

30 pg

94 fL

321 g/l

BC Neu Lym Mono Eosi Baso

11.7 x 10 9 /l 82%

10,1%

6,6 0,8%

0.5%

TC 234 x 10 9 /l

Ure Glucose Creatinin

Na

K Cl AST ALT GGT PT aPTT Bil TP Bil GT HbsAg Anti HCV

4.7mmol/L

7 mmol/L

85 mcmol/L

144 mmol/L 3.4mmol/L 104mmol/L 21U/L 10U/L 61U/L 97% 23.6s 2.6mcmol/L 1.8mcmol/L

(-) (-)

X-quang tim phổi thẳng: chưa ghi nhận bất thường

Siêu âm bụng TQ: chưa ghi nhận bất thường

ECG: Nhịp xoang 94l/ph, trục trung gian

V CẬN LÂM SÀNG:

MSCT 16 sọ não không cản quang:

VI/Tóm tắt-Biện luận-Chẩn đoán

-Đau đầu dữ dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn nhiều khi thay đổi tư thế, nặng lên về đêm.

-Vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau

-CT sọ não không cản quang: tăng đậm độ các rãnh não ở vùng trán hai bên bán cầu não, chưa ghi nhận đẩy lệch

đường giữa

3 Biện luận

a Bệnh chính:

Bệnh nhân này là nữ 75 tuổi, tiền sử THA 5 năm có tái khám điều

trị thường xuyên, đợt này nhập viện do TNGT, bệnh nhân có ngất xỉu nhưng thời gian <= 30 phút, có thể do Chấn thương sọ

não/TNGT, nhưng cũng không loại trừ nguyên nhân do cơn THA cấp (HA nhập viện 150/80mmHg,HA dễ chịu 130mmHg)

Trên lâm sàng bệnh nhân có đau đầu, buồn nôn, nôn ói, chóng

mặt sau một tai nạn giao thông, kết hợp CT não cho thấy hình

ảnh tăng đậm độ các rãnh não vùng trán 2 bên nên hướng đến

chẩn đoán xuất huyết dưới nhện vùng trán 2 bên Thăm khám

thấy vùng chẩm sưng nhẹ kích thước 4x4 cm, ấn mềm, đau và

không ghi nhận chảy dịch não tủy thông thương giữa các cấu trúc trong sọ với môi trường bên ngoài nên nghĩ đến khả năng chấn

thương sọ não kín trên BN này

Ngoài ra ở bệnh nhân, nơi bị tác động là vùng chẩm nhưng

hình ảnh tổn thương ở vùng trán, cơ chế tổn thương là bệnh

nhân đang ở trạng thái đứng, bị té xuống đường, tức đầu di động

và va chạm vào nền cứng, do đó đây là biểu hiện của tổn thương đụng dội đối bên Kết hợp với BN có mất tri giác sau chấn

thương <30p nên nghĩ thêm TD tổn thương sợi trục lan tỏa ( do tổn thương trong DAI đa số là tổn thương vi thể CT ngay sau tai nạn thường ít thấy bất thường trên phim) => Đề nghị chụp MRI não nếu lâm sàng không cải thiện để làm rõ chẩn đoán.

Tuy nhiên, trên một bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử THA 5 năm vào viện với HA 150/80mmHg với LS đau đầu dữ dội vùng chẩm, chóng mặt, buồn nôn cũng không thể loại trừ chẩn đoán XH dưới nhện do

vỡ phình mạch não Đề nghị chụp mạch máu não (DSA) để làm rõ chẩn đoán.

b.Bệnh kèm:

 BN có HA lúc nhâp viện 150/80mmHg, HA bình

thường 130mmHg với tiền sử THA cách đây 5 năm có

đi khám định kì và uống thuốc theo toa nên chẩn THA trên bn này.

c Biến chứng:

Trên LS BN không có hội chứng Cushing, CT không thấy đẩy

lệch đường giữa, giãn hoặc xóa hình ảnh não thất nhưng xuất

huyết dưới nhện cũng là khối choán chỗ trong não, vì vậy cần theo dõi tăng áp lực nội sọ => Đề nghị chụp lại CT scan sau 48h

và soi đáy mắt.

VIII/ HƯỚNG XỬ TRÍ

phải do vỡ túi phình không

IX/ TIÊN LƯỢNG

Tiên lượng gần tốt -Hiện tại lâm sàng bệnh nhân ổn, diễn tiến

hiệu ổn ,đồng tử 2 bên 2mm, phản xạ ánh sáng (+), khám vận động

và cảm giác bình thường,còn đau đầu chóng mặt, hết nôn.

Tiên lượng xa dè dặt- Bệnh nhân đau đầu, buồn nôn có thể đang

trong diễn tiến của quá trình tăng áp lực nội sọ, cần theo dõi thêm tổn thương sợi trục lan tỏa

C M N TH Y VÀ CÁC B N Ả Ơ Ầ Ạ